Crisis Hipertensiva

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Crisis hipertensivas :
La crisis hipertensiva consiste en una elevación
sistólica >180 mmHg y diastólica >120 mmHg. Se
subdivide en urgencia hipertensiva cuando no muestra
alteración a órgano blanco, o bien como una
emergencia hipertensiva, cuando la presión arterial
puede causar repercusiones en órgano blanco.
Este término engloba dos diagnósticos diferentes:
Emergencias y urgencias hipertensivas.
Emergencia hipertensiva: aumento intensos de la
presión arterial (PA) (>180/120 mmHg) que se
complica con signos de disfunción inminente o
progresiva de los órganos diana. (definicion de El
Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure (JNC-7)
Frecuencia:
50-75 millones de personas tienen hipertensión y que
más de la mitad de ellas lo ignora. De forma global, la
hipertensión esencial provoca 110 millones de
consultas anuales a los servicios de urgencia y se
estima que el 0,5% de todas estas visitas son por crisis
hipertensivas.
Ancianos y afroamericanos tienen mas riesgo de
desarrollar una emergencia hipertensiva
Causas:
Falta de cumplimiento del tratamiento
Otras: intoxicación por estimulantes (cocaína,
metanfetamina y fenciclidina), síndromes de
abstinencia (clonidina, bloqueantes
beta-adrenérgicos), el feocromocitoma.
Presentación:
Consiste en: cefalea intensa, disnea, epistaxis,
desvanecimiento o ansiedad intensa.
Síndromes clínicos que suelen asociarse a las EH:
-Encefalopatia hipertensiva
-Hemorragia intracerebral
-Infarto agudo de miocardio (IAM)
-Insuficiencia cardiaca
-Edema agudo de pulmón
-Angina inestable
-Aneurisma aórtico disecante
-Sindrome coronario agudo
-Preeclampsia/eclampsia
Anamnesis:
Importante: fármacos administrados, revisar los
fármacos que toma el paciente. Momento de la
administración, posología, cambios del tratamiento,
últimas dosis administradas y el cumplimiento.
Exploración física:
Oftalmoscopia directa:
Presencia:
-Papiledema
-Exudados hipertensivos.
A. Estrechamiento arteriolar difuso leve. B.
Muesca arteriovenosa (flecha). C. Hemorragias y
exudados. D. Edema de papila.
Cardiopulmonar:
Signos de edema pulmonar y disección aórtica.
Crepitantes, presión venosa yugular elevada, galopes
cardíacos, soplo nuevo de insuficiencia aórtica.
Palpación: palpar y evaluar los pulsos periféricos
Exploración abdominal:
Debe incluir la palpación por si existen masas
abdominales y/o dolor y auscultación de los ruidos
abdominales.
Pruebas de laboratorio:
● ECG: evaluar si existe hipertrofia ventricular
izquierda, isquemia aguda o infarto y
arritmias
● Analisis de orina: hematuria y proteinuria
● Mujeres de edad fértil: prueba de embarazo
● Perfil metabólico básico: nitrógeno ureico en
sangre y creatinina
● Hemograma completo con frotis periférico
(signos de anemia o microangiopatía)
● Radiografia de torax: evaluar presencia de
edema pulmonar, cardiomegalia y
ensanchamiento del mediastino
● Hallazgos neurológicos focales→ CT
(presencia de hemorragia)
MANIFESTACIONES:
Crisis con:
Retinopatía avanzada:
PA 220/130 o mayor y retinopatía hipertensiva de
grado 3 o 4. Cefalea, trastornos visuales,
náuseas/vómitos, secuelas
neurológicas(encefalopatía), HVI confirmada por
ECG, insuficiencia renal y anemia hemolítica
microangiopática.
● Cardiológicas:
○ Sindrome coronario agudo
○ Edema agudo de pulmón
cardiogénico
○ Disección aórtica→ la
morbimortalidad a corto plazo es
mucho mayor. (reducción de PA debe
ser rápida) → disminuir PA sistólica
hasta al menos 120 mmHg en 20
minutos
● Sistema nervioso central:
○ Hemorragia subaracnoidea
○ Infarto cerebral
■ En estos pacientes suele
observarse signos
neurológicos focales y
hallazgos en CT craneal o en
resonancia magnética
cerebral
○ Hemorragia intraparenquimatosa
○ Encefalopatía hipertensiva
■ Cefalea intensa, vómitos,
somnolencia, confusión,
trastornos visuales y crisis
comiciales y se puede
producir coma (exploración
física: papiledema)
Encefalopatía:
Delirio, agitación, estupor, convulsiones o ceguera
cortical.
CT: muestra áreas de edema cerebral y confirman el
diagnóstico.
