Cardiología-37

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Tema 4 · Cardiopatía isquémica
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• Angina en reposo (MIR 13, 13).
• Angina progresiva (aparece con mayor frecuencia, duración 
o intensidad de los síntomas, o a menor umbral de esfuerzo 
de lo habitual).
• Angina de reciente comienzo (menos de 1 ó 2 meses).
• Angina postinfarto (en el mes siguiente al evento).
Pruebas de detección de isquemia no invasivas
Las técnicas con las que se trabaja son:
Ergometría
Habitualmente en cinta rodante, monitorizando electrocar-
diograma, tensión arterial y frecuencia cardiaca. El objetivo 
es detectar signos de isquemia: clínica y alteraciones del ECG 
(descenso del ST). La sensibilidad global es del 75%, llegando 
al 80-100% en enfermedad de tres vasos y/o que afecte al 
tronco coronario izquierdo. Sin embargo, en pacientes con 
enfermedad de un solo vaso, la sensibilidad desciende, siendo 
una causa relativamente frecuente de falsos negativos (MIR).
El resultado de una ergometría puede ser: positiva (aparece angina 
o hay cambios ECG compatibles con isquemia miocárdica), nega-
tiva, o no concluyente (el paciente no realiza un nivel de esfuerzo 
suficiente que nos permita decir que la prueba es negativa). Para 
que la prueba sea positiva no es necesario que sea concluyente, 
pero para poder decir que la prueba es negativa necesitamos que 
se cumplan estos criterios de prueba concluyente:
• El paciente alcanza el 85% de la FC máxima calculada para 
su edad.
• Consumo de oxígeno mayor de 8 METS.
• Doble producto (FC máxima × PA máxima) >20000.
La prueba debe interrumpirse cuando aparezca angina, disnea 
intensa, depresión del ST >2 mm, disminución de la PA sistólica 
>15 mmHg, taquiarritmias o fatiga muscular. 
• Indicaciones.
- Diagnóstico de cardiopatía isquémica en pacientes con fac-
tores de riesgo cardiovascular y dolores torácicos dudosos o 
sin alteraciones electrocardiográficas en estudio basal (MIR).
- Valoración pronóstica en pacientes con cardiopatía isqué-
mica conocida, para evaluar la respuesta al tratamiento, o 
la existencia de datos de alto riesgo que nos planteen la 
necesidad de revascularización.
• Contraindicaciones (MIR).
- Primera semana tras un SCACEST.
- Proceso inflamatorio cardiaco.
- Arritmias graves o no controladas.
- Insuficiencia cardiaca.
- Pericarditis y endocarditis.
- Embolismo pulmonar.
- Estenosis aórtica severa sintomática.
- Otras enfermedades agudas graves.
• Criterios de alto riesgo.
- Angina o cambios del ST aparecidos a baja carga (primeros 
6 minutos): ergometría positiva precoz.
- No alcanzar frecuencia cardiaca superior a 120 lpm: insufi-
ciencia cronotropa (en ausencia de tratamiento con crono-
tropos negativos: betabloqueantes).
- Descenso de TA durante el ejercicio >10 mmHg con res-
pecto a la TA basal.
- Criterios electrocardiográficos: 
• Descenso de ST mayor de 2 mm.
• Descenso del ST en 5 o más derivaciones.
• Persistencia de las alteraciones ECG a los 5 minutos de 
recuperación.
• Taquicardia ventricular durante la prueba.
• Ascenso del ST.
• Falsos positivos: el 15%, especialmente en mujeres jóvenes, 
en personas con trastornos de la conducción, anomalías de 
la onda T o ST en reposo, hipertrofia cardiaca, niveles de 
potasio anormales y pacientes que toman digital o quinidina.
• Falsos negativos: el 15%, especialmente en enfermedad de 
un solo vaso, sobre todo la circunfleja.
• En ocasiones no es posible la realización de ergometría con-
vencional como prueba de detección de isquemia:
- Por alteraciones basales del electrocardiograma que no 
permiten valorar el ST:
• Bloqueo de rama izquierda o estimulación de marcapasos.
• Alteraciones en el electrocardiograma secundarias a hi-
pertrofia.
• Cubeta digitálica.
- Porque el paciente no puede realizar esfuerzo físico, por 
edad o patología acompañante (artrosis, vasculopatía peri-
férica…).
 Para estos casos se utilizan otras pruebas de detección de 
isquemia, que a su vez son más sensibles y específicas que la 
propia ergometría (MIR 09, 29). Tienen el poder, además, de 
localizar la región miocárdica isquémica, identificando así la 
arteria coronaria enferma responsable (las alteraciones elec-
trocardiográficas en la ergometría no se correlacionan inva-
riablemente con el territorio isquémico).
Ecocardiograma de esfuerzo / de estrés
Se somete al miocardio a ejercicio o a estrés con fármacos 
que aumentan la demanda de flujo coronario. Se induce así 
isquemia, que produce alteraciones de la contractilidad (hipo 
o aquinesia) en las zonas con déficit de riego. Se valora ade-
más la aparición de angina y de cambios en el ECG (como 
con una ergometría).
Dada su mayor sensibilidad y especificidad que la ergometría, 
se prefiere siempre que exista disponibilidad de la prueba.
Gammagrafía de perfusión miocárdica con isótopos
Consiste en un SPECT que capta la emisión de un isótopo (tec-
necio 99 metaestable) que se administra de forma intravenosa y