ASEPSIA Y ANTISEPSIA

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TEMA 1: ASEPSIA Y ANTISEPSIA
· CONCEPTOS: ASEPSIA, ANTISEPSIA Y SANITIZACION
Hay tres pilares en cirugía:
· Control de hemorragia
· Avances de anestesia
· Lucha y control de la infección
 La infección es todavía la morbilidad y mortalidad mayor aumenta coste sanitario.
La primera referencia histórica que trata de resolver este problema es de 1850; Semmerweis se da cuenta de que las parturientas atendidas por médicos tenían mayor número de infecciones.
En 1862 Lister deduce que las infecciones quirúrgicas se producen por microorganismos presentes en aire o manos de los sanitarios. Manda pulverizar los quirófanos y el material con ácido cénico disminuye infecciones
· Antisepsia
Es la lucha contra la infección establecida. Mediante una serie de métodos, se actúa sobre los gérmenes patógenos Desinfección
· Asepsia
Ausencia total de gérmenes tanto patógenos como no patógenos, incluso esporas Esterilización
· Sanitización o saneamiento
Trata de reducir de una forma importante de gérmenes patógenos:
 Lavado de manos del personal con jabón especial
 tratamiento de ropa y vestidos del personal y familiares
 tratamiento de las dependencia del hospital:
· Las del enfermo: diaria
· Despachos, admisión...: semanal
· DESINFECCION. CONCEPTO Y METODOS
Se puede definir como el dejar un material carente de gérmenes patógenos no produce infección
· Esterilización
Dejar el material sin cualquier forma de vida. Todo lo que entra en contacto con la sangre del paciente esterilización (agujas, material quirúrgico, sondas...)
· Método de desinfección
· Físicos: 
· Cocción
· Radiaciones UV+
· Químicos:
· Antisépticos o desinfectantes (lejía, betadine)
Mantener material esterilizado en ambiente libre de gérmenes patógenos.
· Características de los antisépticos o desinfectantes
· Espectro de actuación
· Rapidez de actuación
· Acción tóxica sobre el paciente
· Mantenimiento de actividad antiséptica mientras esté almacenado
· Coste
· ESTERILIZACION. CONTROL DE ESTERILIZACION
Destrucción de todas las formas vivas, incluso esporas resistentes. Imprescindible para todo lo que entra en contacto con la sangre de los pacientes. 
· MEDIOS FISICOS
· Calor seco: 180 – 300ºC de 100 – 200 minutos. Material muy limpio. 
Inconveniente: usar material no inflamable y deteriora al material.
· Calor húmedo Autoclave:
· Cámara cerrada en la que entra vapor de agua caliente y a alta presión
· Mejor método de esterilización: barato y seguro
· Consigue esterilizar mediante el calor y el vapor de agua a alta presión y caliente bactericida
· Material muy limpio, eliminando cualquier partícula
· Método barato y eficaz
· Radiaciones ionizantes beta o gamma: eliminan todas las formas vivas con seguridad. Empleo industrial para materiales de plástico.
Inconvenientes: caro y peligroso para el personal
· MEDIOS QUIMICOS
· Óxido de etileno: hospitales y pequeñas industrias para materiales termolábiles. Método barato.
Riesgos: tóxico y explosivo: cámaras especiales y medidas de seguridad estrictas. En las primeras horas de impregna el material tóxico esperar 24h para manipularlo
· Control de esterilización
Para ello lo más utilizado son unas tiras de papel reactivo (DIACR – QUIC) que cambia de color.
Todo material esterilizado tiene que tener dos fechas:
· Fecha de esterilización
· Fecha de caducidad (puede variar)
· MEDIDAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN EL PACIENTE QUIRURGICO
Hay que tomar medidas en:
· AREA QUIRURGICA
· Asepsia: tanto del material como de la atmósfera. Encarece mucho y se hacen en cirugías de alto riesgo (prótesis)
· AREA PREQUIRURGICA
· Antisépsia: en los enfermos, sobre todo en la zona de operación antiséptico. Personal con ropa estéril (calzas, mascarilla)
· AREAS DE ESTANCIAS ENFERMOS Y PERSONAL
· Habitaciones: sanitización, antisépticos en material en contacto (cama, ropa)
· Personal: ropa jabones especiales, lavado de manos, control de zonas que puedan tener gérmenes. 
TEMA 2: HERIDAS. DEFINICION Y CLASIFICACION DE LAS HERIDAS
· DEFINICION Y CLASIFICACION
Son lesiones de partes blandas que van a provocar una pérdida de la continuidad del revestimiento cutáneo o mucoso.
Estas lesiones van a ser provocadas por un agente traumático que puede ser casual (accidente) o inducido (quirúrgica).
El organismo va a reaccionar tratando de curar mediante un proceso llamado REPARACION O CICATRIZACION cuyo objetivo es el de asegurar la conservación del individuo y va a intentar provocar una normalidad tanto anatómica como fisiológica.
Hay animales en los que sí se produce esto (estrella de mar). En el hombre la recuperación es perfecta tanto anatómica como fisiológica en el hígado y piel.
En el hombre en la mayoría de los casos va a quedar en la zona la llamada CICATRIZ.
· Clasificación de las heridas
· Según la dirección respecto al eje mayor del cuerpo:
· Longitudinales
· Transversales 
· Oblicuas
· Según la forma:
· Lineales: más o menos rectas
· Estrelladas: varios bordes (contusión, golpes)
· Puntiformes: elementos punzantes
· Angulosa
· Irregular
· En scalp: existe un despegamiento de la zona del cuero cabelludo
· Con “pérdida de sustancia”: pérdida de tejido o piel
· Según la profundidad:
· Arañazo: sólo afecta a la parte córnea de la piel (epidermis)
· Desolladura: además de arañazo, pérdida de sustancia (sólo piel)
· Herida superficial: piel y tejido celular subcutáneo
· Herida profunda: piel y tejido subcutáneo, aponeurosis y muscular
· Penetrante: afecta a cavidades que no están en contacto con el exterior: tórax, abdomen...
· Perforante: herida penetrante que además afecta a una víscera
· Por empalamiento: se produce a través del orificio anal o vaginal
· Según el mecanismo de producción (es la más usada en informes médicos legales)
· Punzante: forma exterior puntiforme, lesión externa mínima, pero muy profunda
· Incisa: producida por objetos cortantes. Suelen ser heridas lineales (heridas quirúrgicas laparotomías)
· Contusa: objetos romas. De forms estrellada o irregular
· Inciso – contusas: más o menos lineal provocadas por contusión u objetos romas
· CLINICA
· Signos y síntomas
· Dolor por la afectación de las terminaciones nerviosas donde se produce la herida (el intestino no duele)
· Hemorragia por afectación de vasos con extravasación de sangre.
· Arterial: pursátil y oxigenada, sangre roja sangrado arterial
· Vena: salida continua y oscura sangrado venoso
· Capilares: sangrado de muchos puntos pequeños en toda la superficie lesionada sangrado en sábana
· Separación de los bordes de la piel o mucosa
· BIOLOGIA DE LA REPARACION
En este proceso van a producirse dos fenómenos que coexisten en el tiempo:
· Epitelización: en la parte más superficial de la herida
· Cicatrización: en la parte más profunda de la herida
· Cicatrización
En el momento en que se produce una herida van a existir unos fenómenos que dividen en tres fases:
1. Catabólica o de limpieza: dura desde el momento en que se produce la herida hasta el sexto día.
Objetivo: limpiar la herida
Protagonista: leucocitos, sobre todo macrófagos 
2. Anabólica: del tercer día al décimocuarto, dura once días.
Objetivo: reparar la sustancia en la piel o mucosa
Protagonista: fibroblasto
3. De contracción: del segundo día al treinta, dura veintiocho días.
Objetivo: reducir el tamaño de la herida y aproximar los dos bordes
Protagonista: miofibroblasto
· Epitelización
Cuando se produce una herida se va a rellenar con un coágulo de sangre en la que encontramos: glóbulos rojos, leucocitos, plaquetas, células muertas, bacterias, cuerpos extraños...
Este coágulo es la base donde se producen las anteriores fases y está formado por una red de fibrina. Los leucocitos son los primeros que van a limpiar la herida mediante la fagocitosis de células muertas y elementos extraños.
En los bordes se produce una vasodilatación con lo que van a llegar más macrófagos que se van a través de la red de fibrina eliminando células muertas, bacterias, cuerpos extraños...
Al mismo tiempo está comenzando la fase de reconstrucción llegando tb los fibroblastos, que van a ir formandonuevos vasos sanguíneos que van a ir invadiendo la herida, formando las YEMAS ANGIOBLASTICAS, a través de las cuales van a llegar más leucocitos y fibroblastos.
Yemas + fibroblastos + maya de fibrina tejido de granulación (4º, 5º o 6º día) herida que se cura de forma satisfactoria “proceso de cicatrización efectiva”
Tejido rojo con pequeñas yemas que al roce sangran con mucha facilidad.
Los fibroblastos producen una proteína, colágeno, encargadas de dar dureza y resistencia ala cicatriz
La fase de cicatrización va a aproximar los bordes y así disminuye el tamaño (dura ± 4 semanas), hasta aquí no podemos decir que está curada.
Esta contracción se va a producir por:
· deshidratación
· acción de unas células especiales llamadas miofibroblastos (borde de herida yemas). Capacidad contractil que se va perdiendo a partir del mes.
La función de la epitelización es proteger la herida de agentes externos, cubre la cicatrización con un epitelio que aísla la herida del exterior.
Desde el momento en que se produce la herida, las células epiteliales van a ir creciendo hacia la parte media de la herida los bordes de ésta. Zona como base el coágulo.
Las células crecen hacia el centro por distintos mecanismos:
· El edema de los bordes empujan las células hacia el centro
· Pérdida de la inhibición por contacto
· Inhibición de las chalonas, glucoproteínas que inhiben la división celular
· FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REPARACION DE LAS HERIDAS
· Locales (dependen de la herida)
· Aporte sanguíneo de la zona de la herida (cuanta más irrigación se cura mejor debido a que la formación de las yemas angioblásticas es más rápida)
· Infección de la zona: dificulta la curación al hacer aumento de gérmenes
· Tensión a la que están sometidos los bordes de la herida una vez suturada (aumenta la tensión, disminuye el aporte sanguíneo)
· Tamaño: cuanto más grande, más difícil y larga es la cicatrización
· Contaminación general de la herida
· Antisépticos locales pueden dificultar la cicatrización ya que además de matar bacterias elimina células sanas, por eso es recomendable limpiarla una vez usado.
