Protocolo de Fisioterapia en Cirugia de Reseccion Pulmonar Oncologica

Vista previa del material en texto

en Cirugía de Resección 
Pulmonar Oncológica
Protocolo de 
Fisioterapia
Edita: Osakidetza. C/ Álava, 45 - 01006 Vitoria-Gasteiz (Álava)
© Administración de la Comunidad Autónoma del País Vasco 
 Osakidetza 2019
Internet: www.osakidetza.euskadi.eus
e-mail: coordinacion@osakidetza.eus
ISBN: 978-84-948920-0-4
D.L.: BI-1346-2019
en Cirugía de Resección 
Pulmonar Oncológica
Protocolo de 
Fisioterapia
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
5
Estimadas/os compañeras/os
Hoy presentamos el “Protocolo de fisioterapia en cirugía de resección pulmonar 
oncológica”, es el primer protocolo corporativo elaborado íntegramente por 
fisioterapeutas de Osakidetza
Desde la Subdirección de Enfermería, venimos desde hace varios años trabajando para 
potenciar el conocimiento basado en la evidencia y su implantación en la práctica 
clínica de todos los profesionales sanitarios del ámbito de los cuidados.
Mantenemos una línea de trabajo para el desarrollo del conocimiento científico y los 
cuidados basados en la evidencia, y coordinamos la elaboración de diferentes guías 
y protocolos, con el objetivo de unificar la práctica de las intervenciones y disminuir 
la variabilidad clínica, para que nuestra atención sanitaria cumpla los criterios de 
eficiencia y equidad que nuestra población precisa 
El cáncer y la atención al paciente oncológico es una de las prioridades para 
Osakidetza, por la magnitud del proceso, su alta morbi- mortalidad y su repercusión 
en la calidad de vida de las personas que lo padecen. Un proceso, el oncológico, 
que por su complejidad precisa un abordaje multidisciplinar donde la colaboración y 
participación activa de todas y todos los profesionales es imprescindible para poder 
prestar una atención integral a los pacientes.
En este contexto presentamos el actual protocolo, de “fisioterapia en la cirugía 
de resección pulmonar oncológica”, una herramienta que permitirá actualizar el 
conocimiento de las y los fisioterapeutas en todas las fases del proceso y compartirlo 
con el resto de los profesionales sanitarios que participan en la atención a las y los 
pacientes oncológicos.
Quiero dar las gracias a los autores de este excelente trabajo, por su dedicación y 
esfuerzo. La exhaustiva revisión bibliográfica que han realizado y el consenso conseguido 
ha posibilitado la elaboración de este primer protocolo que hoy os presentamos. Hoy 
abrimos un camino de colaboración mutua que nos permitirá potenciar el desarrollo 
de la Fisioterapia y la visibilización de su aportación al sistema sanitario y muy 
especialmente, a la salud de nuestra población. 
Inmaculada Moro Casuso
Subdirectora-asesoría de enfermería
Direccion de Asistencia Sanitaria
Dirección General. Osakidetza
PRESENTACIÓN
PRESENTACIÓN
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
6 AUTORES
•	Arbillaga	Etxarri,	Ane.	Fisioterapeuta. Doctora en Biomedicina
•	Alvez	Vicente,	Ainhoa.	Fisioterapeuta. OSI Araba
•	Azkuenaga	Fernández,	Maider.	Fisioterapeuta. OSI Ezkerraldea Enkarterri Cruces
•	Cidoncha	Moreno,	Mª	Ángeles.	Enfermera. Doctora en Ciencias de la Enfermería. 
Dirección General de Osakidetza
•	Cortes	Urruchi,	Amaia.	Fisioterapeuta. OSI Araba
•	Elorduy	Elorriaga,	Yolanda.	Fisioterapeuta. OSI Bilbao Basurto
•	López	de	Munain	Berganzo,	Aranatze. Fisioterapeuta. Máster Universitario en 
Fisioterapia del Tórax. OSI Araba
•	Maeztu	Maiz,	Araitz.	Fisioterapeuta. OSI Donostialdea
•	Martín	Aguirre,	Ainara.	Fisioterapeuta. OSI Bilbao Basurto
•	Morlán	Laburu,	Nekane.	Fisioterapeuta. OSI Bilbao Basurto
•	Mozo	Aranda,	Miguel.	Fisioterapeuta. OSI Bilbao Basurto
•	Mugueta	Aguinaga,	Iranzu. Fisioterapeuta. Doctorado Internacional en 
Neurociencias. OSI Ezkerraldea Enkarterri Cruces
•	Para	Barbero,	Eva. Fisioterapeuta. Máster Universitario en Fisioterapia Respiratoria y 
Cardíaca. OSI Araba
•	Sukia	Zilbeti,	Idoia. Fisioterapeuta. OSI Donostialdea
•	Pasalodos	Heras,	Luis	Miguel.	Fisioterapeuta. Máster Universitario en Fisioterapia 
Respiratoria y Cardíaca. OSI Araba
•	Rojas	Gutiérrez,	Rosa	Ana. Fisioterapeuta. OSI Ezkerraldea Enkarterri Cruces 
•	Ubierna	Ferreras,	Mª	Belén.	Fisioterapeuta. OSI Donostialdea
REVISORES EXTERNOS
•	Amado	Muñoz,	Purificación. Fisioterapeuta. OSI Araba
•	García	Azkue,	Ainhoa.	Fisioterapeuta. OSI Donostialdea
•	Giménez	Moolhuijzen,	Esther. Fisioterapeuta. Hospital Universitario A Coruña. 
Miembro de la SEPAR
•	Martínez	de	Aramayona	Aguinaco,	Ania.	
•	Sánchez	Sánchez,	Jose	Ramón.	Fisioterapeuta. Hospital Virgen de la Concha de 
Zamora. Miembro de la SEPAR
•	Valenciano	Mujika,	Itxaso.	Fisioterapeuta. OSI Donostialdea
AUTORES
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
7
ÍNDICE
1.	JUSTIFICACIÓN	 9
2.	INTRODUCCIÓN	 11
3.	OBJETIVOS	DEL	PROTOCOLO	 13
4.	ALGORITMO	DE	ACTUACIÓN	 14
5.	CONTEXTO	QUIRÚRGICO	 17
6.	ACTUACIÓN	EN	LA	PREHABILITACIÓN	 19
6.1. Valoración del/la paciente 21
6.2. Programa de entrenamiento en la prehabilitación 23
6.2.1. Sesiones de educación 23
6.2.2. Entrenamiento aeróbico 24
6.2.3. Entrenamiento de la fuerza 28
6.2.4. Entrenamiento de la musculatura respiratoria 30
6.3. Técnicas de fisioterapia respiratoria 32
6.3.1. Correcto patrón ventilatorio: ventilación dirigida 
y respiración diafragmática 32
6.3.2. Reexpansión pulmonar: incentivador volumétrico 
y ejercicio de débito inspiratorio controlado (EDIC) 33
6.3.2.1. Ejercicio de Débito Inspiratorio Controlado (EDIC) 33
6.3.2.2. Incentivador volumétrico 34
6.3.3. Técnicas para el manejo de secreciones 36
6.3.3.1. Técnicas manuales 36
6.3.3.2. Técnicas instrumentales 37
6.4. Ejercicios de flexibilización torácica y cintura escapular 38
6.5. Educación/información 41
6.5.1. Higiene oral sistemática 41
6.5.2. Cese de hábitos tóxicos: tabaco y alcohol 41
6.5.3. Nutrición 42
6.5.4. Actividad física 42
6.5.5. Uso correcto de inhaladores en adultos 43
ÍNDICE
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
8
7.	PERIODO	PERIOPERATORIO	 45
7.1. Manejo del dolor 46
7.2. Retirada precoz de los drenajes torácicos 50
7.3. Fisioterapia respiratoria 52
7.4. Movilización precoz 53
7.5. Educación en hábitos saludables 54
8.	FASE	POST	CIRUGÍA	(PAUTAS	DE	ENTRENAMIENTO)	 55
9.	ANEXOS	 57
 Anexo 1: Técnicas quirúrgicas 57
 Anexo 2: Complicaciones de Cirugía Torácica 60
 Anexo 3: Valoración del/la paciente 61
 Anexo 4: Sesión de entrenamiento 66
 Anexo 5: Contraindicaciones al entrenamiento 68
 Anexo 6: Evaluación de las presiones respiratorias 69
 Anexo 7: El papel del incentivador volumétrico en la prevención de 
 complicaciones pulmonares posoperatorias tras cirugía torácica 71
 Anexo 8: Técnicas espiratorias forzadas (TEF) 73
 Anexo 9: Dispositivos de presión no oscilantes y oscilantes 75
 Anexo 10: Posible información a fin de recordar los aspectos fundamentales 
 a tener en cuenta en la recuperación perioperatoria 77
 Anexo 11: Higiene bucal 80
 Anexo 12: Cese hábito tabáquico 81
 Anexo 13: Factores Facilitadores y Barreras para cambio comportamentales 82
 Anexo 14: Descripción técnicas inhalatorias 86
 Anexo 15: Drenaje torácico 91
 Anexo 16: Recomendaciones al alta 94
 Anexo 17: Recomendaciones a largo plazo 96
10.	BIBLIOGRAFÍA	 103
ÍNDICE
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
9
01
El cáncer constituye una de las principales causas de morbilidad del mundo. Entre 
los tumores más frecuentes diagnosticados a nivel mundial está el cáncer de pulmón 
(1). El informe de la Sociedad Española de Oncología Médica (1) indica que en 2017 
el cáncer de pulmón constituye la principal causa de muerte a nivel europeo (tasa de 
33,3/100.000 en hombres (183.400 fallecimientos lo que corresponde al 24 % de 
las muertes) y de 14,6/100.000 mujeres (92.300 fallecimientos y un 15% de las 
muertes en mujeres).
La incidencia de tumores malignos de tráquea, bronquios y pulmónentre los años 
2009-2013 en Euskadi fue de 7.119 personas (5.498 hombres y 1.621 mujeres) lo 
que corresponde al 10,56% de todos los tumores malignos (2). De ellos, aproximada-
mente el 25% es intervenido quirúrgicamente como opción de tratamiento en fases 
tempranas de la enfermedad.
El/la fisioterapeuta es parte del equipo multidisciplinar del programa de rehabilitación 
de atención al/la paciente quirúrgico en la totalidad de sus tres fases: preoperatoria, 
perioperatoria y posoperatoria. El objetivo principal del programa es disminuir el riesgo 
de las posibles complicaciones perioperatorias y tratarlas, minimizando el impacto que 
genera la cirugía en la calidad de vida de los/las pacientes (3, 4).
