8 Taquiarritmias

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8. taquiarritmias
· Mecanismos:
· Reentrada (+ frc): flutter, vías accesorias (IN, EN), TVMS post-IAM (cicatrices), ACxFA (funcional). Comienzo y fin súbito, reproducibles, curables por ablación
· ↑ automatismo: catecolaminas, hiperK, isquemia (FV IAM agudo), digoxina
· Pospotenciales (↑ [Ca] intracelular): QT largo (fase 3 PA), torsade de pointes, digoxina
· Maniobras vagales: 
· Frenan: taquicardias auriculares (FA, flutter)
· Cortan: taquicardias por reentrada con participación del NAV (intranodal, ortodrómica, antidrómica)
	
	QRS < 0,12
	QRS > 0,12
	Regular
	· Auricular
· TRIN
· Ortodrómica: con o sin preexcitación
· Flutter
	· Ventricular
· Antidrómica: preexcitada
· Flutter aberrado
	Irregular
	· FA
· Auricular multifocal
· Flutter con conducción variable
	· FA aberrada
· FA preexcitada
· TV polimorfa: QT normal o prolongado (Torsades)
· Flutter aberrado con conducción variable
	Extrasístoles
+ frc (>60%)
	Auriculares
	
	Si muy sintomáticos
o cardiopatía estructural
	1. BB, V/D
2. Ablación
	
	De la unión AV
	
	· 
	· 
	
	Ventriculares
	· Pueden iniciar TV si cardiopatía estructural peor PX
	· 
	· 
	Flutter
	· EPOC
· Ondas F (sierra): macrorreentrada a 250-350 lpm (+ en V1 y - en cara inferior)
· Conducción NAV: 2:1 
	Como FA, pero…
	· CVE > CVF (- efectiva)
· Ablación RF istmo cavotricuspídeo
· ACO exactamente igual
	TSVP
Implican NAV
	· Inicio y fin brusco, sin cardiopatía estructural
	· TX: maniobras vagales, adenosina, V/D
· PRFLX: 
· BB, V/D, Ic (fleca, propa)
· Ablación RF: vía lenta (TRIN) o VA (orto, anti)
	
	TRIN
QRS <0,12
	· La + frc, ♀, edad media
· Baja por lenta, sube por rápida 
· Activación simultánea de A y V: ondas A cañón y signo de la rana
a) No vemos P: está escondida por el QRS
b) P pegada al QRS precedente (RP <0,8s): negativa en cara inferior (pseudoS) y positiva en V1 (pseudoR’)
	· 
	
	Ortodrómica
QRS <0,12
	· Sube por VA
· Preexcitación: PR corto (<0,12) + empaste QRS (onda δ si RS)
· No activación simultánea de A y V (RP >0,8s): P cerca de QRS precedente, pero no pegada
	· 
	
	Antidrómica
QRS >0,12
	· Baja por VA
	· 
	WPW
	· VA (orto o anti) preexcitación + TSVP
· Asociación: Ebstein
· DX: sospecha ECG (Holter si no se observa), confirmación estudio electrofisiológico
	TSVP (ver anterior)
	· TX: maniobras vagales, adenosina
· PFLX: Ic (fleca, propa)
	
	· 
	FA
Urgencia (posible FV)
	· CVE, Ic (fleca, propa), proca
· CI: digoxina, V/D, amioda
	
	· 
	Ablación RF de VA
	· CLX, profesión de riesgo o deseo
	TV
	· Extrasístole ventricular → ≥3 latidos seguidos a > 100 lpm con disociación AV
· DD: masaje o adenosina (frenan, no paran), ¡nunca V/D! (shock o PCR)
	· TX: CVE o CVF (proca, amioda)
· PFLX: 
· Antiarrítmicos, amioda (no ↑ SV)
· Ablación 
· DAI
	
	Según tiempo y estado
	Sostenida
	· >30s y/o inestabilidad HD
	· 
	
	
	No sostenida
	
	· 
	
	Según QRS
	Monomorfa
	· Reentrada por cicatriz > idiopáticas
	· 
	
	
	Polimorfa (torsade)
	· QT alargado
· hipoCa, HipoMg: sulfato Mg
	· 
	
	
	Bidireccional
	
	· 
	Muerte súbita
	· ETX + frc: CI
· Ritmos no desfibrilables: asistolia, AESP
	RCP
	· Adrenalina: 1mg IV cada 3-5’
· Amioda: 300mg IV si persiste FV tras 3ª descarga
· Hipotermia terapéutica: mejora el PX cerebral
· DAI posterior: siempre
· Atropina, golpe precordial
	FA
	· Arritmia clínicamente relevante + frc
· El riesgo tromboembólico depende del perfil del paciente y no del tipo de presentación
· Ondas F irregulares a 350-600 lpm
· Ausencia de: onda a, seno x, 4º RC, ondas P, RS
	Ver abajo
	