· Generales
· Edad
· Alimentación (estado nutricional): las proteínas, fundamentalmente la albúmina, es muy importante para la formación de colágeno para la curación de la herida (pega los bordes)
· Desnutrición: dehistencia de la herida ( una vez que está cerrada, por alteración del colágeno, se abre sola. Si está en abdomen y salen las vísceras se llama evisceración)
· Las vitaminas A, B, C
· Oligoelementos: hierro, cobre y zinc
· Hormonas: los enfermos diabéticos tienen peor cicatrización
· Drogas, como citostáticos dificultan la curación
· Enfermedades de la sangre, como hemofilia, dificulta para formar el coágulo.
· TIPOS DE CICATRIZACION
· Por primera intención: la curación se produce después de haber tratado con sutura la herida. El coágulo va a ser mínimo, buena curación. Herida con cicatriz fina.
· Por segunda intención: la herida cura por sí sola, sin tratamiento. La cicatriz va a ser más ancha, más visible y menos estética.
En ocasiones se hace una cosa intermedia: se deja unos 3 – 4 días que ja herida cure sola y luego se sutura, se le llama de 3º intención. Es una curación intermedia, más rápida que la 2º y la cicatriz es menos.
· TRATAMIENTO
Para tratar bien una herida, hay que saber que todas las heridas están contaminadas, van a tener gérmenes
Una herida está infectada cuando el número de gérmenes que contiene es mayor a 10 elevado a 5 gérmenes/gr. de tejido (UFC)
Este valor es relativo, ya que depende de la clase de germen.
Los gérmenes dentro de una herida crecen de forma que a medida que pasa el tiempo, el número de gérmenes va aumentando. En una primera fase (± 6h) el número se eleva lente y progresivamente. A partir de aquí los gérmenes van a crecer mucho más rápido, alcanzando en cualquier momento los 10 elevado a 5.
Luego hay una fase de meseta en la que se estabiliza el crecimiento.
Posteriormente empiezan a morir los gérmenes, disminuye el número. al final queda un número mínimo de gérmenes.
Este proceso dura de 3 a 4 días. Después de las 6 horas se considera la herida infectada y hay que tratarla como tal.
En zonas vascularizadas la limpieza de la herida es más rápida.
En la cara la infección es a las 12 horas. En caso de duda tratar como infectada.
Las heridas que en la primera fase ya se ve que están con un número alto de gérmenes se consideran infectadas. Tb. las mordeduras de animales.
El tratamiento en términos generales afecta a: signos, síntomas y separación de bordes, profilaxis antitetánica.
Primero hay que tratar el dolo, luego la hemorragia y la separación de bordes. Es muy importante la profilaxis antitetánica.
· Para el dolor: analgésico
· Para la hemorragia: cerrando vasos que están dañados
· Para la separación de bordes: tratamiento local de la herida o cierre de bordes mediante sutura.
Primero hay que ver si la herida está:
· CONTAMINADA
· Lavar localmente la herida
· Limpiar los gérmenes, materia externa, con agua y jabón o sustancia antisépticas (betadine)
· Tapar la herida con apósitos impregnados con líquidos antisépticos y mandar a donde se pueda suturar si en ese momento no podemos
· Si tenemos el material de sutura, saturamos, que es aproximar los bordes
· Cuando los bordes están desflecados (no son lisos) se eliminan los bordes recortando 1 o 2 mm para tenerlos lineales, finos MANIOBRA DE FRIEDRICH.
Excepción: herida de la cara en donde se intenta conservar el mayor tejido posible y si queda mal se arregla en un segundo tiempo
· Si hay pelo conviene rasurarlo para que no se introduzca hacia dentro y se infecte.
Excepto: cejas que nunca se rasuran
· Si el corte es muy profundo y sólo se sutura la piel, debajo queda un coágulo que podría infectarse y producir un abceso, lo que hay que hacer es pasar un hilo con profundidad
· INFECTADA
· Lavar
· Antisépticos
· Maniobra de Friedrich
· Dejar abierta para que cure por segunda intención, menos estética
· Zona estéticamente importante: cierre diferido. Para ello se espera 3 o 4 días y después se lava, antisépticos y se sutura. Esto sería una curación por tercera intención (con riesgo de que infecte la herida)
· SUTURAS
· ABSORBIBLES O REABSORBIBLES: al cabo de un tiempo el organismo fagocita el hilo. El tiempo depende del tipo del hilo. Tipos de hilos:
· Natural: CAT GUT (intestino de gato). Hay que tener un cuidado especial de esterilización. Se producía tétanos postquirúrgico. El tiempo que aguantan los bordes es de 7 a 10 días, a partir de ese tiempo ya no es efectivo salvo el que está tratado con ácido crómico (CAT GUT crómico) que aguanta tres semanas (21 días)
· Artificial: derivados del ácido policlicólico: Dexón y Vicryl. Aguantan más tiempo 1 – 1.5 meses. Los derivados del ácido poliglicólico duran 3 meses.
· NO REABSORBIBLES: permanecerán siempre en el cuerpo, a no ser que se extraigan. Tipos:
· Naturales: seda
· Artificiales: nylon
Tanto unos como otros pueden estar formados por:
· Un hilo: monifilamentos (catgut, nylon)
· Varios hilos: trenzados (catgut, seda)
El hilo ideal es reabsorbible, monofilamento y duradero. El inconveniente del monofilamento es que se deshace con más facilidad el nudo.
Las reabsorbibles producen una reacción local que favorece la infección. En heridas que están ampezando a infectarse no reabsorbible y monofilamento. En piel seda
Retirado: después de 7 días. Excepto en zonas de importancia estética que se deja de 4 a 5 días por la marca que deja el hilo. Se deja después una tira de aproximación.
Grosor de los hilos: cuanto más fino más ceros tiene. Cuanto más grueso: 1,2,3..
· Para piel: (00), (000), retirada a los 7 días
· Para zonas estéticamente importantes: (00000), (000000) más finos, muchos puntos y más cerca. Retirarlos pronto.
· AGUJAS
· TRAUMATICAS: se coloca el hilo antes de la sutura. Cuando se introduce la aguja, la herida que produce la aguja al llegar al hilo será mayor.
· ATRAUMATICAS: el hilo viene incorporado. La herida es mínima. Pueden ser:
· Rectas: se puede suturar con la mano· Curvas: más frecuentes, con portaagujas. Según su sección:
· Cilíndricas: si la cortamos en una sección queda esférica. Lesión mínima. Penetra peor, hace falta que sea un tejido blando (intestino)
· Triangulares: si la cortamos en una sección queda triangular. Penetra bien. Muy resistente. Se usa para tejidos duros como la piel: seda (00 o 000), aguja triangular, si la aguja es cilíndrica se va a romper.
· CICATRICES PATOLOGICAS
La cicatrización patológica es la cicatrización defectuosa. Tipos:
· HIPERPIGMENTARIA
· Pigmentación mayor a la habitual
· Sólo tiene importancia estática. No se sabe porque aparecen
· Para evitarlo lo útil es que no se exponga al sol los primeros 6 meses
· HIPERTROFICA
· Existe un exceso de formación del tejido de granulación y el proceso de contracción de la herida no es eficiente del todo
· Las cicatrices son más anchas de lo habitual importancia estética
· Difícil de evitar: intenta que la herida siga las líneas de fuerza que existen en la piel. En la cara circulares y en el tronco transversas.
· RETRACTIL
· El proceso de contracción de la herida está más acentuado de los normal
· Retrae los bordes y la piel sana de alrededor
· Se forman zonas de mucho ---- (articulación) dificultándola función o movilidad de dicha articulación
· QUELOIDE
· Es como una hipertrofica pero con tumoración benigna de la cicatriz.
· La cicatriz queda con un bulto en la piel, no se sabe porque aparece
· Difícil prevención. Importancia estética (cola azul – violáceo) una nueva cicatriz hace un queloide mayor
· Zonas con predisposición: anterior y superior del tórax, espalda, raza negra, mujeres, personas jóvenes
· Forma de prevención: ± presión mejor estéticamente
· CANCER DE LA CICATRIZ
· Es muy raro. Suele malignificarse al cabo de años cicatrices que tardaron mucho en curarse.
· Se forma un tumor epitelial úlcera de Marjolin
TEMA 3: SHOCK
· CONCEPTO
Situación crítica para la vida del paciente que si no se remedia va a llevar a la muerte del paciente. A veces es un proceso irreversible y otras irreversible, incluso sin secuelas.
Es importante un diagnóstico precoz.
Se puede llegar a esta situación por diferentes mecanismos:
· Traumatismo grave: hemorragias o lesión cerebral o del SNC
· Infección: localizada general (septicemia o sepsis) shock
· Problemas cardiacos: incapaz de bombear sangre. Esto a su vez puede ser dos mecanismos:
· Disminución de sangre en los tejidos disminuye el oxígeno en las células muerte celular. La disminución de sangre puede ser debido a hemorragias y problemas cardiacos
· Células dañadas con buen aporte sanguíneo no utilizan de forma efectiva el oxígeno (infección) muerte celular
En este estado lo primero que se daña son las células menos importantes para la vida del individuo: músculo, intestino..., preservándose las más vitales: corazón, pulmón...
Llegando al FRACASO MULTIORGANICO (estado irreversible) que afecta a varios órganos, incluso algunos vitales.
· FISIOPATOLOGÍA
· Volemia
Cantidad de volumen de líquido dentro de los vasos sanguíneos: arterias y venas.
El encargado de mover la sangre es el corazón
Desde el punto de vista fisiológico hablamos de corazón derecho que recoge sangre venosa y la manda al pulmón izquierdo que recoge la sangre oxigenada y lo envía al organismo
La forma más sencilla de medir la volemia es mediante la medición de la presión venosa central (PVC), que consiste en la introducción un catéter por una vena periférica (brazo) o bien más central (subclavia)
El catéter se va alojar en la vena cava y allí medimos la presión en cm de agua que existe en esa zona.
Los valores normales varían: 10 - 14 cm H2O.
· Si la presión baja: volumen mayor del normal (sangrado, deshidratación...)
· Si la presión aumente: introducir mucho suero, no puede orinar...
Si pasa de 14 significa que la volemia es más elevada de lo normal, hay más volumen. Puede ser que esté elevada nuestra cantidad y el riñón no es capaz de eliminarlo, puede ser que la diuresis no funcione y se esté acumulando líquido en vasos. 
