Chapter1_Reanimacion_cardiopulmonar

Esta es una vista previa del archivo. Inicie sesión para ver el archivo original

1
 Reanimación cardiopulmonar
 NA
 Las técnicas y estrategias de la reanimación cardiopulmonar (RCP) han ido evolucionando con el transcurso de los años hasta convertirse en un sistema organizado para evaluar y tratar a los pacientes con paro respiratorio o cardíaco. Es lógico que el médico de urgencias considere estas recomendaciones, basadas en los datos disponibles en la actualidad, como el mejor método inicial para atender a la mayoría de los pacientes con paro cardiorrespiratorio; sin embargo, es comprensible que las recomendaciones cambien de forma continua, a menudo de forma considerable, lo que apunta a que los conocimientos sobre la fisiopatología de esta dolencia son a lo sumo parciales, y a que, por descontado, no son los mejores posibles. En el servicio de urgencias, la RCP básica debe aplicarse de forma simultánea a la RCP avanzada, en la que se utilizan fármacos y electroterapia. En este capítulo se aborda la reanimación realizada por el equipo de los servicios de urgencias; no detalla la reanimación avanzada o la RCP practicada por no profesionales o por profesionales sanitarios en ubicaciones extrahospitalarias.
 
 REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA
 Se centra en los fundamentos de la reanimación, lo que garantiza la permeabilidad de las vías respiratorias en primer lugar, la respiración con una ventilación efectiva en segundo lugar y el restablecimiento de la circulación en tercer lugar.
 Recientemente se ha hecho hincapié en el masaje cardíaco externo con las mínimas interrupciones posibles como parte más importante de la RCP.
 Vía respiratoria
 En los pacientes obnubilados o inconscientes, la vía respiratoria superior puede obstruirse debido a la relajación de la musculatura de las vías respiratorias superiores.
 Ante una sospecha de obstrucción de la vía respiratoria superior por un cuerpo extraño, se extraerá con técnicas manuales.
 Cuando existe esfuerzo respiratorio, habitualmente es posible restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias aplicando diversas maniobras mecánicas simples en la boca, el mentón y la mandíbula.
 Si no existe ninguna lesión en la columna cervical, el simple hecho de inclinar la cabeza hacia atrás puede ser extremadamente eficaz para abrir las vías respiratorias y, en este
caso, pueden desaparecer los signos de obstrucción respiratoria, como por ejemplo el estridor.
 En algunos pacientes, la introducción de una vía respiratoria nasal u oral (que no provoque náuseas o vómitos), seguida en caso necesario de ventilación con una mascarilla con bolsa y válvula (MBV), puede proporcionar suficiente oxigenación mientras el médico atiende otros aspectos de la RCP.
 En otros pacientes con esfuerzo respiratorio, la maniobra de tracción mandibular (colocar los dedos tras los ángulos mandibulares y desplazar la mandíbula caudal o anteriormente) o la maniobra frente-mentón pueden garantizar la apertura de las vías respiratorias superiores.
 La maniobra de tracción mandibular constituye la maniobra inicial preferente para los pacientes con posibles lesiones en la columna cervical, puesto que el cuello prácticamente no se mueve o no se mueve en absoluto.
 Todos los pacientes deben recibir oxígeno complementario.
 Los pacientes en los que persista una situación de oxigenación insuficiente a pesar de manifestar esfuerzo respiratorio, del complementario de oxígeno y de la aplicación de las técnicas para despejar las vías respiratorias, necesitan la colocación de una vía respiratoria permanente.
 La intubación endotraqueal de secuencia rápida debe ser la maniobra de primera elección; las contraindicaciones relativas comprenden una posible lesión de la columna cervical, la obstrucción mecánica de las vías respiratorias superiores, una restricción grave de la movilidad de la columna cervical o un traumatismo peribucal grave.
 Si la intubación endotraqueal está contraindicada, la intubación nasotraqueal es otra técnica válida que puede realizarse con seguridad.
 La intubación nasotraqueal se evitará en pacientes con traumatismos maxilofaciales importantes, dado que se han notificado casos de penetración intracraneal a lo largo de las líneas de fractura.
 Si la intubación endotraqueal o nasotraqueal no fueran posibles, debe establecerse una ventilación por MBV con una vía respiratoria oral o nasal, comprobando con pulsioximetría continua que la oxigenación es suficiente, mientras se contemplan otras técnicas para garantizar la apertura de la vía respiratoria, como utilizar una máscara laríngea o una cricotirotomía por punción o quirúrgica.
 La máscara laríngea deshinchada se inserta a ciegas en la hipofaringe, con lo que se obtiene un sellado proximal y distal eficaz gracias a la insuflación del manguito. De esta forma el flujo de aire se dirige directamente a la tráquea. En cierto modo, la protección de la vía respiratoria contra la aspiración es menor con la máscara laríngea, aunque este dispositivo es de uso generalizado, especialmente en contextos de difícil acceso al paciente, cuando las posibles lesiones en la columna cervical imposibilitan o complican posicionar al paciente para la intubación endotraqueal o en situaciones en las que las personas que atienden al principio no tienen práctica en la intubación endotraqueal. También hay un riesgo significativamente menor de cometer el «error mortal» asociado a la intubación traqueal (continuar insuflando aire al paciente tras la intubación del esófago).
 En pacientes que no muestran esfuerzo respiratorio, es imprescindible intervenir de forma inmediata para establecer una vía respiratoria y proporcionar oxigenación, proceso que no debe interrumpir el masaje cardíaco externo siempre que sea posible.
 Hay que comenzar con ventilación con MBV y oxígeno complementario al 100 % con la ayuda de una vía respiratoria oral o nasal; cuando sea posible, hay que valorar la oxigenación con la pulsioximetría y a continución efectuar una intubación endotraqueal (o valorar otras técnicas para establecer una vía respiratoria en función de la situación específica), como ya se ha comentado, considerando también alternativas como la cricotirotomía por punción o quirúrgica para el paciente que no puede recibir oxigenación ni ser sometido a una intubación endotraqueal.
 
