107-2014-03-14-S_16

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Prácticas de toxicología 
 
 
Bárbara Otero Perpiñá 
Medicina Interna 
Hospital 12 de Octubre 
 
Intoxicaciones: DIFICULTAD DIAGNÓSTICA 
- Manifestaciones clínicas muy diversas 
- 75 % escasa o nula sintomatología. 
- Tóxicos con sintomatología aplazada (observación). 
- El paciente no siempre relata el consumo/inhalación 
de tóxico… 
 
 
Situación del paciente intoxicado 
 
 
Dos situaciones 
 
 
 
 
 
Paciente con buen 
nivel de conciencia, 
relata lo sucedido. 
Paciente con bajo nivel 
de conciencia-coma. 
Estabilizar al paciente. 
Valorar distintas etiologías del 
coma, entre ellas la 
INTOXICACIÓN (Hª 
recogida de familia, sospecha) 
-Soporte hemodinámico. 
-Tratamiento de causas 
rápidamente reversibles: 
hipoglucemia (DTX), 
intoxicación por BZD 
(Flumacenilo) u opioides 
(Naloxona). 
-Investigar otras 
etiologías del coma. 
Sospecha de intoxicación… 
¿ Cuándo sospechar una intoxicación cuando el 
paciente no refiere ingesta de tóxicos? 
 
- Deterioro agudo de causa no conocida ni relacionada 
con patología previa. 
- Antecedentes psiquiátricos, drogadicción, etilismo, 
demencia, intentos de suicidio previos. 
- Alteración del nivel de conciencia o afectación 
multiorgánica sin causa conocida. 
- Alteraciones analíticas inexplicables 
Diagnóstico de intoxicación 
Historia clínica (recogida de paciente y/o acompañante) 
- Tipo de tóxico/combinación de varios tóxicos. 
- Cantidad del tóxico. 
- Vía de administración. 
- Tiempo transcurrido desde la exposición (hora 
precisa o intervalo probable). 
- Existencia de vómitos. 
- Antecedentes personales (médicos y psiquiátricos) y 
posibles alergias. Episodios previos similares. 
- Medicaciones que el paciente consume habitualmente. 
- Causas e intencionalidad. 
 
 
Diagnóstico de intoxicación 
Exploración física: 
- Toma de constantes ( TA, FC, FR, sat O2, T) y glucemia 
capilar 
 
- Nivel de conciencia (GCS), focalidad neurológica, exploración 
neurológica completa- pupilas mióticas (opiaceos, 
organofosforados…), midriáticas (cocaína, anfetaminas) 
 
- Auscultación cardiopulmonar (arritmias, EAP) 
 
- Abdomen ( abdomen agudo) 
 
- MMSS, MMII, lesiones cutáneas 
 
Diagnóstico de intoxicación 
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 
- Hemograma 
- Bioquímica completa ( perfil hepático, urea, creatinina, iones, 
glucosa, calcio, CPK) 
- Coagulación 
- Gasometría venosa/arterial 
- Orina completa y tóxicos en orina 
- Niveles de fármacos 
- ECG 
- Radiografía de tórax y abdomen 
- TAC craneal si el paciente está en coma, sospecha de 
complicaciones neuroencefálicas o dudas diagnósticas 
 
 
Manejo del paciente intoxicado 
Medidas de soporte: 
 
- Decúbito lateral (evitar aspiración de vómitos). 
- Mantenimiento de vía aérea permeable. O2. 
- Soporte hemodinámico (sueros, DVA). 
- Corregir alteraciones electrolitos/ac-base. 
- Control de Tª 
- RCP si es necesario. 
 
 ¿NECESIDAD INGRESO EN UVI? 
 