La fisioterapia actúa de manera continua en el proceso, desde la introducción del/la 
paciente en lista de espera quirúrgica, hasta el alta hospitalaria, adaptando sus inter-
venciones al proceso específico en el que se encuentra el/la paciente.
El siguiente protocolo se basa en la evidencia científica para recoger y recomendar 
cuáles son las intervenciones a aplicar en las tres fases del programa de atención al/la 
paciente candidato a cirugía de resección pulmonar oncológica. El documento ha sido 
consensuado por fisioterapeutas de distintos centros de la Comunidad Autónoma del 
País Vasco y revisado por expertos/as externos/as en la materia. 
El objetivo de este protocolo es guiar a los/as fisioterapeutas implicados/as en la imple-
mentación de los programas de rehabilitación para disminuir la variabilidad asistencial 
y garantizar una asistencia fisioterápica óptima para los usuarios/as que participan en 
estos programas.
JUSTIFICACIÓN
JUSTIFICACIÓN
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
10 INTRODUCCIÓN
02
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
11
La baja capacidad de ejercicio preoperatorio se asocia con mayor estancia hospitalaria, 
mayor número de complicaciones, resultados clínicos adversos a corto y largo plazo, y 
peor supervivencia después de una cirugía de cáncer de pulmón (3-6). Por ello, es ne-
cesario mejorar la condición física de los/las pacientes candidatos/as a cirugía mayor 
para así, prevenir el riesgo de complicaciones post quirúrgicas y disminuir la estancia 
hospitalaria.
En la cirugía del tórax, los programas de rehabilitación han demostrado ser eficaces a 
la hora de mejorar la condición física de los/las pacientes. Estos programas son una 
intervención integral diseñada para mejorar el estado fisiológico, funcional y psicoló-
gico de la persona para permitirle soportar mejor un evento quirúrgico y ayudarle en la 
recuperación. Se basan en una evaluación exhaustiva, acompañada de entrenamiento 
físico, fisioterapia respiratoria, educación y técnicas de cambio de comportamiento 
para promover la adhesión, a largo plazo, a un estilo de vida saludable (7). 
La aplicación de estos programas en la fase preoperatoria reduce la morbilidad y los 
días de estancia hospitalaria (8-11). Dicho en otras palabras, se descarta la aplica-
ción aislada de estos programas solamente en el período posoperatorio inmediato, 
ya que su aplicación no reduce ni las complicaciones posoperatorias (CPP), ni las 
estancias hospitalarias (12). Es por ello que los programas actuales (13) se caracte-
rizan por ampliar las diferentes técnicas de fisioterapia a las 3 fases de la cirugía de 
resección pulmonar: 1) preoperatoria, 2) perioperatoria y 3) (la) posoperatoria tras 
el alta médica.
Las guías de la European Respiratory Society y la European Society of Thoracic Sur-
geons (ERS/ESTS) (6,14) recomiendan centrar la rehabilitación, en concreto la fase 
de entrenamiento, antes (dando lugar al concepto de pre habilitación) y después de 
la cirugía de resección pulmonar. La fase perioperatoria será complementada con las 
técnicas de fisioterapia respiratoria (15) y la movilización precoz recomendada en los 
programas de Enhanced recovery after surgery (ERAS) (16-19).
La intervención de los/as fisioterapeutas incidirá en tres niveles: (20-24):
02 INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
12
I.	 FUNCIÓN	RESPIRATORIA:
1. Mejorar la expansión torácica mediante técnicas de aumento de volúmenes 
pulmonares, uso de inspirómetros de incentivo y aumento de la fuerza muscular 
inspiratoria.
2. Mejora de la ventilación mediante el control de flujos y la ventilación dirigida.
3. Facilitar el drenaje de secreciones mediante ejercicios de arrastre de secrecio-
nes, tos efectiva y el uso de ayudas instrumentales.
II.	 MEJORA	DE	LA	RESERVA	Y	CAPACIDAD	FÍSICA:
1. Aumento de la reserva funcional del/la paciente mediante el entrenamiento 
aeróbico y de fuerza muscular de extremidades superiores e inferiores.
2. Entrenamiento de la fuerza de la musculatura inspiratoria por medio de dispo-
sitivos de umbral.
3. Restablecer la funcionalidad del/la paciente mediante la movilización precoz y 
ejercicios de movilidad torácica.
III.	EDUCACIÓN	PARA	LA	SALUD:
1. Hacer al/la paciente partícipe del proceso de recuperación, (provocando un 
cambio de actitud proactivo) propiciando una actitud proactiva frente a la inter-
vención.
2. Educar al/la paciente y ofrecerle apoyo psicosocial para conseguir suficiente 
aceptación, motivación y autonomía para comprender la naturaleza del acto 
quirúrgico y las complicaciones potenciales derivadas de él.
3. Promover un cambio conductual para adquirir hábitos saludables pre y posqui-
rúrgicos centrados en el cese tabáquico y un estilo de vida más activo.
INTRODUCCIÓN
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
13
OBJETIVO	GENERAL:	
Unificar criterios entre los/as fisioterapeutas para la preparación y manejo de pacien-
tes a los que se les va a realizar una cirugía de resección pulmonar oncológica para 
disminuir la variabilidad asistencial y garantizar una asistencia de fisioterapia óptima. 
OBJETIVOS	ESPECÍFICOS:
• Fomentar la capacidad funcional del/la paciente.
• Disminuir el porcentaje de pacientes con complicaciones. 
• Convertir al/la paciente en parte activa de su proceso. 
INTRODUCCIÓN
03 OBJETIVOS 
DEL 
PROTOCOLO
OBJETIVOS DEL PROTOCOLO
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar OncológicaProtocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
1514
Manejo 
fisioterápico	 
cirugía resección 
pulmonar
Aeróbico	(150	minutos	semanales)
Fuerza	(6	ejercicios	con	dos	series,	2	veces/semana)
Músculos	inspiratorios	(2	a	4	semanas	en	sesiones	diarias)
Ejercicios	de	expansión	pulmonar
Técnicas	de	eliminación	de	secreciones
Flexibilización	torácica	y	cintura	escapular
Manejo	del	dolor	(TENS)
Fisioterapia	respiratoria
Movilización	precoz
Perioperatorio
Poscirugía
Prehabilitación
Entrenamiento	 
(5	sesi./sem.	durante	4	sem.)
Fisioterapia	respiratoria
Educación-información
ERAS/Fast	Track
Recomendaciones
04 ALGORITMO 
DE 
ACTUACIÓN
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
16
05
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
17
Los pacientes con Carcinoma Pulmonar de Célula No Pequeña (CPCNP) en estadios 
I, II y IIIA suelen ser seleccionados para cirugía. La supervivencia a 5 años tras ci-
rugía radical es del 54-80%, 38-65% y 30-50% en pacientes con estadios Ia, Ib y 
II, respectivamente (25), existiendo diferentes técnicas de abordaje quirúrgico. Las 
alteraciones mecánicas que producen las diferentes técnicas quirúrgicas de resección 
pulmonar afectan tanto a la función musculo-esquelética como a la ventilatoria, sien-
do menores en las técnicas de videotoracoscopia (VATS) (Anexo 1).
La mayoría de las causas de morbimortalidad perioperatoria en toda cirugía torácica 
son las complicaciones respiratorias (Anexo 2).
La resección del parénquima pulmonar reduce la reserva y la capacidad ventilatoria. 
Estudios prospectivos han registrado una reducción media en el consumo de oxígeno 
(VO2) picodel 28% en neumonectomías y del 13% en lobectomías, hasta dos años 
después de la resección. También se debe considerar el impacto de la terapia sisté-
mica o locorregional coadyuvante tras la cirugía, que se realiza en el 70% de los/las 
pacientes. Todos estos factores deterioran la cadena de transporte de oxígeno y su 
consumo a nivel periférico, quedando reducida la condición física del individuo (3, 
14,26).
Se ha encontrado una tasa de mortalidad perioperatoria aceptable (0-6%) con interva-
lo libre de cáncer, con una mejora funcional sostenida (más de un año) en pacientes 
seleccionados con VEF1 ≥60%. Aunque la supervivencia después de la resección lobar 
para estadio I está limitada por factores más fisiológicos que oncológicos, los resulta-
dos son todavía mejores que los que aportan otras modalidades de tratamiento.
05 CONTEXTO 
QUIRÚRGICO
CONTEXTO QUIRÚRGICO
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
18
06
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
19
El/la paciente que llega al programa de prehabilitación es incluido por el servicio de 
rehabilitación tras cribado y valoración del riesgo quirúrgico por el equipo de cirugía 
torácica.
El periodo preoperatorio es clave para:
1) Educar sobre el proceso quirúrgico.
2) Practicar y supervisar las técnicas de fisioterapia respiratoria que se aplica-
rán después de la intervención quirúrgica.
3) Mejorar la capacidad funcional mediante el entrenamiento basado en ejer-
cicio físico y fuerza muscular. 
Esto ayudará a disminuir la aparición de complicaciones, mejorar el pronóstico vital y 
funcional, reducir la morbilidad y los días de estancia hospitalaria (3,27). De hecho, 
intervenciones realizadas solamente en el período posoperatorio inmediato no reducen 
ni las complicaciones pulmonares posoperatorias (CPP) ni las estancias hospitalarias 
(12).
Por lo tanto, es necesario aprovechar al máximo el periodo de la fase preoperatoria que 
dispongamos, el cual variará en función del contexto hospitalario y las circunstancias 
propias de cada servicio de Cirugía Torácica (lista de espera, gravedad del caso, etc.).
La estructura del programa prequirúrgico se adaptará al estado de salud de los/las 
candidatos/as, y la Sociedad Española de Rehabilitación Cardiorrespiratoria SORECAR 
(3) recomienda desarrollar las diferentes partes del programa según el cuadro adjunto 
(28) (cuadro modificado de las recomendaciones SORECAR). No obstante, se explica-
rá en detalle a lo largo del protocolo:
06 ACTUACIÓN 
EN LA 
PREHABILITACIÓN
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
20
Tabla	1	adaptada	de	recomendaciones	de	la	SORECAR	sobre	la	rehabilitación	de	
los/las	pacientes	candidatos/as	a	resección	pulmonar	en	la	fase	preoperatoria
*Seguir su programa de entrenamiento físico habitual. Si es posible complementar la 
valoración de la condición física para evaluar la respuesta al esfuerzo.