 Respiración
 Una vez asegurada la permeabilidad de las vías respiratorias, los pacientes con esfuerzo respiratorio espontáneo insuficiente recibirán ventilación mecánica.
 Es más adecuado y más eficaz utilizar una MBV con una vía respiratoria oral o nasofaríngea y oxígeno complementario (FiO2 del 100 %), si disponemos de ellos, que emplear dispositivos de barrera y la respiración boca a boca.
 Asimismo, es preferible aplicar una ventilación con MBV eficaz y sostenida en lugar de la ventilación interrumpida por varias tentativas infructuosas de intubación endotraqueal.
 Se valora si la ventilación es adecuada con la determinación de la presencia de ruidos respiratorios bilaterales, confirmando que el volumen torácico aumenta con cada inspiración, que el color de la piel mejora y que la gasometría arterial o la pulsioximetría muestran una oxigenación suficiente.
 También se aconseja confirmar que el tubo endotraqueal (TE) está correctamente colocado aplicando criterios de exploraciones complementarias como la capnografía o cambios de color en los detectores de CO2.
 
 Circulación
 La comprobación inicial del pulso no debería demorarse más de 10 s antes de comenzar el masaje cardíaco externo.
 Ya no se aconseja la percusión precordial con el puño, aunque no está contraindicada en los pacientes con taquicardia ventricular (TV) sin pulso o fibrilación ventricular (FV).
 El masaje cardíaco externo debe iniciarse a la vez que se coloca una vía respiratoria y al comienzo de la ventilación.
 Hay que minimizar las interrupciones en el masaje cardíaco externo.
 Con el paciente colocado en decúbito supino sobre una superficie
dura, se inicia el masaje cardíaco externo colocando la base de una mano sobre la mitad inferior del esternón y la de la otra mano sobre la primera.
 Evitar ejercer presión sobre la apófisis xifoides.
 En los adultos hay que aplicar un masaje cardíaco externo con los codos extendidos y con compresiones rítmicas hundiendo el esternón 4-5 cm.
 Las compresiones tienen que ser suaves y realizarse a un ritmo de unas 100 compresiones/min.
 La eficacia del masaje cardíaco externo puede comprobarse palpando el pulso carotídeo o femoral.
 Deben realizarse ciclos de RCP de 30 compresiones/2 respiraciones mediante una MBV, hasta que el paciente pueda ser conectado al desfibrilador y se coloque un dispositivo avanzado para la vía respiratoria.
 Una vez colocado el dispositivo avanzado, se realizarán ventilaciones a un ritmo de 8-10 vent/min durante el masaje cardíaco externo.
 