	Paroxística
	· Cardiovierte espontáneamente en <1s
	· 
	
	Persistente
	· No cardiovierte espontáneamente en <1s, pero se puede intentar
	· 
	
	Permanente
	· No cardiovierte espontáneamente ni se intenta hacerlo
	· 
	TX DE FA
	Asintomáticos y/o >65a
	Sintomáticos y/o jóvenes
	Control FC
	Control ritmo
	· FRENADORES:
A. BB: atenolol
B. V/D
C. Digoxina: insuficiente para el control de FC durante el ejercicio
D. Amioda
· 
REFRACTARIOS: RF NAV + marcapasos VVI
	<48h o ACO crónica
	>48h o desconocida
	· 
	A. CVE inmediata (100-200J): sincronizada + ayuno >6h, 90% éxito
B. CVF inmediata: según comorbilidades
· Ic: fleca, propa
· III: amioda, sotalol, droneda
	A. ACO 3-4s + CVE diferida
B. ETE + CVE inmediata
	ACO: única medida que ↑ SV, NACOs > anti-VK, INR 2-3, cierre PC de orejuela si CI
	· CHA2DS2VASc ≥1
· Prótesis mecánica valvular: INR 2,5-3,5
· Estenosis mitral
· Otras: cardiomiopatía hipertrófica, cardiopatía congénita compleja…
	· No FR: 3-4s
· Sí FR embólico: permanente
	PROFILAXIS ANTIARRÍTMICA (FA PERMANENTE)
	
	· Fármacos (según comorbilidades): Ic, III (excepto dronedarona)
· Ablación FR: VVPP (70%), 2ª línea, si fallan fármacos o hay que intervenir al paciente del corazón por otra causa
· CX: MAZE modificado
	ESCALA CHA2D2VASc
	C
	· ICC o disfunción ventricular con FE <40%
	1
	H
	· HTA
	1
	A2
	· >75a
	2
	D
	· DM
	1
	S2
	· Antecedente: ictus, AIT, embolia periférica
	2
	V
	· Enfermedad vascular: coronaria, aórtica o periférica
	1
	A
	· 65-74a
	1
	Sc
	· ♀
	1 (0 si solo este)
	CONCEPTOS EN FA
	· CVE (>90%) 
· CVF (70%)
· Ic > III: más logo de cardioversiones, menos recurrencias y mejor tolerancia a largo plazo
· Ablación: solo en jóvenes (FA focal en VVPP), en mayores no útil (FA por auriculopatía estructural)
	AR en cardiopatía estructural
	· 
	IC
	· Amioda (toxicidad, evitar jóvenes)
	· 
	CI
	· Sotalol/droneda
	· 
	HVI
	· Droneda
	
	CANALOPATÍAS
	
	CARACTERÍSTICAS
	TX
	Brugada
	· Epidemiología: MS familiar, peor y + frc en ♂, + frc sudeste Asia
· ↓F canales Na+ SCN5A 30% (hay >100 en 8 genes distintos)
· ECG: BIRD + V1-V3 (↑ J- ST + T↓)
· Posible distintos patrones en distintos momentos
· Patrón I es DX, II y III necesitan test
· DD: test con ajmalina mejor que flecainida (bajo VPN)
· CLX: asintomáticos + frc, TV polimórfica posible FV MS
	
	· DAI: sintomáticos (síncope, muerte súbita) 
· Evitar desencadenantes: sueño, fiebre, AR clase I, ADT
	SQTL
Postpotenciales
	Congénito
+ frc
	↓F canales K+
	T anchas
	Trigger
	Ejercicio, estrés, natación
	BB ± MCP-DAI
	
	
	↓F canales K+
	T melladas
	
	Despertar, ruidos
	
	
	
	↑F canales Na+
	T picudas
	
	Sueño, fiebre
	
	
	Adquirido
	· Fármacos: macrólidos, quinolonas, neurolépticos, ADT, Ia, III
· HipoCa, hipoK, hipoMg
· Isquemia
	· TVPS: CVE, evitar desencadenantes, Mg, taquicardizar (isoproterenol, MP transitorio)