En ocasiones la volemia es normal y aumenta la PVC, cuando funciona mal el corazón (insuficiencia cardiaca), se estanca la sangre. La PVC puede ser de 5, casi siempre la volemia es reducida, puede ocurrir porque se fue eliminando más de los que entre (diarrea), aunque el riñón funciona, falta aporte.
· Circulación
Conjunto de arterias y venas por las que circula la sangre. Tipos:
· Macrocirculación: grandes vasos arteriales y venosas. 
En parte venosa: cava, porta, venas mayores de brazo (axilar, subclavia, humerales), venas de la pierna (iliacas, femoral). 
En la parte arterial: de la aorta salen distintas ramas: carótidas, humerales, subclavias, axilares, iliacas y femorales.
· Microcirculación: territorio vascular donde se produce la transferencia o intercambio gaseoso. Aquí se producen los fenómenos más importantes del shock.
Los capilares empieza en las arterias precapilares (vasos muy finos de sangre arterial que sólo permiten el paso de un hematíe). Estos se unen al territorio capilar (más finos y sólo permiten el paso de hematíes). 
Entre ellos existe una zona llamada canal preferencial donde están los esfínteres precapilares que generalmente están abiertos y que los estímulos van a hacer que se cierren. (Los esfínteres se pueden contraer o relajar para impedir el paso de la sangre)
Los capilares desembocan en vénulas postcapilares (sangre venosa) venas
Puentes que unen la arteriola precapilar con vena postacapilares circuitos arteriovenosos. Sólo pasa sangre por estos circuitos cuando se cierran los esfínteres capilares. Las sangre va a para de arteriola a vénula sin pasar por capilares.
El intercambio de gases de tejidos a sangre es en territorio capilar.
· Metabolismo celular
La célula obtiene energía a través de la glucolísis, que discurre por dos fases:
· Anaeróbica: la célula obtiene una energía pequeña y suficiente para comenzar la siguiente fase
· Aeróbica: energía suficiente para la vida celular.
En estado de shock esto se altera
FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
SHOCKsituación de riesgo con evidencia de muerte de un paciente.
Caída de la TAS (hipotensión). Puede ser por distintas causas:
· Hemorragia
· Infección
· IAM
El organismo como respuesta va a presentar TAQUICARDIA. Es una respuesta defensiva para compensar la hipotensión. el órgano late más rápido para que la sangre llegue que llega con menos tensión llegue más rápido, se produce por estimulación de receptores del miocardio.
Tb. estimula los receptores precapilares, los esfínteres de la arteria precapilar y los cierra. La respuesta que se ve clínicamente es VASOCONSTRICCIÓN; se ve fundamentalmente a nivel de la piel: palidez; a nivel pulmonar: taquipnea (porque llegan menos glóbulos rojos); en el aparato digestivo y en el riñón se manifiesta por disminución de la diuresis.
Si la TAS baja de 80 el riñón no pruduce orina, ANURIA.
Estos territorios no son necesarios para la supervivencia del individuo. Elimina la sangre de estos lugares para que vaya a lugares que sí lo son (cerebro, corazón...).
La situación de shcok se mantiene, llega a un momento que se hace irreversible; aunque curemos la causa el paciente muere igual. No se sabe cuando ocurre, se sabe que es por el estancamiento que se produce en el área capilar donde hay vasoconstricción. Las células de los tejidos de esta área capilar se van a unir en la fase anaeróbia de la glucolisis y se produce muerte celular.
· TIPOS DE SHOCK
Aunque el estado final de shock es prácticamente igual, dependiendo de la causa que la provoca pueden variar algunos elementos, sobre todo al principio. Hay cuatro tipos:
· Shock hipovolémico
· Causas: disminución de la volemia. Puede ser por:
· Traumatismo: shock hemorrágico
· Quemaduras: shock plasmorrágico (por pérdida de plasma)
· Deshidratación: shock por deshidratación. puede ser por falta de ingesta o exceso de eliminación
· Séptico
· Causas
La causa es una infección (hay un germen que produce la infección). Es el cuadro más grave de infección. Se llama tb sepsis osepticemias (infección en la sangre)
· Cardiogénico
· Causas
· Fallo cardiaco: infarto de miocardio masivo
· Hipovolemia relativa
· Neurogénico
· Causas
Va a estar afectado el tono vascular por una lesión nerviosa central (hemorragia cerebral, traumatismo, algún tipo de anestesia...) atonía vascular
Saber el tipo de shock es importante para el tratamiento y la clínica. Ahora nos vamos a ocupar de la clínica. Hay que intuir que el paciente esté en estado de shock y qué tipo es
· SABER QUE ESTÁ EN ESTADO DE SHOCK
· Hay hipotensión (mirar si tiene HTA, porque en este caso 120 no sería normal), la cifra clave son 80 mmHg de TAS
· Taquicardia (120-130(, hay casos de lipotimia, reacciones vagales que disminuen el pulso y no aumentan
· Palidez por vasoconstricción de la piel y tejido celular subcutáneo y la piel estará fría
· Disminución de la diuresis. Si está inferior a 80 anuria. Si se sonda se va a medir esta diuresis y a partir de aquí seguir midiendo. 
Estos mecanismos son para enviar sangre al cerebro y a otras partes.
· Conciencia normal y si embargo va a estar muriéndose.
· SABER LA CAUSA
· Si es s. Hipovolémico disminuye el volumen sanguíneo, disminuye la volemia, medir la PVC y estará disminuida
· S. Séptico no hay disminución de la volemia y la PVC no está disminuida, es normal. Se aumenta el suero. no está pálido y piel fría, pero puede haberlo. 
· S. Cardiogénico el corazón no bombea o l hace mal y se va a ir acumulando en parte venosa y PVC va aumentar. Infarto de miocardio
· S. Neurogénico la volemia será normal y va haber fallo como traumatismo que justifique el daño cerebral
Los más importantes son el hipovolémico (pacientes operados que pueden sangrar) y el séptico (neumonía, infección urinaria)
En el s. Séptico las células están enfermas, no captan el oxígeno de forma adecuada y mueren. El daño celular se produce por una endotoxina que hay en un germen que cuando es atacado por células de defensa y la libera, esta endotoxina con anticuerpos forma el complejo Ag-Ac y produce enfermedad o muerte celular. La mayoría de las veces está provocado por gérmenes anaeróbios gram (+), los más frecuentes son E.Coli, Proteus, Pseudomona, Klesiella.
· TRATAMIENTO
Se debe realizar en unidades especiales (UCI), son cuidados intensivos y vigilancia intensiva. En UVI fundamentalmente hay que hacer vigilancia. Se hace para evitar pasar de fase reversible a la irreversible.
Tratar de cortar la cascada de acontecimientos del shock se intenta aumentar la TA, se hace con IV de sueros, aumentando la volemia, pasar a sangre si está sangrando.
En s. Neurogénico y séptico la volemia está bien, dañados los vasos, entonces se utilaza tratamiento vasoactivas (dopamina, noradrenalina)
Tratar la causa: si hay hemorragia producir hemostasia
· Rehidratarlo
· Tratar el infarto, cardiopatía
· Séptico: utilizar antibióticos
· Si hay absceso: eliminarlo
Si se sospecha de s. Séptico: toma de hemocultivos para saber que germen está produciendo la infección, antes de dar el antibiótico. Cada ½ hora se toma una muestra. En total tres muestras distintas para evitar la contaminación. El antibiótico hay que darlo rápido, entonces se hacen las tres muestras a la vez pero en tres sitios diferentes.
TEMA 4: INFECCIÓN Y ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
· INFECCIÓNES SUPURATIVAS
· CONCEPTOS
Tipo especial de infección que se caracteriza por crecimiento de un determinado germen en un tejido y ese crecimiento va a provocar necrosis en tejido.
Esa necrosis tisular va a formar una cavidad, dentro de ella va haber pus. Este pus está constituido además de restos de tejido muerto:
· Gérmenes muertos
· Bacterias muertas y vivas
· Células sanguíneas, fundamentalmente: leucocitos vivos y muertos
· Algunos hematíes, plaquetas y plasma.
Este tipo de infección recibe el nombre de: infección localizada. Puede ser en hígado, pulmón músculo... por tanto una infección local.
Puede ocurrir que cerca de la infección haya un vaso sanguíneo y que los gérmenes invadan el vaso y pase a sangre los microorganismos. Si esto ocurre la persona va a presentar un cuadro típico de bacteriemia (paso de microorganismos a sangre). Tiene una traducción clínica: escalofríos, tiritonas, acompañados generalmente de fiebre (pico febril). Al pasar la tiritona, la fiebre disminuye.
Puede ocurrir que los microorganismos sean pocos y los mecanismos de defensa los eliminen. Que los microorganismos sean pocos pero muy violentos, no se eliminan y se produce infección en sangre o que los microorganismos que pasen sean muchos y no se den eliminado, crecen en sangre. Se habla de infección generalizada, es un cuadro muy grave, que si no se detiene lleva a shock séptico. Si no se trata tiene mortalidad de 100%.
Puede ocurrir que microorganismos invadan un vaso linfático, va a afectar a ganglios linfáticos y producir una adenitis, como la circulación es lenta, la infección puede crecer dentro y se puede hablas de linfagitis.
· FASES DE LA INFECCION SUPURATIVA
· Flemón: el germen está empezando a necrosar pero aún no hay pus ni barrera con el tejido sano
· Absceso: se forma la cavidad con cubierta y pus en su interior
· Celulitis: los gérmenes son muy agresivos y no los puede neutralizar. Son infecciones localizadas que se extienden rápidamente. Producen septicemia con rapidez y grandes necrosis.
· BACTERIOLOGÍA
· BACTERIAS GRAM -: intestino grueso del hombre y animales.
· E.coli
· Proteus
· Klebsiella
· Pseudomonas
· Serratia 
Son bacterias agresivas que invaden los tejidos vecinos, van a producir la infección con facilidad. Adquieren resistencia a antibióticos.
· COCOS GRAM +:
· Estreptococos
· Estafilococo
· BACTERIAS ANAEROBIAS: en colon de personas y animales. Se producen con más frecuencia celulitis. Gran necrosis tisular.Tipos:
· Clostridium: gangrena gaseosa, tétanos
· Bacteroides: en la flora del intestino grueso. Infecciones importantes en pacientes operados del colon
· CLÍNICA
Los síntomas clásicos son: dolor, calor, rubor, tumor, impotencia funcional de la zona afectada.