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
Sin comorbilidad Rehabilitación 
y buena condición Sí No* Sí* Sí Sí ambulatoria 4 semanas 
física 
EPOC moderada-leve Rehabilitación 
y buena condición Sí No* Sí Sí Sí ambulatoria 4 semanas 
física 
Mala condición física Rehabilitación 
y/o hipersecreción Sí Sí Sí Sí Sí ambulatoria 4 semanas 
moderada o severa 
Técnicas	recomendadas
Estado	 
del/la	paciente Tiempo	y	lugar
Educación	
sobre	pautas	 
y	ejercicios	
post cirugía
Programa de 
entrenamiento 
físico
Entrenamiento	
de los 
músculos 
inspiratorios
Técnicas	de	fisioterapia	
respiratoria
Técnicas	 
de	expansión	
torácica
Drenaje	de	
secreciones
Tabla	2	de	la	SORECAR	sobre	el	perfil	de	los/las	pacientes	tributarios/as	de	
entrenamiento cardiorrespiratorio
Perfil	de	pacientes	tributarios	de	entrenamiento	cardiorrespiratorio
Tipo	de	cirugía	 Prueba	de	esfuerzo	cardiopulmonar	 Prueba	de	las	escaleras
Neumonectomías VO2pico <20 ml/kg/min < 22 m
Lobectomías VO2pico <15 ml/kg/min o < 18 m
 VO2pico <20 ml/kg/min + mUA <14.5 ml/kg/min 
En cuanto a la aplicación de los programas de entrenamiento, cabe destacar que la 
valoración de la condición física suele realizarse basándose en valores obtenidos en las 
pruebas de función pulmonar (donde se incluye la prueba de esfuerzo cardiopulmonar) 
(22). Se recomienda tener una actitud proactiva hacia la mejora de la capacidad de 
ejercicio de todos los/las pacientes candidatos/as a cirugía torácica (29,30). 
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
21ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
La cuidadosa revisión de la historia clínica y la valoración correspondiente la realizará 
el equipo multidisciplinar para poder seleccionar a los/las pacientes candidatos/as a 
cirugía torácica y determinar la participación en los programas de prehabilitación. De 
esta forma, se identificarán los/las pacientes con necesidad de optimizar su estado 
funcional antes de la cirugía para corregir los riesgos modificables como la baja condi-
ción física, el tabaquismo o un estado nutricional precario.
Valoración	del	riesgo	quirúrgico 
La American College of Chest Physicians (ACCP) (3,31) considera que existe bajo 
riesgo de operación para los/las pacientes con un producto posoperatorio predicho 
del volumen espiratorio máximo en un segundo (VEF1pp) y el producto posoperatorio 
predicho de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCOpp) ≥60%. En 
aquellos/as pacientes con una VEF1pp y DLCOpp <60%, se recomienda realizar una 
Prueba de Esfuerzo Cardiopulmonar (PECP) siempre y cuando no se haya obtenido el 
valor mínimo en el Test de Escaleras (>22 metros para neumonectomías y 16 metros 
para lobectomías) o en el de Shuttle Walking test (caminar >400 metros). En pacien-
tes con una VEF1pp y DLCOpp <30% se precisará de PECP con medición del VO2.
La siguiente figura muestra el algoritmo para identificar el riesgo quirúrgico en relación 
a la evaluación de la capacidad funcional. 
 
6.1. VALORACIÓN 
DEL/LA PACIENTE
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
22
Algoritmo extraído de: Sikhakhane S (32)
El/la fisioterapeuta deberá hacer una valoración exhaustiva de la historia clínica, facto-
res de riesgo y exploración física para personalizar su actuación (Anexo 3).
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
VEF1: Volumen espiratorio forzado al primer segundo; DPCO: Difusión pulmonar de Monóxido de 
Carbono; PSE: Prueba de subir escaleras; Incremental: Prueba de lanzadera o prueba de marcha de 
carga prograsiva; PECP: Prueba de esfuerzo
Algoritmo para toracotomía y resección 
anatómica mayor (lobectomía o mayor)
Evaluación cardiaca 
positiva o de alto 
riesgo
Evaluación 
cardiaca negativa 
o de bajo riesgo
% del VEF1 
postoperatorio estimado
% DPCO postoperatorio 
estimado
Alguno <30%
VEF1 postoperatorio 
estimado ó DPCO 
postoperatorio 
estimado <60%
Y ambos >30%
PECP
PSE <22m 
ó 
Incremental 
<400m
PSE 
ó 
Incremental
Alto 
riesgo
Moderado 
riesgo
Bajo 
riesgo
PSE >22m 
ó 
Incremental >400
VO2 máx. < 10 
ml/Kg/min 
ó <35%
Ambos >60%
VO2 máx. > 20 ml/
Kg/min ó >75%
VO2 máx. < 10-20 
ml/Kg/min 
ó 35-75%
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
23
La evidencia científica demuestra que los programas de entrenamiento son eficaces 
para optimizar la tolerancia de los/las pacientes al procedimiento quirúrgico, la recu-
peración posoperatoria y de la capacidad de ejercicio a corto plazo (33). Por lo tanto, 
las guías clínicas recomiendan su aplicación (6).
Características:
La frecuencia de 5 sesiones/semana de una hora de duración, durante cuatro sema-
nas, ha demostrado mejoras significativas en la condición física, la calidad de vida y 
el pronóstico quirúrgico (morbilidad y días de estancia hospitalaria) especialmente en 
pacientes con más riesgo de sufrir complicaciones (3, 15,20) sin que la duración del 
programa de prehabilitación afecte al pronóstico de la enfermedad neoplásica.Según 
recomendaciones de la Bristih Thoracic Society el tiempo que el/la paciente perma-
nece en lista de espera para ser operado/a no debe exceder de las 4 semanas (3). En 
consecuencia, la duración óptima de la prehabilitación vendrá, en muchas ocasiones, 
determinada por el tiempo de espera. Se recomienda aprovechar al máximo dicho pe-
ríodo. Si el motivo de la cirugía torácica no fuese de carácter maligno, la duración del 
programa podría extenderse en el tiempo.
La participación global y activa del/la paciente en la rehabilitación es imprescindible 
(3), siendo necesario conseguir la máxima adherencia fomentando la implicación, el 
compromiso y la responsabilidad durante el proceso.
El programa podrá ser individual o grupal según contexto y características del/la pa-
ciente y del propio servicio. Las sesiones presenciales estarán estructuradas y durarán, 
de promedio, una hora. Se realizarán sesiones de entrenamiento y de educación (34).
6.2.1. SESIONES DE EDUCACIÓN
 Es importante aportar información sobre las etapas futuras que puedan contri-
buir a la reducción de la ansiedad por desconocimiento del proceso. Para ello, 
se informará sobre:
1. Proceso quirúrgico: tiempos, procedimiento quirúrgico, cicatriz, drenaje, 
control del dolor y el curso esperado de la recuperación.
2. Ejercicios respiratorios incidiendo en aquellos que realizarán en el poso-
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
PROGRAMA DE 
ENTRENAMIENTO EN 
LA PREHABILITACIÓN6.2.
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
24
peratorio inmediato: técnicas de expansión pulmonar, limpieza de secre-
ciones y técnica de tos eficaz y protegida.
3. Importancia de la movilización precoz, transferencias y de la autogestión 
de su proceso tal como se detalla en el concepto ERAS/Fast Track (24,33).
 Este apartado será tratado en profundidad en el punto 6.5.
6.2.2. ENTRENAMIENTO AERÓBICO
 La evidencia de la recomendación general de las guías internacionales es 
clara: realizar por semana, 150 minutos de ejercicio aérobico de moderada 
intensidad, o 75 minutos de vigorosa intensidad, acompañados de entrena-
miento de la fuerza dos o tres veces por semana, y evitar el comportamiento 
sedentario (35-38).
 Por lo tanto, los programas de entrenamiento durarán, como media, 4 semanas 
(6,14) alternando la supervisión presencial (3 días) por profesionales sanitarios 
en los centros sanitarios correspondientes (hospital o ambulatorio) con sesiones 
de entrenamiento personal por parte del/la paciente en su casa (2 días). 
 Se recomendará realizar el entrenamiento fuera del periodo postprandial (al 
menos 1 hora después de las comidas).
	 Valoración	de	la	capacidad	de	ejercicio	
 El primer día, se recomienda identificar la capacidad de ejercicio de cada 
paciente para así adaptar y personalizar el entrenamiento de forma individual.
 Las guías europeas han enfatizado el papel de PECP para evaluar e identificar 
los valores de referencia del VO2max, y/o la frecuencia cardíaca máxima (FCmax) 
(6,14). Al identificar estos valores, se podrán establecer las zonas de intensi-
dad a trabajar durante el entrenamiento. 
 Los pacientes con un VEF1pp =20-40% y DLCOpp = 20-40% ya tendrán una 
PECP realizada, por lo tanto, se recomienda aprovechar la información (VO2max, 
y/o FCmax) (estos datos se pueden obtener de la historia clínica en el apartado 
exploraciones complementarias: pruebas funcionales pulmonares). 
 La gran mayoría de pacientes, sin embargo, no tendrán acceso a la PECP 
propia de un laboratorio, por lo tanto, se recomienda realizar una prueba incre-
mental en cicloergómetro o tapiz limitada por síntomas o pruebas de esfuerzo 
de campo.
 La prueba incremental de Shuttle Walking Test (Anexo 3) es una prueba de 
campo para determinar la capacidad de ejercicio máxima de los/las pacientes. 
Se suele utilizar para valorar el riesgo quirúrgico, por lo tanto, se recomienda 
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
25
aprovechar su información, y, si no es el caso, se recomienda realizarla para 
identificar la FCmax y, en este caso, la velocidad máxima obtenida. 
 La Prueba de Marcha de 6 Minutos (PM6M) (Anexo 3) es otra prueba de cam-
po que mide la capacidad de ejercicio submáxima. En este caso, no obtendre-
mos los valores máximo, pero es un buen estimador de la velocidad ideal para 
entrenar a un/una paciente en el tapiz rodante.
 Para estas pruebas de campo, se considerarán el contexto y los recursos de 
cada centro (espacio y material necesarios, el conocimiento del fisioterapeuta, 
etc.) para valorar su implementación. 
 Por motivos de seguridad, la prueba de esfuerzo se realizará garantizando 
siempre la indicación, colaboración, presencia y el acceso rápido de un/a 
médico/a, sin necesidad de que tengan que supervisar la prueba. Además, 
el personal sanitario que realice dichas pruebas, incluidos las/los fisiotera-
peutas, deberá estar entrenado y familiarizado con las pruebas.
