3_Farmacoterapia_cardiovascular_3_Farmac

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J. A. SCHOENENBERGER
J. E. POQUET
3. Farmacoterapia cardiovascular3. Farmacoterapia cardiovascular
BASES FISIOLÓGICAS
El sistema circulatorio tiene como función principal
el aporte y remoción de gases, nutrientes, hormonas,
etc. de los diferentes órganos y tejidos del cuerpo, lo
que se cumple mediante el funcionamiento integrado
del corazón, los vasos sanguíneos y la sangre. Su “pro-
ducto final” es el gasto o débito cardiaco, que corres-
ponde a la suma de los diferentes flujos sanguíneos re-
gionales. En condiciones normales estos flujos se
regulan por diferentes mecanismos de carácter local o
general: pH, pO2, tono simpático, hormonas, etc. que
mantienen un flujo sanguíneo acorde a las característi-
cas de funcionamiento de cada órgano o tejidos en par-
ticular
En 1918, Starling reconoce la propiedad del
corazón de contraerse en forma proporcional a su
llenado (a mayor llenado, mayor volumen de eyec-
ción), hasta un nivel en que mayores incrementos
de volumen no se acompañan de aumentos del
gasto. Esta propiedad se origina fundamental-
mente en las características de la estructura con-
tráctil del miocardio.
1.1. Mecánica de la contracción cardiaca(1)
Las diferentes fases de un ciclo cardiaco son: llena-
do diastólico, contracción isovolúmica, eyección y rela-
jación. En este esquema es importante destacar:
– El volumen diastólico final, que es el volumen al mo-
mento de iniciarse la contracción. Está determinado
por el volumen ventricular al término de la eyección,
más el retorno venoso. A este volumen diastólico co-
rresponde una presión diastólica, que es función de
la distensibilidad ventricular.
– Durante la contracción se genera una presión intra-
ventricular, que en un momento supera la presión
diastólica aórtica, iniciándose la eyección, la que termina
con la relajación del ventrículo izquierdo (VI).
– La diferencia entre el volumen diastólico final y el
volumen sistólico final es el volumen sistólico de
eyección. La fracción de eyección es la relación
entre el volumen de eyección y el diastólico, es de-
cir, es el porcentaje del volumen diastólico que es
eyectado en cada sístole. Este índice es relativa-
mente constante en condiciones fisiológicas y se al-
tera en forma significativa en condiciones de fa-
llo miocárdico.
1
806 FARMACIA HOSPITALARIA
En condiciones normales, se producen impor-
tantes cambios circulatorios a los cuales el corazón
se adapta de acuerdo a sus propias características. A
continuación analizaremos las consecuencias de las
variaciones de la precarga y de la postcarga.
Se llama “precarga” a la tensión pasiva en la
pared ventricular al momento de iniciarse la con-
tracción y está fundamentalmente determinado
por el volumen diastólico final. Equivale a la “lon-
gitud inicial” en los estudios en fibra aislada. En si-
tuaciones fisiológicas se relaciona principalmente
con el retorno venoso, observándose que a mayor
precarga o retorno venoso se observa un aumento
del volumen de eyección. Por el contrario, si el lle-
nado ventricular es menor, el volumen eyectivo
también será menor.
Se llama “poscarga” la tensión contra la cual se
contrae el ventrículo. El componente fisiológico
principal es la presión arterial, pero también de-
pende, entre otras variables, del diámetro y del es-
pesor de la pared ventricular.
Al producirse aumentos de la presión arterial, se
determina una mayor dificultad al vaciamiento,
con disminución transitoria del volumen eyectivo y
aumento del volumen residual. Si el retorno veno-
so se mantiene sin cambios, se produce un progre-
sivo aumento del volumen diastólico ventricular,
lo que permite un mayor vaciamiento y recupera-
ción de los volúmenes de eyección. Por el contrario,
si hay disminución de la resistencia vascular peri-
férica y disminución de la post-carga, el ventrículo
podrá contraerse en forma más completa, obser-
vándose un aumento del volumen de eyección.
De esta manera se puede apreciar como cambios en
el llenado ventricular (pre-carga) o en la resistencia perifé-
rica (post-carga) se acompañan de cambios adaptativos
prácticamente instantáneos del corazón.
Adicionalmente, el corazón se adapta a las de-
mandas circulatorias por cambios en la contractili-
dad: el concepto de contractilidad se refiere a la ca-
pacidad contráctil del músculo cardiaco,
independiente de variables tales como la elonga-
ción inicial, la post-carga, la frecuencia cardiaca,
etc. Esta característica es imposible de medir y só-
lo se pueden hacer aproximaciones a ella. Por lo
tanto, en la práctica usamos el concepto de con-
tractilidad como la propiedad del músculo cardiaco
de generar más o menos fuerza, con iguales volú-
menes.
Esta propiedad permite al corazón adaptarse a va-
riaciones del retorno venoso o de la resistencia periféri-
ca sin que necesariamente se produzcan cambios de su
volumen diastólico. En condiciones normales la con-
tractilidad está principalmente determinada por la acti-
vidad adrenérgica.
Otro mecanismo fundamental para la adaptación
del corazón, son las variaciones de la frecuencia cardia-
ca, que están reguladas por un equilibrio entre la activi-
dad simpática y parasimpática.
En resumen, las características de la fibra mio-
cárdica y su forma de responder a las variaciones de
llenado ventricular (precarga), a los cambios en la
resistencia periférica (postcarga) y a los estímulos
neurohumorales, particularmente el tono simpáti-
co, junto con las variaciones fisiológicas de la fre-
cuencia cardiaca, explican la extraordinaria capacidad
del corazón para responder a las diferentes deman-
das periféricas.
1.2. Fisiología del sistema circulatorio(2)
La capacidad de adaptación del sistema cardiocir-
culatorio no puede explicarse sólo por las características
de la fisiología cardiaca. Es indispensable comprender la
fisiología del sistema circulatorio y la forma en que se in-
tegra funcionalmente con el corazón.
El sistema circulatorio está formado por:
– Las arterias mayores, que llevan la sangre hacia los
diversos territorios. Su elasticidad es un factor deter-
minante de las características del flujo periférico y de
las curvas de la presión arterial.
– Las arteriolas de resistencia, factor principal en la dis-
tribución del gasto cardiaco hacia los diversos terri-
torios y en el nivel de la presión arterial.
– Los capilares, a través de los cuales se produce el in-
tercambio de gases, agua y otros elementos, a nivel
tisular.
– Las venas, que contienen la mayor parte del volumen
sanguíneo y que determinan la capacitancia del sis-
tema.
– La sangre, elemento de transporte de O2 y demás
componentes requeridos para el correcto funciona-
miento del organismo. Desde el punto de vista me-
cánico aporta el volumen necesario para la operación
del sistema.
807FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
Existen dos variables fundamentales en el funcio-
namiento del sistema circulatorio: la resistencia al flujo
y la relación continente-contenido.
La resistencia al flujo está dada principalmente por las arte-
riolas de resistencia, por la viscosidad de la sangre y en proporción
menor por el resto del sistema circulatorio.
La variable “resistencia circulatoria”depende prin-
cipalmente de la resistencia arteriolar y en menor pro-
porción de los otros componentes vasculares, en parti-
cular de la viscosidad de la sangre.
La resistencia vascular total es la suma de las resis-
tencias circulatorias de los diferentes órganos y tejidos del
organismo, las que a su vez se modifican en función de
variables locales o sistémicas, que regulan el flujo san-
guíneo por el órgano o tejido en cuestión, de tal mane-
ra que cuando hay disminución de la resistencia se pro-
duce un aumento del flujo.
Un ejemplo de esta situación es el comportamien-
to de los vasos de los músculos esqueléticos en relación
con el ejercicio. Cuando realizamos un ejercicio en el
cual participan numerosos músculos en forma sucesiva
se produce una vasodilatación de las arteriolas musculares
con la consiguiente disminución de la resistencia y un
aumento del flujo ydel aporte de O2 a los músculos. Si-
multáneamente hay aumento del retorno venoso, del
tono simpático e incluso –en esfuerzos mayores– de las
catecolaminas circulantes, con lo que se produce taqui-
cardia, venoconstriccón y cambios en la contractilidad
que en su conjunto explican los notables aumentos del
gasto en este tipo de ejercicios.
La relación continente-contenido depende fundamental-
mente de la capacitancia del sistema y del volumen intravascu-
lar. La capacitancia está determinada mayoritariamente por la ca-
pacitancia venosa y en menor grado por la capacitancia del
resto del sistema. En relación a los cambios de la relación
“continente-contenido”, los ejemplos más característicos se
refieren a situaciones más bien patológicas, como son las he-
morragias o deshidrataciones, etc. en donde existe cambios
muy obvios de la volemia. En situaciones fisiológicas también
pueden producirse cambios de la capacitancia venosa por ve-
nocontricción o venodilatación, particularmente en relación a
las variaciones del tono simpático.
1.3. Interacciones entre el corazón
y el sistema circulatorio
El control extrínseco de la contracción cardiaca se
debe a la dependencia del trabajo sistólico sobre el vo-
lumen telediastólico, expresado en la ley de Frank-Star-
ling. Así, el trabajo cardiaco se afecta, independiente-
mente, por la poscarga (por ej. resistencia periférica) y la
precarga (por ej., presión venosa central).
Por otro lado las células auriculares tienen una fun-
ción endocrina especializada con respecto al sistema
cardiovascular. Sintetizan, almacenan y liberan los de-
nominados péptidos natriuréticos auriculares como
respuesta a la distensión auricular secundaria al aumen-
to de la presión venosa central (que a su vez sería refle-
jo de una sobrecarga del volumen de circulación). Los
principales efectos de los péptidos natriuréticos son au-
mentar la excreción de sodio y agua por el riñón, relajan
el músculo liso vascular e inhiben la liberación de reni-
na, también en el riñón. Los péptidos natriuréticos pro-
ducen vasodilatación de los vasos de capacitáncia y dis-
minuyen la presión arterial.