· DOLOR
· Es un dolor selectivo, duele en el foco de infección
· Es espontáneo
· Si se presiona la zona duele más
· El dolor es pulsátil que duele más con los latidos del corazón
· CALOR
· En la zona hay un aumento de la vascularización 
· RUBOR
· Vasodilatación
· Enrojecimiento
Si llegamos a la fase de absceso hay un signo más: 
· FLUCTUACION: 
· Si tocamos con las manos notamos como el absceso se mueve dentro
· A nivel general: 	
· Fiebre
· Leucocitos con desviación izquierda, más importante cuanto más grave sea la infección. Cuanto más a la derecha leucocitos viejos, cuanto más a la izquierda leucocitos jóvenes. Si la infección es grave se gastan leucocitos viejos y se producen muchos por tanto aumentan los jóvenes. En infecciones crónicas, hay desviación derecha, hay más viejos
· EVOLUCIÓN
Lo que ocurre con infección a la que o se hace nada:
· Curación por parte del propio organismo
· Invada un vaso sanguíneo y produzca bacteriemia y esta una septicemia o infección generalizada muerte
· Invada vaso linfático adenitis, puede seguir evolucionando hacia infección generalizada o vencerlas y eliminarlas
· El absceso va creciendo y el pus intenta buscar una salida. De forma espontánea se produce una fístula. 
· Puede fistulizar hacia el exterior, hacia la piel (fístula cutánea). Si ocurre esto se cura de forma espontánea.
· Puede fistulizar hacia una cavidad interna (pleura o hacia otro órgano, hígado o estómago (fístula visceral)
· TRATAMIENTO
Si es enfermo inmunodeprimido tratar la infección, elevar las defensas y atacar el germen administrando antibiótico contra el germen productos de la infección
· TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
· Para el dolor: analgésicos
· Para la fiebre: antitérmicos
Estos síntomas van a ser de infección, hay que tratarlos cuando hay un control de infección. No se puede tratar estos síntomas sin eliminar la infección.
Ejemplo: apendicitis no se puede eliminar el dolor sin saber que se trata de apendicitis
· TRATAMIENTO LOCAL
· Fase de flemón suele ser suficiente tratamiento antibiótico· Fase absceso poco probable que el tratamiento antibiótico sea suficiente para eliminar la infección. Hay que drenar abrir el absceso para que salga el pus al exterior. Se hace mediante una incisión, corte en piel para abrir la cavidad. En ocasiones se hace mediante punción, en tejidos internos la punción se puede realizar por TAC, ECO. En general se tiene que hacer con anestesia local y si no es suficiente, general
Para hacerlo, tiene que estar el absceso formado, y se hace en la parte más baja para que la fuerza de la gravedad ayude a eliminar el pus. Se debe desbridar, tejas de fibrina que hay que romper para eliminar pus. Tb hay que dejar colocado un drenaje que impida que la incisión cierre antes de que salga todo el pus
Cuando se hace la punción se utiliza para dejar colocado el drenaje.
Una vez drenado el absceso, hay que hacer curas al principio, una sola no llega luego deja de drenar, se retira el drenaje y acaba el tratamiento.
· TIPOS ESPECIALES DE INFECCIONES SUPURATIVAS
Se producen con relativa frecuencia o con más pus.
· FORUNCULO
Infección supurativa del aparato piloso del pelo. Fases: 
· foliculitis superficial, la infección afecta sólo a la vaina del pelo. 
· Cuando afecta a todo el folículo: foliculitis profunda. 
· Cuando se afecta tb el tejido vecino: forúnculo.
La infección va a estar producida por el estafilococo aureas. Cuando hay varios forúnculos infectados: forunculosis.
· TRATAMIENTO
Sacar el pelo infectado y por ahí drenar y tratamiento contra estafilococo
Cuando hay forúnculo en el labio superior no se puede intervenir porque puede pasar a vena oftálmica, hacer que drene él.
· HIDROSADENITIS
Infección de una glándula sudorípara, causada por el estafilococo dorado (se obstruye el conducto que sale al exterior y eso provoca la infección)
· LOCALIZACION
La localización más frecuente es: axila, perineo, areola mamaria
· TRATAMIENTO
Drenaje y antibiótico para estafilococo. A veces hay que tratar la glándula para eliminar infecciones
· ERISEPELA
Infección de la dermis provocada por un estreptococo (muy agresivo), que suele invadir la piel a través de una herida superficial (llega a la dermis). Después de intervención quirúrgica, después de un parto tb. puede aparecer de forma espontánea.
· CLINICA
· Fiebre
· Placa rojiza, en zona infectada, con pequeña sobreelevación de la piel y dolorosa a la presión, que no fluctúa ya que no hay pus.
· TRATAMIENTO
Antibiótico (penicilina, eritromicina).
· INFECCIÓN DE LA HERIDA OPERATORIA
Durante la operación aparece una incisión, siempre se contamina por muchas medidas que se utilizan. 
Según el microorganismo, mecanismos de defensa... las posibilidades de infección pueden variar.
El estudio de infección operatorio es importante porque nos puede indicar el funcionamiento del hospital, si hay un número elevado algo falla: lavado quirófano, el personal de quirófano, etc...
Tb va influir o aumentar en la mortalidad. Lo que va a haber más es morbilidad, va estar más tiempo en el hospital, va a gastar más antibióticos, va a influir en el coste del sistema sanitario.
· LA CIRUGÍA SE PUEDE DIVIDIR:
· CIRUGÍA LIMPIA: no hay contacto con material séptico ni con zona inflamada. No hay foco de pus, ni flemón, no se abre tubo respiratorio, digestivo ni urinario. Ej: cardiaca, hernia inguinal, cuello, mama.
En muchos sistemas de salud se mira el número de infecciones que hay en cirugía limpia porque se trata de que algo falla en el hospital. Se mide: si el número de infecciones es mayor al 2% de los que se operan es importante
· POTENCIALMENTE CONTAMINADA: cuando no hay contacto durante la cirugía con material séptico, pero si se abre aparato respiratorio, digestivo o vía urinaria y hay microorganismos en el interior que pueden contaminar
· CIRUGÍA CONTAMINADA: existe una contaminación importante. Se abre u opera una zona inflamada (flemón) pero no hay pus formado. Ej: apendicitis aguda
· CIRUGÍA SUCIA: opera una zona con absceso, pus formado. Ejemplo: absceso pulmonar, herida por mordedura de más de seis horas
· COMPORTAMIENTO ANTE HERIDA OPERATORIA INFECTADA
Siempre está la herida contaminada, siempre hay posibilidad de que se infecte. Cuando está sucia se infecta en más de un 30%.
La clínica: síntomas a partir de 3º - 4º día del postoperatorio o la llegada de gérmenes muy agresivos (clostridium) el tiempo de infección es menor. En otras ocasiones la contaminación es importante, está con antibiótico y la clínica se retrasa.
Si la herida no molesta, las curas no se deben hacer hasta el 3º día.
El dolor es lo primero que aparece. Tumor, rubor, calor, estará aumentada de tamaño y puede tener fiebre.
· TRATAMIENTO
Como un absceso de una infección supurativa, drenar esa herida, retirar 1 o 2 puntos y que salga el pus interno. Se toma una muestra para estudio microbiológico y se coloca un drenaje. Curas necesarias hasta que deje de drenar y cuando pare se retira el drenaje.
· FACTORES QUE PREDISPONEN A LA INFECCIÓN DE LA HERIDA OPERATORIA
· FACTORES QUE DEPENDEN DEL GERMEN
La zona que se interviene tiene gérmenes que pueden desencadenar la infección. Consideramos que está infectada cuando hay 10 elevado a 5. Pero si es muy virulento se infecta con menos cantidad.
· FACTORES QUE DEPENDEN DEL PACIENTE
· Edad: a mayor edad, mayor facilidad de infección, sobre todo a partir de 70
· Obesidad: existe un aumento del número de infecciones, ya que disminuye el riego sanguíneo y dificulta la técnica operatoria
· Infección previa: en otra zona del organismo
· Patología previa o asociada a este paciente: diabetes, alcoholismo (alteración de la inmunidad), desnutrición, cáncer, Tratamiento con corticoides, Citostáticos, Problemas hepáticos: cirrosis, Insuficiencia renal.
· FACTORES QUE DEPENDEN DE LA INTERVENCIÓN
· Duración: a mayor duración, mayor riesgo de infección
· Quirófano donde se realiza: es importante realizar el mismo tipo de cirugía en el mismo quirófano. Las operaciones de 1º hora tienen menos riesgo.
· Urgencia: la cirugía desde este punto de vista se divide en:
· Emergencia: inmediata, mayor riesgo, tan pronto como el paciente entra tiene que ser operado. ejemplo: torero, accidente
· Urgencia: lo antes posible, con tiempo de preparar al enfermo. Ejemplo: apendicitis aguda
· Reglada, programada o de elección: se necesita por una patología que permite esperar y programar la intervención. Tiene un menor riesgo de infección. Ejemplo: cirugía de hernia inguinal
· FACTORES QUE DEPENDEN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Hemostasia, usar más material. El rasurado de la zona tiene que ser lo más cerca posible del acto quirúrgico para no dar tiempo a que las pequeñas heridas se infecten (+6h). Si esto no es posible, cremas depilatorias o aparatos eléctricos que no hagan heridas en la piel.
· FACTORES DEBIDOS A LA HOSPITALIZACIÓN
· Tiempo de estancia (+tiempo, +riesgo). Sobre todo el tiempo preoperatorio (-tiempo, -riesgo), lo ideal es ingresas el día anterior para evitar el contacto con gérmenes hospitalarios que son + resistentes. Este tiempo, según la organización, se puede reducir mucho.
· Índice de ocupación de las camas: lo ideal es que pasen 24h de ocupación del enfermo. En ocasiones no da tiempo a cambiar la cama, limpiar la habitación cuando llega el siguiente “cama caliente”. Si el índice de ocupación se acerca a 100% hay mala política sanitaria
· Aislamiento del enfermo: con enfermedades infecciosas contagiables. Dependiendo del tipo es obligatorio
· Nº enfermos/habitación: lo ideal sería una habitación por enfermo, si no es posible sería dos pacientes por habitación
· Nº de visitas
· Curas: realizarlas de forma eficiente y con todos los mecanismos de asepsia y antisepsia.
