Vista previa del material en texto
COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT Eduardo Abad Paniagua Vicente Albaladejo Salinas Ignacio Alins Rami Francisco Javier Alonso Julián Bayón Fernández Alejandro Berenguel Senen Vicente Bertomeu Martínez Xavier Borrás Pérez José Luis Diago Torrent Orlando Enriquez Dueñas Carlos Escobar Cervantes Luis Fernandez Lázaro Josep Franch Nadal Isabel Flores Becerra Alberto Galgo Nafría Javier Gamarra Ortiz Vicente Gil Guillén José Luis Gorriz Teruel Isidoro González Maqueda Jose Ramón González Juanatey Alberto Grima Serrano Julio Hernández Moreno Juan Carlos Ibáñez Añon Jose Mª Lobos Bejarano Isidro López Rodríguez Emilio Luengo Fernández José María Maroto Montero Enrique Martín Riobó Pilar Mazón Ramos Ángela María Montijano Cabrera José Luis Moya Mur Milagros Pedreira Pérez Carlos Saenz de la Calzada Mª Jesús Salvador Taboada Tomás Sánchez Ruiz Esther Recalde del Vigo Pilar Rodríguez Ledo Gustavo Rodríguez Roca Manuel Taboada Taboada Miguel Ángel Ulecia Martínez Tomas Ureña Fernández Ernest Vinyoles Bargalló Julio Zarco Rodríguez CONSEJO EDITORIAL Revista Clínica de Cardiología en Atención Primaria EDITORES Vivencio Barrios Alonso José Luis Llisterri Caro COMITÉ EDITORIAL Eduardo Alegría Ezquerra Alberto Calderón Montero Mª Isabel Egocheaga Cabello Nekane Murga Eizagaechevarria Carmen de Pablo Zarzosa Vicente Palomo Sanz RCAP HABE EDITORES C/ Copenhague, 12. Edif. Tifan. Ofic. 203. Pol. Europolis 28232 Las Rozas (Madrid) Tel. 91 636 30 48; Fax. 91 636 37 36 e-mail: habe@editoreshabe.com Solicitado control OJD Dep. Legal: LE-689-2006 ISSN: 1886-1873 Soporte Válido: 16/06-R-CM Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno , electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información sin la autorización expresa de Habe Editores, s.l. COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT Revista Clínica de Cardiología en Atención Primaria Editorial 85 N Murga. Artículos Originales Efecto de asociar una dihidropiridina a la monoterapia antihipertensiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Effect of adding a dyhidropyridine to the antihypertensive monotherapy. N. Martell y M. Luque. Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias de cardiología. Estudio ICCAR. . . . . . . . . . . . . . . . .95 Heart failure in cardiologist setting. The ICCAR study. N Murga, J. L. López-Sendón, M. Crespo, J. Aznar, A. Matalé, L. Ruíz y J. Aznar-Vicente. Revisiones Beneficios de la combinación a dosis altas en el tratamiento de la hipertensión arterial. . . . . . . . . . .103 Benefits of the high-dose combination in the treatment of hypertension. A. Coca, C. Escobar y V. Barrios. Puesta al Día Amiodarona y Dronedarona. Implicaciones en el tratamiento de la fibrilación auricular . . . . . . . . . . .113 Amiodarone and Dronedarone. J Honorato. Caso Clínico Miocardiopatía alcohólica: una causa reversible de disfunción ventricular izquierda. . . . . . . . . . . . . .121 Alcoholic cardiomyopathy: a reversible cause of left ventricular dysfunction. J. Torres, T. Ripoll, J. M. Gámez, D. Crémer y J. Núñez. Diagnóstico por Imagen ECG en la miocardiopatía hipertrófica apical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124 ECG in the apical hypertrophic cardiomyopathy. T. Ripoll, J. Torres y J. M. Gámez. RCAPRCAP Sumario Vol 2 · Núm 2 · Junio 2007 COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT Revista Clínica de Cardiología en Atención Primaria 85 Editorial Todos conocemos que las enfermedades cardio- vasculares en nuestro país, constituyen en la actua- lidad la primera causa de muerte, así como uno de los principales motivos de visita en las consultas médicas en todos los niveles asistenciales. Por su accesibilidad entre otras características, uno de los cometidos de la atención primaria debe ser la promoción de hábitos de vida saludables en la población y la intervención sobre los factores de ries- go cardiovascular, pero desde atención primaria también intervienen en el diagnóstico precoz de la enfermedad, así como de sus complicaciones y en el seguimiento del paciente cardiopata crónico. La labor del cardiólogo extrahospitalario depende en gran medida de una correcta práctica y relación con atención primaria. Los objetivos que nos hemos propuesto los dife- rentes colaboradores en la Revista Cardiología en Atención Primaria son múltiples y ambiciosos. Por una parte, tratar de contribuir a mejorar la interrelación entre los diferentes colectivos médicos que participamos en el cuidado del paciente cardió- pata, ya que hasta ahora nuestra formación y asis- tencia ha llevado caminos paralelos pero distancia- dos. De los médicos de atención primaria cada vez se espera que dependan menos de los especialistas proporcionando una atención óptima en múltiples patologías complejas, y de los Cardiólogos que rea- licemos una medicina “multidisciplinaria”, contem- plando no sólo aspectos relacionados con el corazón de forma directa, sino de todo aquello vinculado con la enfermedad cardiovascular. Ante estas nuevas necesidades, debemos revisar aspectos formativos específicos, fundamentalmente del ámbito clínico que puedan interesarnos a todos. Por otra parte, conocemos que las reuniones y congresos contribuyen a mejorar aspectos asisten- ciales, pero en la actualidad debemos tener en cuen- ta que la demanda asistencial está impidiendo que acudamos a todas aquellas que precisamos, y que en ocasiones una gran oferta puede polarizar o foca- lizar en exceso lo que brindan, por lo que son nece- sarias complementarlas con otras vías formativas y de interrelación. En el presente número, por medio de artículos de revisión de aspectos farmacológicos prácticos, un original sobre las características de la insuficiencia cardiaca en las consultas de cardiología, casos clíni- cos e imágenes diagnósticas entre otras aportacio- nes, esperamos captar tu interés, esperando que este material sea de tu agrado y te resulte útil en tu práctica clínica habitual. Dra. Nekane Murga Eizagaechevarria Presidenta sección cardiología clínica y extrahospitalaria de la Sociedad Española de Cardiología. COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT Asociaciones en Hipertensión 87 ARTÍCULO ORIGINAL AUTORES Nieves Martell Manuel Luque CENTRO DE TRABAJO Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. CORRESPONDENCIA Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Unidad de Hipertensión. Profesor Martín Lagos, s/n 28040 Madrid RESUMEN En España, el control de la hipertensión es del 28,8% en pacientes diagnosticados y tratados. Es posi- ble alcanzar mejor control utilizando un segundo fárma- co en pacientes no controlados con monoterapia. Objetivo: Conocer el porcentaje de pacientes que estando sin controlar en monoterapia con betablo- queantes, IECA ó ARA II, alcanzan el control al aña- dir un segundo fármaco, concretamente un calcioan- tagonista (lercanidipino), estudiando si esto aumenta de forma significativa los efectos secundarios y su repercusión sobre la adherencia al tratamiento. Pacientes y métodos: Estudio multicéntrico, abier- to, observacional, prospectivo y comparativo. Participan 100 médicos de Atención Primaria. Se incluyeron 884 hipertensos. 53.1% mujeres, edad 62.3±9.7 años, con buena tolerabilidad a monotera- pia, pero insuficiente control (sistólica 140-200 mmHg y diastólica 90-114 mmHg). Se administró 10 mg/día de Lercanidipino en asociación al fármaco previamen- te empleado en monoterapia, durante 1 mes. Resultados: Se analizó la respuesta de PA con- siderando tanto los pacientesrespondedores (reducción>10 mmHg en PAS y >5 mmHg en PAD) como los pacientes controlados (PA<140/90 mmHg). Tras 1 mes de tratamiento, presentaron TA<140 y 90 mmHg el 37.4%. Fueron respondedo- res el 91,1%. La asociación de lercanidipino a betabloqueantes, IECA o ARA II consigue reduc- ciones medias de sistólica de 18,1 mmHg y de 9,1 mmHg de diastólica. No encontramos diferencias en la magnitud de reducción de presión con ningu- na de las combinaciones. El porcentaje de reacciones adversas fue del 3,4%, de intensidad leve-moderada y en solo el 0.3% de los casos obligó a retirada de tratamiento. El cumplimiento al final del estudio fue del 95.2%. Conclusiones: La asociación de un segundo fár- maco antihipertensivo consigue control de la HTA en el 37.4% de los pacientes no controlados con mono- terapia, La asociación de lercanidipino se muestra efectiva y muy bien tolerada con betabloqueantes, IECA y ARA-II. Efecto de asociar una dihidropiridina a la monoterapia antihipertensiva Effect of adding a dyhidropyridine to the antihypertensive monotherapy (RCAP 2007. 2; 2: 87-94) COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT Extrapolando los resultados de nuestro estudio tendríamos que, contabilizando los pacientes contro- lados en monoterapia según los resultados del estu- dio Controlpres y los que estando en monoterapia no controlados se controlarían añadiendo un segundo fármaco, el 66,8% de la población hipertensa tratada presentaría cifras inferiores a 140/90 mmHg. ABSTRACT The hypertension control in Spain is 28, 8% in diagnosed and treated patients. It is possible to reach better control using a second drug in patients uncontrolled with monotherapy. Objective: To know the percentage of patients not controlled with monotherapy with beta-blocker, ACEi or ARA II, they reach the control when adding a second drug, concretely a calcium channel blocker (lercanidipine). To study if the association of two antihypertensive drugs increases significantly the side effects. Finally, to know the repercussion of dou- ble therapy about treatment compliance. Patient and methods: It was a multicenter, open, observational, prospective and comparative study. 