 
 REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
 Los objetivos iniciales de la reanimación en el paro cardíaco realizada por el equipo de urgencias consisten en la detección temprana del ritmo cardíaco en ausencia de pulso, en un masaje cardíaco con las mínimas interrupciones posibles y en una desfibrilación precoz de la TV sin pulso y la FV.
 Vía intravenosa
 La vía inicial de acceso venoso debe buscarse en una vena periférica siempre que sea posible (p. ej., sirviéndose de las venas de la fosa antecubital, que en general son las venas periféricas más accesibles).
 La vía intraósea (i.o.) es una opción cada vez más frecuente en adultos y se valorará su uso en cualquier paciente en quien resulte difícil encontrar una vía intravenosa (i.v.) de
gran calibre. Este método implica el uso de una aguja intraósea con un diseño especial que se introduce en la médula ósea, en la cara anterior del extremo proximal de la tibia, y que también puede aplicarse en el extremo distal del fémur, el extremo proximal del húmero y el extremo distal de la tibia. Si es necesario reponer con rapidez la volemia, pueden administrarse líquidos con una bomba de presión. Las principales complicaciones de esta técnica son las fracturas tibiales, los síndromes compartimentales de las extremidades inferiores en el caso de mala colocación de la aguja y la osteomielitis.
 Se suelen evitar las vías venosas centrales porque requieren más tiempo para colocarse y porque interrumpen de forma inevitable la RCP; las vías intravenosas periféricas en las manos y las muñecas también son menos útiles, así como el cateterismo de la vena femoral.
 Cabe recordar que los fármacos administrados en vías periféricas tardan entre 1 min y 2 min en alcanzar el corazón, incluso si la RCP se efectúa correctamente.
 Los fármacos se administrarán mediante una inyección intravenosa en embolada, seguida de 20 ml de líquidos.
 Cuando no sea posible obtener una vía venosa, pueden administrarse los siguientes fármacos a través del TE: lidocaína, epinefrina, atropina y naloxona (LEAN), que se administran en dosis de 2 a 2,5 veces las recomendadas, diluidas en 10 ml de solución salina isotónica e inyectadas a través de un catéter que sobrepase el extremo distal del TE.
 Tras inyectar los fármacos, se realizan tres o cuatro ventilaciones enérgicas.
 
 Otras recomendaciones
 En el pasado se recomendaba el bicarbonato sódico para tratar la acidosis asociada al paro cardíaco, pero hoy no se recomienda en las RCP habituales debido a la ausencia de datos que respalden el uso de este álcali para modificar el pronóstico de éstas. Asimismo, otros factores sugieren un efecto negativo. Por ejemplo, el bicarbonato: 1) no facilita la desfibrilación ni aumenta la supervivencia en animales de laboratorio con FV; 2) desplaza la curva de saturación de oxihemoglobina hacia la izquierda, inhibiendo la liberación de oxígeno hacia los tejidos; 3) produce acidosis paradójica en las células consecuencia de la capacidad del dióxido de carbono (liberado a partir del bicarbonato sódico) de difundir libremente al interior de las células, por lo que provoca la depresión de la función celular; 4) puede inactivar las catecolaminas administradas, y 5) provoca efectos adversos diversos consecuencia de la alcalosis sistémica derivada de la administración excesiva de esta sustancia. Por tanto, no se recomienda utilizar bicarbonato en la RCP habitual.
 El bicarbonato puede ser útil en algunas situaciones, pero sólo cuando se ha definido con claridad un diagnóstico que apoye este tratamiento; por poner un ejemplo, los pacientes con marcada acidosis sistémica asociada a insuficiencia renal, pacientes con sobredosis de antidepresivos tricíclicos y pacientes con hiperpotasemia confirmada antes del paro cardiorrespiratorio, pueden beneficiarse con la administración rápida de bicarbonato.
 También puede contemplarse el uso de bicarbonato en pacientes cuya reanimación se prolongue siempre que se haya realizado una intubación traqueal y se haya ventilado al paciente adecuadamente (es peligroso administrar bicarbonato a los pacientes con acidosis respiratoria) y en pacientes cuya circulación se ha restaurado tras paro prolongado.
 Sin embargo, en el resto de casos en general hay que evitar la administración de bicarbonato.
 El calcio se utilizará sólo en paros cardíacos asociados a hiperpotasemia, hipocalcemia o a una reacción adversa a los antagonistas del calcio.
 Si es posible, y sobre todo en pacientes con hipotensión grave que han recobrado el pulso, una ecografía portátil puede aportar información sobre la etiología del shock (es decir, taponamiento cardíaco, líquido libre abdominal que puede indicar la presencia de una posible rotura de un aneurisma intraabdominal, etc.).
 
