HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DEFINICIÓN
∼70-80% de las hemorragias gastrointestinales 
Origen desde la faringe hasta el ángulo de Treitz (o unión duodenoyeyunal)
El ligamento de Treitz está formado por un pliegue peritoneal entre el pilar derecho del diafragma y el ángulo duodenoyeyunal.
EPIDEMIOLOGÍA
Urgencia frecuente
Incidencia: 50-150 x 100 000 hab/año
Mortalidad: <5%
H:M 2:1
FACTORES DE RIESGO
 
ETIOLOGÍA
Erosivo o inflamatorio
Enfermedad por úlcera péptica (∼30%de los casos)
Esofagitis
Gastritis erosiva y/o duodenitis
Por consumo de fcos altamente erosivos (AINES, AAS), por gastritis hemorrágica
ETIOLOGÍA
Vascular
Várices esofágicas o gástricas
Ectasia vascular antral gástrica
Lesión de Dieulafoy
Angiodisplasia: trastorno degenerativo común de los vasos gastrointestinales (principalmente venosos)  puede causar hemorragia GI en el estómago, duodeno, yeyuno y colon. 
Asociado con edad > 60 años, enfermedad de von Willebrand, estenosis aórtica y nefropatía terminal
Clínica: hemorragia episódica (hematoquecia) que cesa espontáneamente en > 90% de los casos
Dx: suele requerir angiografía.
Las lesiones suelen ser múltiples vasos dilatados tortuosos, más comúnmente localizados en el colon derecho ( ∼ 75% ).
Lesión de Dieulafoy
Arteria anómala de calibre grueso que atraviesa la submucosa del estómago y discurre en contacto con la mucosa  pequeñas roturas de esta capa pueden ocasionar hemorragia.
Localizac. fundus o cuerpo gástrico 
Clínica: hemorragia masiva intermitente.
ETIOLOGÍA
Tumores
Cáncer de esófago y/o carcinoma gástrico 
Traumático o iatrogénico
Hernias de hiato 
Sd Mallory-Weiss 
Sd de Boerhaave
Después de una cirugía abierta o endoscópica (Ej. Hemorragia anastomótica después de un bypass gástrico)
Otras causas
Gastropatía hipertensiva portal
Coagulopatías
El sangrado del tracto respiratorio superior (Ej., Hemorragias nasales nocturnas) puede confundirse con hemorragia GI porque la sangre se puede tragar y vomitar o aparecer en las heces como melena .
Sd Mallory-Weiss
Una o varias laceraciones longitudinales en la unión esofagogástrica.
Clínica: hematemesis de sangre fresca, después de haber presentado
vómitos alimentarios o biliosos
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Anemia por pérdida crónica de sangre.
Hemorragia aguda con pérdida de sangre significativa.
Signos de insuficiencia circulatoria o shock hipovolémico
Taquicardia, hipotensión (mareos, colapso, shock) 
Estado mental alterado
	Características del sangrado GI manifiesto		
		Descripción	Causa
	Hematemesis	Vómitos de sangre, que puede ser de color rojo (fresca, >1500 cc) o en apariencia de café molido (borrácea)	Más comúnmente por sangrado el tracto GI superior (Ej. Esófago, estómago)
	Melena	Heces negras (brillantes), alquitranadas con un fuerte olor ofensivo. (sangrado >100cc)
Se da por reducción del hierro	Más comúnmente por sangrado en tracto GI superior
También puede ocurrir en hemorragias del intestino delgado o del colon derecho.
Pseudomelena: consumo bismuto, carbón activ, carotenoides
	Hematoquecia	El paso de sangre roja brillante (fresca) a través del ano (con o sin heces).
Sangrado colónico: rastros de sangre marrón, gelatinosos en las heces
Sangrado rectal: vetas de sangre fresca en las heces	Más comúnmente por hemorragia en tracto GI inferior (Ej. colon distal)
El paso rápido de sangre del tracto GI superior también puede provocar hematoquecia (o volumen >1000cc)
Diferenciar: (para derivar)
Hemoptisis  neumólogo
Epistaxis post  otorrino
La anemia por deficiencia de hierro inexplicable (Ej. En hombres o mujeres posmenopáusicas) debe despertar sospechas de hemorragia gastrointestinal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANEJO: Objetivos
ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA
Dx sitio de sangrado
Prevenir recurrencia
MANEJO: Indicaciones
Reposo absoluto: Evitar cambios hemodinámicos, ortostatismo
NPO: Para: Endoscopía (6-8h), evit. riesgo neumonía aspirativa
Control funciones vitales: PA, FC, Diuresis (min 0.5ml/kg/hora)
Terapia médica: IBP empírica
Nota: capacidad gástrica: 1500 ml
MANEJO
Todos los pacientes
Asegúrese de que el paciente sea NPO
Inserte dos vías intravenosas periféricas de gran calibre (para posible reanimación con líquidos y transfusión de sangre) y obtenga muestras de sangre para estudios de laboratorio (Ej. Hemograma completo, grupo sanguíneo y Rh).