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI 
 
- Intoxicación grave con presencia de 
depresión respiratoria, necesidad de 
ventilación mecánica, shock, etc 
- Dosis letal del tóxico 
- Necesidad de medidas especiales ( 
hemodiálisis…) 
- Patología previa que agrava la intoxicación 
- Nula respuesta al tratamiento convencional 
Manejo del paciente intoxicado 
 Medidas para disminuir la absorción del tóxico. 
- VÍA CUTÁNEA: Retirar ropa y lavar superficie 
cutánea con agua y jabón. 
- VÍA CONJUNTIVAL: Lavado de ojos con agua o 
SSF. 
- VÍA RESPIRATORIA: Salir del lugar contaminado y 
O2 a alta dosis 
 
Manejo del paciente intoxicado 
. Medidas para disminuir la absorción del tóxico 
- VÍA DIGESTIVA: 
1. Vaciado gástrico: útil en primeras 2 horas. 
 Lavado gástrico/provocación del vómito 
 
 
Manejo del paciente intoxicado 
Manejo del paciente intoxicado 
. Medidas para disminuir la absorción del tóxico 
- Vaciado gástrico: 
 Inducción del vómito 
 
Jarabe de 
Ipecacuana: 30 ml 
en 200cc de agua, 
repitiendo dosis 
en 20-30 minutos. 
Manejo del paciente intoxicado 
. Medidas para disminuir la absorción del tóxico 
2. Carbón activado: útil en primeras 4 horas y si el 
tóxico se adsorbe por el carbón activado. 
 
1 g/Kg de peso 
Manejo del paciente intoxicado 
. Medidas para disminuir la absorción del 
tóxico 
- Lavado intestinal: 
 
 
 
 
 
- Extracción endoscópica 
Manejo del paciente intoxicado 
Eliminación del tóxico absorbido 
 
- Diuresis forzada (contraindicada si IR o IC) 
- Aspirado duodenal continuo, carbón activado 
en dosis repetidas (en caso de recirculación 
enterohepática) 
- Diálisis 
- Oxígeno a alto flujo para sustancias 
volátiles y disolventes 
Manejo del paciente intoxicado 
Administración de antídotos. 
 N-acetil cisteína 
Etanol 
Fisostigmina 
Manejo del paciente intoxicado 
- Se debe mantener al paciente en 
observación al menos durante la vida media 
del fármaco. 
 
- Una vez resuelta la intoxicación: ¿necesidad 
de valoración por Psiquiatría? 
CASOS CLÍNICOS 
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CASO 1 
Mujer de 25 años 
- No antecedentes médicos de interés. 
- Acude a Urgencias por consumo de Orfidal® 
después de una discusión con su novio. 
- Buen nivel de conciencia a su llegada, ctes 
normales. 
 
 
CASO 1 
¿Qué le preguntarías? 
 
- Cuántas pastillas 
- Hace cuánto tiempo. 
- Ha consumido otro fármaco o alcohol al 
mismo tiempo. 
- Ha presentado vómitos en su domicilio tras 
el consumo 
 
CASO 1 
Ha consumido 30 comprimidos hace una hora 
porque estaba muy deprimida tras la 
discusión. 
Niega ingesta de otros fármacos o de alcohol. 
No se ha provocado el vómito tras el consumo. 
 
¿Qué harías a continuación? 
 
CASO 1 
Han pasado unas dos horas desde que la 
paciente ingirió el Lorazepam presenta buen 
nivel de conciencia… ¿alta a domicilio? 
 
Lorazepam: Vm 11-30 horas  mantener en 
observación hasta asegurar que fármaco 
eliminado. 
 
CASO 1 
<2 horas tras ingesta y buen nivel de conciencia 
 
 
 
 
 
 
¿Y a continuación…? 
Se extraen restos de 
unos 5 comprimidos 
CASO 1 
Durante su estancia en Urgencias: 
Disminución del nivel de conciencia + 
desaturación. 
 
¿Qué harías? 
 
CASO 1 
 Tras administración de una ampolla de 
Flumazenilo la paciente despierta, 
pero en cuanto pasa el efecto vuelve a 
presentar importante somnolencia con 
desaturación  Perfusión continua de 
Flumazenilo. 
 
Progresivamente se puede ir 
disminuyendo el ritmo de infusión 
hasta retirada 24 horas después. 
 
Antes del alta: valoración por Psiquiatría. 
 
CASO 2 
Varón de 35 años, natural de Colombia. 
Encontrado en la calle por el SUMMA con bajo 
nivel de conciencia, por lo que es traído a 
Urgencias. 
 
 
 
 
Se desconoce cualquier otra información. 
CASO 2 
Exploración física: 
 
Tª 39º , TA 210/120 mmHg, FC 120lpm 
Estupuroso, confuso, agitado, sin obedecer a órdenes 
verbales, ni colaborar en la exploración. 
No focalidad neurológica grosera ni signos meníngeos. 
Pulpilas midriática y reactivas. 
Sudoroso. No estigmas de venopunción. 
AC: taquicárdica sin soplos 
Abdomen: distendido, doloroso a la palpación, no claro 
peritonismo, RHA ausentes. 
CASO 2 
¿Qué le ocurre? 
 