 Tratamiento de las alteraciones del ritmo cardíaco
 Fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso
 Las directrices más recientes insisten en la RCP con las mínimas interrupciones posibles.
 Una vez diagnosticado, debe realizarse una desfibrilación inmediata con 120-200 J (en concreto, con un desfibrilador bifásico, 360 J con un desfibrilador monofásico).
 Se ha abandonado la recomendación de comprobar el ritmo tras la desfibrilación y las descargas secuenciales.
 El masaje cardíaco externo se realizará justo después de la desfibrilación, sin comprobar el ritmo cardíaco, durante 2 min.
 Tras 2 min de RCP, se comprobará el ritmo cardíaco.
 Si la TV/FV persiste, se administrará epinefrina (10 ml de una solución 1:10 000 o 1 mg) i.v. o a través del TE si no se ha canalizado ninguna vía i.v. (una dosis adecuada para un adulto serían 2-2,5 mg).
 El paciente recibirá entonces una nueva desfibrilación y se continuará con la RCP durante 2 min más.
 Si no se obtienen resultados, se repetirá la dosis de epinefrina en intervalos de 3-5 min, seguida de desfibrilaciones repetidas del máximo de Joules recomendados, tras las que se iniciará una nueva RCP de 2 min mientras el paciente persista en TV/FV.
 En este contexto, la vasopresina es un fármaco alternativo a la epinefrina, y puede administrarse de forma i.v. en una sola dosis.
 Si estas maniobras no funcionan, se administrará una dosis i.v. de 300 mg de amiodarona seguida de desfibrilación y 2 min de RCP.
 A los 3-5 min puede administrarse otra dosis de 150 mg de amiodarona.
 La lidocaína (1,5 mg/kg) es una alternativa a la amiodarona (i.v. o i.o.); tras administrar esta dosis se repite la desfibrilación; dar dosis adicionales de 0,5-1,5 mg/kg hasta alcanzar una dosis total de 3 mg/kg.
 El sulfato de magnesio (1-2 g i.v. o i.o.) puede ser útil para las TV en entorchado (torsade de pointes) o si se sospecha hipomagnesemia.
 
 Actividad eléctrica sin pulso
 En este trastorno hay datos electrocardiográficos de actividad eléctrica organizada, aunque no hay contracciones miocárdicas efectivas (ausencia de pulso y de tonos cardíacos).
 Las causas de la actividad eléctrica sin pulso (AESP) que hay que considerar son: hipovolemia, hipoxia, iones
de hidrógeno (acidosis), hiperpotasemia, hipopotasemia, hipotermia, tóxicos (sobredosis), taponamiento (cardíaco), neumotórax a tensión, trombosis (coronaria) y tromboembolismo pulmonar.
 El tratamiento comprende oxigenación, reposición de la volemia, RCP, administración de epinefrina (1 mg en inyección i.v. en embolada cada 3-5 min), administración de atropina (1 mg i.v. cada 3-5 min hasta alcanzar una dosis total de 0,04 mg/kg), una prueba empírica y rápida de sobrecarga líquida (algunos autores recomiendan 500 ml de solución salina isotónica para los adultos), y considerar y corregir otras posibles causas de la AESP.
 La ecografía cardíaca portátil puede ser muy útil para confirmar la ausencia de gasto cardíaco y determinar una causa corregible (taponamiento cardíaco, etc.).
 
 Asistolia
 La sospecha de asistolia puede responder a tres fenómenos electrofisiológicos: FV extremadamente fina, bradicardia pronunciada (supraventricular, de la unión o idioventricular) o asistolia verdadera.
 El tratamiento viene determinado por la propia incapacidad para distinguir entre estas tres posibles causas empleando el electrocardiograma (ECG).
 Se analizarán brevemente al menos dos derivaciones antes de hacer el diagnóstico de asistolia.
 Es fundamental recordar que puede presentarse lo que parece ser una «línea plana» en contextos diferentes, entre ellos la asistolia verdadera.
 Hay que descartar una falsa asistolia garantizando que todas las conexiones y cables entre el paciente y el aparato estén intactas, y que la sensibilidad o ganancia de transmisión no sea demasiado baja o cero.
 Cuando se diagnostica una asistolia, hay que administrar simultáneamente epinefrina (1 mg) y atropina (1 mg) junto con una RCP con las mínimas interrupciones posibles.
 Se comprobará el ritmo cardíaco en intervalos de 2 min.
 Se repetirá la administración de atropina en intervalos de 3-5 min hasta alcanzar una dosis total de 0,04 mg/kg de peso corporal, y también se administrará de nuevo epinefrina en intervalos de 3-5 min.
 Es preciso contemplar las principales causas conocidas de esta arritmia, entre las que se incluyen hipoxia, hiperpotasemia, hipopotasemia, acidosis preexistente, sobredosis por fármacos o drogas e hipotermia.
 Si tras tratar la asistolia y todas las causas corregibles no se han obtenido resultados, puede suspenderse la reanimación.
 