1.4. Papel del sistema renina-angiotensina en
la homeostasis cardiovascular(3)
El sistema hormonal renina-angiotensina desem-
peña un papel muy importante en la regulación de la
presión y volumen sanguíneos asi como del equilibrio
de líquido y electrolitos. La angiotensina II es la hor-
mona efectora del sistema y sus efectos sobre la fi-
siología cardiovascular se muestran en la Figura 1. El
factor limitante en la producción de angiotensina II
es la cantidad de renina presente en el plasma y cuyo
sustrato es el angiotensinógeno. La fuente principal
de renina es el riñón y su secreción es controlada por
tres mecanismos:
– El nivel de perfusión renal, de forma que una dismi-
nución de la tensión arterial sistémica por cualquier
causa conlleva un aumento de la secreción de renina.
– La concentración de sodio al principio de túbulo dis-
tal, de forma que una reducción de la misma conlleva
un aumento de la secreción de renina.
– El nivel de activación de los receptores beta-1 adre-
nérgicos presentes en las células yuxtaglomerulares
del riñón, de forma que una descarga del sistema sim-
pático estimula la secreción de renina.
Una vez convertido el angiotensinógeno en angio-
tensina I por la renina interviene la Enzima Converso-
ra de Angiotensina (ECA) que convierte esta última en
angiotensina II. La angiotensina II produce sus efectos
en los tejidos diana a través de la interacción con re-
ceptores específicos.
Dado el amplio espectro de los efectos de angio-
tensina II sobre el sistema cardiovascular y el papel pro-
tagonista del sistema renina-angiotensina en la génesis de
la hipertensión de diversas etiologías, se entiende la uti-
lidad de los fármacos que interfieren los efectos del
péptido en el tratamiento de diferentes enfermedades
cardiovasculares.
1.5. Consumo de oxígeno miocárdico y flujo
sanguíneo coronario
El flujo coronario esta estrechamente relacionado
con el consumo de oxígeno miocárdico y ambos varían
ampliamente entre las condiciones de reposo y las de
ejercicio máximo. Los principales factores fisiológicos
que regulan el flujo coronario son los factores físicos,
la regulación vascular por metabolitos y la regulación
nerviosa y humoral.
El flujo de sangre coronario sólo se produce du-
rante la diástole, siendo la presión de perfusión eficaz
igual a la diferencia entre las presiones aórtica y ventri-
cular. Si la primera disminuye o la segunda aumenta la
presión de perfusión desciende y también lo hace el flu-
jo de sangre coronario. El control vascular por meta-
bolitos es el mecanismo más importante de la regula-
ción del flujo coronario: el candidato mas conocido
como metabolito vasodilatador es la adenosina. La in-
ervación simpática coronaria ejerce pequeños efectos
directos sobre el flujo sanguíneo.
1.6. Fisiología de la conducción cardiaca(4)
El flujo de iones cargados a través de las mem-
branas celulares da como resultado corrientes ióni-
cas que conforman los potenciales de acción car-
diacos. Sin embargo, el potencial de acción es una
entidad sumamente integrada: los cambios en una
corriente, producen cambio en otra corriente eléc-
trica. Por ello, los antiarrítmicos originan múltiples
efectos pudiendo ser beneficiosos o perjudiciales
en pacientes individuales.
Los iones se mueven a través e las membranas ce-
lulares en respuesta a gradientes eléctricos y de con-
centración, a través de canales o transportadores de io-
nes específicos. La célula cardiaca normal en reposo
conserva un potencial transmembrana de 80-90 mV y
que se mantiene, principalmente, por bombas Na+K+
ATP-asas dependientes. El Na+ no puede entrar en la
célula, ya que los canales permanecen cerrados frente
a potenciales de membrana negativos, sin embargo el
K+ puede moverse a través de la membrana.
Si una célula cardiaca queda despolarizada por en-
cima de un potencial umbral, se abren los canales de
Na+ facilitando su masiva entrada (hasta 107 iones por
segundo). Después de este breve momento (dura sólo un
milisegundo), este canal de Na+ queda "inactivado" no
permitiendo la entrada de más iones. Inmediatamente
después, se abren los canales de K+ permitiendo su sa-
lida hacia el exterior de la célula e iniciando la repolari-
zación de la membrana.
Por cada potencial de acción que recibe la célula, su
interior gana iones de sodio y los pierde de potasio. Por
ello es necesario, que se active la bomba Na+-K+, que
necesita consumo de energía (ATP dependiente), para
conservar la homeostasis celular. Se extraen tres iones de
Na+ por cada dos iones de K+ que se introducen en la
célula, siendo este bombeo el que generará en si mis-
mo una corriente neta hacia afuera (salen más cargas
positivas de las que entran, por lo que la célula cada vez
tiene menos carga positiva en su interior, lo que implica
que se va repolarizando).
En situaciones normales, el Ca++ intracelular se
conserva en cifras muy bajas. En las células cardiacas,
la entrada de Ca++ durante cada potencial de acción
constituye una señal para que el retículo endoplasmáti-
co libere sus reservas de calcio lo que genera la apari-
ción de contracciones musculares.
Los impulsos cardiacos normales se originan en el
nodo sinusal (NS), desplazándose principalmente “a lo
largo” del corazón a una velocidad dos o tres veces ma-
yor que cuando se desplazan de modo transversal, se
propagan con rapidez por toda la aurícula (onda P del
ECG) y llegan al nodo auroventricular (NAV). Al llegar
al NAV, la velocidad de la corriente disminuye, lo que
permite que la aurícula impulse sangre hacia el ventrículo.
Una vez la corriente sale del NAV, se alcanza el sistema
de conducción (corrientes de Na+ más rápidas que en
otro tejido) y que permiten la contracción simultanea
de todo el ventrículo (complejo QRS del ECG). Pos-
teriormente se produce la repolarización ventricular,
que genera la onda T del ECG.
1.7. Coagulación sanguínea y fenómenos
relacionados(5)La cascada de la coagulación está formada por dos
vías paralelas. La vía intrínseca incluye unos compo-
nentes que se encuentran normalmente en la sangre,
808 FARMACIA HOSPITALARIA
mientras que la vía extrínseca es activada por lipopro-
teínas de los tejidos. Ambas vías convergen y dan lugar
a la formación del factor Xa, que activa la protrombina
para formar la trombina. La formación de trombina es
el paso esencial en la formación del trombo.
En el origen del trombo intervienen las alteracio-
nes que se producen en la pared vascular y en el flujo
sanguíneo, en los mecanismos que regulan el funciona-
miento de las plaquetas al producirse una lesión del en-
dotelio y al alterarse el equilibrio fisiológico entre el sis-
tema procoagulante y el sistema anticoagulante,
mediados por los inhibidores naturales y de la fibrinóli-
sis.
La fibrinolisis, que se inicia simultáneamente con la
coagulación, actúa manteniendo la permeabilidad del
vaso sanguíneo mediante la eliminación de los depósi-
tos de fibrina. La plasmina, producida al activarse la fi-
brinolisis, inactiva otros factores participantes en la co-
agulación (factor V, factor VIII y fibrinógeno). En este
proceso trombolítico también intervienen los anticoa-
gulantes naturales (heparina-antitrombina-III, proteína
C-trombo-modulina-proteína S y el inhibidor del fac-
tor tisular).
FISIOPATOLOGÍA
2.1. Cardiopatía isquémica: de la angina
estable a los síndromes coronarios
agudos (SCA)(1,6,7)
La cardiopatía isquémica es una de las causas de
muerte mas común en los países desarrollados y esta
fisiopatológicamente relacionada con un déficit de irri-
gación sanguínea del músculo cardiaco. La isquemia
produce una sobrecarga de calcio celular que puede ser
causa de muerte celular y aparición de arritmias. El co-
razón es especialmente sensible a la isquémia ya que en
condiciones normales ya tiene un menor suministro
sanguíneo en relación a su consumo de oxígeno que la
mayoría de órganos.
En función del grado y tipo de estenosis de la arte-
ria coronaria el cuadro resultante será más o menos
agudo. El síntoma predominante de la angina es el do-
lor precordial transitorio de intensidad variable que
puede acompañarse de disnea, nauseas, sudoración y
dolor irradiado al brazo izquierdo. En la angina estable
(angina de esfuerzo), la forma mas benigna de cardiopatía
isquémica, el episodio anginoso se desencadena con el
ejercicio y se calma con reposo y estaría relacionado
con una estenosis fija de la arteria coronaria, casi siem-
pre ateromas.
Los pacientes que presentan signos y síntomas agu-
dos de cardiopatía isquémica no relacionados con el es-
fuerzo son etiquetados como pacientes que padecen un
síndrome coronario agudo (SCA). En estos casos la is-
quemia del músculo cardiaco es provocada por una es-
tenosis severa y aguda de la arteria coronaria, normal-
mente un trombo que ocluye la luz del vaso. El proceso
se inicia con la ruptura de una placa de ateroma en la
coronaria, lo que origina una lesión local que induce
una activación y agregación de las plaquetas con la con-
siguiente formación del trombo. La isquemia consi-
guiente puede ser agravada por la vasoconstricción de la
arteria o la embolización de las plaquetas distalmente y
hace que el paciente pueda presentar arritmias o inclu-
so una parada cardiaca.
En todos los casos el primer paso de la evaluación
de un paciente con signos y síntomas de cardiopatía is-
quémica es la realización de un electrocardiograma
(ECG). En las formas mas benignas de cardiopatía is-
quémica (angina estable) el ECG solo se altera durante
el esfuerzo. En los pacientes con SCA los resultados
electrocardiográficos permiten distinguir dos tipos de
patologías en función de la presencia o ausencia de ele-
vación del segmento ST:
– Si hay oclusión aguda el paciente presenta dolor to-
rácico y elevación del segmento ST en el área isqué-
mica. Si dicha isquemia persiste el músculo se infarta
y empieza a necrosarse lo que es revelado por la apa-
rición de ondas Q en el ECG y un aumento en suero
de enzimas cardiacas (creatin kinasa) y marcadores
como las troponinas. Los SCA con elevación del seg-
mento ST se consideran infartos de miocardio (IM)
elegibles para tratamientos de reperfusión mediante
trombolíticos o angioplastia.
– Los SCA sin elevación del segmento ST incluyen un
amplio rango de patologías, desde la angina de repo-
so y la angina postinfarto al infarto sin onda Q y la
angina inestable. En estos casos hay un oclusión par-
cial o transitoria de la arteria coronaria que si es grave
se acompaña de necrosis aunque no de ondas Q (de
aquí la etiqueta de infarto sin onda Q); si no hay ne-
crosis se habla de angina inestable.