· Defectos de las centrales de esterilización: las infecciones van a ser graves por gérmenes especialmente agresivos.
· CONSECUENCIAS
· Molestias para el enfermo: aumenta morbilidad, dolor, malestar general, fiebre (4 – 5día, si los gérmenes son agresivos aparece antes)
· Dificultad del proceso de cicatrización: puede haber dehiscencia. Si la herida es abdominal la dehiscenciaevisceración
· Septicemia: que puede llevar a la muerte
· Aumento del costo del proceso hospitalario: tratamiento para la infección, aumenta la estancia hospitalaria.
· PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA
Si hacemos una adecuada profilaxis va a disminuir la infecciones de heridas operatorias y tb las infecciones quirúrgicas en general, disminuyen las infecciones tumorales, urinarias.
El objetivo de la profilaxis antibiótica es hacer que el número de microorganismos que contaminan la herida sea el menor posible, que nunca alcance 105 , que esté contaminada pero no infectada.
Administrarlos de tal manera que al sangrar salga el antibiótico y el coágulo que se forme tenga contenido suficiente de antibiótico para combatir los microorganismos. Será el adecuado espectro y cantidad. Dependerá de la región operada y se pone lo más cerca de la intervención, en el momento de inducción anestésica porque algunos tardan en alcanzar un nivel de sangre; como mucho una hora antes de la intervención (3horas el nivel antibiótico va a ser muy pequeño)
· INFECCIÓN POR ANAEROBIOS: GANGRENA GASEOSA, TÉTANOS
· GANGRENA GASEOSA
Infección clásica producida por anaerobios tb llamado mionecrosis por clostridium = necrosis muscular producida por este germen.
Un clostridium (G+) sobre todo C.perfringes invade tejido muscular y produce una necrosis masiva de este tejido.
Produce una infección del tipo de la celulitis: infección muy grave, de avance rápido y se hace irreversible
· CLINICA
Caracterizada por un paciente que acude y refiere trauma propio reciente o inyección IM y a las pocas horas (2, 3, 4, 5, 6) presenta un dolor intenso en el área donde tuvo ese trauma. Es un dolor localizado y desproporcionado ala exploración.
Acompañado de taquicardia, angustia y mucho dolor que al ser desproporcionado puede no creerse (se manda para casa y a las pocas horas muere). Sólo reversible la fase inicial.
Analítica. Leucocitosis elevada con desviación izquierda grave y aguda.
Sigue evolucionando edema ampollas de líquido oscuro y crepitación en el área de la infección (al presionar piel y grasa el tejido celular subcutáneo crepita = presionar sobre la nieve, indica que existe gas en el tejido celular subcutáneo producido por gérmenes anaeróbios que a medida que crecen necrosis tejido muscular gas. En este momento diagnóstico fácil.
Esta infección, si marcamos la zona de crepitación, aumenta de hora en hora, si existe crepitación ya es inevitable
· CLASIFICACIÓN DESDE EL PUNTO DE VITA QUIRÚRGICO
· Cocos gram +: peptoestreptococo. Germen habitual que se encuentra en boca, heces, cola y aparato genital femenino
Se asocian a infecciones de tipo aborto séptico, abscesos postoperatorios, abscesos hepáticos, abscesos en articulaciones.
· Bacilos gram -:
· Bacteroides frágilis: se encuentra en colon: infecciones intraabdominales generalmente postoperatorias
· Fusobacterium: en vías respiratorias superiores, boca, intestino y aparato genital femenino. Infecciones respiratorias, estos bacilos se caracterizan por crece con lentitud cultivo prolongado (al menos 1 semana)
· Bacilos gram +: dos grupos:
· Formadores de esporas: clostridium: son los únicos gérmenes anaerobios productores de esporas clotridium tétanos
Esporas son resistentes a casi todo: cola, frío... están en la flora habitual del intestino y zonas donde puede haber heces. Tb en boca y aparato genital femenino
· No formadores de esporas: 
· Actinonces: flora habitual de la boca 
· Propionibacterium: flora normal de la piel. Su infección se asocia a infecciones de prótesis quirúrgicas
· TRATAMIENTO
· Si diagnóstico temprano: penicilina a dosis máximas
· Si se llega más tarde; penicilina a dosis elevadísimas + extirpar tejido necrosado (necesitará injertos, en ocasiones amputar)
· TÉTANOS
Infección anaeróbica grave con alta mortalidad producida por C.tetani (G+) formador de esporas. Es anaerobio estricto. Una mínima cantidad de oxígeno impide su contacto. Se encuentra en colon de animales y/o humanos y en forma de esporas en heces.
Provoca infección caracterizada por:
· Convulsiones que pueden incluso producir fracturas óseas
· Se ve en ancianos (por no estar establecida vacunación) y heroinómanos (por susceptibilidad especial)
· PATOGENIA
Esporas de C.tetan que penetran el organismo a través de heridas en la piel y mucosa, en ocasiones son mínimas, pueden permanecer un tiempo determinado, a veces largo, crecen clostridium que produce exotoxina (tetanosplasmina), neurotóxcio muy potente que se fija en el SNC bloqueando las neuronas motoras que provoca las contracciones musculares violentas (convulsiones)
· CLÍNICA
1. PERIODO PRODÓMICO
Después de la incubación (7-8días) o más corto, más corto más grave, tenemos este periodo en el que existe enfermedad pero es fase subclínica de signos leves que puede hacer pensar que existe tétanos, más posibilidad de curar que en gangrena.
· Signos locales
· Calambres musculares
· Dolores musculares, parestesias y discretas contracciones musculares 
· Síntomas generales
· Irritabilidad
· Nerviosismo
· Sensación de gravedad
· Si le mandamos abrir mucho la boca no puede
2. PERIODO DE ESTADO O TÉTANOS ESTABLECIDO
· Síntomas clásicos
· Trismus contracción muscular en la cara risa sardónica, índice con seguridad que existe tétanos
· Contracciones violentas de diferentes músculos piernas, brazos, abdomen
· CLASIFICACIÓN (según clínica y puerta de entrada)
· TETANOS SUBAGUDO: periodo de incubación corto (menos de una semana). Cuadro más grave
· TETANOS PROLONGADO: periodo de incubación prolongado (más de dos semanas). Forma menos grave del tétanos
· TETANOS DEL RECIEN NACIDO: muy grave, altísima mortalidad, la vía de entrada es el cordón umbilical. Muy grave por ser difícil de diagnósticar
· TETANOS QUIRURGICO: vía de entrada de una herida quirúrgica. Por ej. sutura fabricada con intestino de animal, como el catgut.
· TETANOS VISCERAL: aquel cuya puerta de entrada es una víscera. El más frecuente, es el que ocurre después de un aborto ilegal practicado con materiales no esterilizados correctamente.
· TETANOS CEFALICO: la herida está en el cuello o cabeza. Tétanos grave, porque tiene un periodo de incubación muy corto.
· TRATAMIENTO
Profilaxis adecuada: vacunación y tratamiento adecuado de heridas.
En UCI: provocar relajación muscular pasiva con anestesia general, tratar la puerta de entrada y eliminar el germen con penicilina a dosis mínimas.
TEMA 5: QUEMADURAS
· DEFINICIÓN
Herida producida en piel o mucosa que puede producir en menor o mayor grado de necrosis cutáneo o de los tejidos por dejado de la piel.
Tiene características especiales por:
· Extensión piel afectada
· Causa que la produce
Son traumas que actualmente provocan una morbimortalidad alta, se calcula que en la sociedad desarrollada la 6º parte de los accidentes d trabajo son quemaduras. Una de cada 2500 personas padecen una quemadura a o largo de la vida y de estas un 1% mueren.
Alrededor del 20% del total de quemaduras se producen en niños y la mortalidad es mayor, suelen ser graves, más extensas.
· CLASIFICACIÓN
· Por el mecanismo de producción, etiología:
· QUEMADURAS TERMICAS: aquellas producidas por acción del calor o el frío.
· QUEMADURAS ELECTRICAS: producidas por la acción de la energía eléctrica, que puede ser a su vez: de origen natural (un rayo), de origen industrial, doméstico o terapéutico.
· QUEMADURAS PRODUCIDAS POR RADIACIONES: radiaciones ionizantes. Ej. quemaduras del sol, quemaduras post-tratamiento de radioterapia, las producidas por radiación ultravioleta.
· QUEMADURAS QUIMICAS: producidas por ácaros, por material cáustico en general.
· QUEMADURAS BIOLOGICAS: aquellas producidas por seres vivos. Por ej. peces.
· Por la profundidad de afectación (grosor de piel lesionada):
· QUEMADURAS DE 1º GRADO
Está afectada la parte más superficial de la piel. Se caracteriza por enrojecimiento de la zona de la piel con quemadura (eritema). Se siente dolor (por estimulación de las terminaciones nerviosas) ej. quemaduras solares. Se recupera sin dejar secuelas. Formamás leve de quemadura. Curación total.
· QUEMADURAS DE 2º GRADO: afectación de la epidermis más la dermis. dos tipos:
· Superficial: en las que se lesiona la epidermis. Lo normal clínicamente es la aparición de la zona enrojecida, de alguna ampolla (flictema). Curación completa y sin secuelas. Tb. hay dolor.
· Profunda: afectada la dermis y la epidermis (en > o < grado). Tb hay dolor, enrojecimiento, ampolla (flictema) y, si no hay infección, la curación lenta y recuperación será sin secuelas.