100 doctors of Primary Care participate. 884 hypertensive patients were included. 53.1% women, age 62.3±9.7 years, with good tolerability to antihypertensive monotherapy, but insufficient control (systolic 140-200 mmHg and diastolic 90- 114 mmHg). 10 mg o.d. of Lercanidipine was added in association to the previously employee drug in monotherapy, during one month. Results: The analysis of the blood pressure was made considering the responders patients (decrease >10 mmHg in systolic blood pressure and >5 mmHg in diastolic) as the controlled patients (PA <140/90 mmHg). After 1 month of treatment, the 37.4% of the patients presented blood pressure <140 and 90 mmHg and BP ≤140 and 90 mmHg the 68, 2%. They were responders in 91.1%. The association of lerca- nidipine to beta-blocker, ACEi or ARA II it gets reduc- tions of 18.1 mmHg of systolic blood pressure and of 9.1 mmHg of diastolic blood pressure. We don't find differences in the magnitude of reduction of pressu- re with none of the combinations. The percentage of adverse events was 3.4% most of them of light or moderate intensity and just in 0.3% of the patients was necessary washout the treatment. The compliance at the end of the study was of 95.2%. Conclusions: The association of a second antihy- pertensive drug reach the control in the 68.2% the patients not controlled with monotherapy. The lerca- nidipine association is shown effective and safety with betabloqueantes, ACEi and ARA-II. Extrapolating the results of our study would have that, keeping in mind the patients controlled with monotherapy according to the results of the Controlpres study and those that being in monothe- rapy no controlled would be controlled adding a second drug, the 66.8% of the hypertensive treated population would present blood pressure under 140/90 mmHg. INTRODUCCIÓN En España una de cada 4 muertes por todas las causas y una de cada 2,5 muertes cardiovasculares están relacionadas con la hipertensión arterial (HTA)1. La hipertensión explicaría por tanto, alrede- dor del 21% de las muertes cerebrovasculares en varones españoles de edad media. Traduciendo a números absolutos, 17.266 de las muertes totales y 4.502 de las de causa cardiovascular anuales están relacionadas con la presión arterial2. De acuerdo con los datos de Banegas y cols, el correcto control de la hipertensión arterial prevendría el 20% de la mortali- dad coronaria y el 24% de la cardiovascular3. Está demostrado que el tratamiento de la HTA reduce la morbimortalidad cardiovascular de manera sustancial, pero para alcanzar este beneficio es imprescindible que el paciente se controle, ya que está demostrado que de la cifra que se alcanza tras el tratamiento depende el pronóstico del paciente4. En nuestro país, el control de la HTA se sitúa alre- dedor del 30% en pacientes que están diagnostica- dos y tratados5, aunque el control con registro ambu- latorio de 24 horas de presión arterial se encuentra Vol. 2. Nº 2. Junio 2007 RCAP 88 COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT Asociaciones en Hipertensión 89 ARTÍCULO ORIGINAL casi en el 50%. No obstante, en otro estudio realiza- do en población general mayor de 59 años de edad, el control es del 29,5% en los hipertensos tratados con fármacos antihipertensivos, estando controlados el 16,3% de todos los hipertensos ancianos6. Las razones del escaso control podríamos bus- carlas en una serie de hechos: la preocupación por el coste-efectividad de la terapéutica, poca adheren- cia del paciente al tratamiento antihipertensivo, miedo al aumento de los efectos adversos de los fár- macos y por último y constatado en todos los estu- dios, a la baja frecuencia con la que se añade un segundo fármaco antihipertensivo a los pacientes no controlados con monoterapia, probablemente mediado por las dos razones anteriores. En el informe de la OMS/ISH de 19997 se expone que de un fármaco antihipertensivo sea cual fuera, se puede esperar como media una reducción de entre un 4-8% de reducción de presión arterial y con la combinación de dos fármacos hemos de esperar una reducción de entre un 8-15%, lo que implicaría que partiendo de presiones arteriales de 160/95 la administración de 2 fármacos nos daría como resul- tado presiones que variarían entre 148/88 y 138/81, pero en monoterapia no obtendríamos presiones inferiores a 140/90 mmHg. Esto queda reflejado en la mayoría de los estu- dios en los que a pesar de ser pacientes selecciona- dos para su inclusión la media de fármacos para obtener el control óptimo se encuentra entre 2 y 3 antihipertensivos8. El objetivo de este estudio fue conocer el porcen- taje de pacientes que estando sin controlar y trata- dos con monoterapia se controlan y/o tienen res- puesta terapéutica al añadir un segundo fármaco antihipertensivo con efecto sinérgico o aditivo (efec- tividad), en este caso, de un calcioantagonista de larga acción, lercanidipino. En segundo lugar, estudiar si la adición del segun- do fármaco para el control de la presión arterial supone aumento importante de efectos secundarios (tolerabilidad). En tercer lugar, si la asociación de un segundo fármaco repercute de forma negativa en el cumpli- miento terapéutico del paciente. Y por último estudiar si existe un mayor efecto antihipertensivo con alguno de los fármacos (IECA, ARA II, Betabloqueante) con los que se combina el calcioantagonista lercanidipino. PACIENTES Y MÉTODOS Pacientes: Se incluyeron pacientes diagnosticados de hiper- tensión arterial esencial, de ambos sexos, con eda- des comprendidas entre los 18 y los 75 años. Todos tratados con monoterapia durante al menos 4 sema- nas con betabloqueantes ó IECA ó ARA II con buena tolerabilidad al tratamientoy con presión arterial sis- tólica entre 140-200 mmHg y presión diastólica entre 90-114 mmHg. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con valores de creatinina sérica >1.5 mg/dl, K sérico <3.5 mEq/l ó sospecha clínica de HTA secundaria, ante- cedentes de infarto de miocardio, insuficiencia cardí- aca, angor, arritmias cardíacas, ACVA, diabetes insulín-dependiente y mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. El paciente interrumpía su participación en el estudio cuando la aparición de efectos secundarios así lo indicase y siempre que el investigador ó el pro- pio paciente así lo decidiera. Métodos: Estudio multicéntrico, abierto, observacional, prospectivo y comparativo llevado a cabo en el ámbito de atención primaria y según normas habi- tuales de trabajo. Participaron 100 médicos de atención primaria. Se realizó una inclusión consecutiva en la visita de selección de los 12 primeros pacientes hiperten- sos que acudían a la consulta tratados con monote- rapia durante al menos 1 mes. Se les valoraba la presión arterial y la frecuencia cardíaca, adherencia al tratamiento, efectividad y tolerabilidad de la mono- terapia antihipertensiva que estaba tomando y se les solicitaba analítica. Tras 7-15 días se realizaba la segunda visita (de inclusión) en la que se medía nuevamente presión arterial, frecuencia cardíaca y se valoraba la analítica. Si el paciente cumplía todos los criterios de inclusión y ninguno de los de exclu- sión se le prescribía, añadiéndolo al tratamiento pre- vio, un calcioantagonista dihidropiridinico, concreta- COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT mente lercanidipino 10 mg. por la mañana. Tras 1 mes se medían nuevamente presión arterial, tolera- bilidad, efectividad y el cumplimiento farmacológico por contaje de pastillas. La presión arterial y el pulso eran medidos en posición sentada tras 2 minutos de reposo según la técnica recomendada por la Sociedad Europea de Hipertensión7. La determinación del grado de eficacia se reali- zó sobre la base del control de presión arterial (paciente normalizado) ó a la cualidad de respon- dedor del paciente. Para evaluar el grado de tolerabilidad se recogie- ron todas las reacciones adversas, documentando ampliamente la descripción del suceso, la duración, la severidad, la acción terapéutica adoptada y la resolución del acontecimiento junto con la valoración del investigador sobre la relación con la medicación objeto del estudio, con un cuestionario que se pre- guntaba sistemáticamente al paciente. En la visita de selección se valoraba el cumpli- miento del paciente mediante el test de Morinsky. En la última visita, la evaluación de la adherencia al tra- tamiento se realizó mediante recuento de medica- ción, considerando buen cumplidor aquel que había consumido por encima del 85% de la medicación correspondiente al periodo considerado. ANÁLISIS ESTADÍSTICO El análisis estadístico de los datos fue realizado mediante el paquete estadístico SPSS para Windows versión 10.0. Los datos se presentan mediante media, media- na, desviación estándar, mínimo y máximo para todas las variables cuantitativas y mediante distribu- ción de frecuencias absolutas y relativas para todas las variables cualitativas. Las comparaciones intra- grupos se realizaron usando test no paramétricos: test de Wilcoxon para PAS, PAD y disminución de PA y test de McNemar para pacientes normalizados (PA < 140/90) y respondedores (reducción ≥10 mmHg en PAS y reducción ≥ 5 mmHg en PAD y/o PA < 140/90). Se realizó un análisis exploratorio para eva- luar determinadas variables en pacientes responde- dores y normalizados estratificándose en función de la edad, índice de masa corporal, sexo y tratamiento previo para la hipertensión. Las comparaciones intergrupos se realizaron mediante el test de Kruskal-Wallis o Estadístico exacto de Fisher depen- diendo del número de categorías de las variables. Fue considerado