La angina de esfuerzo implica un riesgo aumentado
de infarto de miocardio y mortalidad cardiovascular. La
mayoría de los pacientes con SCA se estabilizan pero
2
809FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
hasta un 10% de ellos sufren un IM intrahospitalario.
Los pacientes con hipertrofia cardiaca y los que no res-
ponden al tratamiento médico inicial presentan más
riesgo de padecer accidentes cardiacos posteriores.
Otros factores de riesgo son: ser varón, la edad avan-
zada, la hipertensión, la hipertrofia cardiaca izquierda, una
mala respuesta a las pruebas de esfuerzo y una afectación
miocárdica amplia.
La fisiopatología de la lesión primaria es la misma en
los SCA sin elevación del segmento ST que en los SCA
con elevación del segmento ST, exceptuando el hecho de
que en el primer caso el trombo es más rico en plaque-
tas. Este hecho pone de relieve la importancia del uso de
agentes antiagregantes plaquetarios en la prevención y
tratamiento de la cardiopatía isquémica.
2.2. Insuficiencia cardiaca (IC)(8,9)
Se trata del estadio común final de una serie de
condiciones que sobrecargan o dañan el corazón. Los
signos y síntomas se deben a una reducción del gasto
cardiaco y un incremento de las presiones venosas: dis-
nea, edema, vasoconstricción, fatiga. Las manifestacio-
nes hemodinámicas se acompañan de anormalidades
moleculares que conducen a una muerte prematura de
la célula cardiaca y un progresivo deterioro del corazón.
El curso clínico conduce a la muerte de la mayoría de los
pacientes en un plazo de cinco años desde el inicio de los
síntomas.
En la IC es importante distinguir entre prognosis y
hemodinámia: hoy sabemos que agentes que mejoran la
hemodinámia a corto plazo pueden empeorar el pro-
nóstico a largo plazo y, al contrario, agentes que no pa-
recen afectar claramente a la hemodinamia, como los
IECA o fármacos que empeoran inicialmente la he-
modinamia como algunos betabloqueantes, son capaces
de ralentizar la progresión de la enfermedad y prolongar
la supervivencia.
La bomba cardiaca puede presentar dos tipos de
insuficiencia: insuficiencia cardiaca derecha o retrógra-
da e insuficiencia cardiaca izquierda o anterógrada.
Cuando coinciden las dos se habla de insuficiéncia car-
diaca congestiva. En cualquier caso se produce una re-
ducción del volumen de sangre bombeado (disminu-
ción del gasto cardiaco) lo que provoca una respuesta
adaptativa del sistema neurohumoral que controla la
circulación con el fin de mantener la presión sanguínea
y el gasto cardiaco. En la Tabla 1 se detallan las res-
810 FARMACIA HOSPITALARIA
Respuestas Efectos a corto plazo Efectos a largo plazo
Funcionales
Retención de agua y sal Aumento de la precarga Edema, anasarca,
Mantenimiento del gasto cardiaco. congestión pulmonar.
Vasoconstricción Aumento de la postcarga Reducción del gasto cardia-
co.
Mantenimiento de la presión sanguínea Aumento de la demanda
y del gasto cardiaco. de energía cardiaca.
Necrosis cardiaca.
Estimulación Aumento de la contractilidad, relajación Incremento de la concentración 
adrenérgica cardiaca y frecuencia cardiaca. citosólica de calcio y de la 
Mantenimiento del gasto cardiaco. demanda de energía
del músculo cardiaco.
Necrosis cardiaca, arritmias
y 
muerte súbita.
Proliferativas
Hipertrofia adaptativa con aumento Hipertrofia maladaptativa 
del número de sarcómeroscon elongación celular,
Mantenimiento del gasto cardiaco. remodelación, alteración
del fenotipo, apoptosis.
Aumento de las demandas
energéticas, necrosis.
Tabla 1. Respuestas compensatorias a una disminución del gasto cardiaco.
Efectos a largo plazo que aparecen en el corazón insuficiente.
puestas a una insuficiencia cardiaca: los efectos a corto
plazo son positivos en situaciones agudas (hemorragia
o shoc cardiogénico) pero los efectos a largo plazo que
se ven en los pacientes con IC crónica son deletéreos. De
forma más lenta sigue una respuesta proliferativa que
altera el tamaño y la forma del músculo cardiaco para
compensar las anormalidades hemodinámicas. La res-
puesta hipertrófica, aunque mejora el bombeo cardiaco
a corto plazo acelera el deterioro de la célula muscular y
compromete la supervivencia a largo plazo.
La caquexia cardiaca que se observa en los estadios
finales de la IC se debe a una liberación local y sistémi-
ca de citoquinas como el factor de necrosis tumoral
(TNF). Estos mediadores inflamatorios contribuyen a
la miopatía del músculo esquelético que acompaña con
frecuencia a la IC y podrían contribuir al propio deterioro
del músculo cardiaco.
La hipertrofia cardiaca adaptativa se convierte a lar-
go plazo en una respuesta adaptativa incorrecta (ver Ta-
bla 1) y la biología molecular sugiere que los mismos
mecanismos que causan la hipertrofia podrían iniciar
respuestas deletéreas para el corazón a largo plazo. Los
mediadores neurohumorales que activan las respuestas
funcionales (angiotensina II, norepinefrina, aldosterona,
endotelina) también activan las repuestas proliferativas
incorrectas.
Estos nexos de unión entre estimulación neurohu-
moral y respuestas proliferativas explican porque los
agentes farmacológicos que bloquean esta respuesta
neurohumoral prolongan la supervivencia en la IC.
2.3. Hipertensión (10)
Salvo en casos muy específicos (feocromocito-
ma, estenosis de la arteria renal, etc) el aumento de
la presión sanguínea no parece tener un factor cau-
sal obvio y en general se habla de hipertensión
esencial. La fisiopatología está íntimamente rela-
cionada con los riñones que presentarían algun de-
fecto en el manejo renal del sodio que conduciría a
una retención hidrosalina. Este hecho conllevaría
una hipersecreción de péptidos natriuréticos que
compensarían la retención de líquido a costa de un
811FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
Figura 1. Efectos principales de la angiotensina II y mecanismos responsables.
ANGIOTENSINA II
Aumento de la
perfusión renal
Retención de sodio, aumento del volumen sanguíneo, aumento de la presión arterial.
Disminución
de la perfusión renal
Corteza suprarrenal
– Estímulo
de la secreción
de aldosterona.
Riñón
– Constricción arteriolar.
– Disminución de la
permeabilidad del
aparato de filtración.
– Disminución de la excre-
ción de sodio.
– Disminución
del volumen de orina.
Sistema cardiovascular
– Estimulación directa del
músculo cardiaco.
– Constricción arteriolar con
aumento
de la resistencia
periférica.
– Crecimiento vascular con
hipertrofia
e hiperplasia.
Sistema nervioso
– Estimulación simpática.
– Facilitación de la
transmisión simpática
+
– +
RENINA
aumento de las resistencias periféricas. Una de las ma-
neras por las que el proceso primario conduce al em-
peoramiento progresivo de la hipertensión es la remo-
delación e hipertrófia de las células musculares lisas de
la capa media de las arterias de resistencia; esta modifi-
cación reduce la relación entre el diámetro de la luz y el
grosor de la pared, aumentando la resistencia vascular pe-
riférica. Se presenta además una hiperreactividad de los
vasos periféricos a las aminas presoras.
Dado el desconocimiento del factor causal de la hi-
pertensión el control farmacológico debe basarse en el
conocimento de los diversos factores que regulan la
presión arterial. En cualquier caso la disminución de la
presión arterial mejora enormemente el pronóstico de
los pacientes con hipertensión y el tratamiento farma-
cológico es una necesidad cuando otras medidas fraca-
san.
Entre los principales mecanismos de acción antihi-
pertensiva cabe destacar:
– La reducción del volumen sanguíneo mediante la uti-
lización de diuréticos.
– El bloqueo beta-adrenérgico que produce una reduc-
ción del gasto cardiaco, una reducción de la liberación
de renina en el riñon y una reducción de la actividad
simpática central.
– La inhibición de la actividad de la angiotensina II (Fi-
gura 1).
– La vasodilatación arteriolar.
– El bloqueo de los receptores alfa-adrenérgicos.
2.4. Arritmias cardiacas(4)
Las arritmias supraventriculares generalmente no
son mortales. Su importancia radica en su morbilidad
y en sus repercusiones sociolaborales:
a) los episodios suelen ser mal tolerados clínicamente y con fre-
cuencia precisan asistencia médica;
b) las taquicardias incesantes pueden producir miocar-
diopatías;
c) los tratamientos crónicos con antiarrítmicos pueden
desencadenar arritmias;
d) si los episodios de taquicardias son frecuentes, el pa-
ciente puede verse incapacitado para el desarrollo de
su actividad laboral normal.
La prevalencia de los síndromes de pre-excitación
(existe activación ventricular antes de que llegue el estí-
mulo desde la aurícula siguiendo el sistema específico
de conducción) se presentan entre el 0,1-0,3% de la po-
blación general. Si estos síndromes de pre-excitación
derivan en la aparición de una fibrilación ventricular, se
eleva el riesgo de sufrir una muerte súbita.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más fre-
cuente y es la principal causa de episodios tromboem-
bólicos (el 75% de los cuales son accidentes cerebro-
vasculares). La incidencia de FA es del 2% en la
población general y se incrementa proporcionalmente al
aumentar la edad de los pacientes. En la mayoría de los
pacientes (70-80%), la FA se asocia a enfermedad car-
diaca orgánica.
Las repercusiones clínicas de las arritmias pueden
ser desde nula hasta producir muerte súbita, por lo que
es esencial la realización de un diagnóstico adecuado.
Bajo la denominación general de arritmias cardiacas,
se incluyen todas aquellas alteraciones del ritmo nor-
mal de activación eléctrica del músculo cardiaco. Se
pueden clasificar en tres grandes grupos:
– Taquicardias: incremento de la frecuencia cardiaca su-
periores a 100 latidos/min.
– Bradicardias: disminución de la frecuencia cardiaca
por debajo de 60 latidos/min.
– Alteraciones aisladas del ritmo cardiaco
Taquicardia sinusal (100-180 latidos/min.). Los es-
tímulos capaces de provocarlo son fisiológicos (ejercicio,
estrés) o patológicos (infección, fiebre, anemia, hiper-
tiroidismo, isquemia miocárdica, teofilinas, etc.). En la
mayoría de las situaciones no precisa tratamiento y, so-
lo a veces, puede resultar beneficioso enlentecerla con
propanolol (10-40 mg/6-8 h).
