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• Se cree que la falla orgánica múltiple, en el paciente críticamente enfermo, es una consecuencia de la disoxia a nivel tisular. • Se produce disoxia por inadecuado aporte, incremento en el consumo o disfunción a nivel mitocondrial para el uso del oxígeno. • SE BUSCA ENTONCES OPTIMIZAR LAS CONDICIONES FISIOLÓGICAS PARA EVITAR LA DISOXIA Y ASÍ EL DAÑO TISULAR. GASTO CARDIACO VOLUMEN SISTOLICO PRECARGA POSTCARGA CONTRACTILIDAD FRECUENCIA CARDIACA • PRESION ARTERIAL. • FRECUENCIA CARDIACA. • TEMPERATURA. • FRECUENCIA RESPIRATORIA. • VOLUMEN URINARIO. • OXIMETRIA DE PULSO. • CAPNOGRAFIA. • PRESION VENOSA CENTRAL. • PRESION CAPILAR PULMONAR. • GASTO CARDIACO. • DESEMPEÑO CARDIACO. • APORTE Y CONSUMO DE OXIGENO. • La presión arterial (media) es uno de los principales determinantes de la perfusión tisular a los diferentes órganos. • Factores reguladores: – Metabolismo tisular. – Tono vasomotor. • Se evalúa de forma no invasiva e invasiva. • No e iste u valor ópti o ≈ mmHg. • Permite definir la respuesta a los bolos de volumen. • Se evalúa la presión de pulso confluente HIPOVOLEMIA. • Variabilidad respiratoria Paciente ventilado > 12% = HIPOVOLEMIA. • COLOCACION DE LINEA ARTERIAL – Sincronización del BCPIA. – Muestreo frecuente para gases arteriales. – Utilización de vasoactivos potentes. – Monitoría latido a latido en pacientes con alto riesgo de colapso hemodinámico. – Diagnóstico diferencial en colapso cardiovascular. • Taponamiento: Pulso paradójico con diastólica estable. • Disfunción ventricular: Incremento PAS con VPP. • COMPLICACIONES – Oclusió vascular ≈ 19, %, usual e te tra sitoria, recanalizando la mayoría en las siguientes 3 semanas. – Hematomas 14 %. – Necrosis isquémica, sepsis y pseudoaneurisma 1%. • Se trata de medir la presión venosa central a nivel de la unión cavo – atrial, o en la AD. • Se utilizan catéter de diferentes tipos por accesos vasculares yugular o subclavio. • Permiten la monitoria de la presión venosa central que es un indicador de precarga. • Se utilizan también para la administración de fármacos y monitoria de la SvjO2. • INDICACIONES: – Monitoria del estado de volemia (??). – Administración de fármacos irritantes y vasoactivos. – Infusión de nutrición parenteral. – Paso de electrodo de marcapasos. – Terapia de remplazo renal. – Aspiración de aire en procedimientos de alto riesgo para embolia aérea. • CATETER: – Número de luces: • Mono lumen. • Bilumen. • Trilumen. – Calibre. – Camisa de marcapasos y SG. – Catéter Mahurkar. • VIAS DE ACCESO. – Subclavia • Sublclavio. • Supraclavicular. – Yugular. • Anterior. • Posterior. • Yugular externa. – Femoral. •Tiene 3 componentes: –O da A : co tracció auricular –O da C : cierre de la válvula tricúspide –O da V : lle ado auricular durante la sístole ventrícular –Pe die te X : dis i ució de la presión luego de la sístole auricular –Pe die te : flujo diastólico de llenado ventricular. A X C V Y P • COMPLICACIONES. – Infección Aumenta con el número de luces, es mayor en catéter femoral Yugular Subclavio. – Mecánicas. • Neumotórax. • Hemotórax. • Punción arterial. • Embolia aérea. • Embolización del catéter. Subclavio • PVC. – No predice adecuadamente la respuesta a volumen. – No modifica el pronóstico. – Existen múltiples factores que la