Edema cerebral: (usual en regiones cerebrales
posteriores perfundidas por arterias vertebrales, tienen
inervación simpática menor y menor amortiguación de
las oscilaciones de la PA que las arterias carótidas
● Renales:
○ Insuficiencia renal (puede ser tanto
causa como consecuencia)
● Embarazo:
○ Preeclampsia (síndrome):
hipertensión, edema periférico y
proteinuria.
■ Eclampsia es la forma mas
grave del síndrome:
hipertensión grave, edema,
proteinuria y crisis
comiciales(manifestación
clínica de una hiperexcitación
neuronal excesiva).
■ Magnesio intravenoso: clave
en el control de la PA en
eclampsia
Tratamiento:
Reducción de PA en horas, generalmente fármacos
administrados por vía intravenosa.
Reducción del 10-15% en la primera hora (no mas de
25%)
Cifras inferiores a 160/100-110 mmHg entre 2 y 6h y
normalización en las siguientes 24-48h.
Tener en cuenta→ tratamiento para la < taquicardia
refleja asociada a farmacos antihipertensivos.
Excepciones:
-Crisis del feocromocitoma
-Preeclampsia grave
En estas se puede necesitar una reducción más rápida
e intensa alcanzando cifras inferiores a 140 mmHg en
la primera hora.
En pacientes con disección aórtica se recomienda
reducir PAS a cifras inferiores a 120 mmHg en 20
minutos.
Evaluación y tratamiento de los pacientes con
elevación grave de la presión arterial (PA). ACV,
accidente cerebrovascular; AO, análisis de orina;
BUN, nitrógeno ureico sanguíneo; ECG,
electrocardiograma; IAM, infarto agudo de
miocardio; ICC, insuficiencia cardíaca congestiva;
IRC, insuficiencia renal crónica; PAD, PA
diastólica; PAM, presión arterial media; PAS, PA
sistólica; SU, servicio de urgencias; TTO,
tratamiento.
( Imagen de Shayne, P., Lynch, C. A. [2013].
Hypertensive crisis . Emergency Medicine, 69,
592-601.e1 .)
Nitroprusiato sódico
Mecanismo: vasodilatador arterial venoso directo a
través de GMPc
Dosis habitual: 0,25 -10 μg/kg/min
Dosis eficaz media, 3 μg/kg/min
Inició de acción: 1-2 min
Duración: 3-4 min después de suspender la infusión.
Ventajas: Existe mucha experiencia con su uso.
Inconvenientes/efectos adversos:
● Náuseas, vómitos, espasmos musculares,
diaforesis
● Intoxicación por cianuro, especialmente si
existe insuficiencia renal y en caso de
infusiones prolongadas (>48 h)
● La luz lo inactiva
● Requiere monitorización intraarterial invasiva
de la PA
● Se debe utilizar con cuidado cuando existe
↑PIC, pues la puede empeorar
● Se debe utilizar con cuidado en el
SCA(síndrome coronario agudo); puede
causar robo coronario.
○ ROBO CORONARIO: Se produce
cuando existe un estrechamiento de
las arterias coronarias y, al
administrar un medicamento
vasodilatador, las zonas que no
sufrieron el estrechamiento inicial
logran dilatarse en mayor proporción
que las arterias afectadas, "robando"
la sangre desde las partes estrechas
del corazón. Por lo tanto, la dilatación
de los vasos sanguíneos en la
circulación coronaria hace que la
sangre se desvíe de los vasos
coronarios que suministran las zonas
isquémicas, creando más isquemia.
Usos frecuentes: Se ha utilizado en todos los
síndromes de EH
Clevidipino:
Mecanismo: calcioantagonista dihidropiridínico de
acción ultracorta. Vasodilatador.
Dosis habitual: 1-2 mg/h (2-4 ml/h), duplicar la dosis
cada 90 s inicialmente; a medida que la presión
arterial se acerca al objetivo, aumentar la dosis sin
llegar a duplicarla e incrementar el intervalo entre
ajustes a cada 5-10 min
Mantenimiento: 4-6 mg/h; no superar 21 mg/h (1.000
ml en 24 h
Inició de acción: 1-5 min
Duración: T ½(semivida) 1 min; el efecto dura 5-10
min después de suspender la infusión
Ventajas:
● Acción ultracorta con inicio rápido,
compensación del efecto
● Poca o ninguna taquicardia refleja
● Metabolismo independiente de la función
renal y hepática
● No se necesita una vía arterial
● Se puede administrar por vía periférica
Inconvenientes/efectos adversos: Menor mortalidad
en comparación con el nitroprusiatosódico
Usos frecuentes: Se ha estudiado en la HTA
postoperatoria, tras cirugía cardíaca y en el
tratamiento de la EH en el servicio de urgencias. Es
útil para todos los tipos de síndromes de EH.