Taquicardia auricular automática (120-250 lati-
dos/min.): también se le denomina por foco ectópico.
Es poco frecuente y suele asociarse a cardiopatías graves
y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
En los adultos jóvenes y en los niños suele ser muy per-
sistente y en general es muy resistente al tratamiento.
Taquicardia nodal automática (< 130
latidos/min.): casi siempre se asocia a: intoxicación di-
gitálica, infarto agudo de miocardio, postoperatorio de
cirugía cardiaca o hipopotasemia. Suelen cursar asinto-
máticas, ya que son benignas y autolimitadas.
Taquicardia por reentrada auriculoventricular: pue-
de ser por entrada intranodal (170-250 latidos/min.),
por vía accesoria o de las denominadas “incesantes”.
Fluter auricular (240-430 latidos/min.): es muy fre-
cuente y puede presentarse:
812 FARMACIA HOSPITALARIA
a) Asociada a cardiopatía orgánica (valvulopatías, cardiopatía is-
quémica o hipertensivas, miocardiopatías, cor pulmonale,
miopericarditis congénitas, etc.).
b) En situaciones clínicas, de forma transitoria y ais-
lada, (cirugía torácica y abdominal, tromboembo-
lismo pulmonar, sepsis, fiebre, shock, hipoxia, hi-
per e hipotiroidismo,etc.).
c) En personas sanas, con un desencadenante (alco-
hol, tabaco, estrés físico o psíquico, etc.) 
Taquicardia ventricular sostenida monomorfa
(130-200 latidos/min.): puede presentarse asociada
a cardiopatía (aunque no es obligatorio), en la fase
aguda del infarto o en individuos sanos con libera-
ción puntual de catecolaminas (estrés o ejercicio).
Taquicardia ventricular no sostenida: ningún fár-
maco antiarrítmico ha conseguido disminuir su inci-
dencia (algunos incluso la aumentan).
Taquicardia ventricular lenta (60-110
latidos/min.): se presenta en la fase aguda del infarto
inferior o en la reperfusión postfibrinólisis.
Taquicardia ventricular en Torcida de Puntas
(“torsades de pointes”): se producen en las siguientes
situaciones:
a) Tratamiento antiarrítmico con fármacos de la cla-
se Ia y de la clase III.
b) Utilización de ciertos medicamentos: terfenadina
y astemizol, eritromicina, pentamidina, tioridazi-
na y algunos antidepresivos triciclicos (Roden
1996).
c) Alteraciones electrolíticas: hipokaliemia, hipo-
magnesemia.
d) Bradicardia grave.
e) Alimentación parenteral.
f) Cardiopatías: miocarditis, isquemia...
g) Enfermedades del SNC: tumores, traumatismos-
craneoencefálicos, accidentes cerebro vascular
agudo...
h) Síndromes congénitos con QT alargado.
La administración de Mg++ por vía IV es eficaz para pre-
venir episodios recurrentes de “torsades de pointes”, incluso si
el Mg++ plasmático es normal, aunque no han realizado estudios
controlados que avalen este efecto.
Bradicardia sinusal: se presenta en sujetos jóvenes
sanos y atletas.
Pausa sinusal: puede ser debida a un estímulo va-
gal intenso, al empleo de fármacos o a una patología
subyacente.
Bloqueos senoauriculares: pueden ser secunda-
rios a fármacos, hipokaliemia o disfunción sinusal.
Bloqueos auriculo-ventriculares: pueden ser de
primer, segundo o tercer grado.
2.5. Arteriosclerosis y claudicación
intermitente(10)
Cuando las placas de ateroma afectan a las arterias
periféricas el síntoma más común es el dolor en la
piernas al caminar (“claudicación”), seguido de dolor
en reposo y, en casos graves, gangrena de los pies o
piernas. La enfermedad microvascular puede ser el
resultado de la lesión estructural del endotelio capilar
(como ocurre en los diabéticos) o de la vasocons-
tricción inapropiada de arterias y arteriolas. En la cir-
culación periférica esto da lugar al fenómeno de Ray-
naud (palidez de los dedos durante la
vasoconstricción, seguida de cianosis debida a la des-
oxigenación de la sangre estancada y enrojecimiento
secundario a la hiperemia reactiva tras el retorno del
flujo sanguíneo). Los pacientes con estos síntomas
de arterioesclerosis obliterante tienen mas riesgo de
cardiopatía isquémica.
2.6. Enfermedad tromboembólica (ETE):
trombosis venosa profunda (TVP)
y embolia pulmonar (EP)
La trombosis se define como la formación y
propagación de un coagulo sanguíneo en el sistema
cardiovascular (arterias, venas, corazón y microcir-
culación). Las complicaciones de las trombosis se
deben tanto a la obstrucción de un vaso en el ámbi-
to local como por la embolización a distancia (puede
causar isquemia o infartos de diversos órganos).
Factores que influyen en la aparición de la enferme-
dad tromboembólica (ETE):
Pared vascular: varios factores favorecen el flujo
sanguíneo e impiden la formación de trombos:
– La integridad de la superficie endotelial y su carga
negativa.
– Los inhibidores de la agregación plaquetaria
(prostaciclina) o la adhesión de las plaquetas (lipo-
xigenasa).
813FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
– Los mucopolisacáridos que impiden el depósito de
fibrina (heparán y dermatán-sulfato).
– La activación de la proteína C (anticoagulante) por
mediación de la trombomodulina.
– El equilibrio entre sustancias vasocontrictoras y va-
sodilatadoras.
– La liberación del activador tisular del plasminógeno.
– La fabricación y liberación de sustancias reparadoras
de la pared vascular.
Plaquetas: participan en la trombogénesis por cua-
tro mecanismos: adhesividad, activación y liberación de
sustancias, agregación plaquetaria y actividad coagulan-
te.
Flujo sanguíneo: la arteriosclerosis en la formación de
trombos arteriales y la estasis del flujo venoso son los
principales factores asociados a la trombogénesis.
Otros factores que favorecen la formación de trombos
son: la disminución de la velocidad de flujo, el aumento
del índice de cizallamiento y el incremento del número
o tamaño de los hematíes
Fase plasmática de la coagulación: la homeostasis de la
coagulación implica distintos sistemas:
– El sistema procoagulante: ciertas enzimas de grupo
de las serin-proteasas y sus cofactores interaccionan
con los fosfolípidos de la membrana plaquetaria o del
endotelio lesionado formando un coagulo de fibrina.
Se divide en la Vía extrínseca (factor tisular y factor
VII, son los responsables en el inicio de formación
del coágulo) y la Vía intrínseca (factores de contacto y
responsables de la formación de fibrina).
– El sistema inhibidor: los anticoagulantes naturales li-
mitan la formación del tapón hemostático o del
trombo en el lugar de la lesión. Incluyen la antitrom-
bina-III y el sistema de la proteína C-proteína S (los pa-
cientes con déficit de estos últimos desarrollan trom-
bosis principalmente en el territorio venoso). La
acción de la antitrombina III se potencia por la ac-
ción de la heparina.
– El sistema fibrinolítico: esta constituído por plasmi-
nógeno que es activado (por el activador tisular del
plasminógeno) para convertirse en plasmina. El re-
sultado final de la fibrinólisis es la formación de los
productos de degradación del fibrinógeno-fibrina
(monómeros de fibrina).
Otros elementos: intervienen los anticuerpos antifos-
folípido (destacan el anticoagulante lúpico y los anti-
cuerpos anticardiolipina) y la hiperhomocisteinemia (la
homocisteína se ha relacionado con la aterosclerosis y de
la enfermedad oclusiva arterial).
Factores dde rriesgo dde aaparición dde lla EETE:
Factores primarios: la trombofilia hereditaria suele tener ca-
rácter familiar, se manifiesta antes de los 40 años con episodios
recurrentes de trombosis. Su prevalencia en la población gene-
ral es de 1/3.000-5.000 habitantes.
– Déficit de antitrombina-III: se localiza en el 0,47% de los
pacientes con trombosis(11). Presenta manifestaciones
clínicas más graves que los déficits de proteínas C o S.
Pueden presentarse patologías asociadas que cursen
con déficit adquirido de AT-III (cirrosis hepática, sín-
drome nefrótico, coagulopatía intravascular disemi-
nada (CID), hemodiálisis, tratamientos con heparina,
anovulatorios y L-asparaginasa).
– Déficit de proteína C: el 3,2% de los pacientes con trom-
bosis(11). Los miembros con déficit heterocigótico tie-
nen un riesgo 10 veces superior de padecer una trom-
bosis venosa profunda (TVP) que los individuos
normales. Los nacidos homocigotos no son viables.
Puede presentarse secundariamente en los pacientes
con hepatopatías, (coagulación intravascular disemi-
nada o sometidos a tratamiento anticoagulante).
– Déficit de proteína S: presente en el 7,3% de los pacien-
tes con trombosis(11). En los pacientes heterocigóti-
cos, suele presentarse trombosis arterial y embolia
pulmonar antes de los 40 años y tienen elevado el
riesgo de necrosis cutánea al ser tratados con antico-
agulantes orales. Los pacientes homocigóticos tam-
bién fallecen durante los primeros días de vida.
– La mutación del Factor V (Leiden): se presenta en el 15%
de la población española con trombosis. Los porta-
dores de esta alteración genética tiene un riesgo 2,4
veces superior de sufrir una ETE(12).
– Mutación del gen de la protrombina: es una anomalía que
afecta al nucleótido 20210A del gen de la protrombi-
na y que incrementa significativamente el riesgo de
tromboembolismo. Los anticonceptivos orales, mul-
tiplican el riesgo de sufrir una trombosis en las pa-
cientes que presentan esta mutación.
– Déficit del factor XII: los homocigóticos tienen asociado
un incremento delriesgo trombótico que no apare-
ce en los pacientes heterocigóticos.