- Infección (meningitis) 
- Golpe de calor 
- Crisis tirotóxica 
- Intoxicación 
CASO 2 
Síndrome Clínica Tóxicos 
COLINÉRGICO 
 
Confusión, debilidad, arreflexia, 
ataxia, convulsiones, coma, visión 
borrosa, lagrimeo, sudoración, 
diarrea, vómitos 
Organofosforados,
fisostigmina, 
Amanita phalloides 
ANTICOLINÉRGICO Agitación, confusión, delirio, coma, 
midriasis, disfagia, rubor, sequedad 
de piel, RAO, ileo parlítico,HTA, 
↑ FC, ↑ Tª 
ADT , atropina,, 
antihistaminicos, 
neurolépticos, 
antiparkinsonianos 
OPIÁCEO Coma, depresión respiratoria, miosis, 
hTA, ↓FC, hipotermia 
Heroína, metadona, 
morfina 
HIPNÓTICO Confusión, depresión respiratoria, 
coma, hTA, hipotermia 
BZDP, alcohol, 
anticonvulsivantes 
SIMPATICOMIMÉTICO Alucinaciones, paranoias, ansiedad, 
manía, inquietud, midriasis, 
mioclonías, convulsiones, HTA, ↑ FC, ↑ 
Tª, diaforesis, piloerección. 
Cocaína, 
anfetaminas, 
ISRS, IMAO, 
cafeína, teofilina. 
CASO 2 
¿Qué harías a continuación? 
 
- Controlar agitación: sedantes 
(benzodiacepinas) 
- Tratamiento de la hipertermia: sedación + 
medidas físicas. 
- Control de la tensión arterial: fármacos 
hipotensores (nitroprusiato, labetalol) 
CASO 2 
El paciente queda más tranquilo y se le puede 
interrogar. Niega antecedentes médicos o 
quirúrgicos. Niega reiteradamente consumo 
de drogas. 
Refiere intenso dolor abdominal… 
 
¿Qué prueba solicitarías a continuación? 
 
CASO 2 
“BODY PACKER” 
http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Bowel_Obstrution2008.jpg�
CASO 2 
¿Tratamiento? 
- Asintomáticos: laxantes y observación 
- Sintomáticos: además de medidas de soporte 
tratamiento quirúrgico. 
Bolas de 
cocaína 
CASO 2 
Problemas médico-legales: 
 
- Retención en contra de la voluntad del 
enfermo 
- Llamada a la policía (delito) 
- Parte Judicial 
- Recogida de “bolas” 
 
 
 
CASO 3 
Mujer 82 años, remitida desde su residencia por 
encontrarla en su habitación con bajo nivel de 
conciencia, sin respuesta a estímulos. 
 
AP: HTA, DM tipo 2 en tratamiento con insulina, 
neuralgia del trigémino con difícil control del dolor 
(múltiples analgésicos). 
 
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CASO 3 
 
Exploración física: 
 
TA: 90/40, FC: 70 lpm, Tª: 36.1º; 
Inconsciente, sólo responde a estímulos dolorosos intensos con 
gesto de dolor, sin localización. Reflejos oculo-cefálicos 
presentes. Pupilas mióticas con escasa respuesta a la luz. No 
asimetrías faciales ni otra focalidad aparente. Hiporreflexia 
generalizada. No signos meníngeos. 
Respiración superficial con pausas de apnea ocasionales, Sat O2 
basal 85% 
AC: rítmica 
AP: hipoventilación generalizada. 
Abdomen y EEII sin alteraciones. 
 
http://www.google.es/imgres?imgurl=http://www.glaucomaworld.net/images/006/ib00602.jpg&imgrefurl=http://www.portaldafenix.com/index.php%3Ftopic%3D17858.0&usg=__ghaCfGxfq6e1AXaAMuvZ6mBu634=&h=260&w=400&sz=15&hl=es&start=8&zoom=1&tbnid=L5zJKAT9LSPOaM:&tbnh=81&tbnw=124&ei=xyTUTpqFJoGy8gOpv6XyAQ&prev=/search%3Fq%3Dpupilas%2Bmi%25C3%25B3ticas%26hl%3Des%26sa%3DN%26gbv%3D2%26tbm%3Disch&itbs=1�
CASO 3 
Paciente en coma, sin focalidad neurológica. 
 