· QUEMADURAS DE 3º GRADO
Está afectada todo la epidermis, la dermis, la capa basal y los tejidso profundos. Si ocurre esto, la zona de la quemadura va a estar insensible (lesionadas las terminaciones nerviosas) y la piel no tiene capacidad para regenerarse por destrucción de la capa basal
· CLÍNICA DE LAS QUEMADURAS
· SÍNTOMAS LOCALES
· Dolor, excepto 3º grado
· SÍNTOMAS SECUNDARIOS (pérdida de la función de la piel)
· Infección (por perder función defensiva)
· Deshidratación (la piel evita la pérdida de líquidos, si dañada pérdida de plasma, si es muy grande puede llegar a deshidratación e incluso shock hipovolémico)
· GRAVEDAD
· Extensión
· Regla de los nueve
· 1% área genital
· 9% cabeza y cuello
· 9% cada miembro superior
· 18% cada miembro inferior
· 18% parte anterior del cuerpo
· 18% parte posterior del cuerpo
· Profundidad: 1º, 2º, 3º. Según el aspecto de la piel:
· Eritematosa 1º (tb dolor)
· Eritema + dolor + ampolla 2º
· Palidez, insensible 3º 
· Localización: Cara, genitales, articulaciones mayor gravedad, cicatrices pueden alterar la función articular
· Edad: Más joven mejor tolera
· TRATAMIENTO SEGÚN GRAVEDAD
1. Profilaxis antitetánica siempre (si existe destrucción celular)
2. Según extensión: curare: tratamiento hospitalario si afecta a más del 10% corporal sobre todo en niños y ancianos
3. Según profundidad: si afectación 3º = grave (hospitalización): cuidados quirúrgicos, injertos....
4. Según localización: cara genitales, articulaciones centro hospitalario
· COMO TRATAR
· Profilaxis antitetánica
· Tratamiento local: Dependiendo profundidad
· 1º grado: antisepsia para evitar infección
· 2º grado superficial: antisepsia para evitar infección
· 2º grado profundo y 3º grado: medidas de antisepsia + asepsia (porque > riego de infección de tejidos necrosados)
Povidona yodada o antiséptico
· Áreas de 31 grado no se regeneran = extirpación quirúrgica y colocación de injertos para ocluir la zona dañada
· 2º grado profundo y 3º: tratamiento con antibiótico para evitar infección
· Medidas generales
· Muy extensa (grave): tratamiento en unidades de UCI, además de cura, limpieza en quirófano e injertos. Tratamiento general con sueroterapia para recuperar volumen sanguíneo perdido, para evitar shock hipovolémico
· Sedación (por dolor)
· Intubados
TEMA 6: ONCOLOGÍA QUIRÚRGICA
La oncología puede ser médica (quimio y radio) y mediante cirugía, muchas veces se hace un tratamiento combinado
Casi siempre nos referimos a tumores malignos, los benignos tienen un crecimiento limitado y no supone un peligro para el paciente, excepto si comprime a un órgano vital (cerebro)
Los malignos crecen de forma indefinida y provocan la muerte, esté en la localización que esté. Se conoce en argot clínico como neo es igual a neoplasia, habría que decir (tiene una neoplasia maligna de estómago)
Hiperplasia: las células del tejido aumentan de volumen (mayor volumen celular aumento volumen de tejido donde están las células)
Neoplasia: aumenta el número de las células. Puede ser: 
· Benigna (tumor benigno). Células normales que aumentan en número y al llegar a un determinado número paran.
· Maligna, las células crecen de forma desordenada e indefinida y pueden migrar a otras zonas del organismo dando lugar a metástasis.
El cáncer es una de las principales causas de muerte en sociedad moderna, y está aumentando en la población femenina. Cuanto más años vive una persona más posibilidad de padecer cáncer. Con más frecuencia está apareciendo en edades más jóvenes (tabaco, contaminación, m.iatrogénicos, Rx...) pueden estar aumentando la incidencia de cáncer.
En EEUU hay 3000 enfermos nuevos por cada millón al año. Uno de cada seis personas a lo largo de su vida va a padecer un cáncer.
Uno de los cánceres más frecuente en mujeres es el cáncer de mama. En hombres y mujeres es el cáncer de pulmón, está aumentando en mujeres por el hábito tabáquico.
· CARACTERÍSTICAS DE TUMORES MALIGNOS
1. Crecimiento local
El tejido donde está situado el cáncer, va creciendo a medida que crece destruye los tejidos de alrededor del tejido donde se encuentra, ocupándolo el ca.
2. Necrosis tumoral
Es un crecimiento rápido de manera que va duplicándose, cuanto más grande sea, mayor es su crecimiento. Cuando el crecimiento es tan grande los vasos que los nutren o da tiempo a tantas células del tumor, y habrá células sin irrigación, por lo que va a haber necrosis tumoral, serán las zonas más centrales del tumor.
3. Metástasis
A medida que crece la facultad de los tumores de producir metástasis: puede crecer en otra zona que no estaba en el tumor primario crecer a distancia. Esta característica es la que produce más muertes. 
Al crecer hay más vasos sanguíneos y linfáticos que recogen los residuos y llevan la linfa para limpiarlos. Cuando el tumor crece, destruye la pared de los vasos sanguíneos y linfáticos e invade la luz de esos vasos, esto va unido a otra característica:
4. Las células pierden la unión entre sí con facilidad
Y entonces la células se sueltan con facilidad y van con el flujo sanguíneo o linfático y van anidar a otra zona del organismo. Ocurre en tumores mínimos, pero posiblemente las defensas del organismo son suficientes para eliminar estas células. El número de células que se sueltan es elevado, más posibilidad de metástasis. Los tumores grandes van a soltar más células. Las metástasis más frecuentes son las linfáticas porque tienen la pared débil, luego vena y después arteria. 
5. Tipo de crecimiento
Los benignos crecen de forma más homogénea, lobulado, bien delimitado, se distribuye bien en tejido no tumoral. El maligno puede crecer de cualquier forma, como uno benigno, incluso destruir los tumores vecinos, tejidos, crecen de forma anárquica. Si se ve en una superficie puede crecer de forma vegetante hacia el exterior, como pólipo (hacia fuera), úlcera (hacia el interior), como placa que va invadiendo la pared.
Se dice que es maligno porque si no se extirpa va destruyendo tejidos, hasta que destruye uno vital, o envía metástasis a órganos vitales y produce la muerte de la persona.
6. Siempre hay posibilidad de recidiva
Aunque se extirpa hay posibilidad que vuelva a aparecer. Una sola célula que puede tiene capacidad para poder formar un nuevo tumor.
Produce un Síndrome Caquético astenias, anorexia, adelgazamiento.
Hay casos que en estadíos iniciales tienen este síndrome. La astenia ca. Próstata, páncreas, se puede producir en fases tempranas y evidentes. No tiene porque aparecer los tres síntomas.
 
· ETIOPATOGÉNIA
La causo no es conocida. Se sabe que hay una serie de sustancias desde el punto de vista estadístico y experimental que producen cáncer, llamado carcirógenos.
El 80% de los cánceres no sabempos ningún tipo de factor que lo haya producido.
· TIPOS DE FACTORES CARCINOGENOS
· Exógenos: sustancias químicas, radiaciones ionizantes, agentes vivos (virus)
· Endógenos: factores genéticos, factores inmunitarios.
Estos factores pueden actuar de tres maneras:
· Como agente o factor inductor: prepara la célula para que se transforme en maligna. Necesita de otro:
· Promotor: junto con el otro produce el cáncer. Se transforma en maligna la célula
· Completos: hacer al mismo tiempo de inductor y promotor.
Conocemos una serie de causas posibles de cáncer o agentes que modifiquen la célula y aparezca cáncer:
· AGENTES BIOLÓGICOS
Los virus se creen que causa cáncer en animales y relacionados con los de los humanos como linfomas.
· AGENTES FÍSICOS
Radiaciones ionizantes, materiales que existen en la naturaleza que producen radiacionesionizantes (RX con fotones partículas sin masa, son capaces de atravesar los átomos). 
Los fotones al atravesar la célula puede alterar alguna fase de ADN y esta rotura puede inducir un cáncer. Esto es improbable estadísticamente pero es posible que produzca alteración cromosómica.
Una sola radiografía puede producir una alteración que lleve a un cáncer lo más habitual leucemia y linfomas. El tiempo de latencia es el tiempo que actúa el carcinógeno hasta que se produce el cáncer. Más o menos dos años, generalmente el tiempo de latencia es mayor de 10 – 20 años.
Las radiaciones ultravioleta producen cáncer de piel.
· AGENTES QUÍMICOS
Hay sustancias que pueden entrar en contacto y dar cáncer: bebidas, alimentos... los más importantes:
· Hidrocarburos policloruros aromáticos que están en el tabaco y productos de combustión (alquitrán, fuel – oil)
· Aminas aromáticas se utilizan en algunos países para dar color amarillo a la harina y se utilizan aún hoy como insecticidas 
· Nitosaminas y compuestos nitrosos, los nitritos se encuentran como aditivos alimenticios. Cuando se unen nitritos y aminas se forman nitrosaminas que son carcerígenos muy completos u potentes.
· Químicos naturales: aflactaoxina, proviene de un hongo, aspergillus que crece en los cereales, se descubrió al enviar los cereales a otros países y tb se vió que la genet padecía cáncer de hígado, tb crece en frutas y verduras
· TRATAMIENTO DEL CÁNCER
Para tratarlo: el tumor puede estar en un órgano o haber enviado metástasis a ganglios, o por venos y arterias enviar metástasis a otro órgano (pulmón). Distinguimos:
· Metástasis viscerales se trasmiten por vía hemática
· Metástasis linfáticas se trasmiten por vía linfática
Llevan células que van a anidar a un órgano por donde pasa esa arteria o vena, y en ganglios tiene células que llevan esa vía linf´tica.
Tenemos que saber el momento en el que está la enfermedad antes del tratamiento, siguiendo estadiar. Se utiliza la CLASIFICACIÓN TNM (estidaje tumoral). Según esta hay una serie de estadios (I al IV)
El sistema TNM es el utilizado con más frecuencia. Cuando clasificamos a un paciente con cáncer mediante este sistema, queremos decir con pocas palabras donde está localizado, si hay metástasis, afectación de más órganos. Con ello sabemos el pronóstico de la enfermedad, lo avanzado que está y el tiempo de supervivencia; tb. ayuda para el tratamiento: si sólo es necesario cirugía o si se necesita algo complementario como la radioterapia, o si está muy avanzado y ya necesita quimioterapia.
El sistema TNM mide tres cosas:
· TAMAÑO TUMORALT que va acompañada de un número (T0, T1, T2, T3). A mayor número, mayor tamaño y por lo tanto peor pronóstico
· T0: tumor in situ, no traspasó, no ha alcanzado vasos sanguíneos o linfáticos. (mejor pronóstico)
· Tx: tamaño no conocido.
· N (viene del inglés nodo = ganglio). Mide la AFECTACIÓN GANGLIONAR, que es siguiente grado de avance de la enfermedad. El 1º sitio donde crece la enfermedad es en ganglio. Tb lleva números (0, 1, 2). A mayor número, peor diagnóstico.
· N0: no hay afectación ganglionar
· Nx: no se conoce
· N1,N2: depende del tipo de afectación, depende del tipo de tumor
· METASTASISM (viscerales) en los distintos órganos a donde está el tumor.