– Hiperhomocisteinemia: la incidencia de hiperhomocistei-
nemia entre los pacientes que sufren un episodio
814 FARMACIA HOSPITALARIA
trombótico antes de los 40 años es del 19%. Los pa-
cientes con hiperhomocisteinemia presentan un ma-
yor riesgo de recurrencia de la ETE al finalizar el tra-
tamiento anticoagulante. Sus valores plasmáticos
dependen fundamentalmente de dos factores, uno
externo o nutricional (ácido fólico, vitaminas B6 y B12)
y otro genético (el polimorfirmos de la metilén- te-
trahidrofólico-reductasa). Sobre el primer factor, se
ha observado que la administración de suplementos de
estas vitaminas en ancianos, podía reducir las compli-
caciones tromboembólicas en este grupo de pacientes.
– Disfibrinogenemias: este término agrupa varias patolo-
gías diferentes y su prevalencia es baja (0,8%) entre
los pacientes con trombosis. El 10-15% de las disfi-
brinogenemias se asocian con episodios de trombo-
embolia recurrente.
Factores secundarios: pueden ser las desencade-
nantes del episodio de trombosis en los pacientes con
trombofilia congénita.
– Edad: la edad avanzada (mayores de 40 años) se asocia
con una alta incidencia de ETE. Por cada década que
se envejece, el riesgo tromboembólico, se duplica,
aunque tampoco debe olvidarse de la coexistencia
durante la vejez de otros factores que predispone a
padecer una trombofilia (insuficiencia cardiaca, neo-
plasias, traumatismos, inmovilización y cirugía orto-
pédica).
– Trombosis previa: los pacientes con antecedentes de en-
fermedad tromboembólica pueden sufrir nuevos
procesos de TVP en el 60%, mientras que si estos no
existen el porcentaje se reduce al 20%.
– Inmovilización prolongada: se favorece la estasis venosa
por la ausencia de contracciones musculares y por lo
tanto la formación de trombos.
– Cirugía: la incidencia de TVP en diferentes cirugías
sin profilaxis son las siguientes(13): prótesis de cadera
39-57%, prótesis de rodilla 40-84%, fracturas de
miembros inferiores 67-83%, traumatismos 50-62%,
cirugía general: torácica 45%, ginecológica 12-45%,
cardiaca 30%, abdominal 30%, neurocirugía 25%,
urología 20% teniendo en cuenta que en la prostatec-
tomía, el riesgo es cuatro veces superior si se emplea un
abordaje vesical que uno transuretral(14).
– Cáncer: la ETE como expresión de un estado de hi-
percoagubilidad asociado a un proceso neoplásico se
conoce como síndrome de Trousseau. Se han regis-
trado numerosos casos de TVP o TEP en pacientes
con linfomas, tumores de células germinales, cáncer de
pulmón o de ovario. Además, la administración de al-
gunos fármacos antineoplásicos se acompaña de un in-
cremento del riesgo de sufrir una trombosis. La pre-
sencia de ETE se asocia con una incidencia de
neoplasia 3,2 veces superior a la que presenta la po-
blación general 
– Anticonceptivos orales (ACO): las mujeres que reciben
anticonceptivos orales presentan un riesgo de ETE
de 4,1 por 100.000 mujeres/año(15). Se ha descrito una
mayor incidencia en la aparición de trombosis en las
mujeres que toman anticonceptivos orales de tercera
generación (ACO) que contiene los progestágenos
(desogestrel y gestodeno) tanto en formulaciones
mono, bi o trifásicas. Este riesgo de aparición de ETE
es mayor durante el primer año de utilización de todos
los ACO, independientemente de la generación a la
que pertenezcan(16). El riesgo de ETE asociado al uso
de cualquier ACO es inferior al que corresponde al
del propio embarazo (60 casos por 100.000 embara-
zos).
– Embarazo: la mujer gestante corre cinco veces más
riesgo trombótico que la no embarazada(17). Un peso
superior a 80 kg, antecedentes familiares o personales
de trombosis y la presencia de trombofilia son facto-
res de riesgo para desencadenar una TVP. La identifi-
cación de estos factores en mujeres embarazadas y
con antecedentes de complicaciones obstétricas, per-
mite ofrecer la oportunidad de reducir el riesgo de
TVP mediante la utilización de heparina.
– Síndrome antifosfolípido: presente en el 4,08% de los
pacientes con trombosis(11). La presencia del anticoa-
gulante lúpico se asocia con una mayor tendencia a
sufrir una ETE. Las pérdidas fetales recurrentes (> 3
episodios) afectan al 1-2% de las mujeres y de estas
un 7-25% son portadoras de anticuerpos antifosfolí-
pido. La trombosis de vasos placentarios, y el consi-
guiente infarto de la placenta, parece ser el principal me-
canismo de las pérdidas fetales recurrentes que
aparecen en estas pacientes. Los pacientes con anti-
cuerpos antifosfolípido pueden presentar anticuer-
pos contra otros factores de la coagulación (pro-
trombina, proteína C o proteína S).
– Síndromes mieloproliferativos: la incidencia de TVP
es mayor en pacientes con policitemia vera, trombo-
citopenia esencial y mielofibrosis idiopática y gene-
ralmente se presentan con trombosis en venas hepá-
ticas y mesentéricas.
– Trombocitopenia causada por la heparina: estos pa-
815FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
cientes corren menos riesgo de sangrado que de
trombosis (especialmente arterial). La generalización
de la HBPM ha disminuido su incidencia.
– Síndrome nefrótico: la incidencia de tromboembolis-
mo oscila entre el 25-30%, aunque prácticamente la mi-
tad son asintomáticas.
– Diabetes mellitus: es un factor de riesgo de la enfer-
medad cardiovascular, por las alteraciones metabólicas
y la aceleración en los procesos ateroscleróticos, y por
ello responsable de la aparición de trombosis arteria-
les.
– Otros factores: en un estudio realizado en 112.822
mujeres con un seguimiento durante 16 años, se ha
observado que la hipertensión, el tabaquismo y la
obesidad (factores de riesgo coronario del estudio
Framinghan) también se consideran factores de ries-
go que favorecen la aparición de una embolia pul-
monar. Se ha descrito que los viajes prolongados de
más de cinco horas de duración, tanto en avión, tren
o coche (y no solo los viajes transoceánicos en clase tu-
rista), se han asociado a un incremento del riesgo de
aparición de un fenómeno tromboembólico(18).
Epidemiología y diagnóstico de la enfermedad
tromboembólica venosa
La TVP es la tercera causa de enfermedad cardio-
vascular, por detrás de la cardiopatía isquémica y del ac-
cidente vascular cerebral. Cuando hablamos de inci-
dencia de la ETE, ante todo debemos ser conscientes de
que es un error identificar la sintomatología clínica con
el diagnóstico, tanto por los numerosos falsos negati-
vos como por los falsos positivos.
Se ha demostrado ampliamente la disociación que
existe entre la trombosis venosa profunda (TVP) diag-
nosticada radiológicamente y la sintomatología clínica.
Por ello para valorar la incidencia real de esta patología
deberíamos ceñirnos a aquellos estudios que utilizan los
métodos diagnósticos actualmente aceptados: flebo-
grafía ascendente bilateral para el diagnóstico de TVP y
la angiografía de ventilación-perfusión para la embolia
pulmonar (EP). En los pacientes fallecidos, la necropsia
es el único método para afirmar que la ETE ha sido la
responsable del fallecimiento.
Se ha reconocido que la ETE es la principal
causa de muerte hospitalaria en los países desarro-
llados y la causa de muerte más común entre los pa-
cientes politraumáticos que han sobrevivido al sép-
timo día. La EP es el motivo más frecuente de
fallecimiento intrahospitalario evitable(19). La inci-
dencia del EP en la población es aproximadamente
1/1.000 por año, lo que representa unos 250.000
ingresos hospitalarios por año(20).
En un estudio realizado en el Hospital Vall d´He-
brón entre los años 1990 y 1994, 761 pacientes presen-
taron EP (0,7% de los ingresos) y un 12% de los mismos
fallecieron a causa del mismo generando un coste adi-
cional de cien millones de pesetas(21).
Los trombos arteriales están relacionados con alte-
raciones previas de la pared vascular (siendo la más co-
mún, la aterosclerosis). Son trombos formados en con-
diciones de flujos sanguíneos acelerados y ricos en
plaquetas que se mantienen entrelazados conunas po-
cas hebras de fibrina(5). Sin embargo, en la trombosis
venosa, el principal factor de riesgo es la estasis venosa,
lo que favorece la formación de trombos ricos en he-
matíes y fibrina y pobres en plaquetas(5,22). Los trombos
venosos son depósitos intravasculares de fibrina y gló-
bulos rojos, a los que se suma una cantidad variable de
plaquetas y leucocitos. Se forman en áreas de velocidad
disminuida y se localizan en los senos venosos y en las
válvulas de las venas de la pantorrilla y del muslo o en las
zonas expuestas a traumatismos venosos directos. El
mayor riesgo de los trombos venosos es que pueden
desprenderse y embolizar a distancia.
Los factores que desencadenan la trombosis ve-
nosa han sido descritos por Virchow desde hace más
de un siglo en su famosa tríada: activación de la coa-
gulación sanguínea (estados de hipercoagulabilidad),
disminución de la velocidad de flujo de la sangre (es-
tasis venosa) y lesión de la pared vascular (lesión en-
dotelial)(5).
También influye en la aparición de la TVP pos-
tquirúrgico el tipo de anestesia. La anestesia regional
(epidural o intrarraquídea) se considera un factor profi-
láctico contra la aparición de TVP y además, desde ha-
ce tiempo, se conoce que la anestesia epidural reduce el
riesgo de formación de TVP(5) y produce un menor nú-
mero de casos de embolia pulmonar que la anestesia
general.
Grupos de riesgo de acuerdo con la incidencia 
de trombosis en los pacientes hospitalizados(22).
Riesgo bajo:
– Cirugía mayor (< 30 minutos) y edad como único
factor de riesgo.
– Cirugía mayor (> 30 minutos), edad inferior a 40
816 FARMACIA HOSPITALARIA
años y sin factores de riesgo trombótico
– Traumatismo menor o enfermedad médica
Riesgo moderado:
– Cirugía mayor general, urológica, ginecológica, car-
diotorácica, vascular, neuroquirúrgica, edad superior a
40 años y/o factores de riesgo trombótico
Riesgo elevado:
– Facturas o cirugía mayor ortopédica de cadera, pelvis
o extremidades inferiores.
– Cirugía pélvica o abdominal en cáncer.
– Cirugía mayor, traumatismo, enfermos con antece-
dentes de TVP, TEP o trombofilia.
