Solicitud de Prestaciones por Desempleo

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Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las “Instrucciones para cumplimentar la solicitud” de la hoja informativa.
Se incluyen las rentas obtenidas en los 12 meses anteriores a la solicitud.
Solicitud de prestaciones por desempleo de las personas 
trabajadoras eventuales agrarias en Andalucía y Extremadura
Subsidio agrícola 
Subsidio agrícola para mayores de 52 años
Renta agraria
Reanudación
Alta inicial
Tipo de colectivo Fecha de grabación del derecho (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal (SEPE))
1. Datos personales 
Nombre 1º apellido 2º apellido
Nº DNI o NIE Nº Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo 
Nacionalidad País de retorno 
País donde ha trabajado Desde Hasta 
DOMICILIO
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra 
Municipio Código Postal Provincia
A efectos de comunicaciones/notificaciones (solo si es distinto del indicado anteriormente)
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra 
Municipio Código Postal Provincia
TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO
Fijo Móvil 
Correo electrónico
2. Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestación
Nombre de la entidad financiera
IBAN (Número internacional de cuenta bancaria) E S
Se indicarán todos los datos solicitados de la cuenta en la que desee recibir la prestación, debiendo ser TITULAR de la misma.
Se cumplimentarán siempre, aunque se hubieran facilitado con anterioridad. 
3. Declaración de rentas en cómputo anual de la persona solicitante y de los familiares que conviven o están a su cargo. 
Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario
Actividades agropecuarias Otras actividades económicas y profesionales 
Otras rentas TOTAL
3.1 RENTAS DE LA PERSONA SOLICITANTE (en euros/mes)
Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario
Actividades agropecuarias Otras actividades económicas y profesionales 
Otras rentas TOTAL
Indique si el régimen económico matrimonial es el de gananciales:
 
3.2 DATOS Y RENTAS DEL CÓNYUGE O DEL OTRO PROGENITOR CUANDO EXISTAN HIJOS/AS EN COMÚN (en euros/mes)
Nombre y apellidos DNI o NIE 
Sí No
Registro en otro Organismo receptor
1 de 4 
Nombre y apellidos DNI o NIENombre y apellidos DNI o NIENombre y apellidos DNI o NIENombre y apellidos DNI o NIENombre y apellidos DNI o NIENombre y apellidos DNI o NIENombre y apellidos DNI o NIENombre y apellidos DNI o NIENombre y apellidos DNI o NIE
3.3 DATOS Y RENTAS DE LOS HIJOS Y LAS HIJAS (ver apartado “Declaración de rentas en cómputo anual de la persona 
solicitante y de sus familiares, con quienes conviva o estén a su cargo” de la carpeta informativa).
3.4 DATOS Y RENTAS DE OTROS/AS FAMILIARES QUE CONVIVEN CON LA PERSONA SOLICITANTE (se incluyen las personas 
mayores de 16 años hasta el 2º grado de consanguineidad o afinidad). A cumplimentar solo en la solicitud de subsidio agrícola).
DNI o NIE
Rentas (en euros/años)
1º Apellido
2º Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Grado de discapacidad igual 
o superior al 33 %
Trabajo/pensiones
Capital mobiliario
Capital inmobiliario
Actividades agropecuarias
Otras actividades econ. y profesionales
Otras rentas
DNI o NIE
Rentas (en euros/años)
1º Apellido
2º Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Trabajo/pensiones
Capital mobiliario
Capital inmobiliario
Actividades agropecuarias
Otras actividades econ. y profesionales
Otras rentas
TOTAL RENTAS
TOTAL RENTAS
Nª hijos o hijas menores de 16 años
4. Observaciones
• ME COMPROMETO a cumplir las obligaciones que se indican en art. 299 del Real Decreto Legislativo 8/2015 de 30 de octubre, por el que se 
aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS).
• DECLARO bajo mi responsabilidad que: 
 ¤ Son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que quedo enterado/a de la obligación de comunicar al Servicio Público 
de Empleo Estatal cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo.
 ¤ Ni yo, ni mi cónyuge, somos personas propietarias, arrendatarias, aparceras o titulares por concepto análogo de explotaciones agropecuarias 
cuyas rentas superen, en cómputo anual, la cuantía del Salario Mínimo Interprofesional. 
 ¤ No percibo rentas de cualquier naturaleza superiores al Salario Mínimo Interprofesional, y las rentas de mi unidad familiar, no superan el límite 
de acumulación previsto legalmente.