· Mx: no se conoce
· M0: no hay
· M1: si hay.
El mejor pronóstico: T0, N0, M0
Peor caso: es cuando existe M1, no importa tumor ni ganglios.
Antes de TMN puede haber letra minúscula para indicar como se obtiene exploración clínica (cTcNcM), tiene más valor cuando hay un diagnóstico patológico (pTpNpM)
Cáncer de mama tumor sólo este en mama, buen caso. Enfermedad local, cuanto mayor sea mayor posibilidades que haya enviado células por vía hemática, puede que se hayan destruido, pero pueden estar latentes en alguna zona.
Puede tener ganglios en axila enfermedad local + regional. Cuando ocurre, invadió vasos linfáticos y sólo células que puede ir a todas las zonas del organismo.
Se puede diagnosticar tb con metástasis en hígado enfermedad general.
Por tanto una misma enfermedad tendrá varios tratamientos.
El tratamiento de cánceres de órganos sólidos tendrá más importancia, porque en leucemias será para pruebas diagnósticas.
· CIRUGÍA
Tratar enfermedad local y regional. En local se puede tratar. Hoy sólo la cirugía cura los cánceres de órganos sólidos, si la cirugía no es viable ese enfermo no va a tener curación. A veces, por tamaño y órgano que invade no se puede extirpar tumor, es esos casos tb se puede utilizar radioterapia, reduce el tumor para posteriormente utilizar la cirugía o eliminar el tumor.
· QUIMIOTERAPIA
Administración de fármacos contra células neoplásicas malignas, distintos medicamentos que eliminan varias células, se habla de poliquimioterápia. Se forma familia celular y van creando otras, por lo que se utiliza distintos fármacos, cada uno para las familias (algunas).
Se administra en enfermedad general, diagnóstico que hay células fuera del lugar del tumor, siempre que se sospeche la invasión, para eliminar esas células que pudieron salir del tumor cirugía y quimioterapia.
Según tipo de tumor los fármacos son más o menos activos y conseguimos curaciones o supervivencias largas (cáncer de mama)
En cánceres digestivos, la quimioterapia es poco efectiva. Se va a valorar en cada caso la necesidad de quimioterapia.
MEDICAMENTO CITOSTATICOS
El medicamento citostático es una sustancia de distinta naturaleza química, utilizadas preferentemente en el tratamiento farmacológico de enfermedades neoplásicas.
· MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
Conjunto de operaciones que comprenden: preparación de la administración, recogida de desechos y eliminación de excretas... así como cualquier actuación que implique un contacto potencial con el medicamento.
La protección del manipulador va dirigida a evitar un posible contacto, absorción, o en los aspectos, del medicamento a través de las distintas vías de exposición:
· PIEL: contacto directo dermatitis, irritación... tb efectos sistémicos
· INHALACION (aerosoles): efectos sistémicos
· ORAL: ingestión de alimentos y bebidas, contaminadas con citostáticos, en el área.
· PARENTERAL: introducción directa del medicamento (pinchazos o cortes)
· NORMAS DE MANEJO DE CITOSTATICOS
· RECEPCION Y ALMACENAMIENTO
· Buena identificación del embalaje
· Lugar de almacenamiento adecuado para evitar caídas y roturas de embases
· El personal debe conocer las medidas a tomar en caso de rotura
· TRANSPORTE
Garantizará la protección del personal que lo transporte y la no contaminación del ambiente.
· PERSONAL
Será cualificado, con conocimiento de las normas. Especial cuidado en mantener la esterilidad. NO DEBEN MANEJAR CITOSTATICOS:
· Mujeres gestantes o que planeen estado
· Lactancia
· Mujeres con hijos con malformaciones congénitas o historial de abortos
· PREPARACION DE LA DOSIS
· Debe realizarse en el servicio de farmacia
· Recinto exclusivo, con acceso limitado
· Medidas de asepsia
· NO: comer, beber, fumar, mascar chicle, no usar cosmética
· Se realizará en un local provisto de flujo de aire laminar
· EQUIPO DE PROTECCION DEL MANIPULADOR
· Guantes (cambiarlos frecuentemente): uso de dos pares si no dificulta la manipulación
· Bata: desechable cerradas por delante con puños elásticos
· Mascarilla
· Protección ocular
· TECNICAS DE PREPARACION
· Normas de higiene de trabajo estéril
· Cubrir la mesa con papel absorbente
· Disponer de un recipiente adecuado para los excesos de solución
· Recipiente para desechar material contaminado (no reutilizable, resistente a la punción, cierre seguro...)
· Introducir todo el material necesario en la cabina
· Antes de iniciar las operaciones, se esperará 2 – 3´ para permitir la estabilización del flujo de aire
· Evitar la formación de aerosoles (gasa estéril alrededor de la aguja)
· Antes de abrir una ampolla, asegurarse de que no hay medicamento en el suelo, rodear el cuello con una gasa húmeda en alcohol, abrirla en dirección al suelo, contra el operador
· Etiquetado del medicamento
· Si a pesar de tos, el citostático entraen contacto con la piel, se lavará abundantemente la zona con agua y jabón neutro. Si se trata de mucosas con solución salina. Si es en el ojo oftalmólogo
· ADMINISTRACION AL PACIENTE
· Estos medicamentos son irritables para los tejidos si hay una extravasación. Tb hay que tener especial cuidado con la velocidad de perfusión.
· Equipo de protección (bata, guantes...), el resto valorar impacto psicológico al paciente.
· Para realizar la infusión, se deben evitar las venas que están sobre las articulaciones (muñeca o codo)
· Es muy importante vigilar la EXTRAVASACION del medicamento, ya que se pueden dar daños serios en los tejidos. Aparece: dolor, ardor, hinchazón en el punto de administración o hay falta de retorno venosos a través de la venopunción. El mejor tratamiento de la extravasación es la PREVENCION
· Al realizar la venopunción: administración de una pequeña cantidad de solución fisiológica y extracción de sangre
· Administración de los citostáticos en “Y”, lentamente. Esta dilución es aconsejable para disminuir el efecto de la extrevasación, y para disminuir los efectos secundarios relacionados con la velocidad de administración.
· Lavar la vena entre la administración de dos fármacos
· Es muy importante a la hora de infundir un citostático:
· Evitar las venas que están sobre las articulaciones, una infección local podría afectar a dichas articulaciones, comprometiendo su función
· Evitarla porque por IV puede producir daños muy serios en los tejidos (pudiendo llegar a producir necrosis extensas)
· Algunas circunstancias aumentan al riesgo de extravasación: 
· edad avanzada 
· mal estado general
· alteraciones vasculares (especial flebitis)
· presencia de edema en al zona
· venas finas y frágiles
· radioterapia previa sobre la zona
· EN CASO DE EXTRAVASACION
Tener en cuenta los siguientes puntos:
· La vena se eligirá según indicaciones anteriores
· Utilizar catéteres cortos de teflón o polietileno (nunca agujas metálicas) que habitualmente se retiran al terminar la infusión. Si hay que administrar el citostatico durante varios días seguidos, se debe cambiar cada día el lugar de punción venosa. En algunos casos, se emplean catéteres largos de silicona, implantados quirúrgicamente que se mantienen “in situ” durante semanas. Cuando no se utilizan para la infusión se mantiene cerradas, después de rellenarlas con HEPARINA
· Realizar el proceso asegurándose de que el catéter está en su vía venosa, realizando:
· Una infusión de prueba, con solución salina para comprobar que hay un buen flujo y que no hay escapes
· Aspirar: el retorno de sangre, es un dato deseable.
Casi todos los citostáticos producen molestias locales en el punto de infusión, con sensación de quemazón y ardor, que puede mejorar con aplicación local de frío. Efectos que hay que distinguir de una extravasación.
	Durante la infusión de un citostático se vigilará al enfermo, sin abandonarlo en ningún momento
	Si a pesar de todas las medidas se aprecia presencia de extravasación:
· La primera medida es interrumpir la infusión sin retirar el catéter
· Intentar aspirar por el todo lo que se pueda
· Infundir por el catéter un corticoide (hidrocortisona)
· Infundir 5ml de bicarbonato sódico 1M, ya que tanto el corticoide como el cambio de acidez pueden reducir la irritación que el citostático puede producir en los tejidos
· Hay citostáticos que poseen antidosis, en caso de que lo haya, infundirlo (poe ej. Dactinomocina trisulfato sódico)
· Retirar el catéter
· Limpiar la zona con povidona yodada y elevar el miembro
· Aplicar frío local: si el citostático es vinblastina o vincestina se aplica calor
· Llevar a cabo un seguimiento continuo, ya que puede producirse una necrosis que puede requerir cuidados de cirugía plástica.
· Documentar ampliamente el accidente
· TRATAMIENTO DE EXCRETAS – DESECHOS
Es el último paso en el manejo de medicamentos citostático junto al tratamiento de desechos.
El tratamiento de desechos es la eliminación de los residuos que puedan una vez que han sido preparadas y administradas, así como el material utilizado, ya que todo supone una posible fuente de exposición a estos agentes.
Dentro del material hay que distinguir:
· Material poco contaminado: agujas, jeringas, ampollas, guantes, algodones...
· Material muy contaminado: viales reconstituidos, sueros preparados, medicación caducada...
Todo el material deberá disponerse en bolsas de plástico resistentes, el cierre debe ser hermético y deben estar rotuladas dichas bolsas. Se almacenarán en un contenedor rígido desechable hasta proceder a su eliminación final.
De los procesos de eliminación el más idóneo en la actualidad es la INCINERACION. Debe llevarse a cabo a 1000ºC y en incineradoras dotadas de filtros especiales que impidan que los vapores que se producen contaminen el medio ambiente
· TRATAMIENTO DE EXCRETAS
Las excretas pueden tener un contenido elevado de estos medicamentos o sus metabolitos.
Si se recoge orina de estos pacientes para determinaciones analíticas, la recogida, almacenamiento y manipulación debe hacerse con especial precaución.
La lencería de estos pacientes contaminada (sudor, vómitos, heces...) se colocará en unas bolsas de material lavable, y estas, a su vez, en bolsas impermeables identificadas.
Uso de protección al manipular excretas.
Cuando sea posible, deben ser trasladados con el neutralizador específico antes de ser colocados al desagüe y diluidos en importante agua.
