Patologia Urinária Fetal

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PATOLOGÍA URINARIA FETAL: CIRUGÍA 
INTRAUTERINA 
Ana Rosa Blázquez Ruiz, Otilia Ruth González Vanegas, Francisca Sonia Molina 
García. 
Unidad de Medicina Materno-Fetal. UGC Ginecología y Obstetricia. Hospital 
Universitario San Cecilio. Granada. 
 
Las anomalías del tracto urinario son las más comúnmente identificadas en 
la ecografía prenatal, afectan entre 1/250 a 1/1000 fetos y constituyen la segunda 
causa más frecuente de defectos congénitos después de las malformaciones 
cardiacas. 
En muchos casos, estas alteraciones tienen escaso significado patológico y 
en otros están asociadas a procesos graves y a alta mortalidad. El 75% de estas 
alteraciones son de tipo obstructivo. Estas alteraciones, cuando se presentan en la 
vida post natal, la mayoría tienen fácil solución, pero su presencia en la vida 
intrauterina impide el correcto desarrollo del sistema nefro-urológico. 
La terapia fetal es la única opción para aquellos fetos enfermos con 
posibilidades de supervivencia pero demasiado prematuros para ser tratados fuera 
del útero. Los criterios generales de la patología fetal subsidiaria de tratamiento 
intrauterino son: 
•Tener un diagnóstico prenatal de certeza 
•Ser tan severa como para asumir el riesgo del tratamiento dentro del útero 
•Tener una fisiopatología reversible con el tratamiento fetal 
•Conseguir mejor pronóstico que con el tratamiento postnatal aislado. 
•La cirugía debe asociarse a una baja morbilidad materna 
 
 
 
UROPATÍAS SUBSIDIARIAS DE TRATAMIENTO INTRA UTERINO : 
 
Como hemos dicho, la patología obstructiva es la más prevalente y 
subsidiaria de tratamiento quirúrgico. Para valorar el pronóstico de las uropatías y 
establecer los casos subsidiarios de cirugía fetal, es imprescindible tener en 
cuenta una serie de factores: 
Comprobación de la Uni-bilateralidad de la anomalía . Una patología 
renal unilateral, aunque sea grave, casi siempre va a ser tratada de forma electiva 
tras el nacimiento ya que solamente la bilateralidad se asocia a una alta morbi-
mortalidad. Tampoco se recomienda en la patología unilateral adelantar el parto. 
Si hay hidronefrosis bilateral hay que evaluar los diferentes segmentos de la vía 
urinaria antes de proponer una intervención en el feto. Esta decisión debe ser 
multidisciplinar (nefrólogos, urólogos, neonatólogos y obstetra). 
Grado de intensidad de la dilatación : Cuanto mayor sea la dilatación, 
mayor probabilidad existe de que se encuentre asociada a un proceso subsidiario 
de tratamiento quirúrgico. 
Displasia renal : asociada a mal pronóstico, debe sospecharse cuando se 
detecte un aumento en la ecogenicidad del parénquima renal, una pérdida de la 
diferenciación cortico-medular y/o quistes corticales. 
Función renal fetal : Desde la semana 18 de gestación, la forma más 
simple y directa de valoración de la función renal es el volumen de líquido 
amniótico. En el caso de las dilataciones se utiliza, además, el estudio analítico 
seriado de la orina fetal. 
Sexo fetal : Las obstrucciones del tracto urinario inferior son 
extraordinariamente raras en niñas. 
Edad gestacional y madurez fetal : Imprescindible cuando la gravedad del 
cuadro haga necesario adelantar el nacimiento para realizar un tratamiento 
postnatal. 
Estudio ecográfico detallado de la morfología fetal para descartar 
anomalías asociadas. En determinados casos está indicado el estudio de 
cariotipo fetal. 
Cuando hay hidronefrosis bilateral por obstrucción de la vía a lta y 
líquido amniótico normal, se recomienda la conducta expectante. Se podría 
justificar drenar al menos una de las pelvis renales, con catéter de derivación a 
líquido amniótico, si la evaluación de la orina extraída muestra alteraciones de la 
función y hay oligohidramnios. Si la aparición del oligoamnios es tardía, podría ser 
útil adelantar la maduración pulmonar fetal y el parto. 
La etiología de la hidronefrosis es múltiple .Nos vamos a centrar en este capítulo 
en la Obstrucción del Tracto Urinario Inferior (LUTO) , por su gravedad y por 
ser la única patología urológica en la que se ha planteado terapia fetal intraútero. 
Es un grupo heterogéneo de anomalías obstructivas de la uretra, siendo las más 
frecuentes las Valvas de Uretra Posterior y la Estenosis Uretral. La incidencia 
es aproximadamente 2.2 en 10000 nacidos vivos. La Terapia fetal se realiza en 
casos severos de LUTO debido a su alta mortalidad fetal (hipoplasia pulmonar y 
fallo renal), del 60-80% según las series y alta prevalencia de secuelas 
postnatales que pueden llegar al 50% de los casos. 
 Los hallazgos ecográficos, que pueden manifestarse antes de la semana 20 son: 
vejiga aumentada de tamaño, uretra proximal dilatad a (signo de la 
cerradura), hidronefrosis y oligoamnios . El diagnóstico diferencial se plantea 
con las causas posibles de megavejiga: valvas de uretra posterior, estenosis y 
atresia Uretral (más comunes en fetos de sexo masculino), síndrome de Prune 
Belly, anomalías de la cloaca y síndrome de megavejiga, microcolon, 
hipoperistaltismo (aparece en fetos de sexo femenino y no suele haber 
oligoamnios). 
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PRENATALES 
Incluyen: obtención del cariotipo fetal (para descartar aquellos fetos afectos de 
cromosomopatías); evaluación ecográfica detallada del feto para excluir otras 
malformaciones estructurales asociadas que empeoran el pronóstico. En la 
selección de los casos que pueden ser sometidos a cualquier técnica de cirugía 
prenatal, se debe considerar la evaluación de la función rena l fetal mediante 
análisis de orina fetal seriada, biopsia renal y cordocentesis (para determinación 
de β2microglobulina en sangre fetal, siendo un valor de buen pronóstico si es 
inferior a 6 mg/l) 
 
 Análisis de la orina fetal: La orina se obtiene mediante punción guiada con 
aguja fina (vesicocentesis). Este análisis urinario debe efectuarse de forma seriada 
en intervalos suficientes para que la información sea predictiva. Requiere de 3 
vesicocentesis seriadas: primera punción: orina presente en la vejiga fetal; 
segunda: orina retenida en las vías superiores que fluye hacia la vejiga cuando 
esta se vacía; y tercera: representa la orina de producción reciente y, por tanto, es 
la que mejor refleja la función renal y el grado de afectación del parénquima renal. 
Después de las vesicocentesis pueden producirse fístulas vesico-peritoneales que 
ocasionen ascitis urinaria en el feto. Se recomienda determinar sodio ( < 100 
Meq/l), cloro (< 90 Meq/l), osmolaridad (<200miliosmo/l ), calcio y proteínas 
totales. 
El nivel sérico de β2microglobulina no varía con la edad gestacional, por lo que 
puede ser un buen indicador del estado de la filtración de los glomérulos. Es el 
único marcador posible de realizar en caso de que la extracción de orina no sea 
factible. 
 La biopsia renal eco-guiada presenta tasas altas de fracasos diagnósticos, 
por lo que aún se considera experimental. 
 Son signos de mal pronóstico el oligoamnios y la megavejiga antes de la 
semana 24, los cambios quísticos en el parénquima renal, con dilataciones 
pielocaliciales >15 mm, y la pared vesical engrosada (>3 mm). La intervención 
fetal tiene su mayor utilidad cuando el oligohidramnios es tardío, con hidronefrosis 
bilateral y distensión vesical. En estos casos una derivación vesicoamniótica 
puede ser salvadora de la función renal. 
TÉCNICAS DE CIRUGÍA INTRAUTERINA A NUESTRA DISPOSIC IÓN 
Disponemos de varias técnicas de terapia fetal: Vesicocentesis, shunt vesico-
amniótico y ablación de valvas mediante cistoscopia intra-útero. 
El fundamento de estos tratamientos es mejorar el volumen de líquido 
amniótico para mejorar la función pulmonar y aliviar la presión del tracto urinario 
fetal para atenuar el deterioro renal. Requisitos: cariotipo normal, inexistencia de 
malformaciones asociadas, megavejiga e hidronefrosis bilateral comprobada por 
ecografía, oligoamnios/anhidramniosen ecografías de control y valores de 
electrolitos urinarios y proteínas por debajo de niveles recomendados. 
A) Derivación vesicoamniótica: 
Inserción de un doble pigtail desde vejiga fetal al espacio amniótico. El 
tratamiento quirúrgico definitivo se hará postnatalmente. Se utiliza anestesia local 
o locorregional en la madre y general en el feto (inyección IM de anestésicos y 
relajantes musculares). Requiere en la mayoría de los casos de amnioinfusión 
previa. 
Se introduce trócar bajo control ecográfico hasta la vejiga urinaria fetal, 
mediante sistema de doble varilla se empuja catéter alojado en interior del trócar 
hasta dejar la mitad en vejiga fetal y la otra mitad en cavidad amniótica. 
B) Ablación de valvas de uretra mediante cistoscopi a intrauterina: 
Técnica más reciente. Mediante inserción directa del trócar y con control 
ecográfico se accede al interior de la vejiga fetal, se introduce fetoscopio de 1 mm, 
y se tiene visión directa de uretra proximal fetal, se resecan valvas con láser o 
mecánicamente. No estaría indicada en otras causas de LUTO diferentes a las 
valvas uretrales. 
 