un nivel de significación inferior a 0.05 para establecer las posibles diferencias signi- ficativas (test de dos colas). RESULTADOS Se reclutaron 1013 pacientes, de ellos 129 no cumplieron los criterios de inclusión tras la visita de selección. El estudio lo realizaron 884 pacientes. El 53.1% eran mujeres y la media de edad fue de 62.3±9.7. El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 27.8 ±3.7 Kg/m2. El tratamiento antihipertensivo previo se distribu- yó de la siguiente manera: un 61.8% estaban trata- dos con IECA, un 19,2% con ARA II, el 19% con betabloqueante (figura 1). En la tabla 1 se muestra la evolución de la presión arterial a lo largo del estudio del grupo completo. El valor inicial de las presiones arteriales fue de 159.4±11.5/94.3±6.2 mmHg para sistólica y diastólica respectivamente, tras 1 mes de añadir lercanidipino, Vol. 2. Nº 2. Junio 2007 RCAP 90 Fig 1. Tipo de tratamiento previo y porcentaje de pacientes sometidos al mismo. COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT Asociaciones en Hipertensión 91 ARTÍCULO ORIGINAL las presiones arteriales fueron de 141,3±10,7/85,2± 6,6 mmHg (p<0,001), diferencia de -18,1 y -9,1 mmHg para PAS y PAD respectivamente. La frecuen- cia cardiaca pasó de 76.8±8.7 l/m a 75.2±8. Respecto al análisis de efectividad, observamos que el grado de control óptimo de los pacientes (PA<140/90 mmHg) tras el mes de tratamiento, fue del 37,4%; sin embargo, si tomamos en consideración también los pacientes que presentaron PA =140/90 mmHg el control fue del 68,2% (en 272 pacientes se recogen presiones arteriales sistólica y/o diastólica de 140 y/o 90 mmHg respectivamente) El porcentaje de pacientes respondedores (PA<140/90 y/o reducción de 10 mmHg de PAS y/o reducción de 5 mmHg de PAD) fue del 91,1% (n=805) Se preguntaba a los médicos su opinión sobre el control de los pacientes y su respuesta fue que el 78.5% de ellos estaban correctamente controlados (frente al 37% que realmente presentaba PA<140/90 mmHg). Cuando se valoró la evolución de la presión arte- rial en función del tratamiento previo podemos afir- mar que no existen diferencias estadísticamente sig- nificativas en la respuesta antihipertensiva, alcanzándose un porcentaje de pacientes responde- dores y controlados similar para todos los grupos, y una reducción media de niveles de presión arterial sensiblemente igual (figura 3) Tampoco encontramos diferencias en porcentaje de pacientes controlados o respondedores cuando se analizó ésta en función del sexo o de la edad. Las diferencias fueron significativas en el porcen- taje de controlados cuando éste se estudió en fun- ción del IMC, de forma que el 70.4% de los pacientes controlados presentaban IMC<30 y el 29.2% tenían IMC≥30, con diferencias estadísticamente significati- vas entre ambos subgrupos de IMC (p<0.01), esto ocurrió tanto en el grupo total como en cualquiera de los subgrupos de tratamiento analizados. El cumplimiento terapéutico observado al finalizar el estudio, fue del 95.2%, lo que avala una buena adherencia de los pacientes a pesar de tomar dos fármacos. Tolerabilidad y abandonos La incidencia de reacciones adversas fue el 3.4% (30 pacientes), siendo las más frecuentes: edemas (1.4%), cefaleas (0.9%) ó rubefacción (0.2%) que se resolvieron sin ningún tipo de intervención en el 80% de los pacientes, en el 10% (3 pacientes) reducien- do la dosis y el otro 10% (3 pacientes, 0.3% del total) hubo que suspender el tratamiento. No ocurrió nin- guna reacción adversa grave durante el estudio. Abandonaron el estudio 6 pacientes por pérdida de seguimiento. Según los propios investigadores, la tolerabilidad a lercanidipino fue buena/excelente en el 93.7% de los pacientes. DISCUSIÓN Nuestros resultados indican que añadir un segun- do fármaco de acción sinérgica en pacientes no controlados con monoterapia antihipertensiva redu- ce la presión arterial al menos 10 mmHg de sistólica Fig 2. Porcentaje de pacientes que alcanzanla normalidad en PAS o PAD al finalizar el estudio. Tabla 1. Valores de la media de la PAS, PAD y FC al inicio y final del estudio. PAS PAD FC BASAL 159.5±11.4 94.3±6.2 76.6±8.8 MES 1 141.5±10.7 85.2±6.6 75.2±8 COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT y/o 5 de diastólica en el 91,1% de los hipertensos y consigue controlar de forma óptima al 37,4% de los pacientes no controlados con monoterapia. Actualmente conocemos a través de datos del estudio Controlpres que sólo en un tercio de los pacientes no controlados con monoterapia se proce- de a la asociación de dos antihipertensivos y real- mente, esta es la medida más eficaz de que dispo- nemos cuando el fármaco inicial ha sido capaz de reducir la presión pero sin llegar al control. La adi- ción de un segundo fármaco ó la utilización de una combinación fija de dos antihipertensivos es capaz de conseguir alcanzar el control en un número signi- ficativamente mayor de casos9, 10. Extrapolando los resultados de nuestro estudio tendríamos que, contabilizando los pacientes contro- lados en monoterapia según los resultados del estu- dio Controlpres y los que estando en monoterapia no controlados se controlarían añadiendo un segundo fármaco, el 66,8% de la población hipertensa tratada presentaría cifras inferiores a 140/90 mmHg. El control estricto del componente sistólico de la presión arterial fue del 40,5% y del de diastólica del 68,9%, ligeramente superior a los resultados del Controlpres 2001, donde el grado de control de la sistólica fue del 32.2% y de la diastólica del 60,4%, pero en el que el 65% de los pacientes recibían monoterapia antihipertensiva. La disparidad en el control de ambos componen- tes se puede apreciar en todos los estudios realiza- dos, donde entra población mayor de 60 años, y la prevalencia de sistólica aislada es frecuente, puesto que el envejecimiento conlleva menor distensibilidad arterial y ello hace que se dificulte el control del com- ponente sistólico de la presión arterial. Además, la capacidad de reducción de la presión sistólica por los fármacos antihipertensivos usados en monotera- pia no suele superar los 15 mmHg de promedio, y reducir más de 25 mmHg conlleva la utilización de asociaciones farmacológicas10,11. Numerosas evidencias científicas dejan claro que una mayor reducción de la presión arterial implica una menor tasa de eventos, tanto en prevención pri- maria6, 12 como en prevención secundaria13. En este sentido los datos del estudio Progress13 demostraron que en población normotensa que ha padecido un episodio cerebrovascular, descender de forma sos- tenida la presión arterial 12/5 mmHg reduce un 43% el riesgo relativo de un nuevo episodio, sin embargo no se obtiene ventaja de la reducción de 5/3 mmHg. La asociación de un segundo fármaco, en este caso el calcioantagonista lercanidipino, no supone un incremento significativo de los efectos secunda- rios ya que sólo el 0.3% de los pacientes tuvo que abandonar el tratamiento por efectos adversos. La buena tolerabilidad de los fármacos es un factor liga- Vol. 2. Nº 2. Junio 2007 RCAP 92 Fig 3. Evolución de la presión arterial dependiendo del tratamiento previo. COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT Asociaciones en Hipertensión 93 ARTÍCULO ORIGINAL do al control de la presión arterial, puesto que el cumplimiento es imprescindible para que la presión arterial se reduzca de forma sostenida, y una de las razones de incumplimiento es la presencia de efec- tos secundarios a los fármacos antihipertensivos14. En nuestro estudio, añadir un segundo fármaco no se refleja en una mala adherencia al tratamien- to, ya que el 95,2% de los pacientes tenían un buen cumplimiento de la doble terapia antihiper- tensiva (tomaban por encima del 85% de la medi- cación prescrita). Aunque está descrito el hecho de que cuando aumenta el número de fármacos a tomar se reduce la adherencia del paciente al tratamiento15, en nues- tro estudio la adherencia fue excelente probable- mente debido a varios factores: porque a los pacien- tes se les informaba convenientemente de la necesidad de añadir el segundo fármaco para con- trolar su hipertensión, porque se les enfatizaba la importancia del control de la presión arterial, y por la baja tasa de efectos adversos que se producen con la asociación de lercanidipino, puesto que la buena tolerabilidad es un factor crucial a la hora de mante- ner la adherencia del paciente al tratamiento14,15. En conjunto, la información al paciente, la buena respuesta antihipertensiva a los fármacos, una buena tolerabilidad y adherencia favorecen el objeti- vo de control de la presión arterial16. La respuesta de los pacientes hipertensos a un fármaco antihipertensivo tiene una gran variabilidad, es decir, no es una respuesta homogénea, como tampoco lo es el mecanismo que conduce a la ele- vación de las presiones arteriales que reconoce dife- rentes vías patológicas que producen un imbalance entre sustancias que tienden a contraer las arterias de resistencia y las que tienden a dilatarlas. La utili- zación de más de un fármaco con diferentes meca- nismos de acción nos dará mayores oportunidades de éxito en la consecución del objetivo que no es otro que el control de la hipertensión arterial17 para reducir la morbimortalidad cardiovascular. Nuestros resultados demuestran que asociar un calcio-antagonista dihidropiridinico, en concreto lerca- nidipino, a betabloqueantes, IECA ó ARA II reduce de forma significativa y segura las presiones arteriales. En conclusión, los resultados de este estudio ponen de manifiesto que el control de la presión arterial en hipertensos no controlados previamente con monoterapia antihipertensiva se puede conse- guir, en un gran porcentaje, añadiendo un segundo fármaco antihipertensivo con acción sinérgica, ó lo que es lo mismo, utilizando dos fármacos con mecanismos de acción distintos. Bibliografía 1. Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Cruz JJ, De Andrés B, Rey J. Mortalidad relacionada con la presión arterial y la hipertensión en España. Med Clin (Barc) 1999; 112:489-494. 2. Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Dominguez V, Rey Calero J. How much benefit can be obtained from cardiovasuclar disease intervention programs? Rev Epidem Sante Publ 1992; 40:313- 322. 3. Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Graciani A, Villar F, Guallar- Castillón P, Cruz JJ. Epidemiología de la hipertensión arterial en España. Prevalencia, conocimiento y control. Hipertensión 1999; 8:315-322. 4. Isles CG, Walker LM, Beevers GD, Brown I, Cameron HL, Clarke J, Hawthorne V, Hole D, Lever AF, Robertson JW, et al. Mortalyti in patients of the Glasgow Blood Pressure Clinic. J Hypertens. 1986; 4:141-156. 5. Gorostidi M, Sobrino J, Segura J, y cols. Ambulatory blood pres- sure monitoring in hypertensive patients with high cardiovascular risk: a cross-sectional análisis of a 20.000-patients database in Spain. J HYpertens 2007; 25: 977-84 6. Banegas JR, Rodriguez-Artalejo F, Graciani A, Cruz JJ, Ruilope LM, Luque M, de la Cruz-Troca JJ, Garcia-Robles R, Tamargo J and Rey-Calero J. Hypertension magnitude and management in the elderly population of Spain. J Hypertens 2002; 20:2157-2164. 7. Guidelines Subcommittee. 1999 World Healt Organization- Internationel Society of Hypertension. Guideline for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999; 17:151-183. 8. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group: Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium chanel blocker vs diuretic: The antihypertensive and Lipid- Lowering Treatment to Prevent Heart Attacks Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981-2997. 9. Hansson L, Zanchetti A, Carruters SG, Dahl'f B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal resultsof the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351:1755-1762. 10. Joffres MR, Ghadirian P, Fodro JG, Petrasovits A, Chockalingam A, Hamet P. Awareness, treatment, and control of hypertension in Canada. Am J Hypertens 1997; 10:1097-1110. 11. Banegas JR, de la Cruz JJ, Rodríguez-Artalejo F, Graciani A, Guallar P, Herruzo R. Systolic vs diastolic blood pressure: commu- nity burden and impact on blood pressure staging. J Hum Hypertens 2002; 16:163-167. COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT 12. Samuelsson O, Wilhelmsen L, Andersson OK, Pennert K, Berglund G. Cardiovascular morbidity in relation to change in blood pressure and serum cholesterol levels in treated hyperten- sion: Results of the primary Prevention Trial in Göteborg, Sweden. J Am Med Assoc 1987;258:1768-1776. 13. Menard J, Chatellier G, Degoullet P, Plouin PF, Corvol P. How much can blood pressure be lowered? Hypertension 1983; 5(Suppl 3):21-25. 14. Conlin PR, Gerth WC, Fox J, Roehm JB, Boccuzzi SJ.Four- year persistence patterns among patients initiating therapy with the angiotensin II receptor antagonist losartan versus other antihypertensive drug classes. Clin Ther 2001; 23:1999- 2010. 15. Klein LE. Compliance and blood pressure control. Hypertension 1988; 11(3part 2): II 61-64 16. Waeber B, Burnier M, Brunner HR. How to improve adherence with prescribed treatment in hypertensive patients? J Cardiovasc Pharmacol 2000; 35 (Suppl 3): 23-26. 17. Pool JL. Is it time to move to multidrug combinations?. Am J Hypertens 2003; 16:36S-40S. Vol. 2. Nº 2. Junio 2007 RCAP 94 COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias de cardiología. Estudio ICCAR 95 ARTÍCULO ORIGINAL AUTORES Murga N1,3 Lopez-Sendón JL4 Crespo M 2,5 Aznar J1,6 Matalé A Ruiz L7 Aznar-Vicente J8 CENTRO DE TRABAJO 1 En representación de la Sección de Cardiología Clínica y Extrahospitalaria de la Sociedad Española de Cardiología. 2 En representación de la Sección de Insuficiencia Cardiaca y otras alternativas tera- peúticas de la Sociedad Española de Cardiología. 3 Hospital de Basurto (Bilbao). 4 Hospital L Paz (Madrid). 5 Hospital Juan Canalejo (A Coruña). 6 Hospital Nª Sª de Gracia (Zaragoza). 7 Departamento Médico, Almirall Prodesfarma (Barcelona). 8 Soluciones en Investigación clínica (Valencia). CORRESPONDENCIA Nekane Murga Eizagaechevarria Servicio de Cardiología. Hospital de Basurto. Av. Montevideo n.18. Bilbao 48.013. E-mail: nmurga@osakidetza.net RESUMEN Introducción y objetivos: Se presentan las carac- terísticas generales del estudio ICCAR, un registro transversal de ámbito estatal sobre aspectos epide- miológicos del manejo clínico y tratamiento de los pacientes diagnosticados de Insuficiencia Cardiaca en situación estable, realizado sobre 905 pacientes atendidos por 250 cardiólogos en consultas ambula- torias. Método: En un cuestionario se registrarón por el cardiologo datos de 4 pacientes consecutivos aten- didos en consulta ambulatoria, con síntomas previos o presentes de Insuficiencia Cardiaca, considerando un criterio de inclusión la evidencia objetiva de dis- función sistólica o diastólica mediante una técnica de imagen, que fue principalmente la ecocardiografía, el registro de datos abarcaba aspectos sociodemo- gráficos, clínicos, diagnóstico y terapéuticos. Resultados: La edad media de los pacientes fue de 66 años y un 63% eran varones. El 64% de los pacientes tenían una fracción de eyección menor del 45% y la disfunción diastólica fue significativamente mas prevalerte en mujeres (53% vs 46,9%). La Cardiopatía isquémica es la etio- logía mas frecuente y la hipertensión arterial el prin- cipal factor de riesgo observado. En el 61% de los pacientes el diagnóstico inicial se había realizado en el ámbito hospitalario, y el 62% ha precisado un ingreso en los últimos 6 meses, mayoritariamente (80%) se encuentran en situación funcional I-II/IV de la NYHA cuando acuden a consulta. El 84,6% toma- Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias de cardiología. Estudio ICCAR Heart failure in cardiologist setting. The ICCAR study (RCAP 2007. 2; 2: 95-102) COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT ban IECA y/o ARA II, un 61,4% betabloqueantes y el 33% antagonistas de la Aldosterona. Conclusiones: En los pacientes estudiados, caracterizados por episodio clínico de IC y eviden- cia de disfunción ventricular que acude a consulta ambulatoria de cardiología, la disfunción sistólica es mas frecuente junto a la etiología isquémica, pero en mujeres destaca la disfunción diastólica. Los pacientes se encuentran en buena situación funcional, aunque casi dos terceras partes sufrie- ron una descompensación en los últimos seis meses, que requirió su ingreso. Aunque hemos observado mayor porcentaje de pacientes en trata- miento con IECA/ARAII y betabloqueantes que en otros registros, todavía estamos lejos del trata- miento ideal de estos pacientes. Palabras Clave: Insuficiencia cardiaca, Diagnóstico. Consulta ambulatoria. ABSTRACT A cross-sectional, multicentre study (the ICCAR study) was designed to assess the clinical manage- ment of patients diagnosed with heart failure atten- ding Cardiology Services. Two hundred and fifty car- diologists throughout Spain recruited 905 outpatients diagnosed with stable chronic heart failure. Differential characteristics of patients are presen- ted here. Each specialist recruited four consecutive outpa- tients with previous or current heart failure symptoms and clinical evidence of systolic or diastolic dysfunc- tion. Sociodemographic, clinical, diagnostic and the- rapeutic data were obtained through a questionnaire. Mean age was 66 years and 63% were males. In the group systolic dysfunction and isquemic etiology was most prevalent etiologies but in females hyper- tension and diastolic dysfunction was more commun. Good functional capacity was observed and a higher percentage of outpatient department diagnoses wit- hout previous hospitalization. 84,6% of the patient was treated with ECAI and/or ARB, 61,4% with betablokers and the 33% of them with aldosteron antagonist. Keywords: ECG, heart failure, diagnosis, ambula- tory care. INTRODUCCION Es por todos conocida la importancia epidemioló- gica la insuficiencia cardiaca (IC), alcanzando a nivel nacional a un 2% de la población con edad superior a los 40 años con una creciente prevalencia en la población de mayor edad1-3. En nuestras consultas, el correcto diagnóstico y tratamiento de la IC es un reto cotidiano. Clásicamente se ha basado en la valoración de los diferentes síntomas y signos observados, con una serie de criterios a partir del estudio Framingham4. Ha sido descrito la existencia de un elevado número de falsos diagnósticos lo que nos aproxima a las difi- cultades reales a las que nos enfrentamos en nues- tra actividad clínica5,6. Un mejor diagnóstico y una correcta terapeútica de la IC podría modificar el curso de la enfermedad7,8. Actualmente el diagnostico de IC según la Sociedad Europea de Cardiología, se debe basar en la coexistencia de síntomas de insuficiencia cardia- ca y la evidencia objetiva de disfunción cardiaca, sin precisar una mejoría con el tratamiento en la sinto- matología9-12. Esta definición crea la necesidad de realizar de forma rutinaria exploraciones para la valoración de la función cardiaca, tanto sístólica como diastólica, con el consiguiente consumo de recursos que supone13. Frente a la utilidad de las técnicas de imagen, no debemos infravalorar los parámetros clínicos, como también queda reflejado en las guías de práctica clí- nica sobre el diagnóstico y tratamiento de la IC cró- nica, sin olvidar