HC y examen dirigidos (incluido el Tacto Rectal).
Estratificar el riesgo para orientar la gestión posterior.
Antes de los procedimientos hemostáticos:
Administre tratamiento previo (Ej. IBP por IV ) según sea necesario.
Administrar la reversión del anticoagulante si INR > 2,5.
Considere la posibilidad de suspender los agentes antitrombóticos .
La EDA, colonoscopia y la angiografía transcatéter son procedimientos diagnósticos/terapéuticos duales que permiten la localización rápida de la fuente de hemorragia y las intervenciones hemostáticas.
MANEJO
Pacientes hemodinámicamente estables
Estrategia de transfusión restrictiva (transfundir GR si Hb ≤ 7-8 g/dL)
Derivar para endoscopia (Ej. EDA o colonoscopia) de acuerdo con la estratificación del riesgo y la fuente del sangrado
MANEJO
Pacientes hemodinámicamente inestables
Enfoque ABCDE
Considerar intubación para proteger las vías respiratorias (Ej. px con estado mental alterado y/o hematemesis grave en curso).
Reanimación de volumen urgente para la inestabilidad hemodinámica
Reanimación con líquidos IV 
Estrategia de transfusión liberal : para shock hemorrágico o sangrado masivo
Si es posible, apunte a los signos vitales normales antes de las pruebas de diagnóstico.
" Shock Hipovolémico ".
Determine la intervención diagnóstica / terapéutica dual óptima en consulta con especialistas..
Asegure un control hemostático rápido: es decir, endoscopia, angioembolización o cirugía
Estratificación del Riesgo
Pre-endoscopia
Se debe estratificar el riesgo de todos los pacientes con hemorragia gastrointestinal para guiar el enfoque diagnóstico y terapéutico, el momento de la endoscopia y la disposición del paciente.
Escenarios clínicos de menor riesgo
Sangrado GI oculto
Hematoquecia intermitente escasa debido a enfermedad anorrectal benigna (p. Ej., Hemorroides, fisura anal )
Escenarios clínicos de mayor riesgo
Hemorragia digestiva manifiesta con características de alto riesgo
Sangrado por varices esofágicas
Sistemas de puntuación HDA: Ej., La puntuación de Glasgow-Blatchford (GBS)
Estratificación del Riesgo
Post-endoscopia
Colonoscopia : se recomienda el tratamiento hospitalario si hay características que requieran intervención o estén asociadas con una nueva hemorragia.
Endoscopia superior : la clasificación de Forrest se usa comúnmente para determinar la necesidad de intervenciones hemostáticas durante el procedimiento y puede ayudar a guiar la disposición al predecir el riesgo de resangrado.
1: Bajo riesgo	 2-4: Riesgo intermedio ≥5: Alto riesgo
El puntaje completo de Rockall calcula la mortalidad en pacientes con HDA activa que se sometieron a una endoscopia.
Puede ayudar a estratificar qué pacientes necesitan endoscopia y cuidados intensivos. Es menos preciso para identificar a los pacientes de bajo riesgo (por ejemplo, aquellos que pueden ser tratados como pacientes ambulatorios).
Estratificación del Riesgo
REQUIERE TTO ENDOSCÓPICO
DIAGNÓSTICO:
Abordaje
FIGURA 4-1. Estudio diagnóstico del paciente con hemorragia digestiva alta aguda (IV, vía intravenosa; TIPS, derivación portosistémica
intrahepática transyugular).
Funciones de apoyo
Presentar signos/síntomas
Hematemesis
Melena
Hematoquecia + inestabilidad hemodinámica y ≥ 1 otro factor de riesgo para etiología GI superior
Factores de riesgo para etiología GI superior
Episodio anterior de HDA
Edad >50 años
Historia o FR de Enfermedad por úlcera péptica
Cirrosis hepática, hipertensión portal
↑ Relación BUN/Cr (Ej. > 30: 1 )
DIAGNÓSTICO: Abordaje
Estrategia de prueba para pacientes hemodinámicamente estables
Primera línea: EDA
EDA negativo: colonoscopia
EDA y colonoscopia negativos: considere la posibilidadde realizar una evaluación por hemorragia del intestino delgado .
