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UNIVERSIDAD DEL DESARROLLO 
PROFESIONAL 
DIVISION DE CIENCIAS DE LA SALUD 
LICENCIATURA EN ENFERMERIA 
CICLO ESCOLAR 2023-2S 
 
 
 
Proceso de enfermería realizado a paciente con siglas F.I.L.M con un 
diagnóstico de Hipertiroidismo diabetes 
 
Servicio: 
Urgencias 
 
Materia: 
Proceso de Atención de Enfermería 
 
Alumno: 
ELEN. Bernabe Noriega López 
 
Grupo: 
3ro A 
 
Docente: 
Mtro. José Luis Martínez Oropeza 
 
 
 
 
Hermosillo, Sonora, 28 de abril de 2023 
 
Índice 
INTRODUCCION……………………………………………….………….. 1 
OBJETIVOS 
1. OBJETIVO GENERAL ……………………………………………...…….….2 
2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ………………………………………..……….2 
3. JUSTIFICACION ………………………………………………………….…..3 
2-METODOLOGIA 
1. LUGAR(HGE) (colocar nombre completo y dirección del hospital) ……..4 
2. TIEMPO (01-04-2023 a 30-04-2023) …………………………………….…4 
3. UNIVERSO DE TRABAJO (paciente) ………………………………………4 
4. RECURSOS …………………………………………………………………...4 
5. RECURSOS HUMANOS, MATERIALES Y FINANCIEROS……………..4 
3-VALORACION DE ENFERMERIA 
1. HISTORIA DE ENFERMERIA………………………………………………..5 
2. ANAMNESIS…………………………………………………………………...6 
3. EXAMEN FISICO…………………………………………………………….11 
4. DOCUMENTACION………………………………………………………….15 
5. PATRONES FUNCIONALES ……………………………………………...19 
6. PATRONES DISFUNCIONALES …………………………………….…....19 
7. PATRONES EN RIESGO …………………………………………….…….19 
4-DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 
1. DIAGNOSTICOS DE ENFEREMERIA REALES 3 ………………………20 
2. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DE RIESGO 2 ……………………20 
3. JERARQUIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA……21 
 
5-LABORATORIOS Y ESTUDIOS DE GABINETE DEL PACIENTE………….…22 
6-PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA……………………………………...25 
7-PLAN DE ALTA 
1. Formato cuidarme……………………………………………………………35 
CONCLUSION……………………………………………………………..36 
BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………....37 
8-ANEXOS………………………………………………………………….38 
1. Hojas de enfermería del paciente………………………………………… …..…..39 
2. Patología del paciente (definición, sys, etiología, diagnostico, tx, factores de 
riesgo, complicaciones, cuidados, etc.) …………………………………………..41 
3. Historia natural de la enfermedad. ………………………………………………..42 
4. Tríptico de la patología del paciente………………………………………………44 
5. Guía de valoración de enfermería en físico 
 
 
 
 
 
 
 
1 
INTRODUCCION 
El Proceso de Enfermería es la aplicación del método científico en la práctica que 
nos permite prestar los cuidados de las personas que se requieren a la familia y la 
comunidad de una forma estructurada y sistemática. 
Se considera el Proceso de Enfermería con la base del ejercicio de nuestra 
profesión ya que es una aplicación de método científico a la práctica enfermera. 
Ésta utilizado como instrumento para la práctica, ha sido como el modelo en el que 
los enfermeros basan sus ejercicios clínicos para brindar cuidados y atención de 
calidad hacia todo el mundo, estructurado por varias etapas, las cuales 
demuestran la metodología del trabajo y las etapas del proceso enfermero. 
En la primera parte se incluye la metodología en donde identificamos el lugar, 
tiempo, universo de trabajo, los recursos (humanos, materiales y financieros). 
Se continúa con la valoración de enfermería (Marjory Gordon), etapa en la que 
recolectamos la información y datos del usuario mediante diversas fuentes, por 
ejemplo, la anamnesis, examen físico y la documentación. 
La anamnesis nos ayuda a recoger los datos subjetivos para analizar el estado de 
salud para el usuario. 
 Por otro lado, está el examen físico, en el cual obtenemos los datos Relevantes 
que nos ayuda para colaborar la información proporcionada por el usuario o por 
sus familiares. 
Con relación a los datos obtenidos en la anamnesis y examen físico, llegamos a la 
documentación en donde relacionamos dicha información para llegar a los 
diagnósticos identificados que nos dan paso a las intervenciones de enfermería 
para ayudar al paciente en su enfermedad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
OBJETIVOS 
Objetivo General 
Obtener una valoración correcta, saber en qué consiste y entenderlo, para aplicarlo 
posteriormente en más pacientes o usuarios, obteniendo todo mediante el PAE, para 
finalizar con una evolución concreta y así ayudar a la usuaria en el problema detectado y 
plantearle una práctica para un mantenimiento en su salud. 
 