Fenoldopam:
Mecanismo: Agonista del receptor de dopamina-1
periférico, produce vasodilatación especialmente en
los lechos renal, cardíaco y esplácnico.
Dosis habitual: 0,1 μg/kg/min hasta un máximo de
1,6 μg/k/min. Ajustar en incrementos de 0,05-0,1
μg/kg/min
Inició de acción: 10 min
Efecto máximo en 30 min
Duración: 1 h tras interrumpirlo
Ventajas:
● Aumento del flujo sanguíneo renal, con
mejoría del ClCr especialmente cuando existe
deterioro de la función renal
● Se utiliza sin monitorización invasiva de la
PA
Inconvenientes/efectos adversos:
● Taquicardia refleja
● Cefalea, mareo, rubefacción, náuseas
● Empeoramiento de la angina
● Fibrilación auricular
● Taquifilaxia tras 48 h
● Contraindicado en el glaucoma pues aumenta
la PIO de forma relacionada con la dosis
Usos frecuentes: Especialmente útil en los síndromes
de EH complicados por insuficiencia o fallo renal
Nicardipino:
Mecanismo: Calcioantagonista dihidropiridínico
vasodilatador
Dosis habitual: 5 mg/h, puede ↑ 2,5 mg/h hasta un
máximo de 15 mg/h
https://es.wikipedia.org/wiki/Arterias_coronarias
https://es.wikipedia.org/wiki/Vasodilataci%C3%B3n
https://es.wikipedia.org/wiki/Isquemia
Inició de acción: En 10 min
Duración: 2-6 h tras interrumpirlo
Ventajas:
● Dilata los vasos coronarios; puede utilizarse
con AC(arteriopatía coronaria) conocida
● Se emplea sin monitorización invasiva de la
PA
Inconvenientes/efectos adversos:
● Cefalea, rubefacción, mareo, hipotensión,
disestesias digitales
● La suspensión abrupta puede causar o
empeorar la angina o la hipertensión
● Metabolismo hepático, precaución en
cirróticos.
Usos frecuentes: Se ha usado ampliamente en la HTA
postoperatoria sobre todo tras cirugía cardiotorácica.
Nitroglicerina:
Mecanismo: vasodilatador venoso
Dosis habitual: 5 μg/kg/min hasta un máximo de 200
μg/kg/min
Inició de acción: 2-5 min
Duración: 5-10 min
Ventajas: Dilata los vasos coronarios
Inconvenientes/efectos adversos:
● Vasodilatador arterial ineficaz
● Cefalea hipotensión
● Taquicardia
Usos frecuentes: Se reserva para el SCA (síndrome
coronario agudo) y el edema pulmonar cardiogénico.
Enalaprilato:
Mecanismo: IECA
Dosis habitual: 1,25 mg i.v. a intervalos de 4-6 h,
máx 5 mg en 6 h
Inició de acción: 15 min-4 h
Duración: 12-24 h
Ventajas:
Inconvenientes/efectos adversos:
● Respuesta de PA variable, impredecible y no
relacionado con la dosis
● Puede no alcanzar un máximo durante 4 h
● Contraindicado en el embarazo.
Usos frecuentes: Generalmente, no es útil para los
síndrome de EH.
Hidralazina:
Mecanismo: Vasodilatador arterial directo
Dosis habitual: 10-20 mg i.v.
Inició de acción: 10-20 min
Duración: 1-4 h
Ventajas: aumenta el flujo sanguíneo uterino
Inconvenien10tes/efectos adversos:
Rubefacción, cefalea, nauseas
Taquicardia refleja significativa
Ha provocado IAM
Usar con precaución en ERC(enfermedad renal
crónica), AC(arteriopatía coronaria),
ECV(enfermedad cardiovascular)
Usos frecuentes: debe utilizarse solo para
eclampsia/preeclampsia.
AC, arteriopatía coronaria; ECV, enfermedad
cardiovascular; EH, emergencia hipertensiva; ERC,
enfermedad renal crónica; GMPc, guanosina
monofosfato cíclico; HTA, hipertensión; i.v.,
intravenoso ; PA, presión arterial; PIC, presión
intracraneal; SCA, síndrome coronario agudo ; SU,
servicio de urgencias.
