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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
INTRODUCCION

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Enfermedad frecuente – 300.000 hospitalizaciones anuales.
Altos costos
Mortalidad estable en los últimos 50 años (7 – 10 %)
CLASIFICACION Y CLINICA
ALTA
RELACIONADA A HTP
NO RELACIONADA
A HTP
HEMATEMESIS MELENA HEMATOQUEZIA
BAJA
HEMATOQUEZIA MELENA
COMPROMISO HEMODINAMICO
ENFOQUE INICIAL
Medicamentos AINES,
anticoagulantes
Corrección de coagulopatía
Estigmas de hepatopatías
Enfermedades concomitantes hepatopatía
Transfusiones
Parametros hemodinámicos
Antecedentes patológicos hemorragias previas
Expansión
Forma de comienzo
INTERROGATORIO
RESUCITACION
EXAMEN FISICO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
ETIOLOGIA
HDA NO VARICOSA (HDANV)
HDA VARICOSA
(HDAV)
85%
15%
ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA
ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY, ESOFAGITIS
3%
CAUSAS RARAS 2%
EROSIONES GASTRODUODENALES
25%
ULCERA GASTRODUODENAL
55%
MALLORY WEISS 15%
H.D.A. - COMPORTAMIENTO
Continua sagrando o recidiva
10-15 %
H.D.A. NO VARICOSA
Se autolimita
85-90%
HDANV DESAFIOS
Establecer diagnostico
Evaluación hemodinámica y estabilización
Detener sangrado
Reducir resangrado
Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo Establecer pronostico
Disminuir mortalidad
MANEJO PROTOCOLIZADO
Reducir hospitalización Reducir costos
EVALUACION HEMODINAMICA
Signos vitales
Presencia de hipovolemia o shock
ESTABILIZACION
Reposición volemia Transfusión
La evaluación inmediata y resucitación apropiada son importantes
para el manejo adecuado.
DIAGNOSTICO HDANV
Considerar colocación de sonda nasogástrica en pacientes seleccionados porque los hallazgos pueden tener valor pronóstico.
CLINICO
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO	:TACTO RECTAL
SONDA NASOGASTRICA
LABORATORIO ENDOSCOPIA
VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO
Pacientes de bajo riesgo
Pacientes de alto riesgo
PRONOSTICO	ROCKALL Y COL
Es importante categorizar a los pacientes en el momento de ingreso
Estratificar pacientes en categorías de alto y bajo riesgo de resangrado y muerte en base a criterios clínicos, usando escalas de pronostico disponibles	que orienten en la evaluación.
SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE
	Variable	0	1	2	3
	Edad	<60	60-79	>80	
	Shock	No shock	Taquicardia	Hipotensión	
	PA Sistólica	>100	>100	< 100	
	PULSO	<100	> 100	>100	
	COMORBILIDAD	NO		C. Isquémica ICC EPOC
DIABETES
Enf.neurolog. Anticoagulación	Insuf. Renal, Insuf. Hepática Neoplasia diseminada
	DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO	Sin lesión
Mallory	Los otros diagnosticos	Malignidad del Tubo digestivo alto	
	ESTIGMAS SANGRADO RECIENTE	Ninguno Mancha reciente		H. Activa Sangre
Vaso visible Coagulo	
Cálculo del índice de pronostico de Rockall
Riesgo bajo	< 2
Riesgo intermedio	3 – 4
Riesgo alto	> 5
Un score total de menos de 3	está asociada con un excelente pronóstico Un score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte.
Score 0 – 2	Mortalidad	<	1%
Score	>	8	Mortalidad	41%
Clasificar los pacientes en categorías de bajo y alto riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clínicos y endoscópicos.