Objetivo Específicos 
• Identificar las alteraciones en el sistema del paciente. 
• Establecer planes para mejorar la salud del paciente. 
• Aplicación de elementos teórico - prácticos. 
• Introducción al desarrollo en el ámbito profesional. 
• Adquirir habilidades para buscar y seleccionar datos relevantes. 
• Evitar secuelas y complicaciones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
Justificación 
 
El presente proceso de atención de enfermería fue realizado paciente con 
hipertiroidismo diabetes tipo 2, principalmente con el objetivo de poner en marcha 
la práctica para poder realizar diagnósticos de enfermería, con los planes de 
cuidado, brindado por la información que nos brindó de nuestro paciente, ya sea 
información objetiva o subjetiva, las enfermedades que llegue a tener el usuario es 
el principal punto para poder realizar los planes de cuidado. 
Este proceso de enfermería se realiza con el fin de aplicar los conocimientos 
adquiridos para el cuidado del usuario, además que su principal objetivo es brindar 
una atención de enfermería con calidad. El proceso de enfermería es un método 
sistemático y organizado para administrar cuidado de enfermería, centrados en la 
identificación y tratamientos del usurario, ante las alteraciones de salud reales y de 
riesgo, en este profeso está integrado de las siguientes etapas: valoración, 
diagnostico, planificación, ejecución y evaluación en los que se llevan a cabo una 
serie de acciones deliberadas para obtener los resultados esperados o 
inesperados. 
La valoración se realiza mediante la recopilación de los datos del paciente a través 
de la anamnesis y examen físico, esto basado en los 11 patrones funcionales de 
Marjory Gordon. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
METODOLOGIA 
Lugar: 
Hospital General del Estado de Sonora en BLVD. Luis Encinas J. S/N, San Benito, 
83000 Hermosillo, Son. 
Periodo: 
El trabajo se realizó el día 19-febrero-2023 al 10-abril-2023 
Universo de Trabajo: 
Usuaria F.I.L.M con edad de 42 años. 
Recursos humanos: 
F.I.L.M estudiante de la licenciatura en enfermería. 
Recursos materiales: 
Guía de valoración de acuerdo con los patrones Funcionales de Marjory Gordon, 
libros NANDA, NOC, NIC y libro de Fundamentos de Enfermería, equipo de 
valoración física, (estetoscopio, Baumanómetro, termómetro digital, oximetría, 
diapasón, martillo de reflejos, pluma de luz pupilera, bate lenguas, diferentes 
aromas, cinta métrica, carta de Snellen para valoración visual, torundas, hojas de 
enfermería, pluma de cuatro colores, plan de cuidados, plan de actividades, 
computadora, impresora. 
Recursos financieros: 
Propios del estudiante 
 
 
 
 
 
