Obesidade, DM e Tratamento

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OBESIDAD Y DM
Enfermedades concomitantes
HTA, EAC, ICC.
Síndrome metabólico.
Diabetes: diabesidad.
Insulinorresistencia.
Síndrome de ovarios poliquísticos.
Osteoartrosis.
Acantosis nigricans.
TEP.
Apnea del sueño.
Síndrome de Pickwick.
RGE, colelitiasis.
NASH.
Cáncer.
Depresión.
AVC.
Hipertensión endocraneal idiopática.
Una persona obesa o con sobrepeso debe acudir a la consulta médica por lo menos una vez al año.
En el tratamiento del paciente obeso se debe utilizar tres medidas fundamentales: dieta, ejercicio físico y psicoterapia.
El control del peso constituye la medida más eficaz para prevenir:
· El desarrollo de la hipertensión arterial.
· El exceso de colesterol y triglicéridos.
· La hiperglicemia y la posibilidad de desarrollar diabetes. 
· Dieta, ejercicio y tratamiento conductual pueden causar 10% de pérdida de peso en 4 a 6 meses con enormes beneficios en las enfermedades relacionadas con la obesidad. Piedra angular del tratamiento.
· La dieta debe ser personalizada, equilibrada y diseñada luego de una historia clínica dietética.
EJERCICIO
30 a 45 minutos de actividad moderada, 3 a 5 veces por semana. Lo ideal es diario.
El ejercicio tiene otros beneficios:
Mejora la composición corporal, merma el apetito, aumenta el metabolismo basal, modifica el perfil de lípidos disminuye el riesgo coronario, PA, resistencia a insulina y osteoporosis. 
Produce una sensación de bienestar psicológico.
Indicaciones para farmacoterapia
Pacientes con un IMC ≥ 30.
Pacientes con un IMC ≥ 27 y ≥ 2 enfermedades concomitantes.
CC de mujeres ≥ 89 (80) cm y de hombres ≥ 102 (90) cm y ≥ 2 enfermedades concomitantes.
Pacientes que han perdido < 0.5 kg por semana durante 6 meses a pesar de CTEV
Clasificación de los fármacos para tratar la obesidad
Uso prolongado:
Reductores de la absorción de nutrientes: Orlistat.
Agonista del receptor 2C de serotonina: lorcaserin
Antidepresivos/anticonvulsivos: fentermina/topiramato.
Bupropion/naltrexona.
Uso a corto plazo:
Fármacos simpaticomiméticos NA: benzfetamina, dietilpropion, fentermina, fendimetrazina
Clasificación de los fármacos para tratar la obesidad
Fármacos antidiabéticos:
Metformin.
Pramlintida
Exenatide.
Liraglutide
ORLISTAT
Inhibidor de lipasa gástrica y pancreática → ↓ de absorción de grasa en un 30% → ↓ calorías.
No tiene acciones sistémicas porque se absorbe en cantidades mínimas.
Aprobado por la FDA para uso prolongado en dosis de 120 mg TID.
Efectos adversos por mala absorción de grasa lo que causa un reforzamiento negativo. 
La pérdida de peso en un año y recuperación en el segundo año es parecida a sibutramina.
Causa mejoría de las comorbilidades, en especial DM, todo el perfil lipídico, PAD y EAC.
Podría prevenir desarrollo de DM o intolerancia a la glucosa en pacientes obesos.
Interfiere con absorción de carotenos, carotenoides y vitaminas liposolubles.
LORCASERIN
Agonista selectivo del receptor 2C de serotonina.
Reduce el apetito sin los efectos adversos de enfermedad valvular cardiaca (receptor 2B). 
Efectos adversos: cefalea, mareo, enfermedades respiratorias altas, náusea y dolor de espalda. Dosis: 10 mg BID.
Contraindicaciones: embarazo, combinar con antidepresivos tipo ISRS e ISRNA, ergotamina.
DEA: IV.
FENTERMINA
Es un anorexígeno de acción central de tipo simpaticomimético.
La interferencia en la recaptura es mayor en dopamina que en noradrenalina o serotonina.
Los efectos adversos son secundario a exageración de sus acciones simpáticas.
No está aprobado para uso prolongado.
DEA: IV. Dosis: 15 – 37.5 mg QD o BID.