 Bradicardias
 Las bradicardias pueden ser de origen sinusal, auricular ectópico, de la unión o idioventricular.
 Cuando se asocia con hipotensión, signos clínicos o electrocardiográficos de isquemia o insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), hay que iniciar un tratamiento con atropina (0,5-1,0 mg i.v., y se repetirá su administración cuando sea necesario hasta un máximo de 0,04 mg/kg) seguido de electroestimulación cardíaca externa o transvenosa, la administración de 5-20 (µg/kg)/min de dopamina o de 2-10 µg/min de epinefrina.
 En cuanto se obtenga un ritmo sinusal o de la unión más rápido (es decir, > 60 lat/min), se comprobará si existe pulso. Si está presente, se toma la presión arterial; si es baja, hay que reponer la volemia e iniciar un tratamiento con vasotensores (10-20 [µg/kg]/min de dopamina o 16-24 µg/min de norepinefrina).
 
 Taquicardias
 Las categorías específicas de taquicardias comprenden la fibrilación o aleteo (flutter) auricular, las taquicardias de complejo estrecho, las taquicardias estables de complejo ancho (de tipo desconocido) y la TV monomorfa estable.
 Es fundamental que al principio se determine si los pacientes taquicárdicos se encuentran estables o inestables (es decir, si hay dolor precordial o hipotensión).
 Si el paciente está estable, se determinará el ritmo cardíaco y se le tratará en consecuencia (v. más adelante).
 Si el paciente está inestable (disminución del nivel de consciencia, hipotensión, ICC o síndrome coronario agudo) y el ritmo acelerado parece ser la causa de sus síntomas, se le someterá a una cardioversión.
 Fibrilación auricular o aleteo auricular
 El tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes consiste en controlar la respuesta ventricular rápida con β-bloqueantes, diltiazem o amiodarona (si no se obtienen resultados con los dos primeros o están contraindicados) y tratamiento anticoagulante.
 En casos de duración inferior a 48 h o con inestabilidad hemodinámica, puede considerarse la aplicación de cardioversión con corriente continua (CC) o de cardioversión farmacológica con amiodarona, flecainida o propafenona.
 Si la duración es superior a 48 h, se evitará la cardioversión (ya sea con CC o farmacológica) debido al riesgo de embolia cardiógena. Se iniciará la estabilización de la frecuencia cardíaca y un tratamiento anticoagulante adecuado.
 Si se requiere una cardioversión con más inmediatez, se administrará heparina i.v. seguida de una ecografía transesofágica (para excluir un posible trombo auricular), antes de la cardioversión. Luego se administrarán anticoagulantes orales durante 4 semanas.
 Es importante evitar administrar fármacos bloqueantes del nódulo auriculoventricular (AV) (adenosina, diltiazem, digoxina) a los pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) que presentan fibrilación auricular (FA) rápida para no potenciar la conducción por la vía accesoria; en su lugar se empleará la cardioversión con CC o con amiodarona (150 mg i.v.).
 
 Taquicardias supraventriculares regulares de complejo estrecho
 Se dividen en tres tipos: taquicardia supraventricular paroxística (TSVP), taquicardia auricular multifocal (TAM) y taquicardia de la unión.
 Si el paciente está inestable, el tratamiento inicial recomendado consiste en cardioversión con CC.
 Si el paciente está estable hay que realizar un ECG de 12 derivaciones.
 Puede considerarse aplicar maniobras vagales seguidas de un tratamiento con adenosina (que revertirá la TSVP, aunque las probabilidades de que provoque una reversión de la TAM o de la taquicardia de la unión son escasas).
 La adenosina se administrará en una inyección i.v. en embolado de 6 mg. Si el paciente no muestra reversión de la TSVP, pueden intentar administrarse dos dosis más de 12 mg.
 En los pacientes con TSVP en que el tratamiento con adenosina no funcione, puede emplearse un bloqueo del nódulo AV (con diltiazem o β-bloqueantes) o la cardioversión con CC y, si estos tratamientos no son efectivos, puede utilizarse amiodarona.
 Es muy improbable que la adenosina y la cardioversión provoquen una reversión de los pacientes con TAM y con taquicardia de la unión; estas alteraciones pueden tratarse con diltiazem y β-bloqueantes.
 