la importancia de los síntomas y sig- nos clínicos observados en el examen médico detenido del paciente,así como la realización de un ECG y una Radiografía de torax, como primer esca- lón diagnóstico10-14. Para ayudar a un mejor diagnóstico, a la toma de decisiones y a la implementación de las recomenda- ciones de las guidelines sobre IC, es importante que desarrollemos estudios en el ámbito de la práctica clínica que nos permitan conocer mejor nuestra práctica y determinar aquellos aspectos susceptibles Vol. 2. Nº 2. Junio 2007 RCAP 96 COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias de cardiología. Estudio ICCAR 97 ARTÍCULO ORIGINAL de ser mejorados15. Con este objetivo, las secciones de cardiología clínica-extrahospitalaria y de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología han participado en el desarrollo de este estudio (Estudio ICCAR), en el paciente estable ambulatorio diagnósticado de IC con evidencia de disfunción ventricular. El análisis mas detallado de los datos que hemos obtenidos y que están siendo estudiados nos permi- tirá conocer aspectos que pueden ser de interés para los diferentes profesionales implicados en el manejo de la IC en pacientes estables en consultas. PACIENTES Y METODO Metodología y Población a estudio El ICCAR es un estudio epidemiológico transver- sal, observacional, realizado en pacientes diagnosti- cados de IC. Fueron criterios de inclusión el ser mayor de 18 años, dar el consentimiento informado y presentar síntomas previos o actuales de IC junto a la evidencia de disfunción cardiaca (sistólica o diastólica) mediante al menos una prueba comple- metaria de imagen a lo largo de la historia clínica del paciente. Han colaborado en su realización, 250 especialis- tas en cardiología, realizando su actividad en consul- tas externas o ambulatorias de todo el territorio nacional, aportando los parámetros solicitados de cuatro pacientes por muestreo consecutivo cada uno de ellos. Finalmente se han obtenido datos de 905 pacientes, a lo largo del primer trimestre del 2006. Se diseño una hoja de recogida de los datos de los pacientes, que incluia los siguientes apartados: Datos de los pacientes Quedaron registrados en el cuestionario: - Datos demográficos: Edad, sexo, talla, peso, Indice de Masa Corporal, Tensión arterial y frecuencia cardiaca. - Factores de riesgo cardiovascular: Hipertensión arterial (criterios JNC-VII), Diabetes mellitus, dislipemia (LDL superior a 100 mgr/dl), Insuficiencia renal (creatinina mayor de 2 mgr/dl), antecedente de enferme- dad cerebrovascular o vasculopatía periférica. - Hábitos personales: El consumo de cigarrillos y de bebidas alcohólicas en exceso con regu- laridad, así como el sedentarismo. - Medición de la PA y frecuencia cardiaca según las recomendaciones de las guias internacio- nales. Datos de la Insuficiencia Cardiaca Quedaron registrados respecto a aspectos espe- cíficos del historial de insuficiencia cardiaca: - Tipo de disfunción cardiaca: Disfunción sistó- lica o disfunción diastólica, quedando definida la presencia de disfunción sistólica por una fracción de eyección (FE) del VI menor o igual al 45% y sí fuera superior como disfunción diastólica. - Etiología: Considerando como posibles la Cardiopatía hipertensiva (CH), la Cardiopatía isquémica, la presencia de valvulopatía y las miocardiopatías. Sí se establecia como causa de la IC la CH se pedía que especificara como se había esta- blecido dicho diagnóstico, pudiendo ser por el antecedente de HTA, por la presencia de hipertrofia (electrocardiográfica y/o ecocardio- gráfica) o por disfunción diastólica en el eco- cardiograma. En el caso de realizar el diagnóstico etiológico de cardiopatía isquémica se requería especifi- car si estaba presente el antecedente de infar- to o se basaba en pruebas de detección de isquemia positivas o por angiografía mostran- do lesiones coronarias significativas o por sospecha clínica. - Lugar del diagnóstico: Especificando donde se produjo el diagnostico de IC, sí en el entor- no hospitalaria (hospitalización o urgencias) o en consultas externas. - Antecedente de ingresos y número en los ultimos 6 meses previos a la consulta. - Clase funcional (SF) de la IC (según New York Heart Association), solicitando se especi- ficara la actual (en la fecha que acude a con- sulta) y la más deteriorada que haya presen- tado a lo largo de la historia clínica. - Pruebas complementarias, sí se hubieran rea- lizado en los últimos 6 meses. COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT Datos del Electrocardiograma: Se especificaba que el cardiólogo indicara sí el ECG era interpretado como normal frente a patológico. En este último caso, que concretara las características electrocar- diográficas, indicando en aquellos lo que observaba, sí un bloqueo de rama izquierda o derecha, un ritmo de marcapasos, la presencia de onda Q patológica, la aparición de alteraciones del segmento ST, fibrila- ción auricular, hipertrofia ventricular izquierda (crite- rios de Cornell o Skolov -Lyon), transtornos de la repolarización y bloqueo auriculo-ventricular. Datos del ecocardiograma: Pidiendo que rellenara aquellos de los que dispusiera realizado en los últi- mos 6 meses. Analisis estadístico Las pruebas estadísticas se realizaron en función de la naturaleza de las variables. Las variables cua- litativas se expresaron en porcentajes y los valores cuantitativos como media + desviación estandar. Los métodos estadísticos utilizados fueron: Test de la t de Student para la comparación de medias y análisis de la varianza (ANOVA) para comparaciones entre grupos múltiples. Las variables categóricas fueron comparadas mediante el metodo de la chi cuadrado. RESULTADOS Descripción de la muestra Al ser considerado un criterio de inclusión, a la totalidad de los pacientes se les había realizado un estudio de imagen, confirmando la presencia de alte- raciones cardiacas que justificasen la presencia de sintomatología de IC a lo largo de la historia clínica del paciente. Las características generales de la población estudiada están resumidas en la tabla 1. Se había establecido el diagnostico de IC en el medio hospitalario en el 61% de los pacientes (figu- ra 1), la DS estaba presente en el 62% de las oca- siones (figura 2). Por orden de frecuencia, las etiologías observa- das fueron la cardiopatía isquémica (47%), la CH (23,8%), las miocardiopatías (20,9%) y la valvulopa- tía con repercusión clínica en un 8%. (Figura 3). De los 905 casos que fueron incluidos en el estu- dio, en un total de 892 se valoró un ECG en la visi- ta (98,6%), lo que una vez nos muestra a el ECG como la prueba mas utilizada y accesible en consul- tas, los hallazgos observados se describen en la figura 4. Entre los hallazgos electrocardiográficos destaca- ría la fibrilación auricular en el 46,3%, la HVI (crite- rios de Cornell o Sokolov-Lyon) en el 48,6%, el blo- queo de rama izquierda en un 35% y el de rama derecha en el 14,2%, la presencia de onda Q pato- lógica en el 36,6% y alteraciones de la repolarización en el 76,3%. El 5,6% (50) mostraron un ECG normal a criterio del cardiologo que realizó la valoración. El cardiologo también disponía de un estudio eco- cardiográfico realizado en los últimos 6 meses en el 57.3% (519) de los pacientes atendidos en consulta. Respecto al tratamiento que seguian los pacien- tes del registro, en un 84% estaban con IECA o/y ARAII, en un 61% los betabloqueantes estaban en su tratamiento y en el 33% se objetivo la indicación de antagonistas de la aldosterona (Figura 5). DISCUSIÓN Numerosos estudios han analizado las caracterís- ticas clínicas, diagnósticas y terapeúticas de la IC16-18, pero las diferencias en la selección de los pacientes y la dificultad para establecer el diagnóstico, fre- cuentemente basado en motivo de ingreso hospita- lario o en criterios clínicos, hace difícil poder compa- rar los resultados de los diferentesregistros publicados. Los aspectos diferenciales del estudio ICCAR son fundamentalmente dos, en primer lugar, el considerar imprescindible el tener constancia de una anomalía estructural cardiaca mediante una téc- nica de imagen, que justifique los síntomas y por otra parte, su realización en el medio extrahospitalario y por lo tanto en pacientes estables. En el estudio Cardiotens19, llevado a cabo en 32.000 cardiopatas atendidos en consultas de car- diología y atención primaria en españa la edad media observada fue de 71 años, algo superior a la observada por nosotros y hasta en un 75% sus pacientes se encontrarian en las clases I y II de la New YorkHeart Association de forma similar a los nuestros. La prevalencia de hipertensión arterial en el estu- Vol. 2. Nº 2. Junio 2007 RCAP 98 COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias de cardiología. Estudio ICCAR 99 ARTÍCULO ORIGINAL dio sobre la prevalencia de IC y sus principales fac- tores de riesgo en población ambulatoria mayor de 60 años publicado por Cortina et al. alcanzó el 68%, habiendo sido superado por el 80% observado en el estudio ICCAR. En el estudio Europeo sobre el tratamiento ambu- latorio de la IC, presenta algunas características en común con nuestro trabajo, al haberse realizado en pacientes ambulatorio diagnosticados de IC exclusi- vamente por cardiologos20. En el mencionado traba- jo, se analizo por una parte lo observado a nivel de España, y tenían valorada la disfunción ventricular por medio de ecocardiografía, angiografía u otras técnicas en el 74% de los casos incluidos, lo cual puede justificar las siguientes diferencias que hemos observado: En nuestra muestra la edad media es menor (media de 66,8 frente a 69,3 años), la propor- ción de diagnósticos establecidos a nivel