5-6 IC y fallo

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5. IC
	
	Sistólica
	Diastólica
	FEVI
	↓ (<50%)
	N
	ETX
	· CI
· Cardiomiopatía dilatada
	· Valvulopatías
· Miocarditis
	· Miocardiopatía hipertrófica
· Miocardiopatía restrictiva
	· HTA, DM
· Enfermedad pericárdica
	Prevalencia
	++++ (jóvenes, ♂)
	+ (ancianos, ♀)
	Dilatación VI
	Sí
	No
	Hipertrofia VI
	Escasa
	Frecuente
	Ruidos
	3R
	4R
	TX
	Ver abajo
	Ninguno ↑ SV
· Control FC y RS
· Lusotropos: BB o verapamilo/diltiazem
· Otros: IECA/ARA-II, diuréticos (¡precaución!), VD (¡precaución!), MP bicameral, digoxina (solo si FA, precaución)
	Derecha
	Izquierda
	Anterógrados (bajo gasto)
	Poco frc
HipoTA
	Oliguria
Astenia
Debilidad
Confusión, Cheyne-Stokes
	Insomnio
Pérdida memoria
Shock cardiogénico
Fracaso multiorgánico
	Retrógrados (congestión)
	Edemas periféricos
HMG
Ascitis
	Derrame pleural (+ frc derecho)
Enteropatía pierde-proteínas
Oliguria
	Disnea
Disnea paroxística nocturna
	Ortopnea
EAP
	EF
	IY
Reflujo hepatoyugular
	PVC ↑
HMG
	Crepitantes inspiratorios
Sibilancias (asma cardíaco)
Esputo rosado
3R, 4R
	Pulso alternante
↓ PA diferencial
↑ PCP
· IC crónica > IC aguda
· IC bajo gasto > IC gasto elevado (Paget óseo, beri-beri, fístulas AV, hiperTD, anemia, embarazo, fiebre, anafilaxia, sepsis, IH)
· DX: 
· ECG, RX tórax
· Ecocardiograma (a todos en 1º episodio)
· CardioRMN (gold standard), ventriculografía isotópica
· A/S: troponinas, hipoNa dilucional, anemia
· Péptido natriurético cerebral (BNP) y NT-proBNP: 
· Valor DX y PX gran VPN de IC
· ↑: IC, ♀, IR, EPOC, embolia pulmonar, edad avanzada
· ↓: obesidad
· Síntesis: células ventriculares miocárdicas por ↑ presión diastólica 
· Factores pronósticos (60-70% fallece en <5a tras DX): CF, FEVI, hipoNa+, troponinas, marcadores neurohumorales
TX IC sistólica según nyha
	I
	II
	III
	IV
	Asintomático
	Ligera limitación
	Moderada limitación 
	Incapacidad (mal en reposo)
	+ *IECA/ARA-II (2º lugar y monitorizar si IR) o *HDLZ+NTG (sbt negros)
+ *BB (αβ: metoprolol, carvedilol, nevibolol, bisoprolol): graduales, enmascaran hipoGlu (2º lugar si DM), 2º lugar si FEVI ↓
	
	*ESPIRONOLACTONA: graduales, CI creatinina >2,5 y K > 5
	
	*ESPLERENONA: graduales, FEVI ≤40% + clínica DM o IC de novo post-IAM, CI creatinina >2,5 y K > 5
	
	IVABRADINA: FEVI ≤35% y FC ≥70 RS
	
	*ENTRESTO (valsartán + sacubitril): FEVI ≤35% sintomáticos a pesar
	FEVI ≤30% (isquémica)
	DAI: FEVI ≤35% (prevención 1ª)
	
	
	TRC (estimulación biventricular): FEVI ≤35% + QRS >130ms (BRI + RS los que + beneficio) + síntomas a pesar mejora el impulso
*: prevención del remodelado
	Indicaciones del DAI tras infarto
	Prevención 1ª: esperar >40d por el miocardio aturdido
	Prevención 2ª
	· FEVI <40% + TVNS + TVMS inducible en estudio electrofisiológico
· FEVI <35% + CF II-III
· FEVI <30 % + CF I
	· FV o TVMS >48h: mal tolerada o recuperados de muerte súbita
· TVMS > 48h bien tolerada: solo si fracasa la ablación
· TX sintomáticos (no ↑ SV): 
· Control FC y RS, vacunación gripe y neumococo, AF…
· Diuréticos (graduales), nitratos (graduales), péptidos natriuréticos auriculares (nesiritida), inhib. recept. endotelina-1 (bosentán, enrasentán…)
· Inotropos: digoxina, aminas, IPD3, levosimendán
· EVITAR: AINE, ICOX-2, corticoides, ADT, litio, antiarrítmicos (excepto amiodarona y defetilida), BBCa (verapamilo, diltiazem)
	
· Entresto:LCZ696
· Inhibición neprilisina no degradación de péptidos natriuréticos ↑ BNP (no podría usarse como control)
· ↑ natriuresis, ↑ relajación cardiaca, ↓ remodelado
· Retirar IECA/ARA-II si se usa
TX EAP CARDIOGÉNICO
	M
	Morfina
	Monitorizar PA, FC, diuresis y PCP (Swan-Ganz)
El BCPIAo puede ser útil
¡Suspender BB hasta estabilizar!
	O
	O2 alto flujo ± VMNI/VMI
	
	V
	Vasodilatadores (1ª línea, evitar si hipoTA): NTG, nitroprusiato (UCI)
	
	I
	Inotrópicos (si hipoTA): aminas, digoxina, levosimendán, inhib. PDE
	
	D
	Diuréticos: furosemida (además es VD directo)
	
	A
	Asentarse
	
6. fallo miocárdico grave
Balón de contrapulsación intraaórtico
· CI: IAo y enfermedad aórtica 
· Funcionamiento: se infla en diástole → ↑ perfusión coronaria y periférica y ↓ la poscarga
OTROS 
· Asistencias ventriculares y “corazón artificial” (implantable): extraen sangre del ventrículo y lo envían a la arteria. Se usa en pacientes inestables como puente al trasplante cardíaco o miocarditis fulminante.
· Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
Trasplante cardíaco
· Indicación + frc: miocardiopatía dilatada isquémica o idiopática
· Causa + frc de muerte:
· En general: infección
· 1º mes: fallo agudo por IC derecha por HTP
· Largo plazo: enf. vascular del injerto o muerte súbita
· Inmunosupresión de por vida: tacrolimus + micofenolato + corticoides
· Inducción: anti-CD25 = anti-receptor IL-2 (daclizumab, basiliximab) > ac. anti-CD3 (muronomab-OKT3)
· Introducción/sustitución (profilaxis enf. vascular del injerto): rapamicina (sirolimus), everolimus
· Enfermedad vascular del injerto:
· DX: ECO intracoronaria (IVUS), angio-TAC multicorte
· Prevención: estatinas, IMS (everolimus, sirolimus)
· Seguimiento:
· BX endomiocárdica: en VD, vía transvenosa, periódicas, detectar complicaciones precoces
· ECG: 100-110 lpm, posible 2 ondas P
· ECOcardiografía: monitorización de la función del injerto