 
5 
VALORACION DE ENFERMERIA 
DATOS BASICOS DE IDENTIFICACION 
Historia De enfermería 
El día 19 de febrero del 2023 se realizó una valoración de enfermería de Marjory 
Gordon a una usuaria que corresponde F.I.L.M con edad de aparente a la 
cronología de 42 años de edad, en el sexo Femenina, persona a contactar B.N.L 
Teléfono 6621010994, vive en el domicilio Cerrada de la Semilla #17ª, en el 
municipio de Hermosillo, Sonora, llego por su propio pie a la clínica de Noroeste 
por que refiere con dolor de riñones y presenta dolor al orinar a causa de una 
infección. 
Antecedentes Personales Patológicos 
Usuaria refiere estar con dolor en los riñones y infección, lo cual cita a la clínica 
del Noroeste fue el motivo que presento causa al dolor al orinar, el tratamiento que 
ella ingiere levotiroxina sódica cada día en las mañanas niega operación o 
trasplanté, hospitalizaciones. 
Antecedentes Personales No patológicosUsuaria niega padecer o tener alguna alergia, refiere tener el esquema de 
vacunación completa, con tipo de Sangre O+. 
Antecedentes Heredofamiliares 
Madre de 76 años de edad con Hipertiroidismo Diabetes Tipo 2, diagnosticado 
hace 45 años. 
 
 
 
 
 
 
6 
ANAMNESIS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD 
1. Patrón de mantenimiento y percepción de la salud 
Considero que es un adulto con Muy buena salud. Yo lo percibí Buena salud, 
pero eso si tiene controlada la Tiroides, comenta que su higiene la practica 3 
veces al día o menos, dice bañarse dos veces cada día, y se cambia de ropa 
siempre que lo hace, y el lavado de manos antes y después de comer, pero 
antes y después del uso de sanitarios también hace su lavado de manos. 
Dice tener presencia de no tener nada de alergias, comenta asistir a consultas 
de medicamentos cada dos o tres meses, consumo de alcohol al mes, cuando 
se le llega antojar tomar, tabaco y sustancias toxicas no consume ninguna de 
esas sustancia, dice no practicar ningún ejercicio hoy en día, solo caminar de 
vez en cuando y si utiliza tratamiento caseros como jugos verdes y te de tila de 
manzanilla y conoce la causa de su cita al hospital y sigue con su objetivo y 
continua con la toma de tratamiento que le ordenaron tomar. 
 
Condiciones de la vivienda 
Vivienda construida de cemento, ladrillo y block, con 2 habitaciones, servicio de 
drenaje, sanitario dentro de la vivienda, agua potable, energía eléctrica y 
alumbrado público. 
Usa ventilación artificial, en sus dos habitaciones, comenta usar iluminación 
artificial en todos sus cuartos y que diariamente se practica el aseo en su casa, 
comenta que de vez en cuando hay presencia de moscas, al igual negar 
convivencia dentro del hogar con animales domésticos. 
 
2. Patrón nutricional metabólico. 
En cuanto los hábitos alimenticios la usuaria refiere 3 comidas al día, el apetito 
es normal, niega la presencia de nauseas, vomito y otros, variaciones de peso 
varia de 3 a 4 kg disminuye y le aumenta, niega la deglución, el único alimento 
que desagrada es el huevo, comenta que su ingesta de líquidos al día es de 3 
litros. Refiere que su apetito ha disminuido debido a su enfermedad, niega 
tener presencia de cambios en su cuero, cabelludo o cabello y uñas. 
 
 
7 
Desayuno 
8:00am 
Colación 
11:30am 
horas. 
Comida 
2:00pm 
horas. 
Colación 
6:00pm 
horas 
Cena 
8:00 
horas 
Café 
Quesadillas 
Agua 1ltrs 
Frutas 
Agua 1ltrs 
Frijoles 
Soda 
Sopa de letras 
Agua 1ltrs 
Cereal 
Agua 500ml 
 
3. patrón de eliminación 
Su evacuación es buena, en tiempo y forma, usuaria comenta que sus hábitos 
de evacuación intestinal tienen una frecuencia de 3 veces al día, con 
características que ella describe como semi blandas, sin algún apoyo. Niega 
tener presencia de estreñimiento. 
En cuanto a sus hábitos de evacuación urinaria, dice tener una frecuencia de 3 
veces al día, con características que ella describe normal, color amarillo claro. 
Niega no sudar tanto habitualmente. 
 
4. patrón de actividad/ejercicio 
Dice tener cambios en función cardiaca al realizar actividades cotidianas, como 
agitación y palpitaciones. Niega tener presencia de un marcapasos, y refiere 
haber sentido cambios en su patrón respiratorio, como fatiga y al comer. 
También niega tener cambios en su estado vascular periférico, como 
distensión venosa yugular, varicosidades etc. Refiere sentir cambios en su 
estado neuromuscular, como calambres, disminución de sensibilidad, etc. 
Comenta que las actividades que realiza en sus tiempos libres son recreativas, 
como salida paseo, leer y la televisión. 
 