– Parálisis de miembros inferiores.
– Amputación mayor de miembros inferiores.
Tanto la TVP como la EP (es la complicación más
peligrosa por el riesgo de fallecimiento del paciente) se
consideran diversas manifestaciones de una misma en-
fermedad, la ETE. Este concepto es fundamental para
manejar la enfermedad, tanto en su vertiente diagnósti-
ca como terapéutica. Las principales complicaciones de
la ETE son la recurrencia del EP o de la TVP, la pre-
sencia de síndrome postflebítico y el EP mortal.
Se considera que un 5-10% de los pacientes con
ETE presentan una recurrencia de su enfermedad du-
rante el primer año, y que un 20-30% desarrollan un
síndrome postflebítico en los 5 años siguientes al diag-
nóstico.
Los síntomas habituales de la TVP son: dolor y/o tu-
mefacción, aumento del perímetro de la extremidad
afectada (al medir la extremidad con una cinta métrica,
se acepta como diferencia fisiológica aquella que es in-
ferior a un centímetro) e impotencia funcional. Apro-
ximadamente, en el 90% de los casos, la TVP afecta a los
miembros inferiores, aunque cada vez es mayor la fre-
cuencia de TVP en las extremidades superiores provo-
cados por catéteres venosos centrales. Los síntomas an-
teriores no son característicos de la TVP y la mitad de las
TVP confirmadas por métodos iconográficos no pre-
sentan ninguno de los síntomas anteriores. Para el diag-
nóstico definitivo se utilizan unas pruebas comple-
mentarias:
– Ecografía: técnica no invasiva que permite la visuali-
zación de los conductos venosos y la presentación
gráfica del flujo sanguíneo; la adición de la tecnología
Doppler permite determinar el flujo de manera di-
reccional. Son de primera elección en los pacientes
con sospecha de TVP, aunque la sensibilidad en pa-
cientes asintomáticos es muy variable.
En las TVP proximales sintomáticas de extremidades
superiores e inferiores, las técnicas de ultrasonografía son el
método de primera elección para el diagnóstico. En pacien-
tes asintomáticos, la ultrasonografía no es lo suficientemen-
te discriminativa para excluir o confirmar el diagnóstico. En
los pacientes con TVP distal, sintomática o asintomática, la
sensibilidad actual de los métodos de ultrasonidos es insufi-
ciente para poder utilizarlos de una manera sistemática.
– Flebografía de contraste ascendente: es la técni-
ca de referencia para el diagnóstico de los trombos
venosos asintomáticos y no oclusivos de extremi-
dades inferiores y superiores. Es eficaz tanto en
la determinación de los trombos proximales como
de los distales. Esta indicada cuando la ultraso-
nografía es negativa o dudosa o para diagnosti-
car la TVP en pacientes asintomáticos.
La EP es una patología de difícil manejo ya que
no existen síntomas que sean característicos de la
EP y, además muchas EP pueden cursar sin des-
arrollar ningún tipo de síntoma (solo el 30% de los
pacientes que fallecen por EP y a los que se les rea-
liza la autopsia, son correctamente identificados en
vida). Clínicamente, es muy difícil diferenciar los
síntomas de la EP de los correspondientes a la in-
suficiencia cardiaca, la pericarditis, la neumonía, la
pleuritis o de la insuficiencia respiratoria, siendo to-
davía más difícil si el diagnóstico se tiene que su-
perponer con el curso de estas enfermedades.
Las pruebas habituales de laboratorio no aportan
ninguna información. Los estudios de hipercoagubilidad
serán obligatorios en pacientes de menos de 40 años,
sin factores de riesgo con antecedentes familiares de
TVP/EP o con episodios recidivantes. La determinación
de D-dímero en plasma es interesante por su elevado
valor predictivo negativo, ya que permite reducir el nú-
mero de exploraciones ecográficas seriadas en el diag-
nóstico de la EP(23).
Al igual que el diagnóstico de la TVP, también se
pueden emplear diversas pruebas complementarias que
ayuden a su diagnóstico:
– gammagrafía de ventilación-perfusión (V/Q): admi-
nistración intravenosa de microesferas o macroagre-
gados de albúmina marcados con tecnecio-99 para
valorar la permeabilidad de los vasos pulmonares.
817FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
Una gammagrafía de perfusión normal, sin eviden-
cia de TVP permite no iniciar o retirar el tratamiento
anticoagulante
– arteriografía pulmonar: proporciona el diagnóstico
de la máxima garantía sobre la presencia de EP, aun-
que no debe ser la primera prueba a realizar para diag-
nosticar una EP ya que requiere la realización de un ca-
teterísmo intracardiaco. Su principal utilidad es
cuando la gammagrafía pulmonar de ventilación-per-
fusión no aclara de un modo certero la presencia o
ausencia de EP y en el diagnóstico de EP crónicas.
– tomografía computarizada helicoidal (TC): permite
una visualización directa de todos los émbolos pul-
monares periféricos. Su utilidad en el diagnóstico de la
EP lo podemos situar entre la gammagrafía V/Q y la
arteriografía pulmonar. Cuando los hallazgos gam-
magráficos no son concluyentes o no se dispone de
posibilidad de realizar una gammagrafía, el TC heli-
coidal representa una prueba diagnóstica alternativa. Si
los hallazgos del TC son equívocos o negativos, si
existe sospecha clínica, está indicado realizar una ar-
teriografía pulmonar.
La utilización de algoritmos en el diagnóstico de la
ETE (tanto TVP como EP) ha permitido reducir el
número de exploraciones agresivas (flebografía con-
vencional y arteriografía pulmonar) no exentas de ries-
gos para el paciente(24).
TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA
A partir del estudio de la fisiopatología del sistema
cardiovascular pueden identificarse diversos grupos de
fármacos útiles en la prevención y/o tratamiento de la hi-
pertensión, la insuficiencia cardiaca, los SCA, la ETE y
las arritmias cardiacas(6,7,8,9,10,25,26,27,28,29):
3.1. Diuréticos
Son fármacos de primera línea en el tratamien-
to de la hipertensión y la IC. Aumentan la veloci-
dad de formación de orina a través de acciones es-
pecíficas sobreel epitelio de los túbulos renales
(con la excepción de los de tipo osmótico). En fun-
ción de su mecanismo de acción a este nivel se dis-
tinguen varios grupos:
– Tiazidas y fármacos afines: incrementan la excreción
de sodio y agua al inhibir la reabsorción de electrolitos
en el túbulo distal. Su capacidad diurética es modesta
en comparación con otros diuréticos. Provocan au-
mento en la excreción de potasio. Los agentes mas
interesantes son la hidroclorotiazida y la clortalidona.
– Diuréticos de asa (de techo alto): actúan sobre el asa de
Henle inhibiendo la reabsorción de electrolitos en la ra-
ma ascendente. La diuresis máxima es mucho mayor
que la observada con otros agentes. Como con las tia-
zidas se produce un aumento en la excreción de po-
tasio. El agente mas utilizado es la furosemida.
– Antagonistas de la aldosterona: bloquean el efecto
antidiurético de esta hormona que tiende a incre-
mentar la reabsorción de sodio y la excreción de po-
tasio. La espironolactona es el fármaco de referencia de
este grupo y dado que produce una aumento mode-
rado de la diuresis sin que se acompañe de una ma-
yor excreción de potasio se le considera un diurético
ahorrador de potasio.
– Amilorida y triamtereno: se trata de fármacos que
producen un efecto natriurético moderado sin au-
mento en la excreción de potasio. Aunque tienen un
efecto farmacológico similar al de aldosterona y tam-
bién se les conoce como diuréticos ahorradores de
potasio, no son antagonistas de aldosterona sino que
actúan directamente en los segmentos distales del ne-
frón.
3.2. Fármacos con actividad antiagregante
plaquetar
El ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas juega un
papel estelar en la reducción de la morbilidad y la mor-
talidad asociadas a la cardiopatía isquémica u otros fe-
nómenos relacionados con los procesos arterioescleró-
ticos como los accidentes vasculares derebrales (AVC).
Existen otros fármacos con actividad antiagregante pla-
quetar a través de un mecanismo diferente: la ticlopidi-
na y el clopidogrel inhiben la agregación inducida por
ADP e interfieren con la unión del fibrinógeno.
La ticlopidina no da mejores resultados que el AAS
y presenta un riesgo significativo de granulocitopénia; su
uso ha quedado reservado, en combinación con AAS,
para la prevención de la trombosis de las prótesis intra-
coronarias (“stent”). El clopidrogrel parece estar libre
de efectos citopénicos aunque algunas comunicaciones
recientes alertan sobre su capacidad para inducir cua-
dros de púrpura trombocitopénica; en la prevención de
acontecimientos cardiovasculares mayores aparece co-
mo igual de efectivo que la aspirina y es por lo tanto una
3
818 FARMACIA HOSPITALARIA
alternativa a esta en pacientes intolerantes o que no res-
ponden. Están en curso estudios que investigan la po-
sibilidad de combinar clopidrogrel y AAS.
La unión de la glucoproteína GP IIb/IIIa al fibri-
nógeno constituye vía final común en la que confluyen
todos los mecanismos de agregación plaquetar. El blo-
queo de este proceso constituye la diana molecular de los
tratamientos que pretenden mejorar los resultados clí-
nicos en pacientes con SCA sin elevación del segmento
ST y en aquellos que se someten a técnicas de revascu-
larización percutánea. Los ensayos clínicos realizados
apuntan hacia un efecto beneficioso de los inhibidores
de la GPIIb/IIIa (abciximab, eptafibatido, tirofiban)
sobre la mortalidad, la incidencia de IM y la necesidad de
revascularización en estos pacientes.
3.3. Trombolíticos
Todos los fármacos de este grupo actúan activando
el paso de plasminógeno a plasmina que a su vez de-
grada la fibrina, con la consiguiente ruptura de los
trombos que se hayan formado. Existen cuatro agen-
tes importantes: la estreptokinasa (SK), el alteplase
(rtPA), el reteplase y el tenecteplase. En la Tabla 2 se in-
dican las dosis y las propiedades de los trombolíticos
disponibles.
El tratamiento con SK produce una disminución
del fibrinógeno circulante y de otros factores de coagu-
lación lo que hace innecesario el uso concomitante de he-
parina y aumenta el grado de reperfusión coronaria a
costa de un modesto incremento de las complicacio-
nes hemorrágicas y con un coste económico limitado.