	 Estimación	de	los	rangos	de	la	intensidad	de	entrenamiento
 Según qué prueba de esfuerzo hayamos realizado (cicloergómetro, tapiz o 
pruebas de campo), obtendremos diferentes estimadores de intensidad. 
 En las pruebas máximas se obtendrá la capacidad máxima mediante el VO2max, 
y/o la FCmax, y estos valores se traducirán en unos vatios (en caso del cicloer-
gómetro) o una velocidad máxima (prueba en tapiz o Shuttle test) alcanzada 
al final de la prueba. Éstos se podrían utilizar como referencia del 100% de la 
capacidad del paciente. En caso del Shuttle, se recomienda que la intensidad 
de partida para el entrenamiento en tapiz rodante sea a un 70% de la veloci-
dad pico obtenida en la prueba (39).
 En caso de realizar la prueba submáxima de PM6M, para identificar la veloci-
dad óptima de entrenamiento, se recomienda que se tome como punto de partida, 
una velocidad del 80% en relación a la velocidad media de la prueba (40).
 PM6M velocidad media = (PM6M distancia x 10) ÷ 1000 = km / hr
 En caso de no disponer de pruebas de esfuerzo, se puede establecer la ca-
pacidad teórica cardiopulmonar del/la paciente para identificar el rango de 
intensidad óptimo que garantice el efecto entrenamiento mediante la determi-
nación de la FCmax estimada con las fórmulas de: 220-edad; o la de: 208-(0,7 
x edad para personas mayores) (41, 42); y mediante la sensación de esfuerzo 
percibido medida por la escala de Borg (modificada o no).
 A continuación se muestra la tabla que relaciona los rangos de intensidad con 
las diferentes variables de capacidad de ejercicio (43). 
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
26
Tabla	3	adaptada	de	la	American	College	of	Sports	Medicine	(43)
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
Rango	de	intensidad	 Valores	según	 Valores	según		 Percepción	de	esfuerzo 
	 	%VO2max	 %FCmax
Muy ligero >37% <30% Borg <9
 Borg mod. <2
Ligero 37-45% 30-39% Borg 9-11
 Borg mod. 3-4
Moderado 46-63% 40-59% Borg 12-14
 Borg mod. 4-6
Vigoroso 64-90% 60-89% Borg 14-17
 Borg mod. 6-8
Máximo ≥91% ≥90% Borg ≥18
 Borg mod. ≥9
Tabla	4:	Escala	Borg	y	rango	de	intensidad	del	entrenamiento
 Valoración	de	Esfuerzo	Percibido	 F.C.	Máxima
 6 Muy, muy ligero 
 7 
 8 Muy ligero <35%
 9 
 10 Ligero 35-54%
 11 
 12 Algo duro 55-69%
 13 
 14 
 15 Duro 70-89%
 16 
 17 Muy duro >89%
 18 
 19 Muy, muy duro 
 20 Máximo, Extenuante 100%
	 	 Escala	de	Borg
 0 Reposo 
 1 Muy muy Suave
 2 Muy Suave 
 3 Suave 
 4 Algo Duro 
 5 Duro 
 6 Más Duro 
 7 Muy Duro 
 8 Muy muy Duro
 9 Máximo	 	
 10 Extremadamente	 
	 	 Máximo
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
27
	 Estructura	de	las	sesiones	de	entrenamiento
 Se pueden realizar dos tipos de entrenamiento aeróbico: continuo o interváli-
co, siendo éste último el más adecuado para el perfil de paciente desacondi-
cionado que asiste a un programa de cirugía torácica. El entrenamiento mixtopodría ser otra pauta de elección (3 días continuos o interválico supervisado 
y 2 de continuo de entrenamiento a domicilio) para alcanzar los 150 minutos 
de entrenamiento aeróbico semanal recomendados (44-50).
 El entrenamiento supervisado podrá realizarse en tapiz rodante con regulador 
de pendiente y/o velocidad, o en bicicleta estática con unidad de potencia 
en vatios (Watts). Será preferible utilizar aquellos modelos de bicicleta que 
indiquen los rangos de intensidad con precisión.
 Durante la sesión, monitorizaremos al/la paciente con un pulsioxímetro para 
controlar los signos de alarma: síntomas de malestar, teniendo en cuenta siem-
pre que no se superen la FCmax, y la aparición de arritmias o bradicardias. En 
cuanto a la SatO2, se prestará atención si el/la paciente desaturara progresi-
vamente por debajo de 94-95%. A priori, al contrario de lo que pasará en el 
posoperatorio, el nivel de entrenamiento estará más en relación a la FC y fatiga 
muscular, no produciéndose problemas en la SatO2. Por último, la escala de 
Borg estará presente al inicio, durante y después de la sesión de entrenamiento.
 El entrenamiento se hará de forma progresiva, aprovechando y adaptándonos 
al máximo al período prequirúrgico. Es decir, puede que el programa se extien-
da o se reduzca en función de la fecha quirúrgica, por lo tanto, se recomienda 
adaptar y optimizar el tiempo de entrenamiento a cada contexto, siendo la 
recomendación de 4 semanas.
 Al inicio se entrenará en interválico dos días por semana y un día, en con-
tinuo no progresivo para que el/la paciente entienda cómo ejercitarse en su 
domicilio o entorno habitual. Se educará al/la paciente para que durante las 
sesiones de ejercicio supervisadas, y también las que realice en su domicilio, 
genere y mantenga una intensidad de ejercicio que provoque una sensación 
de esfuerzo (fatiga muscular y/o disnea) “algo duro”, lo cual se refleja en 
los valores 12-14 para la escala de Borg, y entre 4-6 para la escala de Borg 
modificada (7, 42).
 Durante las sesiones supervisadas, observaremos si la tolerancia del/la paciente 
a las intensidades de las cargas (velocidad, pendiente, y/o vatios) de trabajo va 
en relación a los porcentajes de VO2max, FCmax y Borg. Dicho de otro modo, si la 
intensidad se corresponde y ajusta a la capacidad real que muestra el/la pacien-
te en la sesión. Por ello es imprescindible ajustar las cargas a la sensación de 
esfuerzo mediante escala Borg y los datos de la monitorización a diario. 
 En el Anexo 4 se presenta cómo se debería realizar el programa de sesiones de 
entrenamiento. 
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
28
6.2.3. ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA
 Los ejercicios de fuerza proporcionan importantes beneficios para la salud 
más allá de la actividad aeróbica. Una vez que los/las pacientes más desacon-
dicionados/as desarrollan una tolerancia y fuerza básicas para el ejercicio, 
los mejores programas son los que engloban ejercicios poliarticulares, como 
sentadillas, con pesas y prensa, que involucran a todos los grupos musculares 
principales, trabajándolos a través de un rango de movimiento completo y 
funcional (51).
 Para estimar las cargas de trabajo se medirá el 1RM mediante la fórmula 
(traducida) de Epley, siempre en relación con la sensación de esfuerzo de la 
escala de Borg:
 nº repeticiones 
 1RM=Kg (1+ )
 30 
 Esta fórmula de regresión sirve para averiguar la fuerza máxima de los sujetos 
a partir de cargas submáximas. Aunque no sea demasiado precisa, ya que no 
tiene en cuenta el ritmo y tipo del ejercicio, es una de las que tiene menor 
error de predicción.
 Las recomendaciones generales de la American Heart Association de 2007 
(52) para la población con o sin patología cardiopulmonar que se inicia en el 
entrenamiento de fuerza son:
•	Trabajo	Global, repartir los ejercicios de forma estratégica y específica 
para garantizar un entrenamiento que implique a todo el aparato loco-
motor con la ayuda de grandes grupos musculares (GGM) y sus acciones 
básicas.
•	Se	aconsejan	6	ejercicios	con	dos	series	cada	uno. Un volumen mode-
rado con una intensidad bien ajustada es la mejor combinación a corto 
plazo (53).
•	La	carga	inicial	debería	permitir	realizar	8-12	repeticiones/serie	de	cada	
ejercicio para adultos/as sedentarios/as. En pacientes frágiles, mayores 
o cardíacos, se recomiendan 10-15 repeticiones/serie a un bajo nivel de 
resistencia, por ejemplo, 40% de 1RM.
•	Realizar	los	ejercicios	de	manera	rítmica, a una	velocidad	controlada de 
moderada a lenta, completando el rango de movimiento, evitando las 
apneas (Maniobra de Valsalva), exhalando durante la fase de contracción 
o esfuerzo e inhalando durante la fase de relajación.
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
29
•	Se	puede alternar el trabajo del tren superior e inferior para permitir un 
adecuado descanso entre los diferentes ejercicios.
•	Se	realizarán,	como	norma	general	2	veces	/	semana	(54). 
 Se buscará trabajar con una máxima carga manejable sin perder velocidad, 
ya que la evidencia da un papel primordial a la velocidad de ejecución, inci-
diendo en ralentizar la fase excéntrica de la contracción, siendo la potencia el 
objetivo funcional a lograr (52-54). Si durante el entrenamiento de la fuerza 
el/la paciente no es capaz de realizar las repeticiones de las series correspon-
dientes a una velocidad adecuada, o tiende a reducir drásticamente la velo-
cidad en las últimas repeticiones de las series, es porque, probablemente, se 
tenga que adaptar el peso.
 Cuando se trata de aumentar la fuerza de un grupo muscular, el número uni-
versal para el crecimiento muscular se encuentra entre las 20 y 30 repeticio-
nes totales por ejercicio (55). Esto sugiere que en las series de repeticiones no 
se llegue a la fatiga muscular, ya que a medio o largo plazo, los esfuerzos no 
extenuantes provocarán adaptaciones estructurales, metabólicas y neuronales 
en todos los niveles.
 Se trabajarán los músculos dorsal ancho (ejercicio de remo), pectoral mayor 
(ejercicio press pecho), fijadores de escápula, bíceps y tríceps braquial, ya que 
ayudarán a mantener una correcta ventilación, a ejecutar las transferencias 
durante el periodo posquirúrgico, y a las Actividades de la Vida Diaria (AVD) 
(21, 44). 
 En la extremidad inferior se trabajarán los cuádriceps, los glúteos y tríceps su-
ral mediante ejercicios globales de sentadillas con/sin carga adicional, series 
de escaleras (trabajo funcional) o con la ayuda de la máquina de prensa de 
piernas. Una buena recomendación en el preoperatorio es comenzar a subir 
pisos de forma progresiva, y llegar a subir 5 pisos sin interrupciones en el mes 
de entrenamiento (14,38). 