 
 
 
 
8 
 
Escala para valorar la capacidad funcional: 0= independiente, 1= con aparato 
auxiliar, 2= ayuda de otros, 3= ayuda de otros y equipo, 
4= dependiente/incapacitado. 
 
 
5. Patrón de sueño y descanso 
Regularmente duerme 7hrs y medias diarias por las noches (12:00am a 7:30am) 
realiza siestas al día si a lo largo del día. Tiene dificultad para conciliar el sueño, 
sueño interrumpido, refiere sentirse cansada al iniciar el día, pero comento que a 
veces tiene bostezos y cambios de humor de vez en cuando al día. 
6. Patrón Cognitivo Perceptivo 
El usuario comenta no tener dificultad para oír, ni tener presencia de normales, 
niega de igual manera sentir vértigo o usar algún auxiliar auditivo. El paciente 
tener dificultad alteración, especifico su última revisión miopía con 
astigmatismo. Tiene problemas para distinguir olores por secuela del covid-19. 
Niega tener algún cambio con su memoria, o en su concentración. Dice estar 
orientación bien, y no tener cambios en su voz, refiere tampoco tener cambios 
Actividad 0 1 2 3 4 
Baño/Higiene 
Comer/Beber 
Vestirse/Arreglarse 
Evacuación Vesical 
Caminar 
Limpieza/Arreglo del hogar 
Ir de compras 
Cocinar 
Subir escaleras 
Movilizarse en cama 
Trabajar 
 
 
9 
en la fluidez de su discurso, o cambios en la sensibilidad (Frio y calor) dice que 
la manera en que el aprende es escuchado. 
7. Patrón de autopercepción y concepción de sí mismo. 
La persona tranquila y con carácter neutral, y manifiesta debidamente su 
incomodidad en ciertas situaciones económicas. 
Se describe como una persona muy alegre y malhumorada, y generalmente 
positiva y con buenas vibras, dice estar conforme con lo que es, y niega tener 
perdida de interés por las cosas, o dificultad para tomar decisiones, de igual 
forma, niega haber sufrido de perdidas o cambios importantes en el último año. 
Dice haber experimentado periodos de desconformidad debido a su 
enfermedad que no la deja bajar de peso. Niega haber tenido pensamientos de 
acabar con su vida. 
 
8. Patrón de Rol- relaciones 
La persona comenta que la relación con su familia es buena y ella también los 
describe cómo unidos como familia, comenta que su ocupación es ser ama de 
casa, y que no tiene ningún problema con eso, solo habla español y no tiene 
ningún problema para comunicarse, tampoco pertenece a algún club, grupo o 
asociación, y menciona mantener amistad con sus vecinos. 
ROLES FAMLIARES 
INICIALES EDAD ROL OCUPACION 
BNS 43 ESPOSO TRABAJADOR 
BNL 22 HIJO ESTUDIA 
Y 
TRABAJADOR 
CANL 16 HIJA ESTUDIANTE 
CANL 8 HIJO ESTUDIANTE 
 
9. Patrón Sexualidad- reproducción 
Tiene pareja, no presenta cambios en las respuestas sexuales, Su menarquia 
fue a los 17 años, su ciclo menstrual es regular debido a su gestación de 38 
 
 
10 
semanas, Presento 3 partos y niega haber tenido abortos, refiere tener 
autoexámenes mamarios mensuales pero el último fue en el 2022, niega tener 
flujos, Niega haber tenido prácticas de sexo seguro y solo su pareja sexual si, 
especifico que se hizo la vasectomía. 
 
10. Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés 
No se estresa con facilidad, es capaz de poder controlar sus emociones, 
refiere que es una persona con una buena paciencia y con buen 
temperamento. 
Dice que la forma en que su estrés se manifiesta es a través de molestias 
físicas, y la acción que realiza para controlar es ver la televisión, leer y 
comer, dice sufrir de esto 1 o 2 veces al mes. 
 