Debido a su origen natural hay un rápido aumento de los
anticuerpos circulantes que hace impracticables trata-
mientos posteriores.
El activador de plasminógeno de origen recombi-
nante (rtPA) tiene mayor selectividad por la fibrina es
una enzima proteolítica producida naturalmente por en-
dotelio vascular. La administración de rtPA necesita
de un tratamiento concomitante con heparina para re-
ducir la frecuencia de reoclusiones. Reteplase y tenec-
teplase son derivados del rtPA que pueden conside-
rarse equivalentes al rtPA aunque su administración
es más sencilla.
3.4. Heparinas no fraccionadas (HNF) y
heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
Las heparinas no fraccionadas (HNF) son una
mezcla heterogénea de cadenas de polisacários sulfata-
dos con un peso molecular medio entre 15.000 y
18.000 daltons. Se presenta en forma de sal sódica (uso
intravenoso) o sal cálcica (uso subcutáneo). Su período
de acción es relativamente corto (8-12 horas). Presentan
diversas acciones: efecto antitrombótico por inhibición
del factor Xa, efecto anticoagulante por inhibición del
factor IIa (trombina) y efecto antiplaquetario. Las he-
parinas actúan inhibiendo la trombina a través de una
interacción con su cofactor antitrombina III y con el
factor Xa.
Las HBPM se obtienen con la despolimerización
química o enzimática de la HNF y presentan un tama-
ño que oscila entre 4.000 y 6.000 daltons. Presentan una
actividad anti-Xa superior a la actividad anti-IIa. La ac-
tividad biológica de las HBPM se basa en la disociación
entre el efecto anticoagulante y el efecto antitrombótico.
La relación anti-Xa/anti-IIa es entre 2 y 8 veces superior
a las de HNF, lo que origina un menor efecto anticoa-
gulante y plaquetario y mayor efecto antitrombótico. El
peso molecular de una HBPM es inversamente pro-
porcional a su relación ant-Xa/anti-Iia (Granero 1999).
La anticoagulación con heparina no fraccionada o
con HBPM juega un papel destacado en el manejo ini-
cial de un paciente con SCA. Aunque no conocemos
como las diferencias que existen entre las diferentes
HBPM se trasladan a sus efectos en la práctica clínica,
enoxaparina es la única HBPM que ha demostrado me-
jores resultados que HNF en esta indicación. En cual-
quier caso también la dalteparina también está aproba-
da para el tratamiento del infarto sin onda Q.
Las HNF y las HBPM también tienen un papel
destacado en la prevención y tratamiento de la ETE.
No existe evidencia científica de que la HNF actúe de
forma distinta en la TVP y en la EP, por lo que, a efec-
tos prácticos, ambas situaciones deben tratarse de forma
similar. Los estudios con HBPM muestran una efica-
cia, al menos similar, que cuando se emplea HNF.
3.5. Antagonistas beta-adrenérgicos
(bloqueantes beta-adrenérgicos)
Estos fármacos disminuyen la frecuencia cardiaca y
reducen la contractilidad miocárdica, siendo sus efec-
tos más evidentes durante el ejercicio dinámico. Por
otro lado disminuyen la presión arterial en los pacientes
hipertensos. Entre sus efectos negativos destacan su ca-
pacidad para inducir broncoespasmo en pacientes as-
máticos (a través del bloqueo de los receptores beta-2 del
819FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
músculo liso bronquial) y la alteraciones que producen
sobre el metabolismo de hidratos de carbono y lípidos.
El papel farmacológico y toxicológico de estos fármacos
viene determinado por tres características:
– La cardioselectividad: se define como la capacidad de
actuar específicamente sobre los receptores beta-1
cardiacos. Aunque no mejora la eficacia terapéutica
se reduce la incidencia de efectos adversos respirato-
rios y metabólicos ligados a la acción sobre los recep-
tores beta-2. Atenolol y esmolol pertenecen a este
grupo. El esmolol es el único agente que tiene una ci-
nética de eliminación independiente de la funciónre-
nal y hepática ya que es eliminado por esterasas plas-
máticas.
– La actividad simpaticomimética intrínseca: supone
que existe una estimulación adrenérgica previa al blo-
queo. Podrían tener una menor tendencia a producir
alteraciones en los niveles de lípidos sanguíneos. Car-
teolol, oxprenolol y pindolol pertenecen a este gru-
po.
– Actividad vasodilatadora periférica: el labetalol y el
carvedilol presentan este efecto al bloquear los re-
ceptores alfa-1 adrenérgicos periféricos. Carvedilol
tiene menos efecto cronotrópico negativo que los be-
ta-bloqueantes cardioselectivos y produciría menos
episodios de bradicardia que estos. Además el blo-
queo alfa parece explicar que no se altere la tolerancia
a la glucosa.
Estos fármacos juegan un papel destacado como
antihipertensivos y reducen la mortalidad en pacientes
con SCA por su efecto cronotrópico e inotrópico ne-
gativo (este efecto redunda en una disminución de las ne-
cesidades de oxigenación del miocardio). Aunque es-
tán contraindicados de forma absoluta en el bloqueo
atrioventricular de segundo grado o superior y de forma
relativa en la IC (precisamente porque inducen bradi-
cardia y disminución del gato cardiaco), paradójica-
mente los betabloqueantes parecen tener un efecto be-
neficioso sobre la mortalidad en pacientes con IC
provocada por cardiopatía isquémica. El efecto bene-
820 FARMACIA HOSPITALARIA
Estreptokinasa Alteplasa Reteplasa Tenecteplasa
Tabla 2. Características de los trombolíticos disponibles.
Dosis 1,5 millones de U en
30-60 minutos
Bolus de 15 mg
seguido de una
infusión de 
0,75 mg/kg en
30 minutos y
0,5 mg/kg en
60 minutos (dosis
máxima 100 mg)
Dos bolus de 10 mg
separados por
30 minutos
Bolus único
de 0,5 mg/kg
Vida media
plasmática
en minutos
23-29 4-8 15 20
Especificidad
por la fibrina
- ++ + +++
Reducción de la
mortalidad
+ ++ ++ ++
AVC hemorrágico + ++ ++ ++
Hemorrágia
sistémica
+++ ++ ++ +
Necesidad de
anticoagulación
con heparina
No Sí Sí Sí
ficioso se basaría en el bloqueo de la hiperestimulación
adrenérgica que acompaña a la IC.
3.6. Nitratos orgánicos
Estos fármacos relajan el músculo liso de los vasos
sanguíneos. Como consecuencia se promueve la dila-
tación de los vasos venosos de capacitancia, los vasos
arteriales de resistencia y las arterias coronarias epicár-
dicas. A estos efectos sigue una disminución de la pre-
carga y la postcarga que se acompaña de una reducción
de la demanda de óxigeno del miocardio. Mediante es-
te mecanismo los nitratos reducen la isquemia miocár-
dica; además estos agentes inducen una redistribución del
flujo sanguíneo del corazón cuando la circulación co-
ronaria esta parcialmente ocluida, favoreciendo el res-
tablecimiento del flujo en las regiones subendocárdicas
que están sometidas a mayor compresión extravascu-
lar durante la sístole. Los nitratos no alteran directa-
mente el estado inotrópico o cronotrópico del corazón.
La aplicación fundamental de estos fármacos se en-
cuentra en el tratamiento de los SCA pero también en la
IC ya que su efecto vasodilatador permite aliviar la con-
gestión pulmonar y aumentar el gasto cardiaco.
3.7. Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA) y antagonistas
de los receptores de angiotensina (ARA
II)
Los efectos farmacológicos de estos fármacos vie-
nen determinados por el bloqueo de la acción de la an-
giotensina II. Este bloqueo puede ejercerse a nivel de
la enzima conversora de angiotensina utilizando inhi-
bidores específicos (IECA) como el captopril o el ena-
lapril, o bloqueando el efecto del péptido a nivel de re-
ceptores tipo AT1 mediante antagonistas específicos
como losartan.
El bloqueo de los efectos de angiotensina II con-
duce a una reducción de la tensión arterial en pacien-
tes hipertensos por caída de la resistencia periférica,
con participación variable de los diferentes lechos
vasculares: en el riñón se produce una vasodilatación
prominente con aumento del flujo sanguíneo mientras
que en el lecho coronario y en el cerebral los flujos se
mantienen.
El bloqueo de los efectos de angiotensina II tam-
bién conduce a un mejor rendimiento hemodinámico en
los pacientes con IC. Este hecho, junto con el ya co-
mentado sobre el bloqueo de los mediadores neurohu-
morales que activan las respuestas funcionales en la IC
y que también bloquearía las repuestas proliferativas in-
correctas, hace que estos fármacos (especialmente los IE-
CA) sean agentes de primera línea en el tratamiento de
la IC; también son importantes en pacientes con dis-
función ventricular izquierda post IM, gracias a su efec-
to preventivo de la dilatación ventricular izquierda.
En cuanto a los IECA entre los efectos indeseables
principales hay que señalar la hipotensión después de
la primera dosis, la hiperpotasémia y la tos. El resultado
mas relevante entre la diferencia de mecanismo de acción
entre IECA y ARA II es que con estos últimos no se
producen interferencias con otros sistemas hormonales
y vías metabólicas iniciales, de forma que no se incre-
mentan los niveles de bradiquinina; no hay que olvidar
que el ECA también actúa sobre este autacoide inacti-
vándolo. El aumento de la actividad de bradiquinina se-
ría responsable de la tos y la aparición de angioedema en
algunos pacientes. Todos los fármacos que bloquean
los efectos de angiotensina pueden precipitar una insu-
ficiencia renal en pacientes con estenosis renal bilateral.
3.8. Glucósidos cardiacos o digitálicos
La digoxina es el fármaco más importante desde el
punto de vista terapéutico. Los principales efectos de
los digitálicos influyen en el corazón pero algunas de
sus acciones extracardiacas causan efectos indeseados co-
mo náuseas, vómitos y diarrea. Los efectos cardiacos
son:
– Efecto cronotrópico negativo y disminución de la ve-
locidad de conducción a través del nodo aurículo
ventricular (AV). El efecto es mediado por un aumen-
to de la actividad vagal desde el SNC.
– Efecto inotrópico positivo a través de la inhibición de
la bomba de sodio-potasio de las células del músculo
cardiaco.