Estrategias en el uso de fármacos
Planificar un tratamiento a largo plazo, acompañado de modificaciones del estilo de vida y terapia conductual que son la piedra angular del manejo.
Identificar a los pacientes con mejor respuesta inicial: la pérdida de peso > 2 kg en el primer mes producirá mejores resultados posteriores.
DIABETES MELLITUS
CLASIFICACIÓN DE DM
Tipo 1: Destrucción de células β que conduce a una deficiencia absoluta de insulina.
Mediada por el sistema inmunitario.
Idiopática.
Tipo 2: Varía entre resistencia a la insulina a deficiencia en la secreción de insulina.
Otros tipos específicos (Tipo 3).
Diabetes Mellitus Gestacional (Tipo 4).
TIPO 3
Defectos genéticos en la función de las células : Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY).
Defectos genéticos en la acción de la insulina.
Enfermedades del páncreas exocrino.
Endocrinopatías.
Inducida por fármacos o sustancias químicas.
Infecciones: CMV, rubeola congénita.
Síndromes genéticos asociados a diabetes.
DIABETES GESTACIONAL: Tipo 4
Diabetes diagnosticada durante el embarazo.
Existe un estado de resistencia a la insulina.
7% de embarazos presentan diabetes tipo 4.
La evaluación del riesgo se realiza en 1ra visita.
Pacientes de alto riesgo:
Obesas, con glucosuria, DG previa, historia familiar.
Nueva evaluación a las 24 a 28 semanas.
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES
Síntomas clásicos de DM + una concentración de glucosa al azar ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
Glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L).
HbA1c > 6.5% o glucosa posprandial a las 2 horas ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) durante una prueba de tolerancia a la glucosa con 75 g de carga de glucosa.
DIAGNÓSTICO DE “PREDIABETES”
Glucosa en ayunas entre 100 y 125 mg/dL (5.6-6.9 mmo/L).
Glucosa posprandial a las 2 horas entre 140 y 199 mg/dL (7.8-11.0 mmo/L) durante una prueba de tolerancia a la glucosa con 75 g de carga de glucosa.
HbA1c: 5.7-6.4%.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES GESTACIONAL
Glucosa en sangre una hora luego de 50 g de carga oral (Test de carga de glucosa): > 140 mg/dL.
Curva de tolerancia a la glucosa de 3 horas con 100 g de carga oral: 2 o más valores .
		Tiempo
	Valor: mg/Dl
	Ayuno de 8 a 14 horas
	95
	1 hora
	180
	2 horas
	155
	3 horas
	140
DIABETES GESTACIONAL
Está asociada con macrosomía fetal, ictericia neonatal, hipoglicemia neonatal, policitemia e hipocalcemia.
Mujeres con DG tienen riesgo de diabetes luego del embarazo del 50% a los 10 años.
La curva de tolerancia a la glucosa debe repetirse a las 6 semanas del parto y periódicamente.
COMPLICACIONES DE LA DM
Agudas:
Cetoacidosis.
Coma hiperosmolar no cetósico.
Crónicas:
Retinopatía.
Nefropatía.
Neuropatía.
Pie diabético.
Ateroesclerosis.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Síndrome clínico de disfunción de la bomba cardiaca manifestado como anormalidad sistólica o diastólica, con remodelamiento miocárdico (hipertrofia de los ventrículos, dilatación de las cámaras y fibrosis intersticial). La producción de citoquinas y la función reguladora neurohormonal están alteradas, con la subsiguiente insuficiencia circulatoria.
La terapéutica dirigida a órganos blanco no cardíacos (espironolactona, bloqueadores β, I-ECA) es la base del tratamiento a largo plazo, en lugar de usar inotrópicos (digital) que aumenten la contractilidad.
La cardiopatía isquémica y la hipertensión son las causas más comunes de insuficiencia cardiaca congestiva
· Disfunción sistólica: Incapacidad ventricular para expulsar la sangre. Gasto cardiaco bajo y fracción de eyección menor a la normal. Una FE < 45% es característica de IC aguda.
· Disfunción diastólica: Incapacidad ventricular para llenarse de sangre, hay aumento de las presiones de llenado, gasto bajo y FE normal.
· Insuficiencia con gasto alto.