11. Patrón de valores y creencias 
La paciente no practica la religión, pero creen dios, y sus valores más 
importantes son la unión familiar, el respeto, honestidad, amor y 
responsabilidad. Su religión o creencias no se contra ponen con el 
tratamiento o la atención de salud. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
Examen Físico 
Aspecto general 
La paciente cuenta con una edad aparente a la cronología de 35 años, bien 
alineada, ropa acorde a la edad y a la temporada, con un peso de 115 kilogramos, 
mide 1,50 cm, refiere que su estado de ánimo es alegre, su grado de conciencia 
es estar alerta, lenguaje claro, constitución robusta con formación simétrica. 
Consciente, se percibe en posición libre y se observa fasciasde hígado graso. 
Signos Vitales 
Temperatura: 36.7c⁰ (Axila derecha) Posición libre escogida 
Pulso: 70 ppm, Foco aórtico (Intercostal derecho) posición libre 
Respiración: 13 rpm, foco pulmonar (Intercostal izquierdo) Posición libre escogida 
T/A: 125/86 mmHg (Arteria Braquial) posición libre escogida 
 
Respiratorio/Circulatorio 
Ruidos cardiacos claros y diferenciados, pulsos periféricos presentes débiles, 
frecuencia cardiaca un poco aumentada, respiraciones polipneicas y superficiales. 
Campos pulmonares bien ventilados, Tórax simétrico, llenado capilar, Mayor a 4 
segundos. 
Patrón nutricional metabólico 
La piel en general se observa hidratada, gruesa y rugosa, uñas delgadas, lechos 
ungueales limpios, cuero cabelludo sano, sin lesiones bien implantado, cabello 
delgado, color castaño. 
Peso 115kg y talla de 1,50cm. 
Mucosa oral hidratada, coloración rosa, enrojecimiento faríngeo con puntos 
blanquecinos. 
Abdomen levemente globoso, su simetría normal, presencia de masas en los 
cuadrantes inferior y superior, se percibe dolor a la palpación, no presenta ruidos 
peristálticos. 
 
 
 
12 
Cabeza y cuero cabelludo: 
se observa cabeza de forma ovalada, de tamaño proporcional al resto de (58cm), 
simétrica, no hay presencia de hundimiento o masas, cuero cabelludo con poca 
implantación, no hay presencia de prurito, cicatrices o zonas dolorosas. 
Cabello: 
Se observa cabello con buena implantación, y a la inspección se encontró con 
buena hidratación, el cabello es de color castaño, y Grueso. 
Cara: 
Mediante palpación se encuentra piel uniforme, de color moreno claro, simétrica, 
no hay presencia de lesiones, cicatrices, hundimientos, dolor o masas. 
Cavidad bucodental: 
Labios de forma y tamaño proporcional al resto de la cara, pero a la inspección se 
encontraron hidratado, mucosa bucofaríngea integra de color rosa, no hay de 
lesiones, se observa buena hidratación, no hay presencia de sondas, cánulas, 
mascarillas, obstrucciones, reflejo nauseoso presente. 
Contiene 20 piezas dentarias, con higiene adecuada, niega presencia de caries. 
Cuello: 
Estado de la piel integra, de color uniforme, sin presencia de masas, dolor, y 
desarrollo muscular integro. Tráquea en su posición. 
Abdomen: 
Se observa forma robusta, presencia de vello normal, color uniforme, con 
palpación no se encontró presencia de masas. No presenta dolor al palpar. 
 
Patrón de eliminación 
Frecuencia en las evacuaciones de dos veces al día, de tipo semilíquidas, color 
café y olor fétido, eliminación urinaria 2 veces al día, la usuaria refiere un poco de 
molestia de urinaria, se encontró la inspección en la región perianal integra y sin 
lesiones. 
 