 Taquicardias regulares de complejo ancho
 Estas arritmias corresponden a una TV monomorfa o a una taquicardia supraventricular (TSV) con alteración de la conducción. Es obligado distinguir estos dos mecanismos para tratar la arritmia de forma óptima.
 No es posible diferenciar estos dos tipos de arritmia en todos los casos.
 Cuando los pacientes están estables, un ECG de 12 derivaciones completo puede servir para intentar diferenciarlas.
 En la tabla 1-1 se indican las características electrocardiográficas que permiten diferenciar la TV de la TSV con alteración de la conducción.
 Hay que insistir en que la presencia de una relación sistemática entre las ondas P y los complejos QRS no excluye la presencia de una TV.
 En algunos pacientes con TV, las aurículas pueden activarse de forma retrógrada, produciendo una relación 1:1; en otros, se presentan despolarizaciones isorrítmicas (pero independientes de las aurículas y los ventrículos) que pueden producir un artefacto que simula una conducción de las primeras.
 Cuando no existe estabilidad hemodinámica, el tratamiento de elección es la cardioversión con CC.
 Ante una sospecha de TSV con alteración de la conducción, puede utilizarse adenosina.
 Si se sospecha que la taquicardia regular de complejo ancho
se debe a una TV (paciente de edad avanzada, antecedentes de ICC o arteriopatía coronaria) y el paciente presenta sintomatología, el tratamiento recomendado es la cardioversión con CC.
 Si el paciente está estable, puede usarse amiodarona (150 mg i.v. en embolada durante 10 min, que pueden repetirse hasta una dosis máxima de 2,2 g en 24 h). La procainamida y el sotalol son las alternativas de tratamiento.
 En el protocolo de tratamiento de la taquicardia de complejo ancho de tipo desconocido ya NO se recomienda emplear lidocaína ni bretilio.
 
 Taquicardias irregulares de complejo ancho
 Este ritmo se presenta en la FA con alteración de la conducción, en la FA que sufren los pacientes con síndrome de WPW o en la TV polimorfa.
 La FA con alteración de la conducción y la FA de los pacientes con síndrome de WFW se tratarán como se indica en el apartado anterior dedicado a la FA.
 Las TV polimorfas aparecen cuando la activación ventricular es variable.
 La TV en entorchado (torsades des pointes) constituye una TV polimorfa en un paciente con un intervalo QT prolongado presente en un ECG sinusal basal y con frecuencia es consecuencia de fármacos, drogas o alteraciones en los canales iónicos cardíacos.
 La TV en entorchado consiste en un ritmo inestable que puede degenerar rápidamente a FV.
 La TV polimorfa inestable (entre la que se encuentra la TV en entorchado) debe tratarse inmediatamente con cardioversión con CC.
 Si se observa que el paciente presenta un intervalo QT prolongado durante un intervalo sinusal (en entorchado) puede probarse la administración de 2 g de magnesio i.v. durante 5-10 min, siempre que el paciente se encuentre estable.
 También se ha notificado la eficacia de la isoprenalina y de la sobreestimulación ventricular aplicados a pacientes con TV en entorchado. Este efecto se debe al acortamiento natural del intervalo QT a medida que aumenta la frecuencia cardíaca.
 Es improbable que la administración de magnesio ponga fin a una TV polimorfa en pacientes con intervalo QT sinusal normal.
 La amiodarona puede ser eficaz para acabar con una TV polimorfa estable en pacientes cuyo intervalo QT sinusal es normal.
 
 
 