 ¤ La localidad de residencia, mía y de mi unidad familiar, a lo largo de todo el año, o la mayor parte de él, pertenece a la Comunidad Autónoma 
de Andalucía o de Extremadura.
 ¤ No recibo retribuciones, indemnizaciones o cualquier otro tipo de prestación compensatoria.
 ¤ No tengo vínculo de parentesco hasta el segundo grado, ni he convivido con los empresarios/as durante el tiempo en que he trabajado para 
ellos/as, ni he formado parte del Consejo de Administración realizando labores de dirección y gerencia en alguna de las empresas en las que he 
cesado, ni poseído su control efectivo directo o indirecto.
 ¤ Actualmente no desarrollo actividad mercantil alguna. 
 ¤ Quedo informado/a de todas las obligaciones que se indican en el art. 299 del TRLGSS y de los compromisos que adquiero al firmar esta soli-
citud, quedando todos ellos reflejados en el reverso de la misma.
Nº de miembros de la unidad familiar menores 
de 16 años
Sí No Sí No Sí NoSí No
2 de 4 
Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.
En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, 
de un plazo de 15 días para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar 
una nueva si su derecho no hubiera prescrito.
PROTECCIÓN DE DATOS.- Los datos de carácter personal recogidos en esta solicitud serán objeto de tratamiento por parte del SEPE, en el ejercicio de 
poderes públicos, cuya finalidad es la realización de las funciones derivadas de la solicitud de prestaciones por desempleo y, en su caso, las cesiones 
previstas legalmente de acuerdo con el Reglamento General de Protección de Datos (UE) 2016/679 y a la L.O. 3/2018. Tiene derecho al acceso, rec-
tificación, oposición o supresión de sus datos. Todo ello en los términos legalmente establecidos. Más información en https://www.sepe.es/HomeSepe/
mas-informacion/aviso-legal.html
De acuerdo con lo previsto en el art. 296.1 del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS), aprobado por Real Decreto Legislativo 
8/2015, de 30 de octubre, la entidad gestora deberá dictar resolución en el plazo de los 15 días siguientes a la fecha en que se hubiera formulado 
la solicitud de la prestación y notificarla debidamente.
Una vez transcurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no se hubiera notificado la resolución, la solicitud se 
entenderá desestimada por silencioadministrativo de acuerdo al artículo 129.3 del TRLGSS y la persona interesada podrá interponer reclamación 
previa conforme al art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social.
Para obtener información sobre el estado de tramitación del procedimiento podrá dirigirse a https://sede.sepe.gob.es o al teléfono 060.
Nombre y apellidos DNI o NIENombre y apellidos DNI o NIENombre y apellidos DNI o NIENombre y apellidos DNI o NIENombre y apellidos DNI o NIENombre y apellidos DNI o NIENombre y apellidos DNI o NIENombre y apellidos DNI o NIENombre y apellidos DNI o NIE
Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal) 
REQUERIDOCOTEJADODOCUMENTOS RECIBIDO
Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el SEPE)
DNI, pasaporte, Tarjeta de Identidad de Extranjero/a (TIE), documento identificativo en su país 
de origen.
Documento que contenga el Número de Identidad de Extranjero/a (NIE).
DNI, pasaporte, TIE, documento identificativo en su país de origen del cónyuge, otro/a progenitor/a 
y/o los hijos/as.
Libro de Familia o certificación del Registro Civil de nacimiento o de familia. En el caso de las 
personas extranjeras, documento equivalente a los citados anteriormente, con traducción oficial 
al español.
Documento acreditativo de la titularidad de la cuenta que nos ha facilitado (cartilla, recibos, etc.).
Certificado del grado de discapacidad o resolución que la reconozca.
Resolución judicial o escrito de formalización del acogimiento.
Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separación o divorcio.
Justificante de ingresos obtenidos en los 12 meses anteriores a la solicitud.
Certificado del ayuntamiento del período de inclusión en el padrón municipal de habitantes. 
Certificado/s de empresa, firmado/s y sellado/s.
Certificado de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, de las jornadas trabajadas 
en el extranjero.
Certificado de empresa de las jornadas AEPSA trabajadas en los 12 meses anteriores 
a la solicitud.