 
 
 
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Patrón Cognitivo Perceptivo 
Ojos: 
Se observa simetría, parpados íntegros con buena normocefalia, conductos 
lagrimales íntegros y permeables, sensibilidad de la córnea integra, pupilas de 
tamaño proporcional, de forma redonda, apropiada reacción a la luz y 
acomodación en ambos ojos, Presenta problemas para ver, Iris integro color café 
oscuro, buena implantación de pestañas, conjuntiva de color transparente, 
húmeda e integra, esclera de color blanco e integra, cornea integra, transparente, 
lisa y sensible, no hay presencia de dolor, masas u otras anormalidades. 
Oídos: 
Simetría en pabellón auricular, implantación proporcional, integridad en ambos, no hay presencia 
de alteraciones, dolor, hiperemia. Resultados de otoscopia: forma y tamaño normal, mucosa color 
rosa, membrana timpánica integra de color perla, presencia de vellosidades normal, cerumen de 
color amarillo y de poca cantidad, de consistencia sólida. No hay presencia de obstrucciones, 
audición intacta. Escucha rose de dedos hasta aproximadamente 30 cm de distancia. 
Nariz: 
Se observa de tamaño y volumen proporcional al resto de la cara, de tipo respingada, en 
rinoscopia se observa mucosa de color rosa, hidratación integra, tabique nasal alineado, no se 
aplicó la técnica de transiluminación, no hay presencia de dolor o masas, presencia de moco en 
cantidad, consistencia y color normal. 
Olfato: 
Buena percepción de olores básicos, olfato intacto según prueba de olor con torunda con alcohol. 
Tacto: 
No se encontraron anormalidades en sensibilidad. 
Dolor: 
Tolerante al dolor, se realizó prueba con punta puntiaguda (Martillo de reflejos). 
 
 
 
 
 
 
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Patrón Actividad y Ejercicio: 
La Paciente refiere la movilización sin ningún problema, es dependiente a las 
actividades de auto cuidado, su marcha es diferente a como lo hacía antes, su 
fuerza es adecuada a su edad, pero no practica cosas pesadas por la gestación, 
mantiene buena sensibilidad en ambas extremidades y sus reflejos son presentes, 
y de máxima calidad. 
Patrón Sexualidad-Reproducción 
Genitales externos íntegros, estado de higiene adecuada, con presencia de 
sangrado o cualquier tipo de alteración, mamas tipo 3, piel hidratada, forma 
simétrica, blandas sin presencia de lesiones y galactorrea estado de higiene 
adecuada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Documentación por patrones funcionales de salud 
1. Patrón de mantenimiento y percepción de la salud 
Considero que es un adulto con Muy buena salud. Yo lo percibí Buena salud, 
pero eso si tiene controlada la Tiroides, comenta que su higiene la practica 3 
veces al día o menos, dice bañarse dos veces cada día, y se cambia de ropa 
siempre que lo hace, y el lavado de manos antes y después de comer, pero 
antes y después del uso de sanitarios también hace su lavado de manos. 
Dice tener presencia de no tener nada de alergias, comenta asistir a consultas 
de medicamentos cada dos o tres meses, consumo de alcohol al mes, cuando 
se le llega antojar tomar, tabaco y sustancias toxicas no consume ninguna de 
esas sustancia, dice no practicar ningún ejercicio hoy en día, solo caminar de 
vez en cuando y si utiliza tratamiento caseros como jugos verdes y te de tila de 
manzanilla y conoce la causa de su cita al hospital y sigue con su objetivo y 
continua con la toma de tratamiento que le ordenaron tomar. 
Vivienda construida de cemento, ladrillo y block, con 2 habitaciones, servicio de 
drenaje, sanitario dentro de la vivienda, agua potable, energía eléctrica y 
alumbrado público. 
Usa ventilación artificial, en sus dos habitaciones, comenta usar iluminación 
artificial en todos sus cuartos y que diariamente se practica el aseo en su casa, 
comenta que de vez en cuando hay presencia de moscas, al igual negar 
convivencia dentro del hogar con animales domésticos. 
 