 Antes de prescribir cualquier tipo de entrenamiento, se deberán tener en 
cuenta las posibles contraindicaciones (Anexo 5).
 Para la adherencia a las sesiones de entrenamiento domiciliarias y a la mejora 
de la actividad física general, se recomienda el uso de podómetros (50), apli-
caciones de actividad física para smartphones, soportes gráficos (calendarios, 
agendas, etc.) o herramientas online diseñadas específicamente para ciru-
gía torácica, como la aplicación FISSIOS desarrollada por el Hospital Clínico 
San Carlos (56). Este tipo de herramientas permiten la participación del/la 
cuidador/a habitual o familiar, buscando una alianza en el entorno social que 
fomente el seguimiento y el cumplimiento del programa de prehabilitación. El/
la fisioterapeuta supervisará las sesiones junto al/la paciente para ir ajustando 
la intensidad y el volumen semana tras semana.
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
30
6.2.4. ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA
 La fuerza de la musculatura inspiratoria podría estar en relación con la dismi-nución de las complicaciones posoperatorias pulmonares, neumonías y días 
de hospitalización y de drenaje dentro de un programa completo (57). 
 El primer paso sería determinar la presión inspiratoria máxima (PIM o Pimax) y 
presión espiratoria máxima (PEM o Pemax) para poder adaptar el entrenamiento 
a las capacidades de cada paciente. Para ello se recomienda seguir las reco-
mendaciones nacionales de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía 
Torácica (SEPAR) (58). (Anexo 6).
 Los programas de entrenamiento muscular inspiratorio de 2 a 4 semanas de 
duración, con sesiones diarias consiguen incrementos significativos tanto de 
la fuerza como de la resistencia muscular respiratoria (15,21). Los/las pacien-
tes que más se benefician de un entrenamiento selectivo de la musculatura 
inspiratoria son aquellos/as con una PIM <60 cmH2O (36), disnea marcada y 
PaO2 o PaCO2 patológicas (59-63).
 La	tabla	5	recoge	las	recomendaciones	de	la	SORECAR	(3)	sobre	el	entrena-
miento de la musculatura inspiratoria en pacientes candidatos a cirugía de 
resección	pulmonar. 
Recomendaciones	SORECAR	sobre	entrenamiento	de	la	musculatura	 
inspiratoria	y	espirometría	incentivada	precirugía	de	resección	pulmonar
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
Entrenamiento	Musculatura	inspiratoria
Tipo de dispositivos de entrenamiento Válvulas tipo umbral
Carga de entrenamiento 30% Pimáx (aumentar un 5% si la escala 
 de Borg <5
Duración de las sesiones 20-30 min
Frecuencia 6 veces/semana (una supervisada)
Duración mínima entrenamiento 2-4 semanas
Candidatos Pimáx <60 cmH2O
 Disnea marcada
 PaO2 PaCO2 patológicas
PaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico
PaO2: presión arterial de oxígeno
Pimáx: presión inspiratoria máxima
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
31
 En la práctica clínica, si no se tienen los valores individual del PIM y PEM 
(dato de la historia clínica derivado de pruebas funcionales), se puede recurrir 
a la ecuación de Black and Hyatt para establecer la presión (64).
Tabla	6.	Predicción	de	presiones	respiratorias	máximas
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
	 Mujer	 Hombre
Pimax (cmH2O) 104 - (0.51 x edad) 143 – (0.55 x edad)
Pemax (cmH2O) 170 – (0.53 x edad) 268 – (1.03 x edad)
Ecuaciones	de	predicción	para	presiones	respiratorias	máximas	en	adultos 
(de	18	a	50	años)	y	en	niños	(7-17	años)
Grupo Pimax (cmH2O) Pemax (cmH2O)
Hombres 142 – (1.03 x edad)* 180 – (0.91 x edad)*
Mujeres -43 + (0.71 estatura)± 3.5 + (0.55 x estatura)±
Niños 44.5 + 0.75 x peso)ξ 35 +(5.5 x edad)*
Niñas 40 + (0.57 x peso)ξ 24 + (4.8 x edad)*
*Edad en años; ± Estatura en cm; ξ Peso en kg
 Se comenzará el entrenamiento al 30-50% del PIM previsto, invitando a rea-
lizar el entrenamiento de la fuerza con 2 series de 10 repeticiones, dos veces 
al día, e incrementando 5-10% semanalmente, hasta conseguir llegar al 80% 
del teórico. Se recogerá la sensación de esfuerzo mediante la Escala Borg 
tras la ejecución de la misma. No se han encontrado evidencias claras que 
apoyen ni contraindiquen la aplicación del entrenamiento de la musculatura 
inspiratoria en el periodo posoperatorio inmediato. Por lo tanto, se recomienda 
suspenderla en el momento de la cirugía y reiniciarla tras la primera revisión 
postquirúrgica/consulta ambulatoria, donde se confirmará que no hay com-
plicaciones. Se recomienda retomarla adaptándose a la tolerancia de cada 
paciente y tomando como referencia un 30% del PIM (65). 
	 Esta	es	una	de	las	intervenciones	preoperatorias	recomendadas	desde	el	pri-
mer	día	del	programa	de	prehabilitación	en	la	prevención	de	las	complicacio-
nes	pulmonares	posoperatorias.	Por	ello,	es	indispensable	que	los	centros	dis-
pongan	del	material	necesario	para	que	los/las	pacientes	la	puedan	ejecutar	
desde	el	primer	día	de	asistencia	al	programa	de	prehabilitación.	
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
32 ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
Durante el posoperatorio en cirugía de resección pulmonar se producen alteraciones 
de la función pulmonar que son un factor de riesgo en el desarrollo de complicaciones 
respiratorias que pueden comprometer la recuperación del/la paciente. Entre ellas se 
encuentra el desarrollo de un patrón respiratorio restrictivo (66), ya que el dolor (67), 
la sedación (68), la inmovilidad, la postura y la propia cirugía hacen que se tienda a 
una respiración más superficial, reduciendo la complianza y favoreciendo la aparición 
de atelectasias (69,70). 
La fisioterapia respiratoria prequirúrgica se ha establecido como uno de los factores 
protectores para prevenir y minimizar la aparición de las complicaciones ligadas a la 
cirugía (11,71). Su aplicación se debe iniciar en la fase preoperatoria y consiste en 
enseñar al/la paciente a ejecutar de manera eficaz las técnicas y en educarlo/la para 
tener las actitudes idóneas para la fase posoperatoria (72). Aplicar estas técnicas 
antes de la operación es determinante, ya que las intervenciones realizadas sólo en el 
posoperatorio tienen menor eficacia (13).
El programa diseñado va en concordancia con los programas de ERAS/ Fast Track y 
comprende diferentes actuaciones:
6.3.1. CORRECTO PATRÓN VENTILATORIO: VENTILACIÓN 
DIRIGIDA Y RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA
 La ventilación dirigida tiene como objetivo aumentar el volumen corriente, dis-
minuir la frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio y mejorar la eficacia de 
la respiración tanto en reposo como en ejercicio. Esta técnica está orientada 
a conseguir la reeducación del patrón diafragmático, la corrección de movi-
mientos respiratorios asinérgicos y paradójicos y finalmente, la adquisición de 
un adecuado ritmo respiratorio (73-75).
 La realización de una inspiración diafragmática, de forma lenta y profunda, 
es efectiva para abrir territorios colapsados (76), prevenir atelectasias (77), 
restaurar la función pulmonar y prevenir el patrón respiratorio restrictivo (78) 
frecuente tras la cirugía.
 Realizar una pausa teleinspiratoria de 3-5 segundos (77), según tolerancia 
TÉCNICAS DE 
FISIOTERAPIA 
RESPIRATORIA6.3.
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
33ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
para no sufrir fatiga, ayuda a la redistribución del volumen pulmonar entre los 
alveolos y a abrir territorios colapsados.
 Esta respiración se puede acompañar de una presión espiratoria positiva (PEP) 
que ayuda a posicionar al/la paciente en zonas más cercanas al volumen resi-
dual pero con menor riesgo de colapso. Este freno espiratorio puede consistir 
en enseñar al/la paciente la espiración con los labios fruncidos (78). Esto 
facilitará el control de la frecuencia respiratoria y la prevención de la fatiga de 
los músculos inspiratorios (79).
 Si se fusionan las tres técnicas (80) (ventilación diafragmática dirigida + ap-
nea teleinspiratoria + PEP) se consigue prevenir atelectasias, mejorar volúme-
nes pulmonares y la oxigenación durante la estancia hospitalaria.
 En la literatura se muestra su realización en diferentes posturas: semiincor-
porado, sentado o incluso en bipedestación (81). Su ejecución sentado o se-
miincorporado, con ligera flexión de rodillas, ayuda a la propiocepción para su 
aprendizaje.
 La recomendación en el preoperatorio será realizada una vez al día, para facilitar 
su aprendizaje y la creación del hábito posoperatorio. En la fase posoperatoria, 
se recomiendan series de 10 repeticiones cada hora (80) (sin interrumpir el 
sueño) con descansos entre respiraciones de 30-60 segundos (82). 
6.3.2. REEXPANSIÓN PULMONAR: INCENTIVADOR VOLUMÉTRICO 
Y EJERCICIO DE DÉBITO INSPIRATORIO CONTROLADO (EDIC)
 Estas técnicas están dirigidas al tratamiento de las complicaciones restrictivas 
pulmonares posoperatorias.
	 6.3.2.1.	Ejercicio	de	Débito	Inspiratorio	Controlado	(EDIC)
 La posición del/la paciente influye en la ventilación regional de los pulmones, 
por lo que aprovechar dicho principio en el posoperatorio, siempre y cuando la 
cirugía lo permita, ofrece beneficiospotenciales. 
 La posición semi-sentado es la posición de elección en la fase poscirugía 
inmediata, pero es aconsejable pasar a decúbito lateral, posicionando el pul-
món operado en supralateral, en cuanto lo permita el equipo de cirugía. Esta 
posición favorece la reexpansión pulmonar y con el objetivo de optimizar los 
beneficios, pediremos al/la paciente que ejecute las técnicas anteriormente 
descritas (inspiraciones de alto volumen y bajo flujo, seguidas de apnea te-
leinspiratoria), siendo recomendable emplear para ello incentivadores volu-
métricos. Hay que tener en cuenta que el/la paciente ya estará familiarizado/a 
con la maniobra y el dispositivo, pero el/la fisioterapeuta supervisará y acom-
pañará al/la paciente para asegurar su correcta ejecución. 