COMPLICACIONES DE LAS TÉCNICAS Y SEGUIMIENTO DE LOS CASOS 
DURANTE LA GESTACIÓN 
 
Las complicaciones comunes de ambas ténicas son: corioamnionitis, RPM 
(5-20%), hemorragia placentaria, hemorragia materna de la pared abdominal, 
parto pretérmino, hernia abdominal fetal en el sitio de entrada y la posibilidad de 
un trauma directo en el feto, que si es cercano a la inserción de los vasos de 
cordón umbilical podría ser mortal. 
Complicaciones específicas del shunt vesicoamniótico son: obstrucción o 
desplazamiento de su sitio correcto (hasta un 40%), ya que no existe posibilidad 
de fijar los extremos. Hay que hacer control ecográfico semanal para descartar 
esta y otras complicaciones y comprobar la resolución tanto de la hidronefrosis 
como la normalización del volumen de LA. La vía de parto puede ser vaginal. 
Valoración inmediata postnatal por urólogo pediátrico. 
Complicaciones específicas de la cistoscopia son: fístulas vésico-rectales y 
estenosis de la uretra de difícil manejo postnatal. En proporción son menores a las 
del shunt. 
 
SEGUIMIENTO POSTNATAL, ESTUDIOS A CORTO Y LARGO PLA ZO. 
EVIDENCIA CIENTÍFICA. 
 
Existen pocas series de casos publicadas que comparen los resultados de 
fetos afectos de LUTO tratados y no tratados prenatalmente. 
Aunque con limitaciones, parece que la intervención prenatal mejora la 
supervivencia en los casos de mal pronóstico pasando de un 20-40% al 40-80%. 
Las complicaciones postnatales a medio plazo fueron: insuficiencia renal 
moderada-severa (50%), problemas respiratorios (40%) e infecciones frecuentes 
de la vía urinaria (50%). 
Las complicaciones a largo plazo: disfunción vesical, crecimiento deficiente, 
infertilidad masculina e incontinencia de orina. En los adultos puede aparecer 
uremia, insuficiencia renal y eyaculación seca y tardía. 
Serían necesarios más estudios para clarificar la eficacia de la terapia fetal 
intrauterina en casos de LUTO. Los dos grandes estudios desarrollados hasta la 
fecha son el estudio PLUTO y CYTUO. 
El PLUTO (Percutaneous Shunting in Lower Urinary tract Obstruction) no se 
completó por falta de reclutamiento de pacientes. Este estudio pretendía comparar 
la aplicación del shunt vesicoamniótico frente a manejo conservador. Las 
conclusiones que se alcanzaron, aunque no pudieron ser probadas fueron que en 
el shunt aumentó la supervivencia a los 28 días de vida en un 55%, pero hubo un 
elevado porcentaje de casos con morbilidad a corto y largo plazo. 
El CYTUO (Fetal Cystoscopy versus vesico-amniotic Shunting in severe 
Lower Urinary Tract Obstructions) está actualmente en marcha, y se espera 
terminar el reclutamiento de pacientes para el 2017. Se está desarrollando en 
Brasil, Universidad de Sao Paulo. Su objetivo es evaluar la eficacia de la 
cistoscopia fetal y comparar los resultados con las derivaciones vésico-amnióticas. 
La aleatorización se está realizando en fetos afectos de LUTO que cumplan la 
condición de tener: oligohidramnios, megavejiga e hidronefrosis severa, 
diagnóstico a las 20 semanas, función renal normal y sin otras anomalías 
asociadas. 
 
 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
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