Por lo cual este patrón se considera Disfuncional 
Debido a la Tiroides 
 
 
 
 
 
 
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2. Patrón Nutricional Metabólico 
Se le administran 3 comidas al día, donde su menú típico es de 24 horas son 
alimentos sólidos, con un peso corporal de 115kg, talla 1,50cm y IMC de 46% 
obeso tipo 3, con horario establecido para las comidas diarias de desayuno a las 
8:00am, comida 2:00pm, cena 8:00pm con ingesta entre las comidas 11:00am y 
6:00pm, los alimentos que desagrada es el huevo, apetito es normal, niega la 
presencia de nauseas, vomito y otros, variaciones de peso varia de 3 a 4 kg 
disminuye y le aumenta. el único alimento que desagrada es el huevo, comenta 
que su ingesta de líquidos al día es de 3 litros. 
La piel en general se observa hidratada, gruesa y rugosa, uñas delgadas, lechos 
ungueales limpios, cuero cabelludo sano, sin lesiones bien implantado, cabello 
delgado, color castaño. 
Peso 115kg y talla de 1,50cm. 
Mucosa oral hidratada, coloración rosa, enrojecimiento faríngeo con puntos 
blanquecinos. 
Abdomen levemente globoso, su simetría normal, presencia de masas en los 
cuadrantes inferior y superior, se percibe dolor a la palpación, no presenta ruidos 
peristálticos. 
Por lo cual este patrón se considera De Riesgo 
Debido a presentar obesidad de tipo 3. 
 
3. Patrón de eliminación 
Su evacuación esbuena, en tiempo y forma, usuaria comenta que sus hábitos 
de evacuación intestinal tienen una frecuencia de 3 veces al día, con 
características que ella describe como semi blandas, sin algún apoyo. Niega 
tener presencia de estreñimiento. 
En cuanto a sus hábitos de evacuación urinaria, dice tener una frecuencia de 3 
veces al día, con características que ella describe normal, color amarillo claro. 
Niega no sudar tanto habitualmente. 
Por lo cual este patrón se considera funcional 
 
 
 
 
 
 
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4. Patrón de actividad/Ejercicio 
Paciente con una frecuencia respiratoria de 13 por minuto, expansión torácica 
adecuada simétrica, al momento de la auscultación de campos pulmonares 
sonidos normales, tensión arterial 125/86 mmHg, cambios en función cardiaca al 
realizar actividades cotidianas, como agitación y palpitaciones. Niega tener 
presencia de marcapasos, y refiere haber sentido cambios en su patrón 
respiratorio, como fatiga al caminar, movilización sin ningún problema, es 
dependiente a las actividades de auto cuidado, su marcha es diferente a como lo 
hacía antes, su fuerza es adecuada a su edad, pero no practica cosas pesadas 
por la gestación, mantiene buena sensibilidad en ambas extremidades y sus 
reflejos son presentes, y de máxima calidad. 
Por lo cual este patrón se considera Disfuncional 
Debido a cambios en su función cardiaca al realizar actividades cotidianas, como 
agitación y palpación, y su patrón de respiratorio como la fatiga. 
5. Patrón del sueño y descanso 
Regularmente duerme 7hrs y medias diarias por las noches (12:00am a 7:30am) 
realiza siestas al día si a lo largo del día. Tiene dificultad para conciliar el sueño, 
sueño interrumpido, refiere sentirse cansada al iniciar el día, pero comento que a 
veces tiene bostezos y cambios de humor de vez en cuando al día. 
Por lo cual este patrón se considera Funcional 
6. Patrón Cognitivo Perceptivo 
El usuario comenta no tener dificultad para oír, ni tener presencia de normales, 
niega de igual manera sentir vértigo o usar algún auxiliar auditivo. El paciente 
tener dificultad alteración, especifico su última revisión miopía con astigmatismo. 
Tiene problemas para distinguir olores por secuela del covid-19. Niega tener algún 
cambio con su memoria, o en su concentración. Dice estar orientación bien, y no 
tener cambios en su voz, refiere tampoco tener cambios en la fluidez de su 
 