– Trastornos del ritmo, especialmente bloqueo de la
conducción AV y aumento de la actividad ectópica de
marcapasos.
Los efectos de los digitálicos sobre el corazón ex-
plican su utilización en el tratamiento de la IC como
fármaco asociado a diuréticos e IECA, así como para dis-
minuir la frecuencia ventricular en la fibrilación auricu-
lar rápida.
821FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
3.9. Bloqueantes de los canales de calcio
Estos fármacos inhiben la entrada de calcio en las cé-
lulas a través de los llamados canales lentos. El movi-
miento de calcio es importante en el proceso de con-
tracción muscular y en la transmisión del impulso
nervioso. Presentan una especificidad notable por cier-
tos tejidos: actúan sobre la musculatura lisa arterial (co-
ronaria, cerebral o periférica), el miocardio y las fibras
conductoras del impulso cardiaco.
Los fármacos de este grupo pueden dividirse en
dos grandes grupos en función de su efecto sobre la
conducción cardiaca:
– Verapamilo y diltiazem: presentan acción in vitro e in
vivo sobre la conducción cardiaca, prolongando la
conducción AV y el periodo refractario.
– Dihidropiridinas (amlodipina, nifedipina, nicardipina,
nisoldipina, nitrendipina): no presentan acción in vivo
sobre la conducción cardiaca.
La presencia o ausencia de efecto sobre la conduc-
ción cardiaca condiciona si el medicamento puede usar-
se o no en arritmias así como el perfil de efectos secun-
darios y la posibilidad de terapia combinada con
betabloqueantes.
El verapamilo tiene acción depresora marcada de
la conducción nodal, la contractilidad y el ritmo cardia-
co; tiene una acción vasodilatadora periférica relativa-
mente menor. En el otro extremo las dihidropiridinas
ejercen una vasodilatación periférica intensa con escasa
acción cardiaca; la taquicardia es un efecto prominente
pero aparece como reflejo a la vasodilatación. El diltia-
zem tiene propiedades intermedias entre verapamilo y
dihidropiridinas.
Otros criterios de diferenciaciónimportantes, en
este caso entre las dihidropiridinas, son la distinta afini-
dad por los tejidos y la duración de acción: asi por ejem-
plo, el nimodipino presenta una selectividad importan-
te por los vasos cerebrales lo que hace que se use
exclusivamente en cuadros vasculares que afectan a es-
te territorio; amlodipino y en menor grado lacidipino
pueden administrarse en dosis única diaria, igual que el
nifedipino en la presentación OROS. Actualmente se
considera que las dihidropiridinas de acción larga son
las mas recomendables.
3.10. Antiarrítmicos
Los fármacos antiarrítmicos, se clasifican en cuatro
grupos en función de su mecanismo de acción, si-
guiendo la clasificación de Vaughan Williams(4,25,30):
– Grupo I: estabilizantes de la membrana por bloqueo
de canales de sodio. Se dividen en tres subgrupos se-
gún el efecto sobre el potencial de acción:
– Ia: retrasan la repolarización y alargan la duración del
potencial de acción (quinidina, procainamida, disopi-
ramida).
– Ib: aceleran la repolarización y acortan la duración del
potencial de acción (lidocaína, mexiletina, aprindina, fe-
nitoína).
– Ic: sin efectos sobre la repolarización y no modifican
el potencial de acción (propafenona, flecainida).
– Grupo II: antagonizan los receptores cardiacos de las
catecolaminas (propanolol, sotalol, esmolol).
– Grupo III: prolongan la duración del potencial de ac-
ción y del período refractario (amiodarona, bretilio).
– Grupo IV: bloquean los canales lentos del calcio (ve-
rapamilo, diltiazem)
Existen otros importantes fármacos utilizados en
terapéutica antiarrítmica, y que no se engloban en nin-
guno de los grupos anteriores, como son: adenosina-
ATP, digital, isoproterenol y atropina.
UTILIZACIÓN CLÍNICA DE
LOS FÁRMACOS EFECTIVOS EN LA
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE
LAS ENFERMEDADES CARDIOVAS-
CULARES 
Los principales mecanismos para la reducción de
la morbilidad y la mortalidad ligadas a las enfermeda-
des cardiovasculares son por una lado la prevención de
los episodios agudos y, por otro, la propia mejora del
manejo del paciente agudo.
La prevención primaria se enfoca hacia la reduc-
ción en la exposición a los factores de riesgo como son
el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión arterial
(HTA), la diabetes y la hipercolesterolémia. La preven-
ción secundaria consiste en la detección y tratamiento de
la enfermedad establecida pero que no da síntomas en
aquellos pacientes de riesgo; el objetivo es reducir la
aparición de nuevos acontecimentos cardiovasculares
y la mortalidad. La prevención terciaria es de hecho un
tratamiento que altera la evolución natural de la enfer-
medad, como por ejemplo la angioplastia coronaria
4
822 FARMACIA HOSPITALARIA
transluminal percutanea.
La alimentación con dietas ricas en verduras, frutas, aceite de
oliva y acidos grasos poliinsaturados reduce la incidencia de
acontecimientos cardiovasculares. Los tratamientos hipolipe-
miantes con inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) son
muy prometedores en la prevención primaria y secundaria; sin em-
bargo, aún no se ha establecido claramente que grupos de po-
blación pueden beneficiarse de esta estrategia y se ha cuestiona-
do que la reducción en la incidencia de acontecimientos
cardiovasculares demostrada por estos tratamientos en pobla-
ciones escandinavas sea extensible a poblaciones como la espa-
ñola que consumen básicamente la llamada dieta mediterránea.
Los últimos datos revelados sobre la seguridad de las estatinas (ca-
so de la cerivastatina) también deben tenerse en cuenta a la hora
de proponer pautas de tratamiento hipolipemiante. Como nor-
ma se considera que en prevención secundaria la simvastatina y
la pravastatina reducen la mortalidad y la incidencia de cardio-
patía isquémica en hombres y mujeres de menos de 70 años con
colesterol elevado. El gemfibrozilo también reduce la inciden-
cia de reinfarto en pacientes con concentraciones bajas de co-
lesterol HDL.
En la prevención secundária de la patología cardio-
vascular se utilizan los antiagregantes plaquetares, los
bloqueantes beta-adrenérgicos y los IECA. Todos los
pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica,
AVC o claudicación intermitente deberían iniciar trata-
miento con AAS lo antes posible a dosis de 75 a 150
mg al día. Aunque el riesgo de hemorrágia digestiva se re-
laciona con la dosis, no se han observado diferencias
entre las dosis bajas y las más altas.
4.1. Control de la hipertensión arterial(10)
El incremento del riesgo cardiovascular es propor-
cional a la presión arterial. Se considera que hay hiper-
tensión cuando la presión arterial sistólica es igual o su-
perior a 140 mm Hg y/o la diastólica es igual o superior
a 90 mm Hg, medidas en condiciones basales y en tres
ocasiones diferentes. El tratamiento farmacológico dis-
minuye la morbimortalidad por accidente vascular ce-
rebral (AVC) y en menor proporción por cardiopatía
isquémica.
El inicio del tratamiento farmacológico sin mas
consideraciones en pacientes hipertensos esta justifica-
do en los siguientes casos:
– Pacientes con presión arterial sistólica superior o igual
a 160 mmHg y/o diastólica de más de 100 mmHg.
– Pacientes diabéticos, con IC o insuficiencia renal (IR).
– Pacientes con hipertrófia ventricular izquierda, ante-
cedentes de cardiopatía isquémica o enfermedad vas-
cular periférica.
– Pacientes sin afectación orgánica ni enfermedad
cardiovascular que a los 12 meses de la instaura-
ción de medidas no farmacológicas permanecen
hipertensos.
Por norma general el tratamiento se inicia con
un solo fármaco a las dosis mínimas recomendadas,
aumentado la dosis y añadiendo nuevos fármacos en
función de la respuesta. Es importante asegurar una
reducción gradual de la presión arterial. Solo los diu-
réticos (hidroclorotiazida 12,5-25 mg diarios) y los
betabloqueantes (atenolol 25 mg diarios, aumentan-
do hasta 50-100 mg según respuesta) han demostra-
do reducir la morbimortalidad en diversos ensayos
clínicos. El captopril tendría un efecto similar. Estos
son pues los fármacos considerados de primera lí-
nea que pueden combinarse entre sí (Hidoclorotiazida
+ atenolol o IECA).
En pacientes que necesitan prevención secundaria
cardiovascular (por antecedente de infarto por ejem-
plo) y en aquellos que presentan IC, los IECA son los fár-
macos de elección (captopril 25 mg al día subiendo a
50-100 mg, enalapril 5 mg al día subiendo a 10-20 mg).
Los IECA también lo son si hay diabetes ya que pre-
vienen el desarrollo de nefropatía. El atenolol es una al-
ternativa de eficacia similar a los IECA en estos casos.
A pesar de su efecto hipotensor los antagonistas de
la angiotensina como el losartan (25-100 mg al día) se
consideran de segunda elección porque no hay eviden-
cia suficiente de que disminuyan la morbimortalidad
asociada. En el caso de los bloqueantes de los canales de
calcio el efecto hipotensor no solo no ha resultado en be-
neficio clínico sino que se ha puesto de manifiesto que
producen un incremento de la mortalidad global y de
la incidencia de infarto (sobre todo el nifedipino); estos
efectos no se producirían con dihidropiridinas de ac-
ción prolongada como amlodipino ni con presentacio-
nes tipo OROS de nifedipino. Aunque algunas guías de
tratamiento de la hipertensión incluyen los bloquean-
tes de los canales de calcio entre los fármacos del primer
escalón de tratamiento, otros autores discrepan y con-
sideran que estos fármacos no deberían usarse. Men-
ción aparte merecen el diltiazem y el verapamilo que
tienen un papel en el tratamiento de la angina y que por
lo tanto pueden ser útiles en pacientes que además son
hipertensos.
823FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
La elección del tratamiento antihipertensivo viene
muy condicionado por la presencia de patología aso-
ciada o por situaciones vitales como la vejez o la gesta-
ción. En la Tabla 3 se resumen la mayoría de las situa-
ciones posibles, orientando hacia el tratamiento de
elección. Ha habido una tendencia a deslegitimar el pa-
pel de los diuréticos en el control de la hipertensión