Deben utilizarse escalas de pronóstico disponibles
OTROS FACTORES DE INFLUENCIA	SOBRE LA	SEVERIDAD DE LA H.D.A. NO VARICOSA
TAMAÑO ULCERA
> 2 CENTIMETROS
LOCALIZACION DE LA ULCERA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Forma precoz: antes de la 24 horas Diagnostico etiológico y de localización Pronóstico lesiones bajo riesgo
alto riesgo
Tratamiento hemostático dirigido a: Control de la hemorragia activa
Prevención de la recurrencia de la hemorragia
Realizar endoscopía diagnostica temprana (<24 horas) con clasificación de riesgo clínico y endoscópico que permita:
segura y rápida alta de los pacientes clasificados en bajo riesgo
	mejoría de los tratamientos en los pacientes con alto riesgo
reducción de los recursos en los pacientes de alto y bajo riesgo
I a
I b IIa
IIb II c III
Sangrado activo en chorro
Sangrado activo difuso o rezumante Vaso visible no sangrante
Coagulo adherido Mancha plana
Lecho limpio
CLASIFICACION DE FORREST
I a
I b
IIa IIb
II c III
90%
55%
43%
22%
10%
5%
RIESGO DE RESANGRADO
ESTIGMAS ENDOSCOPICOS DE LA HEMORRAGIA POR ULCERA, RIESGO DE RESANGRADO, Y REDUCCIÓN DEL RIESGO DE RESANGRADO DESPUES DE LA TERAPIA ENDOSCOPICA
	Apariencia endoscópica	Prevalencia
%	Resangrado
%	Resangrado post terapia
	Sangrado arterial	12	90	15 - 30
	Vaso visible	22	50	15 - 30
	Coágulo adherido	10	33	5
	Rezuma- miento sin otro estigma	14	10	No evaluado
	Mancha plana	10	7	No evaluado
	Ulcera limpia	32	3	No evaluado
La terapia endoscópica no está indicada en los pacientes con estigmas de riesgo bajo (una úlcera con base limpia o una úlcera con lecho pigmentado no protuberante)
La terapia hemostásica endoscópica esta indicada
en los pacientes con coágulo en el lecho de la úlcera
incluyendo irrigación, retiro del coágulo y tratamiento
de la lesión subyacente
Esta indicada terapia endoscópica en pacientes con estigmas de alto riesgo (sangrado activo o vaso visible en	lecho ulceroso)
NATURALEZA	DE LA H.D.A. NO VARICOSA
1)	Origen ARTERIAL: Mayor desafío para la endoscopia terapéutica
RIESGO DE RESANGRADO
Sangrado en chorro
90%
Vaso visible
50%
Coágulo adherido
33%
NATURALEZA	DE LA H.D.A. NO VARICOSA
1)	Origen ARTERIAL: Mayor desafío para la endoscopia terapéutica
ULCERA PEPTICA
LESIONES	DE DIEULAFOY
CANCER GASTRICO
LACERACIONES	DE MALLORY-WEISS
El tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva no varicosa se utiliza	formalmente	desde 1980 para varios tipos de lesiones hemorrágicas, con dos específicos propósitos:
1) CONTROL DE HEMORRAGIA ACTIVA
2)	PREVENCION DE LA RECURRENCIA HEMORRAGICA
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
TIENEN BAJO RIESGO DE RESANGRADO
NATURALEZA	DE LA H.D.A. NO VARICOSA
2)
Origen NO ARTERIAL: Por rezumamiento (oozing)
Ulcera péptica
Tumores
Laceraciones de Mallory-Weiss
Angiodisplasias
MÉTODOS DE TERAPIA ENDOSCÓPICA
TERAPIA DE INYECCIÓN
TERAPIA TÉRMICA
TERAPIA MECANICA
Adrenalina 1:10.000
Adrenalina 1:20.000
AGENTES VASO CONSTRICTORES
Alcohol absoluto Polidocanol Morruato de sodio
AGENTES ESCLEROSANTES
Solución fisiológica
AGENTES PARA ACCION MECANICA
TERAPIA DE INYECCIÓN
OBJETIVO: A 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante
TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO
TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA
Es poco utilizada para terapia endoscópica hemostática porque:
Tiene riesgo de perforación
Recurrencia de sangrado por adhesión de la sonda al tejido
OBJETIVO: A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante
TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA
TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO
BIPOLAR MULTIPOLAR (BICAP) GOLD PROBE HEATER PROBE
OBJETIVO: A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante
TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA
TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO
BIPOLAR MULTIPOLAR (BICAP) GOLD PROBE HEATER PROBE
DIEULAFOY CON SANGRADO ACTIVO TRATAMIENTO CON BI CAP
ANGIODISPLASIA – TRATAMIENTO CON
GOLD PROBE
OBJETIVO: A 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante
TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA
TERMOCOAGULACIÓN POR NO CONTACTO
La	Coagulación	por Argón	Plasma (APC), es una técnica de electro coagulación por no contacto en la que la corriente alterna monopolar de alta frecuencia, actua sobre los tejidos, una vez que el impulso eléctrico es transportado por medio de gas	argon ionizado.