hospitalario es superior (61% versus 35%), junto a un número de hospitalizaciones en los meses previos más elevado (38,2% en 6 meses en el ICCAR frente al 36,1%/12 meses). No hemos observado diferencias en el por- centaje de pacientes en fibrilación auricular, pero por otra parte destaca que el de bloqueos de rama izquierda es superior (21,9% versus 35% del estudio ICCAR). La edad media de nuestros pacientes es menor que la observada en otros registros como el Euro Tabla 1. Características demográficas de la población del estudio Características clínicas de la muestra (n=905) Variables MEDIA ± DESVIACIÓN ESTANDAR PORCENTAJE (%) Sexo (V) 63,7% Edad (años) 66,8±10,1 IMC (kg/m2) 28,3±3,9 Fibrilación auricular 46,2% Disfunción cardiaca Disfunción sistólica 62% Disfunción diastólica 35,9% Factores de riesgo Dislipemia 60,2% Diabetes 35,3% Tabaco 35,4% Hipertensión arterial 80,6% Hábitos Sedentarismo 66,4% Consumo alcohol excesivo 9% Enfermedad Cardiovascular Cardiopatía Isquémica 70,9% Ictus 12,9% Insuficiencia renal 9% Vasculopatía periférica 12,9% Situación Funcional. NYHA Actual % Peor % SF I/IV 18,7 / 2 SF II/IV 61 / 21 SF III/IV 19,3 / 48,2 SF IV/IV 1 / 28,4 COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT Heart failure survey21 y el IMPROVEMENT22, en los que registraron 70 y 71 años de media respectiva- mente, en ambos trabajos tampoco se exigía estudio de imagen para poder ser incluidos. En el registro BADAPIC23, realizado en consultas especificas hospitalarias de IC por cardiologos a nivel nacional, la edad media de los paciestes fue similar a la observada por nosotros, las principales etiologías que se presentan en ambos estudios son la cardiopatía hipertensiva en un 24%-BADAPIC ver- sus en un 19%-ICCAR y la cardiopatía isquémica en un 47% de los pacientes del BADAPIC versus el 41% de los del ICCAR. La proporción de pacientes con disfunción sistólica es del 66% BADAPIC versus 62% ICCAR. Lo que nos llama especialmente la atención, es la situación funcional que se encontró más deteriorada en el BADAPIC, con un 50% de los pacientes en SF III-IV frente al 20,3% en estos gra- dos funcionales en nuestro estudio. Creemos se pueden justificar estas diferencias porque los pacientes crónicos en peor situación funcional son controlados en consulta monográfica de IC en el medio hospitalario, siendo algo superior la etiología isquémica y la disfunción sistólica en estadios más graves. Respecto al tratamiento, la prescripción de IECA o/y ARA II del 84% es muy similar a la observada en el BADAPIC (70% IECA y 18% de ARA II). Así mismo, los porcentajes de pacientes tratados con bloqueadores beta y antagonistas de la aldosterona son semejantes en ambos registros (Betabloqueantes: ICCAR 61% versus BADAPIC 60%, Espirinolactona: ICCAR 33% y BADAPIC 32%). Estas tasas de tratamiento son superiores a las observadas en el IMPROVEMENT y en el Euro Herat Failure Survey. Lo que nos recuerda que hablamos en ambos trabajos de pacientes en un contexto muy definido, ya que son pacientes segui- dos por cardiología, con al menos un episodio sinto- mático y con la evidencia de disfunción ventricular, lo que puede hacer que estas observaciones optimis- tas respecto a la mejor utilización respecto a traba- jos previos, no puedan ser extrapolables a otros con- textos. Limitaciones del estudio La distribución de los especialistas que completa- ron el estudio fue a nivel nacional pero sin aleatori- zar. Sin embargo, el elevado número de cardiologos que han participado (250) creemos puede compen- sar este posible sesgo. La selección de pacientes con IC se realizó de manera consecutiva según la práctica diaria, pero no conocemos cuantos pacientes acudieron a consulta Vol. 2. Nº 2. Junio 2007 RCAP 100 Fig. 1. Lugar donde se realizó el diagnóstico de IC. Fig. 2. Tipo predominante de disfunción ventricular de la IC. Fig. 3. Etiología de la IC. COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias de cardiología. Estudio ICCAR 101 ARTÍCULO ORIGINAL sin confirmación de la disfunción ventricular y no fue- ron incluidos, por lo que no podemos exactamente extrapolar los resultados a la población general diag- nosticada de IC atendida por cardiologos en consul- tas. Tampoco la población el estudio ICCAR es representativa de la IC crónica estable a nivel nacio- nal, al no haber colaborado la atención primaria y otros niveles asistenciales que participan en el seguimiento de pacientes con IC crónica estable. AGRADECIMIENTOS A todos los cardiologos que han participado en el estudio ICCAR. El estudio ha sido financiado de forma no restrin- gida por el laboratorio farmaceútico Almirall Prodesfarma, sin intervenir en la organización y aná- lisis de los datos, que ha sido llevado a cabo por un comité científico independiente, nombrado por las juntas directivas de las Secciones de la Sociedad Española de Cardiología patrocinadoras del estudio. Abreviaturas: - IC…………. Insuficiencia cardiaca. - SF…………. Situación funcional. - CH………… Cardiopatía hipertensiva BIBLIOGRAFIA 1. Cortina A, Reguero J, Segovia E, Rodríguez Lambert JL, Cortina R, Arias JC, et al. Prevalence of heart failure in Asturias (a region in the North of Spain). Am J Cardiol. 2001;87:1417-9. Fig. 4. Hallazgos electrocardiográficos (%). BRI: Bloqueo de rama izquierda. BRD: Bloqueo de rama derecha. MP: Marcapasos. FA: Fibrilación auricular. HVI: Hipertrofia ventri- cular izquierda. B A-V: Bloqueo auriculo ventricular. AR: Alteraciones de la repolarización. Fig. 5. Porcentaje de pacientes tratados con IECA y/o ARA II, betabloqueantes y Antagonistas de la Aldosterona COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT 2. Cleland JGF, Khand A, Clark A. The heart failure epidemic: exactly how big is it? Eur Heart J. 2001;22:623-6. 3. Rodríguez-Artalejo F, Banegas JR, Guallar P. Epidemiología de lainsuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2004;57:163-70. 4. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of Herat failure: The Framingham Study. J Am Coll Cardiol. 1993;22 Suppl A:A6-13. 5. Sutton GC. Epidemiologic aspects of heart failure. Am Heart J 1990;120:1538-1540. 6. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuie A, Capewell S, McMurray JJ. The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK. Eur J Heart Fail. 2002;4:361-71. 7. Varela Román A, Gonzalez-Juanatey JR, Basante P, Trillo R, Garcia-Seara J, Martinez-Sande JL et al.. Clinical characteristics and prognosis of hospitalised inpatients with Herat failure and pre- served or reduced left ventricular ejection fraction. Heart 2002;88:249-54. 8. Stewart S, Marley JE, Horowitz JD.. Effects of a multidisciplinary, home-based intervention on unplanned readmissions and survival among patients with chronic congestive heart failure: a randomi- sed controlled study. Lancet 1999;354:1077-83. 9. Guías de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica. Versión resumida (actualización 2005). Rev Esp Cardio. 2005;58(9):1062-92. 10. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart J. 1995;16:741-51. 11. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The treatment of heart failure. Eur Heart J 1997;18:736-753. 12. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure. Eur Heart J 2001;22:1527-60. 13. Cleland JG, Swedberg K, Follath F, Komajda M, Cohen-Solal A, Aguilar JC, et al.. The EuroHeart Failure survey programme¬ a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J 2003;24:442-63. 14. Levy D, Kenchaiah S, Larson MG, Benajamin EJ, Kupka MJ, Ho KK, et al.. Long term trends in the incidence and survival with heart failure. N Engl J Med. 2002;347:1397-402. 15. Barrios Alonso V, Peña Pérez G, González Juanatey JR, Alegría Ezquerra E, Lozano Vidal JV, Llisterri Caro JL, et al. Hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca en las consultas de atención pri- maria y de cardiología en España. Rev Clin Esp. 2003;203:334- 42. 16. Roger VL, Weston SA, Redfield MM, Hellermann-Homan JP, Killian J, Yawn BP, et al. Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population. JAMA. 2004;292:344-50. 17. C. S. Rihal, KB. Davis, J.W. Kennedy and BJ. Gersh. The utility of clinical, electrocardiographic, and roentgenographic variables in the prediction of left ventricular function, Am J Cardiol 1995;75:220-223. 18. T.F. Christian, T.D. Miller, P. Chareonthaitawee, D. O. Hodge, M.K. O´Connor and R. J. Gibbons. Prevalence of normal resting left ventricular function with normal rest electrocardiograms. Am J Cardiol 1997:1295-1298. 19. Gonzalez-Juanatey JR, Alegría Ezquerra E, Lozano Vidal JV, Llisterri Caro JL, Garcia Acuña JM, Gonzalez Maqueda I. Impacto de la hipertensión en las cardiopatías en Esdpaña. Estudio Cardiotens 1999. Rev Esp Cardio. 2001;54;139-49. 20. Salvador MJ, Sebaoun A, Sonntag F, Blanch P, Silberg S, Aznar J et al; en nombre del Council for Cardiology Practice de la Sociedad Europea de Cardiología. Estudio europeo del tratamien- to ambulatorio de la insuficiencia cardiaca realizado por cardiólo- gos. Rev Esp Cardiol. 2004;57:1170-8. 21. Komajda M, Follath F, Swedberg K, Cleland J, Aguilar JC, Cohen- Solal A, et al.. The EuroHeart Failure Survey programme¬ a sur- vey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 2: treatment. Eur Heart J 2003;24:464-74. 22. Cleland JGF, Cohen-Solal A, Cosin-Aguilar J, Dietz R, Eastaugh J, Follath F, et al.. An international survey of the management of heart failure in primary care. The IMPROVEMENT of Heart Failure Programme. Lancet 2002;360:1631-9. 23. Anguita M; los investigadores del Registro BADAPIC. Características clínicas, tratamiento y morbimortalidad a corto plazo de pacientes con insuficiencia cardiaca controlados en con- sultas específicas de insuficiencia cardiaca. Resultados del Registro BADAPIC. Rev Esp Cardiol. 