Otra documentación:
Observaciones (A cumplimentar por el SEPE)
Fdo.:Fdo.: Sello de la Unidad
Fecha de presentación de la solicitud y firma de la persona receptora
a de de 20a de de 20
Fecha de presentación de la solicitud y firma de la persona solicitante
3 de 4 
http://www.sepe.es/HomeSepe/mas-informacion/aviso-legal.html
http://www.sepe.es/HomeSepe/mas-informacion/aviso-legal.html
https://sede.sepe.gob.es/portalSede/flows/inicio
• Buscar activamente empleo, participar en las acciones de mejora de la ocupabilidad que se determinen por los 
Servicios Públicos de Empleo, en su caso, dentro de un itinerario de inserción.
• Facilitar al Servicio Público de Empleo Estatal (SEPE) y a los Servicios Públicos de Empleo de las Comunidades 
Autónomas (SPE), la información necesaria para garantizar la recepción de notificaciones y comunicaciones (do-
micilio).
• Proporcionar la documentación e información necesaria para el reconocimiento, suspensión, extinción o reanuda-
ción del derecho a las prestaciones y comunicar a los Servicios Públicos de Empleo de las Comunidades Autónomas 
y al Servicio Público de Empleo Estatal, el domicilio a efectos de notificación y cualquier cambio en su situación 
(cambio de domicilio, baja médica, variación de número de hijos/hijas, desplazamiento al extranjero...).
• Suscribir y cumplir las exigencias del acuerdo de actividad. 
• Solicitar la baja en el subsidio o la renta, cuando se produzcan situaciones de suspensión o extinción del derecho 
o se dejen de reunir los requisitos exigidos para su percepción (traslado fuera de Andalucía y Extremadura, cobrar 
pensiones de la Seguridad Social incompatibles con el trabajo, percibir rentas que, en cómputo anual, impidan el 
disfrute del subsidio o la renta, etc). En caso de realizar trabajos agrarios por cuenta propia o de percibir prestacio-
nes por incapacidad temporal o maternidad, deberá comunicarlo mensualmente a su oficina.
• Inscribirse y mantener la inscripción como demandante de empleo en los Servicios Públicos de Empleo. En el caso 
de que el día de renovación de la demanda de empleo sea festivo, se renovará el primer día laborable siguiente. 
• Acudir, cuando haya sido citado/citada (ofertas de empleo, acciones formativas o de orientación...), ante los servi-
cios públicos de empleo o las agencias de colocación correspondientes.
• Aceptar la colocación adecuada ofrecida por la Oficina del Servicio Público de Empleo o por la Agencia de Colo-
cación sin fines lucrativos y participar en trabajos de colaboración social, programas de empleo, o en acciones de 
promoción, formación o reconversión profesionales.
• Devolver el justificante, en el plazo de cinco días, de haber comparecido en el lugar y fecha indicados, a fin de 
cubrir la oferta de empleo facilitada.
• Reintegrar, en su caso, las prestaciones o subsidios percibidos indebidamente.
Si se coloca y el trabajo que realiza es por cuenta ajena a tiempo parcial, infórmese en www.sepe.es 
o en su oficina de prestaciones sobre la posibilidad de compatibilizar dicho trabajo con la percepción del subsidio.
RECUERDE:
El hecho de incumplir las citadas obligaciones o compromisos puede conllevar la aplicación de las sanciones corres-
pondientes. El falseamiento de datos para obtener fraudulentamente el subsidio supondrá una infracción muy grave, lo 
que dará lugar a la pérdida y posible exclusión del derecho a percibir cualquier prestación económica durante un año.
Obligaciones y compromisos que adquiere al firmar esta solicitud
En la sede electrónica, accesible a través de https://sede.sepe.gob.es, 
puede realizar los siguientes trámites:
- Reconocimiento de la prestación 
- Solicitud de prestaciones 
- Modificación datos bancarios 
- Prórroga de subsidio 
- Obtención de certificados 
- Desistimiento 
- Declaración anual de rentas 
- Baja de la prestación 
- Consultas 
- Cita previa 
- Comunicación de variación 
 de situación personal, familiar, 
 laboral o de rentas 
- Gestión de la documentación
4 de 4 
http://www.sepe.es
https://sede.sepe.gob.es
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	Otra documentacion 2: 
	SEPE OBSERVACIONES 4: 
	Provincia 5: 
	Provincia 6: 
	Día 4: 
	Día 5: 
	Mes 4: 
	Mes 5: 
	Año 4: 
	Año 5: 
	Firma 9: 
	Firma 10: