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Envenenamiento por escorpión
Ramón Rivera Brenes*
(*) Médico Cirujano Pediatra Intensivista
Jefe Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera. Apartado 1654­
1000, San José, Costa Rica. Correo electrónico: rrivera@hnn.sa.cr
Acta Pediátrica Costarricense 2003, volumen 17, número 3.
Los escorpiones son artrópodos de la
clase de los arácnidos. Se distinguen fácilmente
de los insectos ya que tienen dos segmentos
corporales en vez de tres y además tienen ocho
patas en vez de seis. Además tienen un
abdomen segmentado que termina en una "cola"
donde se encuentra el aparato venenoso y un
par de pinzas en la parte frontal (figura 1).
PROSOMA
OPlSTHOSOMA
. fEL.SOH
-1olIETAS04AAl S~MU.IT V
Figura 1: Aspecto ventral de un escorpión típico.
Existen más de 650 especies de
escorpiones, de las cuales 40 se encuentran
presentes en Norteamérica. El género más
común es el Centruroides, seguida de Isometrus,
Diplocentrus y Hadrurus. A pesar de que la
mayoría de los envenenamientos por escorpión
son inocuos, se han reportado muertes a pesar
de un tratamiento médico agresivo. En el Centro
de Intoxicaciones de Tucson, Arizona, que recibe
cerca de 2,600 llamadas por año a este respecto,
no se han identificado muertes en los últimos 65
años.
Los escorpiones más venenosos son
encontrados en México (Centruroides suffusus),
Sur América (Tityus serrulatus y T. bahiensis) ,
Oriente medio, y Afríca del Norte (Androctonus
crassicauda, Leivrus quinquestriatus y Buthotus
occitanus ) (1-6). En Durango, México se han
reportado 1,608 muertes en un período de 30
años, la mayoría niños, mientras que en Arabia
Saudita se reportaron 26 fatalidades entre 1985­
1993, todos niños con un porcentaje de
mortalidad del 3%. Durante la guerra del Golfo
Péresico se reportaron 57 casos de
envenenamientos en un batallón de 7,000
soldados en un período de 4 meses; no hubo
casos fatales. Parabuthus granulatus es la
especie más importante en Sur Afríca donde se
han reportado 42 casos con una mortalidad del
9%, todos niños. En la India Mesobuthus
tamulus y Pa/amneus swammerdami son las
especies más frecuentemente relacionadas con
muertes (6% de los niños afectados) (7,8).
En nuestro medio la mayoría de los
escorpiones pertenecen al género Centruroides
de los cuales el más frecuente es C. margaritatus
cuyo veneno es poco tóxico (tabla 2) (figura 2).
Sin embargo como se puede apreciar en la tabla,
en Centroamérica se ha identificado un
sinnúmero de especies entre ellas algunos muy
peligrosos (tabla 1).
Figura 2: Centruroides margaritatus.
A pesar de su apariencia amenazadora,
los escorpiones son criaturas nocturnas, dóciles
TOXICOLOGiA CLlNICA
Tabla 1. Signos y sintomas usuales en el
envenenamiento por escorpión.
El veneno de escorpión cruza muy poco
la barrera hemato-encefálica, pero a pesar de
El resto de los síntomas progresa en
45-60 minutos. Hipertensión y taquicardia son
universales, secundario a la masiva liberación de
catecolaminas, sin embargo estos episodios
pueden prolongarse por horas, lo cual no se
puede explicar solo por la estimulación simpática
(21 ).
52.0
7.5
40.0
34.0
22.0
8.0
32.0
0.77
2.0
1.0
5.0
1.0
0.2
44.0
1.8
5.0
0.25
0.25
22.0
5.6
6.0
7.0
1.2
50.0
5.0
16.0
(%)Signos y sintomas
Asintomático
Signos locales
Síntomas generalizados
Sudoración, salivación
Vómitos y diarrea
Rigidez abdominal
Taquicardia
Bradicardia
Hipotension
Fallo circulatorio
Disnea
Edema pulmonary
Fallo respiratorio
Convulsiones
Coma
Cambios pupilares
Hemiplegia
Edema cerebral
Priapismo
Hiperglícemia
Elevación de enzimas cardiacas
Cambios en el EKG
Cambios en ecocardiograma
Hipertensión arterial
Hiperkalemia
Leucocitosis
A pesar de no haberse estudiado a
fondo, existen varias hipótesis sobre el
mecanismo de acción de la toxina de escorpión.
Se cree que las manifestaciones clínicas son una
compleja interacción entre la estimulación
simpática y parasimpático, además es posible
que el estímulo órgano específico juegue un rol
en las manifestaciones clínicas (14-19).
Segundos después del inóculo ocurre dolor en el
sitio de inyección, el cual progresa de una forma
lógica produciendo parestesias ascendentes,
hiperestesias y necrosis local. Un signo clínico
importante es que las hiperestesias pueden ser
estimuladas con el estímulo local, especialmente
en el sitio de inyección donde se produce dolor
punzante de alta intensidad (20). Estos signos
no son universales, sin embargo si se
encuentran en el examen clínico se debe
considerar el envenenamiento por escorpión.
En experimentos de laboratorio, se
utilizan estímulos eléctricos para drenar las
glándulas productoras de veneno y el promedio
obtenido por sesión está entre 0.006 y 2 mg de
veneno. Para cualquier especie se podría decir
que el promedio obtenido en el laboratorio es
menor de 0.5 mg con una alta probabilidad de
que en condiciones naturales sea mucho menor.
Aquellas especies con L050 entre 2 - 5 mg/kg
pueden ser causales de envenenamiento serio
en circunstancias especiales. Sin embargo vale
la pena recordar que prácticamente cualquier
envenenamiento puede ser mortal si la víctima
es extremadamente alérgica.
y tímidas que requieren captar la vibración y
movimiento de sus presas para detectarlas.
Usualmente no son agresivos para los humanos
a menos que se sientan amenzados. Por lo
general, los escorpiones buscan refugio en sitios
donde no sean molestados, fas cuafes son
ideales para su forma de cazar. En busca de
estos refugios, es cuando los encontramos en la
ropa, zapatos o sitios inusuaJes dentro de la
casa. Ocasionalmente los niños pueden ser
alcanzados por el aguijón en su intento por
atraparlos o manipularlos.
FARMACOLOGiA
A nivel de la membrana celular la
toxina se une con los canales de potasio voltaje
dependiente, los canales activos de calcio y
también a los canales de sodio. De esta forma la
toxina produce un disparo excesivo de las
neuronas autonómicas, causando el efecto
simpaticomimético observado. En modelos
animales la eliminación de la toxina se realiza
primariamente por el riñan. En el modelo animal
de ratón, seguido a la administración del veneno,
la mayor concentración de toxinas se encuentra
en los riñones, corazón y pulmones;
encontrándose la menor concentración en el
cerebro. La vida media así como el tiempo para
el pico máximo en el suero es variable y depende
de la especie en particular de veneno (9-13). En
humanos, la toxina administrada en forma
subcutánea puede ser detectada en sangre
hasta por 8 horas posterior a la inyección.
Las toxinas de scorpion son mezclas
bioquímicas complejas y específicas de proteinas
neurotóxicas. Recientemente se ha logrado
aislar la toxina OSK1 que está compuesta de 38
aminoácidos en tres capas y un fragmento
helicoidal, unidos a través de enlaces di sulfuro.
Algunas variaciones a cadenas laterales o
terminales confieren la toxicidad relativa de la
proteina, así como las cargas positivas le
confieren la habilidad de adherirse a diferentes
canales en las membranas celulares.
85
Tabla 2: Toxicidad reportada de algunos escorpiones de imporancia médica.
Especie LDS(}' Metodo" Familia Region
Androctonus crassicauda 0.08-0.50 sc/iv Buthidae Suroeste de Asia
Leiurus quinquestriatus 0.16-0.50 sc/iv Buthidae Norte de Africa; Suroeste de Asia
Odontobuthus doriae 0.19 iv Buthidae Iran
Centruroides noxius 0.31 iv Buthidae Nayarit, México
Androctonus australis 0.32-5.69 sc/iv Buthidae Norte de Africa
Centruroides suffusus 0.43 ip Buthidae Ourango, México
Tityus serrulatus 0.43-1.00 sc/iv Buthidae Brasil
Centruroides Iimpidus 0.69-1.56 sc/iv Buthidae Oeste de México, América Central
Androctonus amoreuxi 0.75 sc Buthidae Norte de Africa
Compsobuthus 0.75 iv Buthidae Egipto
acuticarinatus
Buthus occitanus 0.90-1.44 sc/iv Buthidae Mediterraneo
Hattentotta saulcyi 1.01 iv Buthidae Iran
Centruroides exilicauda 1.12-1.46 sc Buthidae Arizona, USA;
Baja Peninsula & Sonora, México
1.10-1.90 ip
Androctonus bicolor 1.21 iv Buthidae Norte Africa
Tityus bahiensis 1.38 iv Buthidae Brasil
Mesobuthus eupeus1.45 iv Buthidae Iran
Hemiscorpius lepturus 5.81 iv Ischnuridae Iran
'LOso es la cantidad de toxina (dosis letal) requerida para matar al 50% de los animals investigados. La dosis es
expresada en mg de veneno por kg de ratón.
"Método: iv = intravenoso; ip = intraperitoneal; sc = subcutaneo.
produce por la estimulación directa de los
centros simpáticos de la médula. También se
cree que podría estar causada por la
sensibilización que produce la toxina en la
membrana presináptica, la cual quedaría muy
susceptible a cualquier estímulo posterior (22).
Varias disritmias cardiacas han sido
observadas luego del envenenamiento por
escorpiones, desde taquicardia, bradicardia,
contracciones atriales y ventriculares
prematuras, hasta bloqueos en el nodo A-V. En
casos severos se ha observado taquicardia
ventricular (18-22). En general, las alteraciones
del ritmo cardiaco y/o muerte súbita no ocurren
en ausencia de hipertensión severa. En los
estadías finales del envenenamiento se observa
hipotensión severa, la cual se cree ocurre por
depleción de catecolaminas o por la activación
del sistema quininas/prostaglandinas.
En estudios hechos en modelos
experimentales se ha observado una fase inicial
subclínica de hipotensión, la cual se cree es
secundaria al estímulo parasimpático, previo al
predominio simpático. En algunos casos el
electrocardiograma (EKG) muestra una imagen
similar a la de un infarto del miocardio con
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inversión de la onda T, elevación o depresión del
ST y hasta ausencia de la onda Q. También se
ha reportado prolongación del QTc (QT
corregido). Los efectos cardiacos del veneno
son causados por el estímulo simpático y
parasimpático, toxicidad miocárdica directa y
posiblemente por las alteraciones electrolíticas
(hiponatremia, hipocalcemia e hiperkalemia) (14­
19). Los problemas cardiovascu lares más
importantes han sido reportados en los
envenenamientos ocurridos con las especies de
Oriente Medio y la India.
Desde el punto de vista respiratorio se
observa taquipnea que generalmente acompaña
las complicaciones cardiovasculares. La
progresión de Jos síntomas respiratorios ha sido
reportada en algunos casos fatales. También se
ha observado hiperpnea, respiración de Cheyne­
Stokes y parálisis respiratoria con algunas
especies, especialmente Centruroides spp. En
algunos casos se observa broncoespasmo y
laringoespasmo, así como edema y parestesias
de la faringe y la lengua. En niños es común el
edema pulmonar secundario al fallo cardiaco y a
la obstrucción de la vía aérea por el exceso de
secreciones y broncorrea.
Tabla 2: Toxicidad reportada de algunos
escorpiones de poca importancia médica
Especie LOso· Región
Buthacus arenico/a 3.25 Norte de
Africa
Parabuthus 4.25 Sur Africa
transvaalensis
Compsobuthus 4.94 Iran
matheisseni
Buthacus leptochelys 5.62 Norte de
Africa;
Suroeste de
Asia
Hottentotta judaicus 7.94 Egipto;
Israel
Scorpio maurus 9.37- Norte de
Africa;
Suroeste
Asia
Pandinus exitialis 40 Africa
oriental
Centruroldes 59.9 America
margaritatus Central
Hadrurus arizonensis 168 Suroeste
USA;
Noroeste
México
Opistophthalmus sp. 625 Sur Africa
Hadogenes sp. 2000-2667 Sur Africa
"LOso es la cantidad de toxina (dosis letal) requerida
para matar al 50% de los animals investigados. La
dosis es expresada en mg de veneno por kg de rat6n.
Los síntomas del sistema nervioso
central ocurren en minutos, usualmente inician
con irritabilidad, agitación y ansiedad, seguidos
por hipertermia, alteraciones visuales, náuseas,
vómitos, crisis oculogiras, hiperreflexia, ataxia y
convulsiones generalizadas. Usualmente los
pacientes se encuentran muy sensibles al ruido y
se ha observado que un estímulo auditivo
produce una respuesta exagerada en los
pacientes. A pesar de que se sabe que las
toxinas no atraviezan la barrera hemato­
encefálica en su totalidad se cree que los efectos
son secundarios al estímulo neuronal directo
(18). Algunos síntomas neurológicos son
secundarios a crisis hipertensivas.
Otros alteraciones encontradas incluyen
pancreatitis, hematuria, aumento de
transaminasas, hiperbilirrubinerilia, piloerección,
salivación excesiva, priapismo, ptosis y retención
urinaria.