Fármaco dependiendo de la situación clínica:
Disección aórtica:
● Nitroglicerina, a menudo en combinación
(esmolol, labetalol)
● Nicardipino con betabloqueante
● Betabloqueante solo
Dato: Betabloqueante (para prevenir la taquicardia
refleja)
Nitroprusiato puede causar robo coronario(evitar)
Edema agudo de pulmón:
● Nitroglicerina de elección
● Nicardipino
● Fenoldopam
● Clevidipino
Insuficiencia cardíaca aguda:
● Nitroprusiato es el fármaco de elección,
● Diuréticos de asa reducen el edema de
pulmón y aun mas la PA
Sindrome coronario agudo
● Betabloqueante (para prevenir la taquicardia
refleja)
● Nitroglicerina
● Clevidipino
EH con insuficiencia renal aguda o crónica:
● Labetalol
● Fenoldopam
● Nicardipino
● Clevidipino
Eclampsia:
● Labetalol
● Nicardipino
● Hidralazina (todo junto sulfato de magnesio)
Accidente cerebrovascular isquémico agudo o HIC
(Hemorragia intracraneal) (si el consejo de un experto
estima necesario controlar la PA):
● Nicardipino
● Labetalol
● Clevidipino
Evitar: nitroprusiato e hidralazina→ > presión
intracraneal
Encefalopatia hipertensiva:
Ocurre cuando la PA excede el limite superior de
autorregulación cerebral, normalmente mantiene el
flujo sanguineo cerebral constante en un rango de PA
media entre 60 y 150 mmHg (en hipertensos cronicos
suelen ser valores mas altos para defenderse a valores
mas altos de PA)
● Clevidipino
● Nicardipino
● Fenoldopam
● Labetalol
● Esmolol
● Nitroprusiato
Crisis adrenérgica con EH:
Feocromocitoma:
Deben tratarse de forma aguda con fentolamina +
betabloqueante. Nitroprusiato y urapidil (alternativas
eficaces)
● Fentolamina
● Nitroprusiato
● Betabloqueante
Hipertensión inducida por cocaín o metanfetamina
● Benzodiacepinas
● Labetalol
Urgencias hipertensivas:
HTA de grado 3 sin que se acompañe de daño en
órganos blanco.
Requiere descenso progresivo hasta 160/110
mmHg en 24-48 h con tratamiento oral y control
ambulatorio. Evitar hipotensión brusca que
provoque isquemia coronaria, cerebral o renal.
Uno de los motivos más frecuentes de visita en las
unidades de urgencia
No requiere una reducción rápida de la PA, ni es
recomendable usar fármacos por vías de
administración intravenosas.
PA elevada, síntomas inespecíficos, pero sin lesión en
órgano diana.
Manifestaciones clínicas:
Cefalea o mareo (inespecificos)
Pruebas complementarias: sistemático de orina,
ECG, Rx PA y lateral
Tratamiento:
No suele ser inmediato.
Disminución rápida de PA por debajo del rango de
autorregulación de un sistema orgánico (cerebral,
renal, coronario) → disminuye la perfusión→ puede
causar isquemia e infarto.
Ideal: disminuir PA gradualmetne 24-48 h.
Tratamiento oral
Puede ser tratado de forma ambulatoria.
IECA:
Captopril (25-50 mg vo): se puede repetir.
Contraindicados en embarazo, hiperpotasemia y
estenosis de la arterial renal bilateral
Betabloqueadores
Labetalol (50-199 mg vo)
Bisoprolol (2,5-5 mg vo)
Contraindicados en asma, bloqueo AV de 2 o 3
grado, insuficiencia cardiaca y bradicardia.
Antagonistas del calcio:
Amlodipino (5-19 mg vo)
Contraindicaciones en bradicardia, FEVI(fracción de
eyección ventricular izquierda) <40% y bloqueo de 2
o 3 grado.
Diuréticos:
Furosemida (40 mg vo)
Fármacos de la HTA→ SUPER bien explicado.
https://www-clinicalkey-com.sibulgem.unilibre.edu.co
/student/content/book/3-s2.0-B9788491133988000472
#hl0002744
La que tenia mas info→
https://www-clinicalkey-com.sibulgem.unilibre.edu.co
/student/content/book/3-s2.0-B9788491132813000659
#t0010
Habla de las patologías de la EH→
https://www-clinicalkey-com.sibulgem.unilibre.edu.co
/student/content/book/3-s2.0-B9788491133988000472
#hl0003232
Definicion de ambas→
https://www-clinicalkey-com.sibulgem.unilibre.edu.co
/student/content/book/3-s2.0-B9788491135296001961
#hl0000077
● HTA de grado 1: TAS 140-159 mmHg y/o
TAD 90-99 mmHg.
● HTA de grado 2: TAS 160-179 mmHg y/o
TAD 100-109 mmHg.
● HTA de grado 3: TAS >180 mmHg y/o TAD
≥110 mmHg.
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https://www-clinicalkey-com.sibulgem.unilibre.edu.co/student/content/book/3-s2.0-B9788491133988000472#hl0002744
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https://www-clinicalkey-com.sibulgem.unilibre.edu.co/student/content/book/3-s2.0-B9788491133988000472#hl0003232
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