¿Qué hacemos con la paciente? 
 
- TC craneal? 
- Punción lumbar? 
- Intubación orotraqueal y ventilación mecánica? 
 
 
 
CASO 3 
- DTX: 190 mg/dl. 
- Gasometría arterial: 
pH 7.25, pCO2 62, 
pO2 45, Bic 24, 
SatO2 80 % 
- Uso diagnóstico de 
antídotos ¿cuál? 
 
CASO 3 
Administración de 1 amp. de flumazenilo 
 NO respuesta. 
 
Administración de 1 amp. de naloxona: 
- Clara respuesta 
- Se despierta en segundos agitada y llamando a la 
monja de la residencia 
 
CASO 3 
Exploración física detallada: 
Múltiples 
parches de 
fentanilo 
(Durogesic®) 
CASO 4 
 Mujer 16 años, sin antecedentes, acude por 
cefaleas frecuentes en los últimos 3 días, 
nauseas y algún vómito. Es traída por su 
hermana con bajo nivel de conciencia, 
describe además vómitos en escopetazo. 
 Niega fiebre, dolor abdominal o torácico, no 
otros síntomas 
 TA 120/60, Fc 110lpm, temp 36,3ºC, 
glucemia 85, satO2 98% 
 Exploración física sin alteraciones 
 
CASO 4 
 INCIDIENDO EN LA ANAMNESIS: 
 La paciente lleva 1 semana en Madrid, ha venido de 
visita a ver a su hermana, que lleva viviendo en 
Madrid 9 meses 
 Refiere síntomas similares en otra visita anterior a 
su hermana, que desaparecieron al volver a su casa, 
y que son más acusados cuánto más tiempo está en 
la casa, mejorando al salir 
 Su hermana además refiere desde que llegó 
episodios de cefaleas frecuentes, además ha vuelto 
a tener crisis epilépticas, que no tenía desde la 
infancia y para las que ya no tomaba tratamiento 
CASO 4 
 La hermana vive en una casa antigua, 
de unos 50m², con calefacción y 
calentador de agua de gas butano 
 
 SOSPECHA DE…. 
 
CASO 4 
 
 
INTOXICACIÓN POR CO 
 
CASO 4 
 ¿QUÉ PEDIMOS? 
 Analítica: Hemograma y bioquímica: normales 
excepto leucocitosis 13500 sin neutrofilia 
 Gasometría arterial: pH 7,42, pCO2 32, pO2 
110, HCO3 24, carboxihemoglobina 21,4 
%(0-0,2%)..antención en fumadores puede 
ser normal entre 5-10% 
 EKG: taquicardia sinusal 
Caso 4 
 Tratamiento: 
 Oxígeno a alto flujo hasta que los 
niveles de carboxihemoglobina estén 
por debajo del 5% y asintomático 
	Prácticas de toxicología
	Intoxicaciones: DIFICULTAD DIAGNÓSTICA
	Situación del paciente intoxicado
	Número de diapositiva 4
	Sospecha de intoxicación…
	Diagnóstico de intoxicación
	Diagnóstico de intoxicación
	Diagnóstico de intoxicación
	Manejo del paciente intoxicado
	CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
	Manejo del paciente intoxicado
	Manejo del paciente intoxicado
	Manejo del paciente intoxicado
	Manejo del paciente intoxicado
	Manejo del paciente intoxicado
	Manejo del paciente intoxicado
	Manejo del paciente intoxicado
	Manejo del paciente intoxicado
	Manejo del paciente intoxicado
	CASOS CLÍNICOS
	CASO 1
	CASO 1
	CASO 1
	CASO 1
	CASO 1
	CASO 1
	CASO 1
	CASO 2
	CASO 2
	CASO 2
	CASO 2
	CASO 2
	CASO 2
	CASO 2
	CASO 2
	CASO 2
	CASO 3
	CASO 3
	CASO 3
	CASO 3
	CASO 3
	CASO 3
	CASO 4
	CASO 4
	CASO 4
	CASO 4
	CASO 4
	Caso 4