2004;57:1159-69. Vol. 2. Nº 2. Junio 2007 RCAP 102 COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT Beneficios de la combinación a dosis altas en el tratamiento de la hipertensión arterial 103 REVISIÓNES AUTORES Antonio Coca1 Carlos Escobar2 Vivencio Barrios2 CENTRO DE TRABAJO 1 Instituto de Medicina y Dermatología. Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico (IDIBAPS), Universidad de Barcelona. 2 Instituto de Enfermedades del Corazón. Hospital Ramón y Cajal. Universidad Autónoma de Madrid. CORRESPONDENCIA Prof. Antonio Coca Instituto de Medicina y Dermatología Hospital Clínico c/ Villarroel 170, 08036 - Barcelona Tel: 93 227 57 59 Fax: 93 227 57 24 e-mail: acoca@clinic.ub.es RESUMEN El control de la presión arterial es crucial en el paciente hipertenso. Menos de la mitad de los pacientes con hipertensión arterial responden al tra- tamiento en monoterapia, y aproximadamente un cuarto están adecuadamente controlados con un solo fármaco. En consecuencia, la mayoría de los pacientes con hipertensión necesitan varios fárma- cos para alcanzar los objetivos de presión arterial, necesidad tanto mayor cuanto mayor es el riesgo del paciente. Las guías europeas recomiendan el uso de la terapia combinada en pacientes que no se contro- lan con monoterapia, o como tratamiento inicial en aquellos pacientes con hipertensión grado II, o con grado I y diabetes y/o enfermedades clínicas asocia- das. La combinación de dos fármacos que actúan por mecanismos distintos pueden conseguir siner- gias en su acción antihipertensiva y compensación de posibles efectos secundarios, por lo que aumen- ta la respuesta y mejora las tasas de control de la presión arterial con una baja incidencia de efectos adversos. La combinación de irbesartán 300 mg con hidroclorotiazida 25 mg ha demostrado reducir las cifras de presión arterial de forma muy efectiva. En el presente artículo se revisa el conocimiento actual que existe sobre la combinación irbesartán 300 mg más hidroclorotiazida 25 mg en el tratamiento de la hipertensión arterial. Palabras clave: irbesartán, hidroclorotiazida, tera- pia combinada, altas dosis, presión arterial, control. ABSTRACT Blood pressure control is crucial in hypertensive patients. Less than 50% of patients with hyperten- sion respond to monotherapy and no more than 25% are well controlled with only one drug. Therefore, most patients with hypertension actually need seve- ral drugs to attain BP objectives, being this need par- ticularly relevant in high-risk patients. European gui- delines recommend combination therapy when Beneficios de la combinación a dosis altas en el tratamiento de la hipertensión arterial Benefits of the high-dose combination in the treatment of hypertension (RCAP 2007. 2; 2: 103-112) COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT patients are either uncontrolled with monotherapy, or as initial treatment in patients with stage II hyperten- sion, or in patients with stage I hypertension associa- ted with type 2 diabetes or cardiovascular clinical conditions. The combination of two drugs with diffe- rent mechanisms of action may be synergistic and mutually interfere and compensate side effects, thus increasing blood pressure control rates with a low incidence of side effects. The combination of irbesar- tan 300 mg plus hydrochlorothiazide 25 mg has been shown to reduce blood pressure very effectively. This manuscript will review the data supporting the use of irbesartan 300 mg plus hydrochlorothiazide 25 mg in hypertensive patients. Key words: irbesartan,hydrochlorothiazide, com- bined therapy, high doses, blood pressure, control. HIPERTENSIÓN ARTERIAL, CONTROL Y RIESGO CARDIOVASCULAR La hipertensión arterial (HTA) es muy prevalente en los países industrializados y se estima que algo más de un cuarto de la población es hipertensa 1. En España la HTA provoca una de cada cuatro muertes por cualquier causa y está involucrada en una de cada 2,5 muertes de origen cardiovascular2. El con- trol de la presión arterial (PA) es crucial en la preven- ción de la enfermedad cardiovascular3,4. Incluso pequeños descensos en la PA del orden de 2-3 mmHg suponen una reducción significativa en la incidencia de eventos adversos5. De este modo, la mejoría progresiva en el control de PA en España se ha asociado a un descenso muy importante en la incidencia de ictus6. Las últimas guías de HTA señalan que el objetivo de PA debe ser <140/90 mmHg, si bien recomiendan alcanzar cifras óptimas de PA (<120/80 mmHg), especialmente en los sujetos jóvenes en donde el beneficio esperado es mayor7-9. El tratamiento del paciente hipertenso no se debe centrar únicamente en la reducción de las cifras de PA, sino que debe ser valorado en su conjunto, teniendo en cuenta la presencia de otros factores de riesgo y enfermeda- des asociadas. En los pacientes con un mayor ries- go cardiovascular el objetivo de PA debe ser más estricto con un manejo terapéutico más agresivo. Así, en los pacientes con enfermedad cardiovascu- lar, diabetes o nefropatía el objetivo debe se reducir la PA a cifras inferiores a 130/80 mmHg y en aque- llos que presentan proteinuria superior a 1 g/día a menos de 125/75 mmHg. Asimismo, en estos pacientes el tratamiento farmacológico se debe ini- ciar precozmente y con gran frecuencia mediante la combinación de varios fármacos7-9. Esto es especial- mente importante en nuestro medio, donde la mayo- ría de los hipertensos que acuden tanto a las consul- tas especializadas como a las de Atención Primaria son habitualmente de riesgo alto o muy alto10-13. Se han realizado numerosos estudios que sugie- ren que a pesar del mejor control de la PA que se ha observado en los últimos años en todo el mundo, incluyendo España, la HTA sigue infradiagnosticada e infratratada1,14. Así, mientras que la prevalencia de HTA no ha variado en los Estados Unidos en los últi- mos 5 años, las tasas de control de PA han aumen- tado del 29,2% en 1999-2000 al 36,8% en 2003- 20041. En España, aunque los primeros estudios objetivaron que solo una pequeña proporción de pacientes alcanzaba los objetivos de PA15, las medi- das encaminadas a la mejora del control de PA han hecho que se haya observado una mejora continua y progresiva en la proporción de pacientes controla- dos. De tan sólo un 5% a comienzos de los 90 al 30- 40% en la actualidad16-26. A pesar de que estos resul- tados son esperanzadores, más de la mitad de los hipertensos siguen sin estar adecuadamente contro- lados. Son varios los motivos que se han señalado como causa de este todavía insuficiente control, tales como la inercia terapéutica, la infraestimación del riesgo cardiovascular, la percepción que tienen los médicos y los pacientes sobre el grado de control de PA, el incumplimiento terapéutico o el uso insufi- ciente de la terapia combinada10,12,13,26-28. BENEFICIOS DE LA TERAPIA COMBINADA FRENTE A LA MONOTERAPIA Aproximadamente el 50% de los pacientes hiper- tensos responden a la monoterapia y sólo una cuar- ta parte están bien controlados con un solo antihiper- tensivo, porcentajes que se reducen de manera Vol. 2. Nº 2. Junio 2007 RCAP 104 COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT Beneficios de la combinación a dosis altas en el tratamiento de la hipertensión arterial 105 REVISIÓNES sensible en los pacientes de más alto riesgo como los diabéticos29. El inicio del tratamiento antihiperten- sivo con monoterapia permite una dosificación gra- dual de la dosis, y de esta forma, facilita la valora- ción de la eficacia así como de la aparición de efectos adversos. Sin embargo, cuando no se consi- gue un control adecuado de la PA, la monoterapia secuencial o substitutiva, con objeto de dar con el fármaco más efectivo y mejor tolerado, puede llegar a ser un proceso largo29,30. La terapia combinada ofrece varias ventajas sobre la monoterapia. El empleo de dos fármacos antihipertensivos de distin- to grupo hace que al actuar sobre varios mecanis- mos responsables de la HTA se potencie la eficacia sobre el control de PA, produciendo mayores des- censos de PA. Además, el control de PA va a ser más rápido, disminuyendo la posibilidad de que se produzcan complicaciones cardiovasculares en este periodo. Por otra parte, al potenciarse el efecto antihipertensivo de los fármacos incluidos en la com- binación por su sinergismo, se necesitan dosis más bajas de cada uno de los fármacos, lo que reduce la incidencia de efectos adversos. La mayor eficacia y la menor incidencia de efectos adversos con el uso de la terapia combinada favorecen el cumplimiento terapéutico, lo que mejora aún más el control de pre- sión31-33. De hecho, tal como muestra la figura 1, parte de la mejora en el control de PA se debe a que cada vez se emplea más la terapia combinada como tratamiento para la HTA26. Según establecen las guías europeas de HTA7, a la hora de iniciar el tratamiento farmacológico del paciente hipertenso se debe valorar no sólo las cifras de PA, sino también la presencia de lesión orgánica y de otros factores de riesgo. Según esta valoración, se podrá optar por comenzar con mono- terapia a dosis bajas o por la terapia combinada desde el inicio. Así, en los casos de HTA ligera o de grado 1 (PA 140-159/90-99 mmHg) la recomenda- ción general es iniciar el tratamiento farmacológico con un solo fármaco en las dosis mínimas efectivas. Tras varias semanas de tratamiento, si el paciente no ha conseguido alcanzar los objetivos de control de PA, se puede optar bien por el incremento de dosis (cuando ha habido respuesta al tratamiento pero sin haber alcanzado el objetivo de control y el paciente