 
TEMA 7: ANESTESIA Y REANIMACIÓN EN ENFERMERÍA
· CONCEPTO DE ANESTESIA: FUNCIONES DEL ANESTESIOLOGO EN EL MOMENTO ACTUAL
Anestesia: es un término de origen griego formado por: 
An = sin Estesia = sensación. " sin sensación dolorosa "
Con el tiempo se comprobó que el dolor no era lo único que había que eliminar en una intervención quirúrgica, sino que además existen una serie de reacciones múltiples neuroendocrinas que es necesario controlar durante las intervenciones quirúrgicas.
El control del dolor y de estas reacciones neuroendocrinas-circulatorias-cardíacas-respiratorias... ha permitido la evolución de la cirugía hacia campos y hacia intervenciones que en otros tiempos serían impensables.
En la actualidad la realización de una anestesia no es únicamente un acto aislado que se realiza en el quirófano durante el acto quirúrgico.
La realización de una anestesia, y por tanto la actividad clínica del anestesiólogo va relacionada con:
A/ Un tiempo antes de la intervención. Preparación Preoperatoria y elaboración del informe preoperatorio.
B/ Un tiempo intraoperatorio. Realización de la técnica anestésica correcta y más adecuada para cada intervención, para cada paciente... 
C/ Un tiempo postoperatorio. Atención después de la intervención y después de la anestesia. ** Para estancias breves y de adecuada evolución: la atención postoperatoria se realizara en la sala de recuperación postanestésica. ** Para estancias largas y de evolución o cuidados complejos en la unidad de reanimación.
En la actualidad el campo de la anestesiología- Reanimación y Terapéutica del dolor desarrollan la labor del anestesiólogo actual consiste en:
1. Valoración preoperatoria del paciente. Objetivo: conocer al paciente y el tipo de intervención. Preparar adecuadamente al paciente. Informar sobre la anestesia y obtener su consentimiento informado.
2. Quirófanos. Anestesiar consiste en "dormir" al paciente y en vigilar y mantener la estabilidad del paciente durante la intervención. El anestesiólogo es el encargado de todos los cuidados intraoperatorios que no sean los quirúrgicos (controlar las pérdidas de sangre, controlar la tensión arterial, la función cardíaca, la función respiratoria...).
3. Vigilancia postoperatoria del paciente. Unidades de recuperación postanestésica (URPA), también llamadas salas de despertar.
4. Unidades de Reanimación. Atención de pacientes en situación crítica. Generalmente las unidades de reanimación atienden a pacientes críticos postoperados y politraumatizados.
5. Unidades de dolor. Atención de cuadros de dolor agudo-crónico-postoperatorioque no se controlan con los medios tradicionales.
6. Anestesias fuera del quirófano. Cada vez con mas frecuencia el anestesiólogo es requerido para la realización de pruebas diagnosticas y terapéuticas en distintos servicios del hospital fuera del área quirúrgica'. intervenciones endoscopicas, exploraciones radiológicas, cardioversiones, cateterismos, litotricias, terapias electroconvulsivas...
7. Mantenimiento del donante de órganos. Mantenimiento desde el momento de la muerte hasta el momento de la extracción, y mantenimiento durante la extracción de los órganos.
8. Atención del paciente crítico fuera del quirófano. Unidades de urgencia extrahospitalaria, traslado de pacientes críticos...
El Servicio de Anestesiología, Reanimación y Dolor se ocupa de diferentes campos médicos, son servicios en relación con gran número de otros servicios hospitalarios, son servicios con un elevado número de personas.
· TIPOS DE ANESTESIA
Existen distintos tipos de anestesia".
· ANESTESIA GENERAL
Es una anestesia que comprende la totalidad del paciente. Es la pérdida de toda sensación y conciencia. Se trata de bloquear los centros nerviosos localizados en el cerebro para que se produzcan los efectos de'.
· Amnesia (pérdida de memoria).
· Analgesia (insensibilidad al dolor).
· Hipnosis (sueno artificial).
· Relajación muscular, parálisis muscular (relajación y parálisis de la musculatura corporal que permite un adecuado campo quirúrgico, la inmovilización del paciente, y una adecuada ventilación artificial).
· Además durante el acto anestésico-quirúrgico el anestesiólogo se encarga del control de las funciones orgánicas del paciente (cardíaca, circulatoria, renal, respiratoria...) y de la aplicación de las medidas de soporte necesarias para mantener al paciente en las mejores condiciones posibles.
Los anestésicos de este tipo se administran por vía intravenosa y/o por vía inhalatorio de vapores a través de una mascarilla o tubo endotraqueal introducido en la traquea.
· ANESTESIA INTRADURAL 
También denominada anestesia raquídea y espinal. Es una anestesia que comprende una zona, mas o menos, por debajo de la cintura hasta los pies.
Se realiza mediante una técnica anestésica que emplea dosis bajas de anestésicos locales. Ofrece una buena anestesia quirúrgica, así como una buena relajación muscular.
El agente se inyecta en el espacio subaracnoideo y origina una desensibilizacion de los ganglios espinales y de las raíces motoras.
Permite al paciente mantener la función respiratoria y circulatoria por sí mismo, y permite mantener el nivel de conciencia.
Indicaciones
· Procedimientos abdominales (sobre todo abdomen inferior), inguinales o pélvicos. Ejemplos', apendicitis, hernias umbilicales, próstata, legrados, cesáreas, partos, prolapsos uterinos, hernias inguinales, quistes sacros...
· Operaciones de extremidades inferiores. Ejemplos', prótesis cadera, prótesis de rodilla, intervenciones traumatologicas sobre miembros inferiores, varices. cirugía vascular sobre miembros inferiores e inguinales...
· Obstetricia (cesárea, partos...)
· Intervenciones urológicas, (próstata, vejiga...)
Técnica
• 	Punción lumbar con localización del espacio subaracnoideo por la afluencia de liquido cefalorraquídeo a través de la aguja.
• 	Aguja de diferentes diámetros. Se realiza con agujas muy finas que permiten
 realizar la técnica con la menor lesión posible de estructuras.
• 	Se administran anestésicos locales en el espacio subaracnoideo, en volumen y concentración adecuados al efecto que queremos conseguir.
Contraindicaciones
· Infecciones en el lugar de la punción.
· Alergias a los anestésicos locales.
· Hipertensiones intracraneales.
· Alteraciones de la coagulación. En las alteraciones de la coagulación existe el
 riesgo de sangrados en la zona medular que pudieran comprimir la médula espinal produciendo serias alteraciones neurológicas.
· Enfermedades neurológicas.
· Sepsis.
· ANESTESIA EPIDURAL 
Bastante similar a la anestesia intradural.
Consiste en la administración de una inyección de anestésico local en el espacio epidural. Este es un espacio virtual dotado de abundante vascularización. Generalmente se suele colocar un catéter, con lo que existe la posibilidad de repetir la dosis y realizar una anestesia espinal continua.
Indicaciones
• Procedimientos quirúrgicos similares a la anestesia intradural.
• Dolor rebelde o duradero. Se utiliza mucho en control del dolor agudo/ crónico, intraoperatorio y postoperatorio.
• En obstetricia (parto en expulsión)
Técnica
Técnica de punción epidural con Iocalizacion del espacio epidural. Administración en el espacio epidural de anestésicos locales en volumen y concentración adecuadas a los efectos que esperamos conseguir.
· ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA 
Anestesia utilizada para anestesiar un miembro superior (brazo), o un miembro inferior (pierna).
Consiste en la inyección de un anestésico local intravenoso en un miembro exanguinado previamente y aislado por un torniquete (doble manguito) del resto del organismo. La canalización venosa se realiza antes del vaciamiento vascular del miembro y permite la inyección de anestésico en la zona exanguinada.
· BLOQUEO DE NERVIOS PERIFERICOS
Inyección de anestésicos locales en volumen y concentración adecuadas, en las proximidades de un plexo nervioso o de un nervio periférico, con el fin de bloquear el territorio nervioso correspondiente.
Indicaciones
Cirugía de la mano, antebrazo y codo. Cirugía de rodilla, pierna y pies. Bloqueo de nervios costales...
· EVALUACION PREOPERATORIA
La evaluación preoperatoria del paciente es una de las funciones del anestesiólogo. Se realiza en la consulta preoperatoria, dependiente del Servicio de anestesiología. Mediante la evaluación preoperatoria trataremos de conocer: 
A/ El paciente que tenemos que anestesiar. 
B/ La intervención que tenemos que realizar. 
C/ La anestesia y preparación pre y postintervencion mas adecuada.
Objetivo: disminuir la morbilidad y la mortalidad perioperatoria. Aumentar la seguridad y la calidad de la intervención quirúrgica y anestésica.
El paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente y anestesiado SIEMPRE va a ser sometido a un riesgo quirúrgico y anestésico cuyo conocimiento, cuantificación y neutralización es competencia del anestesiólogo. El riesgo cero NO existe.
La anestesia no es una mera técnica que se aplica siempre igual. Como ejemplo: varios paciente sometidos a una apendicectomia son susceptibles de una similar técnica quirúrgica; sin embargo para el anestesiólogo son pacientes diferentes que requieren en muchos casos planteamientos anestésicos diferentes.
El anestesiólogo no solo considera la parte que va a ser intervenida, sino que ha de considerar la totalidad del paciente. El anestesiólogo no trabaja solo sobre la parte a intervenir, sino sobre la totalidad del paciente.
Las preguntas base de la consulta preoperatoria son: 
· ¿El paciente se encuentra en el mejor estado posible para ser intervenido? 
· ¿Se pueden mejorar sus condiciones actuales antes de la intervención? 
· ¿Qué problemas o circunstancias rodean al paciente que se va a intervenir?
La valoración preanestésica se realiza:
a) En los pacientes programados: acuden a la consulta preoperatorio. En caso de que sea imposible el desplazamiento del paciente, la consulta se realizara en la planta de hospitalización. 
b) En los pacientes urgentes: en este caso el anestesiólogo hace una rápida valoración de los datos de interés antes de entrar en quirófano.
· VALORACIÓN PREOPERATORIA 
Comprende:
1. Conocimiento de la intervención quirúrgica que se va a realizar
2. Características del paciente que se va a intervenir 
2.a. Historia clínica: enfermedades, historia quirúrgica y anestésica, tratamientos, alergias, hábitos tóxicos...
2.b. Exploración física: edad, peso, frecuencia cardíaca, tensión arterial, temperatura, auscultación cardíaca y pulmonar, presencia de edemas, exploración de la posible dificultad de intubación......
3. Actualización y valoración de Pruebas complementarias: analíticas, radiografía