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
34
 La técnica se realizará en el preoperatorio con el/la fisioterapeuta hasta que el/
la paciente la ejecute correctamente. 
	 6.3.2.2.	Incentivador	volumétrico	
 La ventilación dirigida con incentivador volumétrico (espirometría incentivada 
en la literatura anglosajona) es una de las técnicas de elección cuando se 
quiere trabajar la reexpansión pulmonar (83). Se basa en la realización de ins-
piraciones lentas y profundas (necesidad de mantener un flujo de aire lento) 
(84) ejecutadas mediante un dispositivo. Su principio terapéutico se basa en 
un aumento de la presión transpulmonar con el fin de obtener una inspiración 
del mayor volumen posible asegurando la apertura bronquial y el reclutamien-
to de unidades alveolares colapsadas (23). 
 Este dispositivo estimula al/la paciente mediante el feedback y le informa del 
volumen y del flujo inspiratorio conseguido en cada respiración. 
 Se explicará al/la paciente que no es inmediatamente factible llegar al volu-
men que se alcanzaba previamente a la intervención.
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
•	El	uso	del	 incentivador	 respiratorio	 (IS)	como	 terapia	única	no	está	
recomendado como prescripción de rutina en el preoperatorio y en 
el posoperatorio como tratamiento preventivo de las complicaciones 
pulmonares posoperatorias (CPP). (1B)
•	Se	 recomienda	 el	 uso	 del	 IS	 junto	 a	 respiraciones	 profundas,	
movilización precoz y tos dirigida bajo un buen control del dolor para 
la prevención de las CPP. (1A)
•	Los	ejercicios	de	respiraciones	profundas	en	el	preoperatorio	y	en	el	
posoperatorio pueden producir los mismos beneficios en la prevención 
de complicaciones pulmonares que el IS. (1C)
•	No	se	recomienda	el	uso	del	IS	de	manera	rutinaria	en	la	prevención	
de las atelectasias en pacientes sometidos a cirugía abdominal alta 
(1B) y bypass coronario (1A)
•	Se	sugiere	la	selección	de	un	dispositivo	volumétrico	como	dispositivo	
de inspirometría de incentivo (2B)
Tabla	7	:	Grado	de	recomendación	de	incentivadores	según	 
escala	GRADE	(Grading	of	Recommendations	Assessment,	 
Development	and	Evaluation)	(85)
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
35
	 Ejecución	de	la	maniobra:
 Se comienza con una espiración lenta hasta volumen residual. Después, se 
realizará una inspiración lenta, dirigida y máxima, seguida de una apnea te-
leinspiratoria de alrededor de 3 a 6 segundos. Seguido, se instruirá una PEP 
mediante labios fruncidos, preferiblemente, o espiración nasal. Se recomen-
dará la realización de 10 repeticiones de todo el ciclo completo, 1 vez al día 
en la fase prequirúrgica (66, 84).
 El/la fisioterapeuta deberá observar, instruir y corregir hasta que el/la paciente 
aprenda a utilizar el dispositivo y a realizar las maniobras correctamente. 
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
 Más información sobre los incentivadores en el Anexo 7. 
Coach 2® Incentive Spirometer Kendall Respiflo VS 5000. CC0
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
36
6.3.3. TÉCNICAS PARA EL MANEJO DE SECRECIONES 
	 6.3.3.1.	Técnicas	manuales	
 Estas técnicas se enseñarán en el preoperatorio por la mayor receptividad del/
la paciente para su aprendizaje. El/la fisioterapeuta supervisará su correcta 
ejecución e indicará la continuidad de su realización en caso de necesidad por 
presencia de secreciones en la auscultación.
	 Técnicas	espiratorias	lentas
 Las técnicas espiratorias lentas pretenden mejorar el transporte mucociliar opti-
mizando la interacción gas-líquido (flujo aéreo- superficie del moco) sobre todo 
en las vías áreas de medio calibre o distal. Esto se consigue durante la fase 
espiratoria, gracias a una reducción parcial del calibre y un incremento de la 
velocidad del paso del aire a través de las secreciones bronquiales (86-88). 
 La aplicación de estas técnicas consigue desplazar progresivamente las se-
creciones presentes a nivel de la vía aérea media y/o distal hacia vías más 
proximales (gran calibre), donde las técnicas de espiración forzada servirán de 
complemento para ayudar al/la paciente a expulsar sus secreciones del árbol 
bronquial.
 La realización de estas técnicas puede conllevar el colapso de la vía aérea 
distal por lo que se indicará realizar con labios fruncidos para su prevención. 
	 Técnicas	espiratorias	forzadas
 Las técnicas espiratorias forzadas (TEF) son también conocidas como técnicas 
de alto flujo espiratorio (AFE). Su objetivo es drenar las secreciones bronquia-
les de las vías aéreas medias y centrales (proximales) y facilitar su expulsión, 
en pacientes que tienen conservada su musculatura espiratoria: TEF, AFE, 
Huff y tos (Anexo 8). La tos será la técnica natural de elección y se enseñará 
a ejecutarla de manera correcta en la fase preoperatoria para sensibilizar al/la 
paciente a toser sólo cuando las secreciones son proximales (89).
 Las técnicas espiratorias forzadas provocan un aumento de la presión intra-
torácica y abdominal, con la consiguiente repercusión sobre la incisión qui-
rúrgica produciendo un incremento del dolor en el/la paciente. Por ello es 
importante la contención manual de la herida durante su realización. La asis-
tencia debe realizarse a través de la aproximación manual de los bordes de la 
incisión, situando una mano posteriormente bajo la incisión de la toracotomía 
y la otra mano anteriormente. Así, se evita la tracción sobre la sutura y se 
disminuye el dolor, permitiendo maniobras de mayor eficacia. El/la propio/a 
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
37
paciente podrá efectuar autocontención de la herida ayudándose del apoyo del 
brazo homolateral a la incisión, reforzado con la mano contralateral. El uso de 
esta técnica se mantendrá hasta que se alcance la cicatrización plena de la 
herida quirúrgica (3) (Anexo 8).
	 6.3.3.2.	Técnicas	instrumentales	
 Los sistemas que aumentan la presión espiratoria positiva (PEP) generan un 
aumento de presión en el interior de las vías aéreas (presión intrapulmonar), 
que será mayor cuanto mayor sea el grado de resistencia generada por el 
dispositivo.
 El aumento de la presión positiva puede prevenir el cierre prematuro de las 
vías aéreas durante la espiración, por lo que provoca un aumento de la dura-
ción de la fase espiratoria que disminuye el volumen de reserva espiratorio lo 
cual ayuda a reclutar regiones alveolares colapsadas en el tiempo inspirato-
rio. Esto permite crear flujos espiratorios elevados y prolongarlos de manera 
más segura.
 Existen dispositivos de presión espiratoria no oscilantes y oscilantes (Anexo 9) 
que se utilizarán cuando las características del moco dificulten su drenaje o 
exista inestabilidad de la vía aérea con cierre precoz, siguiendo las recomen-
daciones de la SEPAR (90).
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
38
La flexibilidad de las articulaciones y de los músculos suele verse afectada por los tra-
tamientos utilizados para combatir el cáncer (radioterapia y cirugía) y los/las pacientes 
pueden presentar dificultad para respirar o capacidadrespiratoria limitada.
Un programa de estiramientos puede restaurar la movilidad del pecho y la espalda y 
permitir un movimiento más libre de los pulmones y el diafragma.
Estos ejercicios tienen como objetivo fomentar la respiración profunda, mejorar la 
postura, estirar músculos, fascias y tendones, mejorando o manteniendo la flexibilidad 
y el rango de movimiento disminuido por la rigidez, mejorar la circulación sanguínea, 
reducir la inflamación, controlar el estrés y la ansiedad y disminuir el dolor residual 
ocasionado por la cicatrices. Se pueden realizar diariamente y en su domicilio (91,92). 
Ejemplo de ejercicios recomendados son los siguientes:
EJERCICIOS DE 
FLEXIBILIZACIÓN 
TORÁCICA Y CINTURA 
ESCAPULAR6.4.
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
Imagen	 1.	 Lateralización del tronco: Desde la posición neutra, pasar a realizar 
inclinaciones laterales. Puede añadirse la elevación de la extremidad superior
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
39ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
Imagen	 2.	 Elevación de hombros y descenso de hombros de forma alternante. El 
propósito de contracción-relajación es mantener la movilidad regional y la capacidad 
de musculatura relacionada.
Imagen	 3.	 Contracción-relajación de aductores escapulares. Acción de acercar las 
escápulas y soltar posteriormente.
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
40
En relación al ejercicio, se debe tener en cuenta:
•	Mantener	una	buena	postura,	estirar	despacio	y	manteniendo,	sin	rebotes.
•	Respirar	normalmente	sin	realizar	apneas.
•	Conocer	las	limitaciones	de	cada	uno/a,	no	debe	sentir	dolor	sino	estiramiento	
(disconfort medio).
•	Incluir	ejercicios	para	estirar	EESS,	EEII	y	torso.	
•	Tratar	de	hacer	los	ejercicios	de	flexibilidad	regularmente.	
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
Imagen	5.	Rotaciones 
del tronco con los brazos 
cruzados hacia ambos lados 
del cuerpo.
Imagen	4.	Circunducciones con los hombros en ambos sentidos de rotación.
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
41
EDUCACIÓN/
INFORMACIÓN6.5.
Además de informar sobre el entorno quirúrgico (técnicas, drenajes, dolor, recomen-
daciones) para prevenir las complicaciones respiratorias, es importante incidir en la 
promoción de los hábitos saludables trabajados en la esta etapa de prehabilitación: 
cese de hábitos tóxicos, nutrición, inhaladores, actividad física,etc.
Se puede utilizar la siguiente información escrita a fin de recordar los aspectos funda-
mentales a tener en cuenta en la recuperación perioperatoria (Anexo 10).
6.5.1. HIGIENE ORAL SISTEMÁTICA
 Una higiene oral mejorada y una atención bucal profesional frecuente, mejora 
el pronóstico, reduciendo la aparición de enfermedades respiratorias en adul-
tos/as mayores de alto riesgo institucionalizados/as y especialmente aquellos 
en unidades de cuidados intensivos (93). Es determinante seguir la estrategia 
de descontaminación perioperatoria de la nasofaringe y/o orofaringe. La inter-
vención es barata y puede ser llevada a cabo fácilmente por los/las propios/as 
pacientes. Se recomienda iniciar la pauta de 15 ml de clorhexidina al 0,12% 
de enjuague orofaríngeo en las superficies bucal, faríngea, gingival, lingual 
y dental durante 30 segundos, dos veces al día, más la rutina habitual de 
cepillarse los dientes tras las comidas 3-5 días antes y después de la cirugía 
(Anexo 11).