 
 REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN PEDIATRÍA
 La reanimación de lactantes y niños se basa en los mismos principios de establecimiento de una vía respiratoria que los adultos (restablecimiento circulatorio e intervenciones farmacológicas), aunque con algunas diferencias específicas.
 Vías respiratorias y respiración
 Dado que los niños menores de 6 meses respiran necesariamente por la nariz, la obstrucción nasal por cualquier causa puede provocar insuficiencia respiratoria. Por esta razón, en la atención aguda suele postergarse la colocación de una sonda nasogástrica.
 Por otro lado, la anatomía de las vías respiratorias superiores de los niños pequeños es distinta de la de los adultos: la cavidad bucal es pequeña, la lengua es relativamente grande, la laringe se encuentra en una posición anterior y la tráquea es corta.
 Es fundamental conocer estas diferencias para una administración de oxígeno y una intubación eficaces, y además para evitar introducir el tubo en los bronquios.
 Asimismo, durante la administración de oxígeno y la preparación para la intubación hay que evitar la hiperextensión del cuello (especialmente en los lactantes), dado que la topografía anatómica de la bucofaringe permite obtener la permeabilidad de las vías respiratorias situando el cuello en posición neutra.
 Sobre la intubación, la posición más adecuada para los neonatos y los niños menores de 2 años es la «posición de olfateo», mientras que en niños mayores la extensión de la cabeza puede ser útil.
 La obstrucción de las vías respiratorias (p. ej., secundaria a la presencia de un cuerpo extraño, por epiglotitis) sigue siendo una causa importante de parada respiratoria en la infancia y debe considerarse en todos los pacientes.
 Cuando la respiración boca a boca, boca a nariz y la ventilación con MBV dan resultado en los lactantes y los niños, producen un movimiento torácico adecuado y datos de intercambio gaseoso a la auscultación; estas técnicas pueden lograr una oxigenación adecuada durante períodos prolongados y son preferibles a varias tentativas fallidas de intubación, durante las cuales se interrumpe la oxigenación.
 En ningún caso las ventilaciones deben insuflar volúmenes corrientes excesivos.
 En niños de 5 a 7 años los dientes se arrancan con facilidad y pueden entrar en la tráquea.
 Si se precisa la colocación de una vía respiratoria oral para aumentar la oxigenación, no debe emplearse la técnica habitual de rotación, sino que se colocará en la posición adecuada con inspección ocular directa y la ayuda de un depresor lingual.
 La cricotirotomía quirúrgica no suele emplearse en los niños menores de 12 años, aunque la cricotirotomía por punción seguida de insuflaciones es la técnica inicial de elección cuando han fallado otras medidas de elección y complementarias para instaurar una vía respiratoria.
 Puede calcularse el tamaño aproximado del TE a partir del diámetro del meñique o del tamaño de la narina.
 Otro método para calcular el tamaño adecuado del TE sin manguito que hay que utilizar en un lactante o un niño pequeño es la siguiente fórmula: (edad en años/4) + 4.
 La fórmula para los tubos con manguito es: (edad en años/4) + 3.
 La máscara laríngea se ha autorizado para uso pediátrico. Consiste en un tubo con una proyección en forma de máscara en el extremo, que se introduce en la hipofaringe y un manguito con un globo que se infla, lo que fija la abertura distal del tubo sobre la
abertura glótica. Con la máscara laríngea no se evita la aspiración y no puede utilizarse en un niño que mantenga el reflejo nauseoso intacto. Además, con este dispositivo no pueden administrarse fármacos.
 
 Circulación
 De nuevo, hay que reducir al mínimo las interrupciones en el masaje cardíaco externo.
 En los lactantes y niños menores de 2 años, el masaje cardíaco externo se realiza mejor utilizando las dos manos, colocando los pulgares sobre el esternón y el resto de los dedos entrecruzados cubriendo la espalda del niño para estabilizar la columna y al niño durante las compresiones. Es de vital importancia permitir la relajación completa tras cada compresión para que los ventrículos puedan llenarse al máximo.
 En los lactantes, el esternón debe comprimirse hasta alcanzar una profundidad entre la tercera parte y la mitad del diámetro anteroposterior del tórax con una frecuencia de al menos 100 compresiones/min.
 En niños también se recomienda aplicar 100 compresiones/min empleando una técnica de colocación de las manos similar a la utilizada en los adultos.
 La compresión torácica debe deprimir el esternón también entre una tercera parte y la mitad del diámetro anteroposterior del tórax.
 
 Acceso vascular
 Las técnicas más directas para obtener una vía consisten en la canulación venosa periférica o una vía intraósea.
 La vía intraósea es una vía segura y rápida para administrar fármacos, cristaloides y sangre.
 Las vías venosas centrales requieren bastante tiempo y son técnicamente complicadas, por lo que no deben considerarse durante el abordaje inicial de elección.
 La vía endotraqueal se empleará cuando no pueda obtenerse una vía venosa directa o una vía intraósea con inmediatez. Es importante enjuagar el tubo con 5 ml de suero salino isotónico y realizar cuatro ventilaciones manuales después de administrar cualquier fármaco.
 El shock en los niños se trata inicialmente con suero salino al 0,9 % o solución de lactato sódico compuesta, y se administran 20 ml/kg durante 10 min; la diuresis adecuada debería ser de alrededor de 1 ml/kg cada hora. Puede repetirse la prueba de sobrecarga líquida cuando sea necesario para mantener la presión arterial. Otras maniobras terapéuticas se realizarán en función
de la causa específica.
 Pueden administrarse 20 ml/kg de sangre del grupo específico o 10 ml/kg de concentrado de eritrocitos durante 10 min en caso de shock hemorrágico.
 