· Precarga (presión auricular) ↑ puede causar edema pulmonar.
· Poscarga (RVP) ↑ reduce aún más el GC.
· Contractilidad: ↓ debido a la apoptosis celular empeorando la capacidad de bombeo del corazón.
· Frecuencia cardiaca: ↑ por activación simpática compensatoria.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
· Disminución de la tolerancia al ejercicio.
· Taquicardia.
· Disnea.
· Edema periférico y pulmonar.
· Cardiomegalia.
· Fatiga.
DIGITALICOS:
· Aumento de la fuerza de contracción.
· Disminución de la FC y de la velocidad de conducción a través del nodo AV.
· Trastornos del ritmo:
· Bloqueo de la conducción AV.
· Aumento de la actividad de marcapasos ectópicos.
· Tubo digestivo: anorexia, nausea, vómito, diarrea.
· Sistema nervioso central: estimulaciónde zonas quimiorreceptora y vagal, trastornos visuales, alucinaciones, desorientación y convulsiones (sobretodo en ancianos).
· Ginecomastia en varones. 
INTERACIONES IÓNICAS
· Potasio: 
· ↑ K+: reduce el efecto digitálico: inhibe la bomba.
· ↓ K+ aumenta el efecto digitálico.
· Calcio:
· La hipercalcemia ↑ el riesgo de arritmia inducida por digital.
· Magnesio:
· La hipomagnesemia ↑ el riesgo de arritmia inducida por digital.
USOS CLÍNICOS
· Disminución de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular rápida persistente.
· Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de la utilización correcta de diuréticos e inhibidores de la ECA.
· El digital ↓ el índice de muertes por ICC a expensas de ↑ de incidencia en muerte súbita, cuando la concentración sérica fue > 1.5 ng/ml
TOXICIDAD:
· Signos y síntomas más comunes:
· Arritmias.
· Náusea, vómito y diarrea.
· Signos y síntomas menos comunes:
· Alucinaciones, alteraciones visuales, confusión.
· Depresión cardiaca y paro en sobredosis por intentos suicidas.
TRATAMIENTO DE LA TOXICIDAD
1. Reducción de dosis del digital o suspensión.
2. Corrección de hipokalemia e hipomagnesemia normalizando sus valores séricos.
3. Manejo de la arritmia grave con lidocaína.
4. Marcapaso y anticuerpos de digital (Digibind) en intoxicaciones graves.
5. El uso del desfibrilador debe realizarse solo si hay FV.
INAMRINONA Y MILRINONA
· ↑ el cAMP al inhibir a la fosfodiesterasa con lo que ↑ la entrada de Ca2+ al corazón.
· Son inotrópicos y vasodilatadores.
· Uso limitado y por vía parenteral.
· Toxicidad: nausea, vómito, trombocitopenia, alteración de las enzimas hepáticas, arritmias.
· Indicación: IC aguda e IV.
DOBUTAMINA
· Agonista β1 inotrópico, que aumenta el gasto cardiaco y reduce la presión de llenado ventricular, para uso en IC aguda.
· Causa taquicardia y mayor consumo de O2 por el miocardio, puede causar angina.
· Puede provocar serias arritmias.
· Taquifilaxia.
· No reduce la mortalidad.
DIURÉTICOS
· Disminuye la retención de sal y agua, los edemas y la precarga ventricular.
· La espironolactona reduce la morbilidad y mortalidad según el estudio RALES en pacientes > 65 años con IC sintomática.
· La aldosterona puede causar fibrosis vascular y miocárdica y disfunción de barorreceptores.
I-ECA y ARA II
· ↓ la RVP y la poscarga.
· ↓ la retención de sal y agua y la precarga.
· ↓ la actividad simpática.
· ↓ la remodelación miocárdica.
· ↓ la morbilidad y mortalidad.
· Los ARA II se deben utilizar solo si hay intolerancia a los I-ECA.
LOS VASODILATADORES
· Reducen la precarga (venodilatación), la poscarga (dilatación arteriolar) o ambas.
· La combinación de dinitrato de isosorbide (venodilatador) e hidralacina (dilatador arteriolar) reducen la remodelación y pueden usarse en casos de intolerancia a los I-ECA.
· Se los usa en ICC e IC aguda.
