Cardiología-81

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Tema 8 · Valvulopatías
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8.2. Insuficiencia mitral
La insuficiencia mitral se define como el cierre inadecuado de la 
válvula mitral que da lugar a regurgitación a aurícula izquierda.
Etiología
La insuficiencia mitral puede ser primaria (orgánica), debida a 
alteraciones intrínsecas de la válvula, o secundaria (funcional), 
debida a la dilatación del anillo mitral en miocardiopatías dila-
tadas, o a la retracción de los músculos papilares en pacientes 
con IAM. La IM primaria es más frecuente que la secundaria.
En países occidentales, la causa más frecuente de IM es la pri-
maria degenerativa mixoide (por alteración de la elasticidad 
de los velos, cuerdas tendinosas y anillo mitral), mientras que 
hace unos años era la reumática. 
Fisiopatología
Al contraerse el ventrículo en sístole, parte de la sangre que 
debería salir hacia la circulación sistémica pasa a la aurícula 
izquierda, por tanto, el volumen sistólico efectivo (el que 
sale hacia la aorta) disminuye, mientras que el total (efectivo 
+ regurgitante) es normal o, incluso, puede estar aumenta-
do durante los primeros estadios de la enfermedad. Con el 
tiempo, el gasto cardiaco disminuye, produciéndose clínica 
de insuficiencia cardiaca anterógrada (síntomas de bajo gasto 
como astenia, debilidad, fatiga, etc.). Por otro, lado la sangre 
que pasa a la aurícula izquierda produce una sobrecarga de 
presión y de volumen en la misma, que será mayor o menor 
según la distensibilidad y grado de dilatación de la aurícula, la 
rapidez de instauración y la cantidad de sangre refluida. Esta 
sangre se unirá a la que llega del pulmón e intentará pasar 
al ventrículo izquierdo de nuevo en diástole, produciendo 
también sobre el ventrículo una sobrecarga, sobre todo de 
volumen (MIR 15, 56), que provocará la dilatación de éste.
En resumen, existe una insuficiencia cardiaca retrógrada por 
aumento de presión en la aurícula izquierda que se transmite 
a las venas pulmonares y anterógrada, por disminución del 
volumen sistólico efectivo, junto con dilatación de cavidades 
izquierdas para intentar compensar la sobrecarga de volumen. 
En el caso de la insuficiencia mitral aguda, este mecanismo de 
dilatación compensadora no da tiempo a que se produzca y, 
por tanto, lo que predomina es la sobrecarga de presión y la 
insuficiencia cardiaca retrógrada con edema agudo de pulmón 
(la insuficiencia mitral aguda es muy mal tolerada clínica y 
hemodinámicamente).
Clínica
Suele ser bien tolerada, pudiendo ser asintomática durante 
mucho tiempo. Los síntomas iniciales suelen ser disnea de 
esfuerzo y fatigabilidad. Con el fallo del ventrículo izquierdo 
aparecen, progresivamente, signos de insuficiencia cardiaca 
congestiva.
La FA y los fenómenos embólicos son menos frecuentes que 
en la estenosis mitral, aunque existe un riesgo importante de 
endocarditis infecciosa.
El edema agudo de pulmón se presenta con menor frecuencia 
que en la estenosis, debido a que en la insuficiencia son menos 
comunes los aumentos súbitos de presión auricular izquierda. 
También puede presentarse hemoptisis y embolia sistémica, 
aunque son menos comunes que en la estenosis mitral.
Exploración física
El pulso carotídeo mostrará un ascenso rápido del pulso y 
volumen normal, excepto en caso de que exista insuficiencia 
ventricular.
La auscultación cardiaca puede mostrar los siguientes hallazgos:
• Disminución del 1R.
• Desdoblamiento del 2R por cierre adelantado de la válvula 
aórtica.
• Puede haber 3R en casos de insuficiencia mitral severa con 
disfución ventricular.
• Soplo pansistólico de alta frecuencia máximo en el 4.º espacio 
intercostal con irradiación a la axila.
• En ocasiones puede palparse un frémito (la palpación del 
frémito se describe clásicamente como el “ronroneo de un 
gato”). 
• Si hay mucho flujo mitral puede haber un soplo diastólico de 
hiperaflujo.
(Ver figura 9 en la página siguiente)
Figura 8. Endocarditis mitral vista por ecocardiografía transesofágica y pieza 
quirúrgica. Obsérvense las verrugas en la válvula mitral (puntas de flecha) y 
en la válvula resecada.