tolera bien el fármaco inicial), bien por la monoterapia secuencial o substitutiva (cuando no ha habido respuesta y/o el paciente presenta efectos adversos de la medicación intolerables), bien por la combinación de fármacos antihipertensivos. En cam- bio, en los pacientes con HTA de grado 2 o superior (PA ≥160/100 mmHg), o cuando las cifras de PA sis- tólica o PA diastólica están 20 mmHg ó 10 mmHg, respectivamente, por encima de las cifras objetivo, se recomienda comenzar el tratamiento con combi- naciones de fármacos, la mayoría de las cuales incluyen un diurético tiazídico (Figura 2). EFICACIA Y SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO CON COMBINACIONES FIJAS DE IRBESARTÁN MÁS HIDROCLOROTIAZIDA A DOSIS ALTAS La eficacia de la terapia combinada irbesartán/hidroclorotiazida (HCTZ) se fundamenta en la acción simultánea sobre dos de los mecanis- mos más importantes implicados en la patogenia de la HTA: el sistema renina-angiotensina y el exceso de sodio y agua. El tratamiento con un solo tipo de fármaco daría lugar únicamente a una respuesta parcial, ya que sólo conseguiríamos la inhibición de uno de los frentes y por tanto, una respuesta incom- pleta. En cambio, la inhibición conjunta de dos ejes va a potenciar sus efectos, produciendo reducciones Fig. 1. Control de la presión arterial y empleo de terapia combi- nada en los estudios CONTROLPRESS (adaptado de Coca A)26 CP: CONTROLPRESS Combinación Combinación Combinación Combinación COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT más marcadas de la PA. En consecuencia, las com- binaciones integradas por un antagonista del recep- tor de la angiotensina II (ARA II) con HCTZ propor- cionan descensos aditivos de las cifras de PA, ya que sus mecanismos de acción son diferentes. Es interesante observar que cuando estos dos fárma- cos se emplean por separado el organismorespon- de con la puesta en marcha de una serie de meca- nismos de compensación que limitan su eficacia. Así, cuando se administra HCTZ a dosis elevadas, como respuesta al descenso del volumen plasmáti- co se produce un aumento reactivo de las concentra- ciones de angiotensina II, que contrarresta parcial- mente el efecto diurético, provocando secundariamente una tendencia a la retención de agua y sodio así como a la vasoconstricción, lo que disminuye su eficacia como antihipertensivo. Sin embargo, al bloquear simultáneamente el sistema renina-angiotensina-aldosterona con un ARA II (o bien con un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina) se consigue aumentar la eficacia del diurético. Además, la administración conjunta de un inhibidor del sistema renina angiotensina junto con HCTZ no sólo potencia el efecto sobre la reducción de las cifras de PA, sino que además disminuye la incidencia de efectos adversos puesto que la combi- nación de estos agentes tiende a amortiguar los cambios en las concentraciones séricas de potasio y de ácido úrico que aparecen cuando se administra HCTZ en monoterapia a dosis elevadas34-36. La combinación irbesartán/HCTZ ha sido evalua- da tanto en estudios abiertos como en ensayos clíni- cos aleatorizados y controlados, demostrando ser una terapia eficaz y bien tolerada en pacientes hiper- tensos, incluso frente a otras combinaciones con otros ARA II/HCTZ37-40. En el ya clásico estudio de Kochar et al34 se valoró los efectos dosis-respuesta de la combinación irbesartán/HCTZ sobre la seguri- dad y eficacia en pacientes con HTA de ligera a moderada. Para ello, tras un periodo de lavado se aleatorizaron un total de 683 pacientes con una PA diastólica basal de entre 95 y 110 mmHg a combina- ciones fijas de irbesartán (0, 37.5, 100, y 300 mg) e HCTZ (0, 6.25, 12.5, y 25 mg) durante 8 semanas. La variable primaria del estudio fue el cambio de la PA diastólica. Al final del estudio, la PA diastólica descendió 3,5 mmHg en el grupo placebo, de 7,01 a 10,2 mmHg en el grupo de monoterapia con irbesar- Vol. 2. Nº 2. Junio 2007 RCAP 106 Fig. 2. Empleo de la terapia combinada según las guías europeas de hipertensión arterial7 LOD: lesión de órgano diana; FRCV: factores de riesgo cardiovascular COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT Beneficios de la combinación a dosis altas en el tratamiento de la hipertensión arterial 107 REVISIÓNES tán, de 5,1 a 8,3 mmHg en el grupo de tratamiento con HCTZ y de 8,1 a 15 mmHg en el grupo de tera- pia combinada. Este estudio demostró que la combi- nación irbesartán/HCTZ era capaz de reducir eficaz- mente la PA tanto sistólica como diastólica, y que este descenso era mayor según se aumentaba las dosis de la combinación irbesartán/HCTZ, siendo máxima en el grupo de irbesartán 300 mg/HCTZ 25 mg. Este efecto se consiguió sin aumentar significa- tivamente la tasa de efectos adversos, incluyendo las alteraciones bioquímicas derivadas del uso de HCTZ (Figura 3). No sólo es importante que los fármacos antihiper- tensivos reduzcan eficazmente la PA con un buen perfil de seguridad, sino que también este efecto debe ser mantenido en el tiempo a lo largo de todo el día. Para valorar este aspecto, Coca et al41 estudia- ron el efecto de irbesartán 300 mg/HCTZ 25 mg en 57 pacientes durante 12 semanas mediante monitori- zación ambulatoria de la PA de 24 horas, demostran- do una reducción significativa de la PA sistólica y diastólica durante todo el intervalo de 24 horas, cons- tante y sostenido durante el periodo diurno y noctur- no, con lo que se preservaba el patrón circadiano con reducción nocturna de la PA (Figura 4). Fig. 3. Reducción de la presión arterial sistólica con distintas combinaciones de irbesartán/HCTZ (adaptado de Kochar et al34 PAS: presión arterial sistólica; HCZT: Hidroclorotiazida Fig. 4. Efecto de irbesartán/HCTZ a lo largo de 24 horas (adap- tado de Coca et al)41 PA: presión arterial COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT Este estudio demuestró reducciones significativas de los dos componentes de la PA durante el periodo de 24 horas con un único comprimido al día de la combinación irbesartán 300 mg/HCTZ 25 mg. Esto es importante porque, como se ha demostrado, la simplificación del tratamiento y la reducción en el número de comprimidos que se deben tomar al día para controlar la PA tiene un efecto directo sobre el cumplimiento terapéutico42. Es evidente que si el cumplimiento mejora, será más fácil conseguir los objetivos de control de PA. El estudio que más información ha aportado sobre la eficacia y seguridad de la combinación irbesar- tán/HCTZ a dosis altas ha sido el estudio INCLUSI- VE36,43,44. Este estudio prospectivo, multicéntrico, de cuatro fases, abierto, y con un solo grupo, se realizó en 119 centros de EE.UU. entre julio de 2003 y agos- to de 2004. Se incluyeron a pacientes ≥ 18 años de edad que presentaban cifras de PA sistólica de 140- 159 mmHg (130-159 mmHg en caso de diabetes mellitus tipo 2) y que no consiguieron controlarse tras un mínimo cuatro semanas de monoterapia con un fármaco antihipertensivo. El tratamiento fue secuencial: placebo (4-5 semanas), 12,5 mg de HCTZ (2 semanas), 150/12,5 mg de irbesartán/ HCTZ (ocho semanas), y 300/25 mg de irbesartán/HCTZ (ocho semanas). La variable princi- pal de evaluación de la eficacia fue el cambio medio en la PA sistólica desde el final del período de prein- clusión con placebo (situación basal), hasta el final del período de tratamiento con irbesartán/HCTZ a dosis de 300/25 mg (semana 18). En la Figura 5 se representa el diseño del estudio INCLUSIVE. En cuanto a las características de los pacientes incluidos en el estudio (n = 844), la edad media fue de 57,3 ± 11,2 años, siendo el 52% mujeres. El 48% Vol. 2. Nº 2. Junio 2007 RCAP 108 Fig. 5. Diseño del estudio INCLU- SIVE (adaptado de Neutel et al)36 IRBE: irbesartán, HCTZ: hidroclorotiazida Fig. 6. Cambios en la presión arterial en el estudio INCLUSIVE (adaptado de Neutel et al)36 COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT COPYRIG HT Beneficios de la combinación a dosis altas en el tratamiento de la hipertensión arterial 109 REVISIÓNES presentaba además dislipemia, el 30% diabetes tipo 2, el 46% síndrome metabólico y el 7% enfermedad coronaria. La presión arterial media basal fue de 154,0 ± 10,3/91,3 ± 8,8 mmHg. Al finalizar el estudio la PA sistólica descendió 21,5 ± 14,3 mmHg (p < 0,001), mientras que la PA diastólica 10,4 ± 8,7 mmHg (p < 0,001) (Figura 6). Globalmente, se alcan- zó el objetivo de PA (<140/90 mmHg; <130/80 mmHg en caso de diabetes) en el 69% de los pacientes (intervalo de confianza al 95% [IC95%] 66%-72%), mientras que éste fue del 77% (IC95% 74%-80%) para la PA sistólica y del 83% (IC95% 80%-86%) para la PA diastólica. De esta forma, la combinación de tratamiento con irbesartán 300 mg/HCTZ 25 mg consiguió controlar la PA en más de dos tercios de los pacientes en los que no se había conseguido controlar con la administración de un fár- maco en forma de monoterapia. Estos buenos resultados se han mantenido al analizar diferentes subgrupos de alto riesgo, como son los ancianos, los pacientes con diabetes o sín- drome metabólico, en los que se han observado des- censos significativos de la PA con buenas tasas de control de la PA (figuras 7 y 8). Estos resultados enfatizan aún más la utilidad del empleo de la com- binación a dosis altas de irbesartán/HCTZ en los pacientes de más alto riesgo cardiovascular, que son por otra parte los que más se van a beneficiar de un óptimo control de la PA. La mayor eficacia en la reducción y control de la PA no se obtuvo a costa de un aumento de la tasa de efectos secundarios. Así en el estudio INCLUSIVE las reacciones adversas observadas durante el estudio fueron similares para las dosis bajas y altas de la