Se ha reportado que los niños tienen poca o
ninguna reacción local, así como falta de dolor
en el sitio de inyección. Las complicaciones
cardiovasculares pueden verse a cualquier edad
sin embargo son más severas en niños grandes,
adolescentes y adultos. Los niños tienden a
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estar más irritables mientras que los adultos más
ansiosos y tensos. La mayoría de los reportes
indican que los niños tienen una mayor
mortalidad luego de ser picados por un
escorpión, siendo la explicación más lógica la
diferencia en área corporal y volumen de
distribución para una misma dosis de veneno.
Un estudio comparó la administración de una
dosis LOso de veneno de Buthus tamulus en
ratas jóvenes y adultas, encontrándose una
diferencia significativa (LOso 1.3 0.14 mg/kg en
ratas jóvenes vs 2.2 0.24 mg/kg en ratas
adultas) (23).
TRATAMIENTO
La mayoría de los envenenamientos en
nuestro medio o el medio centroamericano
ocurre por especies de escorpión cuyo veneno
no es altamente tóxico y los síntomas son leves
o inexistentes. Sin embargo hay casos severos
reportados de envenenamientos por especies
autóctonas. De la misma forma que con otros
envenenamientos animales, el principio básico
del tratamiento es de soporte o sintomático,
tratamiento de las complicaciones y en algunos
casos el uso de antiveneno. En la mayoría de
los casos se deben utilizar analgésicos.
antiheméticos y ocasionalmente sedación. El
tratamiento local con hielo es de ayuda
especialmente cuando hay mucho dolor o
reacción local. En casos en que el dolor es muy
importante se han utilizado bloqueos nerviosos
regionales, especialemente cuando la inyección
se produce en los dedos. (24) No se recomienda
utilizar torniquetes ni tampoco la ampliación de la
herida con succión de la misma.
En casos severos con crisis
hipertensivas, a pesar de que éstas pueden ser
tratadas con bloqueadores de los canales de
calcio, hidralazina o inhibidores de la enzima
convertasa, se ha observado que su uso puede
asociarse con disrritmias cardiacas por el
estímulo simpático reflejo y el estímulo de la via
de la bradiquinina. Debido a lo anterior se
recomienda como tratamiento de elección el
Prazosin (0.125 mg en niños y 0.5 mg en adultos
p.o.) cuyo mecanismo de acción es el bloqueo de
los receptores alfa-1 y además previene la
producción de prostaglandinas. Su efecto
terapéutico disminuye la precarga, reduce la
presión arterial y el estímulo simpático en el
sistema nervioso central sin causar taquicardia o
aumento del gasto cardiaco. En casos severos o
si hay sospecha que el envenenamiento ocurrió
por una especia muy peligrosa se recomienda el
uso inicial de atropina especialmente en aquellos
casos con bradicardia severa u otros efectos
parasimpáticos.
Para el manejo de las crisis convulsivas,
el tratamiento inicial es con benzodiazepinas y/o
fenobarbital. Su efecto inhibitorio de los
receptores GABA también antagonizan fa
abilidad de la toxina de estimular canales jónicos
especificas. Para el tratamiento de la
hipertermia se recomiendan los medios físicos y
los inhibidores de las prostaglandinas. Algunos
autores cuestionan el uso de parálisis, intubación
y ventilación mecánica ya que la inhibición del
mecanismo de escalofríos podría eventualmente
empeorar la hipertermia.
El resto de las complicaciones debe
tratarse conforme se presenten sobre todo las
alteraciones electrolíticas y ácido base.
El uso de antiveneno contra el
envenenamiento por escorpión se encuentra
actualmente en debate y es altamente
controversial. Basados en la aparente carencia
de efectos terapeúticos asociado con la alta
incidencia de enfermedad del suero en
receptores del suero, en la actualidad el
antíveneno no se usa de rutina en la mayoría de
los centros en los Estados Unidos. En una
revisión de 151 casos en los Estados Unidos se
encontró que los niños toleran mejor el
antiveneno, sin embargo la baja incidenciade
envenenamientos por escorpión hace que los
estudios contralos sean virtualmente imposibles.
(7,26)
En Arabia Saudita se evaluó el uso de
antiveneno para las especies locales, y luego de
la inclusión de más de 24,000 casos en un
estudio multicéntrico se logró documentar una
disminución en la mortalidad de 4-6.8 % a menos
de 0.05%. Finalmente los autores recomiendan
que el antiveneno sea utilizado en las primeras
dos horas de la picadura más las medidas de
soporte detalladas anteriormente. Basados en
estos datos y a la poca evidencia científica que
existe en el resto del mundo, se puede
recomendar el uso de antiveneno en casos
severos donde las especies son conocidas como
altamente tóxicas.
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York. - The original values are reported as
micrograms per 16-18 grams of mouse.
Each value has been corrected to mg per kg
of mouse.
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