LASER DE ARGON
LASER Nd: YAG
OBJETIVO: Estrangular el vaso sangrante por acción mecánica
TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA
DIEULAFOY – TRATAMIENTO CON HEMOCLIP
PEDICULO DE POLIPO SANGRANTE POSTPOLIPECTOMIA
– TRATAMIENTO CON LAZO
DIEULAFOY – TRATAMIENTO CON BANDA ELASTICA
BANDAS ELASTICAS
	METODO	EFICACIA	FACILIDAD DE EJECUCION Y FLEXIBILIDAD DE USO	COST O
	LASER Nd-YAG	+ + +		+ + +
	T. de inyección	+ + +	+ + +	+
	T. térmica	+ + +	+ +	+ +
	T. mecánica	+ +	+ +	+ +
EFICACIA DEDIFERENTES METODOS ENDOSCOPICOS PARA TRATAMIENTO DE
H.D.A. NO VARICOSA
¿CUÁL	PROCEDIMIENTO	SE	DEBE APLICAR A DETERMINADA LESIÓN?
TIPO DE LESION
DISPONIBILIDAD	METODO TERAPÉUTICO
EXPERIENCIA ENDOSCOPISTA
Pacientes con bajo riesgo de resangrado después de la endoscopía pueden alimentarse dentro las 24hrs.
INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA
Dieta:
Valorar de acuerdo a severidad
La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolución de la hemorragia causada por lesiones con riesgo moderado de recidiva (Mallory y ulcera Forrest	IIc y III)
En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener ayuno o
una	ingesta	líquida	las	primeras	24	horas	para	no	interferir	con	una endoscopia terapéutica o cirugía
FARMACOTERAPIA
No se recomienda el uso de bloqueadores H2 en pacientes con HDA
La somatostatina y el octreotide no se recomiendan de rutina en los pacientes con HDA
Considerar altas dosis de IBP en los pacientes que esperan endoscopia
Realizar test para H pilory. Realizar erradicación si	infección presente
HDA		RESUSCITACIÓN  ENDOSCOPIA
FORREST Ia, Ib, IIa, IIb
ALGORITMO
HEMOSTASIA ENDOSCOPICA
IBP – IV X 72 H
ALTA TEMPRANA
FORREST IIC, III
ERRADICACION H pylori
AINE
ALGORITMO
ULCERA SANGRANTE
Sangrado activo
Vaso visible
Endoscopia terapéutica
15% - 20% Recidiva H. 2a Endoscopia terapéutica
Hemostasia permanente
2a Recidiva H.
Cirugía
INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA
Fármaco terapia
En los pacientes sometidos a terapia endoscópica:
Inyección endovenosa en bolo de 80 mg de omeprazol seguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas
No se recomienda una endoscopia rutinaria de control
La inyección en bolo seguida de infusión continua de IBP es efectiva en disminuir el resangrado en pacientes que han recibido terapia endoscópica satisfactoria
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