FARMACOS:
Hidralacina arteriolas
Nitratos venas y venulas 
I-ECA Y ARA II ambos
NESIRITIDA
· Péptido natriurético cerebral (BNP) recombinante, vasodilatador IV: uso en IC aguda.
· ↑ las concentraciones de cGMP y causa diuresis.
· El efecto adverso más severo es hipotensión.
· Causa menos arritmias y disminuye la frecuencia de readmisiones, así como la mortalidad al compararlo con dobutamina.
· BOSETÁN: inhibidor de endotelina 1.
BLOQUEADORES β
· Son peligrosos en ICC severa.
· Bisoprolol, carvedilol y metoprolol CR/XL reducen la mortalidad en pacientes con ICC estable al titularlos a dosis bajas.
Actúan reduciendo las concentraciones altas de catecolaminas, que son las responsables de la apoptosis celular y remodelamiento
NIVELES DE IC
· La Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC) establecieron 4 niveles de ICC:
· Nivel A.
· Nivel B.
· Nivel C.
· Nivel D.
· En los niveles C y D se aplica la clasificación funcional (clases I a IV) de la NYHA.
ESTADIO A:
Alto riesgo sin síntomas 
Pacientes con riesgo de desarrollar IC porque tienen condiciones asociadas con IC, pero que aún no han desarrollado anormalidades estructurales o funcionales del corazón, ni tienen signos o síntomas de IC.
HAS, DM, EAC, exposición a cardiotoxinas, historia familiar de cardiomiopatía dilatada, fiebre reumática pasada, hemocromatosis
ESTADIO B:
Cardiopatía estructural, sin síntomas 
· Pacientes con enfermedad cardiaca manifiesta que está fuertemente asociada con el desarrollo de IC, pero que nunca han presentado síntomas o signos de IC.
· Hipertrofia ventricular, dilatación de cavidades cardiacas, enfermedad valvular asintomática, IAM previo o angina.
ESTADIO C:
Cardiopatía estructural, síntomas previos o actuales
· Pacientes con síntomas presentes o pasados de IC asociados con enfermedad estructural del corazón.
· Disnea, fatiga, retención de líquidos u otros signos y síntomas debidos a disfunción cardiaca.
ESTADIO D:
· Cardiopatía estructural, enfermedad refractaria
· Pacientes con enfermedad estructural cardiaca avanzada y síntomas acentuados de IC en reposo a pesar del máximo tratamiento y que requieren intervenciones especializadas.
· Hospitalizaciones frecuentes por ICC, uso crónico de inotrópicos en el hospital, candidatos a transplante cardiaco, pacientes de casas asistenciales.
CLASIFICACION DE NYHA
· Clase I: Síntomas se presentan solo con ejercicio mayor a las actividades ordinarias.
· Clase II: Ligera limitación de actividades ordinarias con fatiga y palpitaciones.
· Clase III: Ausencia de síntomas en reposo, pero aparecen en actividades menores a las ordinarias.
· Clase IV: Síntomas aún en estado de reposo.
TRATAMIENTO DE LA ICC
· Nivel A:
· Tratar la HAS, suprimir el tabaquismo, corregir los lípidos, ejercicio, suspender el alcohol, drogas ilícitas. Usar I-ECA o ARA II en pacientes apropiados.
· Nivel B:
· Todas las medidas del Nivel A. Usar I-ECA o ARA II en todos los pacientes, bloqueadores β en pacientes apropiados.
· Nivel C:
· Todas las medidas del Nivel A. Fármacos de uso rutinario: I-ECA y bloqueadores β en todos los pacientes; digital y diuréticos. Restricción de sal. 
· Nivel D:
· Todas las medidas de los niveles A, B y C, dispositivos de asistencia mecánica, trasplante cardiaco, infusiones intravenosas continuas (no intermitentes) paliativas de inotrópicos.
	A:
No hay enfermedad estructural ni sintomática
	−
	B:
Enfermedad estructural sin síntomas
	I:
Asintomático
	C:
Enfermedad estructural con síntomas previos o actuales
	II:
Sintomático, con ligera limitación de la actividad física
	C – D
	III:
Sintomático, con marcada limitación de la actividad física
	D:
Enfermedad refractaria
	IV:
Síntomas en el reposo, incapaz de realizar cualquier actividad física
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