6.5.2. CESE DE HÁBITOS TÓXICOS: TABACO Y ALCOHOL
 Se estima que fumar activamente en el momento de la resección incrementa 
el riesgo de complicaciones en el posoperatorio, tales como neumonía, infarto 
de miocardio y accidente cerebrovascular. También está relacionado con mayo-
res posibilidades de muerte a los 30 días tras la cirugía. Aún hay controversia 
sobre el mejor momento para dejar de fumar. Sin embargo, a los/as pacientes 
se les debe recomendar dejar de fumar independientemente del momento de 
la operación (33). Las guías europeas recomiendan dejar el tabaco, como míni-
mo, entre 2 y 4 semanas antes de la cirugía, ya que puede disminuir las com-
plicaciones, mientras que las guías americanas recomiendan que se aconseje 
a todos los pacientes con cáncer de pulmón que dejen de fumar (2).
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
42
 La historia del/la paciente debe recoger los años de tabaquismo y la dosis acu-
mulada; en el/la paciente exfumador/a, debe constar la fecha de abandono del 
hábito tabáquico. También se interrogará sobre el consumo de otras drogas.
 Todos los/las profesionales sanitarios/as estamos obligados/as a informar a los 
fumadores/as para ayudarles a dejar de serlo. Se les derivará a programas de 
deshabituación tabáquica ya instaurados a los que puede recurrir a través de 
su médico/a de atención primaria o neumólogo/a. Estos programas deben estar 
diseñados con una combinación de terapia farmacológica y apoyo conductual.
 Existen pacientes que son incapaces de dejar de fumar antes de la interven-
ción por la ansiedad que les produce el propio proceso de la enfermedad. Por 
lo que hay que ser muy cuidadoso/a cuando se inste al abandono del tabaco, 
pero haciéndoles conscientes de los riesgos en el aumento de las complicacio-
nes posoperatorias (Anexo 12). 
 En cuanto a otras drogas, como es el alcohol, también invitaremos a los/las 
pacientes a que abandonen el hábito mediante la derivación a sus respectivos 
especialistas, ya que existe asociación directa entre el abuso de alcohol duran-
te el preoperatorio y el aumento del riesgo quirúrgico, de las infecciones gene-
rales, de las complicaciones neurológicas y de los ingresos en UCI (94,95). 
6.5.3. NUTRICIÓN
 La malnutrición es un factor muy importante que afecta a la morbi-mortalidad 
durante el posoperatorio y puede verse en 20-50% de los/las pacientes en el 
posoperatorio. Los/as pacientes malnutridos/as deben recibir soporte nutri-
cional en la fase preoperatoria y posoperatoria. La malnutrición se asocia con 
deterioro en la cicatrización de las heridas, debilidad muscular, disfunción 
inmune y retraso en la recuperación, prolongando el tiempo de la estancia y 
los costes (33), por lo que si se detecta malnutrición se deberá abordar en el 
equipo multidisciplinar.
6.5.4. ACTIVIDAD FÍSICA 
 La inactividad física es frecuente y prevalente en el/la paciente candidato/a 
a cirugía de resección pulmonar; y tras la operación, los niveles de actividad 
física disminuyen aún más debido a las terapias sistémicas o locoregionales 
coadyuvantes. Durante el tratamiento, sólo el 25% de los/las pacientes cum-
plen con la recomendación general, por lo tanto, mejorar la actividad física 
es una objetivo primordial (35,36) para obtener el mejor nivel funcional lo 
antes posible.
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
43ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
 La actividad física es un comportamiento de salud y en el caso de los/las pa-
cientes oncológicos son muchos los determinantes que facilitan o limitan una 
vida activa. Por lo tanto, el análisis individualizado de los facilitadores y barre-
ras será clave para generar un cambio de comportamiento hacia una vida más 
activa. El periodo preoperatorio es el momento más idóneo para aplicar las 
técnicas de cambio de conducta en aquellos/as pacientes que son sedentarios 
y no olvidaremos que la actividad física debe seguir trabajándose en todas las 
fases (Anexo 13). Los psicólogos/as juegan un rol importante en este objetivo 
y se recomienda trabajar conjuntamente con ellos/as (96).
 Además, la actividad física puede medirse de forma objetiva para así estable-
cer un objetivo real y alcanzable. Los podómetros o diferentes aplicaciones 
para smartphones están muy extendidos, pero tienen como inconveniente la 
falta de precisión en poblaciones con enfermedades crónicas donde la velo-
cidad demarcha puede ser muy lenta (97). Para realizar una medición fia-
ble, se recomienda llevar puesto el podómetro todo el día, incluido el tiempo 
dentro de casa, a excepción de las horas de dormir, durante una semana. Así, 
podremos cuantificar la media de pasos diarios y, también, identificar la varia-
ción en intensidad de las actividades en diferentes días de la semana, como 
pueden ser el caso del fin de semana. El uso de registros en forma de fichas, 
calendarios o diarios para el recuento de pasos ha mostrado ser efectivo para 
la adherencia a una vida activa (96).
 Los componentes de la intervención que promueva la mejora de la actividad 
física (tipo de actividad, lugar, frecuencia, cantidad, etc.) deben ser seleccio-
nados y diseñados de manera personalizada con el fin de conseguir el cambio 
deseado, asequible y alcanzable para cada paciente (98-101). 
 De esta forma, se identificará el punto de partida del/la paciente para poder 
mejorar y establecer un programa adaptado a sus capacidades. También se 
puede observar el nivel de cumplimiento en comparación con la recomenda-
ción general (>10.000 pasos diarios) (102), pero no será el objetivo principal 
identificar lo lejos o lo cerca que está el/la paciente de este objetivo, ya que se 
debe procurar mejorar día tras día el valor personal de cada paciente, adaptán-
dose a sus características y capacidades, sin tener como referencia, a priori, 
dicho valor general.
6.5.5. USO CORRECTO DE INHALADORES EN ADULTOS
 La técnica de uso de los inhaladores varía de un dispositivo a otro y es funda-
mental ejecutar la técnica correctamente para obtener el efecto deseado del 
fármaco. Conocer el uso correcto de los dispositivos y educar al/la paciente es 
una responsabilidad compartida entre todos los/las profesionales que partici-
pan en el tratamiento del paciente respiratorio (103). 
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
44
 Se pueden utilizar soportes visuales de diferentes guías de enfermedades pul-
monares donde se representa la ejecución de las técnicas inhalatorias (104) 
(Anexo 14).
Figura:	Esquema	de	las	intervenciones	en	la	prehabilitación
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
Prehabilitación
Entrenamiento 
(5 sesiones/
semana 
durante 
4 semanas)
Educación-
información: 
hábitos 
saludables 
y vida activa. 
Uso de 
inhaladores
Fisioterapia 
respiratoria
Fuerza 
(6 ejercicios 
con dos 
series, 
2 veces/ 
semana).
Determinar 
1RM
Músculos 
inspiratorios 
(2 a 4 
semanas 
en sesiones 
diarias) 
Iniciar 
30-50% 
de PIM
Aeróbico 
(150 
minutos 
semanales)
Intensidad 
moderada/ 
alta
Ejercicios de 
expansión 
pulmonar: 
ventilación 
dirigida, 
respiración 
diafragmática, 
incentivador, 
EDIC
Técnicas de 
eliminación 
de 
secreciones: 
tos, 
manuales, 
instrumentales
Flexibilización 
torácica 
y cintura 
escapular
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
45
Los protocolos ERAS/FAST TRACK (Enhanced Recovery After Surgery), en términos 
bibliográficos, consisten en un conjunto de procesos clínicos basados en la evidencia 
que han sido asociados, tanto de manera individual como conjunta, con menos compli-
caciones y una estancia hospitalaria más corta tras un proceso de cirugía mayor (105). 
Implica un abordaje multimodal y multidisciplinar en los cuidados dispensados que 
incluyen una preparación prequirúrgica, unos cuidados intraoperatorios y una recupe-
ración posquirúrgica (94).
Abordaremos en este apartado el periodo perioperatorio, que comprende el conjunto 
de medidas administradas para la mejora de la recuperación tras la cirugía y durante 
la estancia hospitalaria.
PUNTOS	CLAVE:
1)	 Manejo del dolor
2)	 Retirada precoz de los drenajes torácicos
3)	 Fisioterapia respiratoria:
•	Posicionamiento	facilitador	de	la	ventilación
•	Técnicas	ventilatorias	y	de	expansión	pulmonar
•	Técnicas	para	movilización	de	secreciones
4)	 Movilización precoz:
•	Sedestación
•	Deambulación
5)	 Educación:
•	Higiene	Bucal
•	Cese	hábito	tabáquico
•	Nutrición
•	Actividad	Física	como	comportamiento
•	Uso	de	inhaladores
07 PERIODO 
PERIOPERATORIO
PERIODO PERIOPERATORIO
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
46
Un mal control del dolor perjudica la función pulmonar, afectando la respiración pro-
funda y la tos efectiva, con el resultado de atelectasias, retención de secreciones y 
neumonía (95).
El manejo del dolor viene facilitado, desde el punto de vista quirúrgico, por el empleo 
de técnicas mínimamente invasivas en la medida de lo posible. 
Un buen control del dolor perioperatorio aumenta tanto el volumen respiratorio por 
minuto como el volumen tidal, disminuye las resistencias vasculares pulmonares y 
reduce la incidencia de atelectasias y neumonía (95).
La fisioterapia se suma al manejo del dolor a través de las siguientes intervenciones:
•	Tos	 con	 contención/autocontención	 de	 la	 herida	 quirúrgica: se mantendrá 
hasta la completa cicatrización de la misma (3). 
PERIODO PERIOPERATORIO
MANEJO 
DEL DOLOR7.1.
Autocontención de la herida quirúrgica. El/la paciente contiene la herida previamente 
a la ejecución de la tos.
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
47
Contención de la herida quirúrgica, el/la fisioterapeuta protege la herida previamente 
a la ejecución de la tos usando el apoyo de las manos a ambos lados de la incisión.
PERIODO PERIOPERATORIO
Contención de la herida quirúrgica con asistencia del/la fisioterapeuta para reducir el 
dolor en el momento de toser.
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
48 PERIODO PERIOPERATORIO PERIODO PERIOPERATORIO
•	Aplicación	de	Estimulación	 eléctrica	 transcutánea	 (TENS): proporciona un 
efecto analgésico adicional al tratamiento farmacológico tanto en la tora-
cotomía como en la esternotomía, y puede recomendarse como tratamiento 
adicional para mejorar el dolor en cirugía torácica (3). 