 
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discurso, o cambios en la sensibilidad (Frio y calor) dice que la manera en que el 
aprende es escuchado. 
Por lo cual este patrón se considera Disfuncional 
Debido a presentar Problemas para distinguir olores por el Covid-19. 
7. Patrón de autopercepción y concepción de sí mismo. 
La persona tranquila y con carácter neutral, y manifiesta debidamente su 
incomodidad en ciertas situaciones económicas. 
Se describe como una persona muy alegre y malhumorada, y generalmente 
positiva y con buenas vibras, dice estar conforme con lo que es, y niega tener 
perdida de interés por las cosas, o dificultad para tomar decisiones, de igual forma, 
niega haber sufrido de perdidas o cambios importantes en el último año. 
Por lo cual este patrón se considera Funcional. 
8. Patrón Rol-Relaciones 
La persona comenta que la relación con su familia es buena y ella también los 
describe cómo unidos como familia, comenta que su ocupación es ser ama de 
casa, y que no tiene ningún problema con eso, solo habla español y no tiene 
ningún problema para comunicarse, tampoco pertenece a algún club, grupo o 
asociación, y menciona mantener amistad con sus vecinos. 
Por lo cual este patrón se considera Funcional 
 
9. Patrón Sexualidad-Reproducción 
Tiene pareja, no presenta cambios en las respuestas sexuales, Su menarquia 
fue a los 17 años, su ciclo menstrual es regular debido a su gestación de 38 
semanas, Presento 3 partos y niega haber tenido abortos, refiere tener 
autoexámenes mamarios mensuales pero el último fue en el 2022, niega tener 
flujos, Niega haber tenido prácticas de sexo seguro y solo su pareja sexual si, 
especifico que se hizo la vasectomía. 
Por lo cual este patrón se considera Funcional 
 
 
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10. PATRÓN DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS 
No se estresa con facilidad, es capaz de poder controlar sus emociones, refiere 
que es una persona con una buena paciencia y con buen temperamento. 
Dice que la forma en que su estrés se manifiesta es a través de molestias 
físicas, y la acción que realiza para controlar es ver la televisión, leer y comer, 
dice sufrir de esto 1 o 2 veces al mes. 
Por lo cual este patrón se considera Funcional 
11. Patrón de valores y creencias 
La Paciente no practica la religión, pero creen dios, y sus valores más 
importantes son la unión familiar, el respeto, honestidad, amor y 
responsabilidad. Su religión o creencias no se contra ponen con el 
tratamiento o la atención de salud. 
Por lo cual este patrón se considera Funcional 
Patrones Funcionales, Disfuncionales Y En Riesgo 
 
 
 
 
 
FUNCIONAL DISFUNCIONAL RIESGO 
3 Patrón de eliminación 
5 Patrón del sueño y 
descanso 
7 Patrón de autopercepción y 
concepción de sí mismo. 
8 Patrón Rol-Relaciones 
9 Patrón Sexualidad-
Reproducción 
10 Patrón de Afrontamiento y 
Tolerancia al estrés 
11 Patrón de valores y creencias 
1 Patrón de mantenimiento 
y percepción de la salud 
4 Patrón de 
actividad/Ejercicio 
6 Patrón Cognitivo 
Perceptivo 
 
2 Patrón Nutricional 
Metabólico 
 
 
 
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 
Real Riesgo 
1. (00232) obesidad R/C la 
actividad física diaria promedio 
es menor a la recomendada por 
sexo y edad. 
M/P ADULTO: Índice de masa corporal 
>(IMC) = 46% 
2. (00296) Riesgo de síndrome 
metabólico R/C Personas con 
historia familiar de diabetes 
mellitus. 
3. (00043) Protección ineficaz 
R/C Trastornos de la 
coagulación sanguínea. 
M/P fatiga y disnea 
4. (00004) Riesgo de infección 
R/C Obesidad 
 5. (00322) Riesgo de retención 
urinario R/C diabetes mellitus 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA (planes de cuidados) (5-
places) (formato horizontal) 
 
 
(00004) Riesgo de infección 
R/C Obesidad 
(00322) Riesgo de retención urinario R/C diabetes mellitus 
(00043) Protección ineficaz 
R/C Trastornos de la coagulación sanguínea. 
M/P fatiga y disnea 
(00296) Riesgo de síndrome 
metabólico R/C Personas con 
historia familiar de diabetes mellitus. 
(00232) obesidad R/C la actividad física diaria promedio es menor a la 
recomendada por sexo y edad. 
M/P ADULTO: Índice de masa corporal >(IMC) = 46% 
 
 
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LABORATORIOS Y ESTUDIOS DE GABINETE DEL PACIENTE 
 
 
 
 
 
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