modifican. • ES UTIL COMO PREDICTOR DE HIPERVOLEMIA SI EL VENTRICULO DERECHO FUNCIONA BIEN. • Existe alguna evidencia de utilidad en cx de cadera y trasplante renal. • Evalúa la presión de enclavamiento pulmonar como estimativo de las presiones de llenado del VI. • Evalúa el gasto cardiaco. • Permite evaluar la SvmO2. • Evalúa la resistencia vascular pulmonar. • Permite realizar cálculos de desempeño ventricular. • INDICACIONES. – Evaluación y tratamiento del choque cardiogénico. – Evaluación del choque distributivo. – SDRA. – Edema pulmonar de etiología no clara. – Falla renal aguda y oliguria. – Hipertensión pulmonar de etiología no clara. – Acidosis láctica de etiología no clara. • La evidencia actual no ha demostrado beneficio en su utilización para reducir mortalidad en paciente crítico. • Se debe considerar su uso de acuerdo con la experiencia del tratante en su implante y su interpretación. • Su mayor utilidad está en pacientes con desarreglos hemodinámicos severos con una situación rápidamente cambiante. • COMPLICACIONES: – Las relacionadas con el acceso vascular. – Arritmias ventriculares. (TV: 1,3% y FV: 1,5%). – BCRDHH transitorio (0,05- 5%). – Trombosis venosa y TEP (1,6%). – Infarto pulmonar (0 – 1,4%). – Pseudoaneurisma y ruptura de la arteria pulmonar (0,06 – 0,2%) MORTALIDAD > 50%. – INTERPRETACION ERRADA DE LOS DATOS. • PAD: ( PFDVD = precarga del VD) 0-10 mmHg. • PVD: PSVD 15-30 mmHg ,PDVD 0 a 5 mmHg. • PASP: 15-30 mmHg, PADP 4-12 mmHg, PAPM: 9-18 mmHg. • PCWP: 5-15 mmHg ≈(PAI = PFDVI = precarga del VI). • PCP: PCWP + 0,4 (PAPM – PCWP). • GASTO CARDIACO – Termodilución. – Monitoría continua de GC. – SG especiales • Volumétricos. • Con marcapasos. • Monitoría continua de SvO2. Ecuación de Stewart - Hamilton • IC: GC/ASC. (ASC (m2)= T (cm) + P (kg) – 60/100). • IVS: IC/FC. • IRVS= (TAM - PVC)x 80/ IC = 900-1400 dinas/m2 • IRVP= (PAPM-PCP) 80/ IC = 150-250 dinas/m2 • ITSVI = (PAM – PCWP)x IVS x 0,0136 • ITSVD = (PAP – PVC) x IVS x 0,0136 • PVC 1 – 6 mmHg • PC 6-12 mmHG • IC 2.4 – 4 L/min/m2 • IVS 40 – 70 ml/lat/m2 • ITSVI 40 – 60g.m/m2 • ITSVD 4 – 8 g.m/m2 • IRVS 1600 – 2400 dinas.seg. m2/cm5 • IRVP 200 – 400 dinas.seg. m2/cm5 • TRANSPORTE DE OXÍGENO EN LA SANGRE ARTERIAL (DO2): Disponibilidad de oxígeno para los tejidos. • DO2= IC x (1,34 x Hb x Sa02) • CONSUMO DE OXÍGENO ( V02): Utilización de oxígeno por parte de los tejidos. • V02 = IC x Hb x 1,34 x (Sa02 – Sv02) • SvmO2: Es un indicador de la utilización de oxígeno por los tejidos, en relación a un determinado GC. • SvmO2 :65 – 75%. • SvcO2: > 65%. • DO2 520 – 570 ml/min.m2 • VO2 110 – 160 ml/min.m2 FASE PRECOZ FASE TARDIA HIPOVOLEMICO CARDIOGENICO DISTRIBUTIVO FC ↑↑ ↑↑ ↑ ↑↑↑ PA N↓ N↓ N↓ ↓↓↓ PCWP ↓↓ ↑↑ N↓ ↑↓ IC ↓ ↓↓ ↑↑ ↓↓↓ IRVS ↑↑ ↑↑ ↓↓ ↑↑↑ • EVALUAN PRECARGA Y GASTO CARDIACO. • Ecocardiografía Colapso de vena cava. • Doppler esofágico Flujo sanguíneo aórtico. • Contorno de pulso LiDCO, PulseCO. • Termodilución transpulmonar PiCCO. • Bioimpedancia transtoráxica. • Variabilidad de pulso con la VM. • EVALUAN PERFUSION TISULAR – SEVERIDAD. • Lactato. • Tonometría gástrica. • PCO2 sublingual PsiCO2 • Base exceso. • Redujo mortalidad hospitalaria de 46,5% a 30,5%. • Redujo mortalidad a 28 días de 49,2% a 33,3%. • Redujo mortalidad a 60 días de 56,95 a 44,3%. • Redujo el desarrollo de FMO de 21,8% a 16,2%.