•	Recomendación	de	posicionamiento	antiálgico: salvo contraindicación ex-
presa por parte del personal de enfermería, recomendaremos adoptar lo 
antes posible la posición de semiFowler/sentado y evitar posiciones que 
faciliten el cierre de los espacios intercostales y la hipomovilidad del hemi-
tórax intervenido (24). 
Posición de semi-
Fowler o semisentado 
con alineación 
simétrica de cuerpo
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
49PERIODO PERIOPERATORIO
Posición de semi-Fowler o semisentado con visionado lateral de zona de acceso 
quirúrgico y drenaje torácico.
•	Recomendación	de	bipedestación,	deambulación	precoz:	 la deambulación 
reduce el dolor ya que la posición vertical elimina tensión a nivel de los espa-
cios intercostales (106).
•	Aplicación	de	otras	técnicas	fisioterápicas	como	la	masoterapia,	la	cinesi-
terapia:	pueden contribuir a resolver dolores musculoesqueléticos derivados 
de la intervención y que son a menudo los responsables del dolor posopera-
torio a largo plazo (3). En función del abordaje quirúrgico se realizará una 
movilización de la cintura escapular respetando la tolerancia al dolor del/la 
paciente, haciendo hincapié en el lado operado. Se evitará el estiramiento 
de la cicatriz y de los músculos seccionados, favoreciendo, en su medida, 
la apertura costal.
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
50 PERIODO PERIOPERATORIO PERIODO PERIOPERATORIO
RETIRADA PRECOZ 
DE LOS DRENAJES 
TORÁCICOS7.2.
La retirada precoz de los drenajes favorece la movilización, reducción el dolor y una 
mejor realización de los ejercicios. Pero, aunque a nivel bibliográfico aparece como 
un punto clave en la mayoría de los protocolos Fast-Track después de una cirugía to-
rácica, actualmente su manejo no está basado en un algoritmo consensuado (95). No	
se	recomienda	realizar	fisioterapia	respiratoria	durante	las	dos	horas	posteriores	a	la	
retirada	del	drenaje.
Para mayor información sobre los drenajes torácicos,especialmente para trabajadores/
as en el ámbito hospitalario, se puede encontrar más información en el Anexo 15 y en 
el protocolo del Hospital Donostia (107). 
La retirada del drenaje estará condicionada por la presencia de fuga, exudado, hemo-
rragia y/o enfisema subcutáneo. En estos casos, se consultará con el equipo de cirugía 
para valorar qué técnicas se pueden utilizar antes de actuar. 
Visión lateral del drenaje torácico en toracotomía lateral
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
51
Distintos 
sistemas de 
drenaje torácico: 
Pleur-Evac, 
Atrium, Thopaz.
PERIODO PERIOPERATORIO
Incisión quirúrgica en toracotomía lateral y drenaje torácico bifurcado con sujeción 
dérmica mediante puntos de seda quirúrgica.
Sistema de drenaje torácico digital 
Thopaz
Detalle de pantalla del sistema de 
drenaje en funcionamiento
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
52
En el periodo posoperatorio inmediato tras una cirugía de resección pulmonar el prin-
cipal objetivo es evitar las complicaciones pulmonares posoperatorias, mejorar el esta-
do funcional y reducir la estancia hospitalaria (108). 
Para combatir el patrón restrictivo habitual en el posoperatorio se realizarán técnicas 
de reexpansión pulmonar (ver técnicas de fisioterapia respiratoria punto 6.3 de la ac-
tuación en la prehabilitación) según la tolerancia del/la paciente: 
•	En	las	primeras	horas:	ventilación	dirigida,	respiración	diafragmática,	inspi-
rómetro volumétrico incentivado sin llegar al volumen residual (recomendán-
dose su uso precoz en la 3º hora poscirugía (109) 
•	Más	adelante	añadir	la	técnica	EDIC	(descrito	en	punto	6.3.2),	según	toleran-
cia del/la paciente. 
•	Animar	a	realizar	10	respiraciones	profundas	cada	hora.
•	En	 caso	 de	 secreciones	 aplicar	 las	 técnicas	 de	 drenaje	 de	 secreciones	 
(Anexos 8 y 9). 
La auscultación guiará la elección del procedimiento fisioterápico y si existen signos 
de presencia de secreciones se realizarán técnicas de drenaje bronquial con/sin dispo-
sitivos auxiliares. Conviene consultar las imágenes radiológicas que puedan realizarse 
diariamente al/la paciente con el fin de detectar defectos de re-expansión (neumotó-
rax, derrame pleural y atelectasias).
Respecto a la postura, en cuanto sea posible, se recomendará pasar de semiFowler/
sentado al decúbito contralateral al hemitórax intervenido (salvo en caso de neumo-
nectomía) por su contribución a la mejora de la relación ventilación/perfusión (3).
En el caso de neumonectomía se recomienda la postura semisentada para evitar el 
contacto del muñón bronquial con el exudado serosanguinolento de relleno de la ca-
vidad dejada por el pulmón extirpado. Sin embargo, se permitirá el decúbito lateral 
del lado de la cirugía una vez retirado el drenaje balanceado (aproximadamente a 
las 48h de la intervención) con la condición de que se instaure una monitorización 
de signos vitales (riesgo de arritmia, taquicardia, disnea…) por riesgo de luxación 
mediastínica (110).
PERIODO PERIOPERATORIO
FISIOTERAPIA 
RESPIRATORIA7.3.
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
53PERIODO PERIOPERATORIO
La movilización precoz en el período posoperatorio, incluso el día de la cirugía, es la 
piedra angular de los protocolos ERAS/Fast Track (94, 111-114).
•	Sedestación:	prácticamente la totalidad de la bibliografía recomienda la se-
destación dentro de las primeras 24 horas post intervención (día 0).
•	Deambulación: salvo contraindicación expresa por parte del cirujano/a, el 
inicio de la deambulación se recomienda en el día 1 (a partir de las primeras 
24 horas) tras la intervención. Cada vez más estudios adelantan el inicio de 
la deambulación a las primeras 24 horas post cirugía, sin que se hayan regis-
trado efectos adversos en los grupos de intervención (69). Además de la im-
plicación del personal de enfermería, se debe contar con la implicación activa 
del/la fisioterapeuta a la hora de facilitar la movilización precoz posoperatoria 
(94, 111-114).
MOVILIZACIÓN 
PRECOZ7.4.
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
54
ERAS/Fast Track
En esta fase es importante incidir en la promoción de hábitos saludables, para prevenir 
las complicaciones respiratorias trabajadas en la etapa de prehabilitación (deshabitua-
ción tabáquica, nutrición, inhaladores higiene oral y la actividad física).
 
Figura:	Esquema	de	las	intervenciones	en	el	periodo	perioperatorio
EDUCACIÓN EN 
HÁBITOS SALUDABLES7.5.
PERIODO PERIOPERATORIO
Manejo 
del dolor 
(Tos con 
contención, 
TENS)
Perioperatorio
ERAS/Fast Track
Educación 
en hábitos 
saludables
Movilización 
precoz
Fisioterapia respiratoria 
(ventilación dirigida, 
respiración diafragmática, 
inspirómetro volumétrico 
incentivado, EDIC) 
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
55
08 FASE 
POST CIRUGÍA 
(PAUTAS DE 
ENTRENAMIENTO)
FASE POST CIRUGÍA (PAUTAS DE ENTRENAMIENTO)
Tras el alta hospitalaria, para mantener la capacidad física y la calidad de vida, se re-
comendará continuar con los ejercicios respiratorios, manejo de secreciones y estilo de 
vida activo. Se puede utilizar una pauta de entrenamiento ad hoc (3) (Anexos 16 y 17).
En la primera revisión médica programada post-hospitalización, donde se valora la 
expansión pulmonar, se determinará el cese o no de los ejercicios respiratorios. 
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
56
09
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
57
Abordaje quirúrgico: cirugía abierta (toracotomía) o cirugía torácica videoasistida 
(VATS) también llamada cirugía torácica mínimamente invasiva
La resección pulmonar anatómica se puede realizar mediante VATS, siendo preferible a 
la abierta en pacientes con Carcinoma pulmonar de célula no pequeña (CPCNP) (grado 
2B) (25). La toracotomía produce mayores alteraciones mecánicas ya que se realiza 
separación costal y resecciones musculares más extensas 
Tipo	de	resección
•	Resecciones	sublobares:	segmentectomías	y	resección	en	cuña.
•	Lobectomía	o	bilobectomías.
•	Neumonectomía	 está	 indicada	 en	 tumores	 centrales	 o	 que	 se	 extienden	 a	
través	de	las	cisuras	y	que	no	pueden	ser	resecados	mediante	otras	técnicas	
menos	extensas.
•	Resecciones	broncoangioplásticas.
A medida que avanzan los procedimientos quirúrgicos, los cirujanos/as realizan cada 
vez un mayor número de cirugías mínimamente invasivas, videoasistidas (y robóticas) 
con menor número de complicaciones y menor tiempo de recuperación.
09
ANEXOS
ANEXOS
TÉCNICAS 
QUIRÚRGICASANEXO 01.
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
58
1. TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL (115)
 Posición: semiprono con el lado a operar elevado, y el brazo hacia adelante con el 
codo a la altura de la cabeza.
 La incisión de un punto medio entre D4 y la escápula, un arco de curva suave al-
rededor de la punta de la escápula al quinto o sexto espacio intercostal de la línea 
anterior axilar. El serrato anterior se divide cerca de su inserción en un intento de 
preservar su función y evitar el nervio torácico largo. El espacio pleural es alcan-
zado por la incisión que atraviesa los músculos intercostales en el quinto espacio 
intercostal.
2. TORACOTOMÍA ANTEROLATERAL (115)
 Se coloca al/la paciente girado un cuarto de supino con el lado a operar arriba, 
fijando el brazo por debajo (contraído el músculo dorsal ancho).
 La incisión submamaria sigue la curva del cuarto o quinto espacio intercostal des-
de la línea medioaxilar a la clavicular o paraesternal. Se secciona pectoral mayor y 
fibras del serrato anterior.
3. TORACOTOMÍA LATERAL (115)
 Decúbito lateral, con el lado afecto arriba, brazo en abducción, codo flexionado y 
rotado (cuidando de no estirar plexo braquial).
 La incisión, generalmente comienza cerca de la línea del pezón hacia la escápula 
(no se secciona el músculo dorsal ancho,