 Tratamiento farmacológico
 Los fármacos empleados en la RCP aplicada a niños son básicamente los mismos de los adultos, y se recomienda su uso para las mismas indicaciones que las descritas antes, pero con las dosis adecuadas.
 Debido a las escasas reservas de glucógeno, los lactantes tienden a manifestar hipoglucemia cuando presentan shock, estrés y períodos de consumo intenso de energía; por ello, hay que hacer un seguimiento y un registro de la glucemia, y es preciso tratar la hipoglucemia con infusiones i.v. con glucosa.
 Hay que recordar que existe la posibilidad de administrar epinefrina, atropina, naloxona y lidocaína por el TE, si fuese necesario.
 Adenosina
 Es el fármaco de elección para la TSV en niños, en dosis de 0,1 mg/kg, con una dosis máxima de 6 mg. Si la TSV persiste, puede doblarse la dosis hasta alcanzar un máximo de 12 mg.
 
 Amiodarona
 La dosis correspondiente es de 5 mg/kg durante un período máximo de 1 h. Puede repetirse hasta alcanzar una dosis total de 15 (mg/kg)/día.
 
 Atropina
 Puede administrarse una dosis de 0,02-0,03 mg/kg hasta 0,5 mg en niños y hasta 1,0 mg en adolescentes i.v., i.m. o a través del TE. La dosis mínima es de 0,1 mg.
 Existe la posibilidad de administrar 0,1 ml/kg de cloruro cálcico al 10 % o 0,3 ml/kg de gluconato cálcico i.v. lentamente durante varios minutos si hay hipocalcemia confirmada, aunque es preferible el cloruro cálcico por su mayor biodisponibilidad.
 
 Dextrosa
 Se administran 5-10 ml/kg de dextrosa al 10 % en agua (D10W) i.v.
 1-2 ml/kg de dextrosa al 10 % en agua (D50W).
 
 Dopamina
 Puede administrarse en una infusión de 2-20 (µg/kg)/min para mantener la vasotensión.
 
 Dobutamina
 2-20 (µg/kg)/min.
 
 Epinefrina
 Una dosis de 0,01 mg/kg (en una disolución de 1:10 000) i.v. o i.o. o bien de 0,1 mg/kg (en una disolución de 1:1 000) a través del TE.
 En la asistolia o el paro cardíaco sin pulso, se administrarán dosis posteriores de 0,1 mg/kg (de 1:1 000) hasta un máximo de 0,2 mg/kg i.v., i.o. o a través del TE.
 La dosis máxima es de 1 mg i.v. o i.o. y de 10 mg si se administra a través del TE.
 
 Lidocaína
 Debe administrarse con una dosis de carga inferior a 1 mg/kg, lo que suele equivaler a una dosis de 5-15 mg en lactantes y de 20-50 mg en niños, mediante infusión continua de 20-50 (µg/kg)/min según sea necesario hasta inhibir la ectopia.
 
 Naloxona
 Para los pacientes de menos de 20 kg: 0,1 mg/kg i.v., i.o. o a través del TE.
 Para los pacientes de más de 20 kg: 2 mg i.v., i.o. o a través del TE.
 
 Procainamida
 Una dosis de 15 mg/kg durante un período de 30-60 min.
 
 Bicarbonato sódico
 Puede administrarse una dosis de 1 ml/kg de una solución de 50 mEq/50 ml en caso de paros prolongados y de inestabilidad hemodinámica y acidosis metabólica confirmada.
 
 
 Desfibrilación
 En los niños debe efectuarse empleando una energía de 2 J/kg.
 Pueden utilizarse desfibriladores externos automáticos (DEA) con niños mayores de 1 año.
 En niños de entre 1 y 8 años se utilizará un DEA infantil si está disponible.
 Si no se tiene a mano un DEA infantil, bastará con uno para adultos.
 
 
 ALGORITMOS PARA LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
 Los algoritmos de tratamiento para la RCP diseñados por la American Heart Association se reproducen en las figuras 1-1, 1-2, 1-3, 1-4, 1-5 y 1-6.