DIAGNÓSTICO: Abordaje
Estrategia de prueba para pacientes hemodinámicamente inestables
Primera línea: EDA 
EDA negativa y px estabilizado (es posible la preparación intestinal ): colonoscopia
Inestabilidad hemodinámica refractario (hemorragia potencialmente mortal): Considerar angiografía (CTA: Angiografía por TC) seguido de control de origen (EJM, angioembolización o cirugía)
DIAGNÓSTICO: Abordaje
Estudios de laboratorio
Evaluar la gravedad de la hemorragia gastrointestinal
Hemograma completo: Hb, Hto, plaquetas 
Estudios de coagulación
Perfil metabólico: ↑ La relación BUN/Cr sugiere un UGIB enérgico 
Tipo de sangre y compatibilidad cruzada 
Química hepática: en sospecha de hemorragia por varices esofágicas
La anemia , el hematocrito bajo , la coagulopatía y el BUN elevado en el momento de la presentación son signos de hemorragia gastrointestinal grave
DIAGNÓSTICO
HTO puede estar elevado al inicio por hemoconcentración
Aspirado nasogástrico ( aspirado NG )
No se recomienda de forma rutinaria más que como un complemento en pacientes con hematoquecia con solo PTP moderada de HDA como fuente.
Procedimiento: Instile 200-300 ml de solución salina isotónica tibia a través de una sonda NG, luego aspire el contenido gástrico para su inspección.
Recomendaciones
Positivo: sangre roja brillante o posos de café; HDA activa confirmado
No concluyente: no sanguinolento y no bilioso 
Negativo: no sanguinolenta y bilioso; UGIB activo menos probable
En pacientes con sospecha de HDA, la aspiración con sonda NG es poco sensible, ya que alrededor del 15% de los pacientes con HDA activa puede tener un resultado falso negativo
DIAGNÓSTICO
Endoscopia
Permite la identificación de la fuente de sangrado, de biopsias diagnósticas (ca gástrico o colorrectal ), e intervenciones hemostáticos (por ejemplo, inyección de epinefrina, recipiente de recorte). Idealmente, deberían realizarse dentro de las 24 horas posteriores al ingreso.
Endoscopia superior: se pasa un instrumento de fibra óptica flexible a través de la boca para visualizar la capa interna del tracto gastrointestinal superiorhasta la papila duodenal.
Colonoscopia: se pasa un instrumento de fibra óptica flexible a través del ano para visualizar la mucosa del colon.
DIAGNÓSTICO
Angiografía 
Indicaciones
prueba inicial en pacientes con sospecha de HDB e inestabilidad hemodinámicamente refractaria a la reanimación. 
Evaluación adicional de pacientes con sangrado en curso y endoscopia negativa 
Opciones
Angiografía transcatéter de los vasos mesentéricos ( arteriografía visceral )
Angiografía por TC ( ATC ): permite la localización rápida de la fuente para ayudar a identificar intervenciones hemostáticas (p. Ej., Angioembolización o cirugía)
DIAGNÓSTICO
Hemostasia endoscópica
Indicaciones: cualquier hallazgo endoscópico de alto riesgo
Signos de sangrado activo 
Vaso visible que no sangra
Coágulo adherente
Modalidades [13]
Terapia de inyecciones (ej. con epinefrina diluida, solución salina normal)
Cauterización (Ej. Sondas calefactoras, electrocauterización )
Terapia mecánica (Ej. Ligadura con bandas, clips )
Polipectomía en el caso de un pólipo sangrante (Ej., En el colon )
TRATAMIENTO
Radiología intervencionista (angiografía)
Indicaciones
Terapia preferida en pacientes con hemorragia digestiva en curso e inestabilidad hemodinámica refractaria a la reanimación
Una alternativa a la colonoscopia en pacientes con HDB aguda que no pueden tolerar la preparación intestinal .
Considerar en pacientes con resangrado o sangrado continuo a pesar de la hemostasia endoscópica.
Técnicas
Angioembolización 
Vasopresina intraarterial 
TRATAMIENTO
Cirugía
Indicaciones
Considere si han fallado otras opciones terapéuticas. 
Considérelo en pacientes hemodinámicamente inestables con hemorragia continua. 
Procedimiento : laparotomía exploratoria y hemostasia quirúrgica 
Tratamiento de la causa subyacente
Una vez que se ha logrado la hemostasia, se debe evaluar y tratar la causa subyacente.
TRATAMIENTO
Erosivo o inflamatorio
La enfermedad de úlcera péptica
Esofagitis
Gastritis erosiva y/o duodenitis
Síndrome de Zollinger-Ellison
Lesión de Cameron
Erosión o úlcera que se desarrolla en el saco de una hernia de hiato. Puede causar HDA aguda o crónica
DX DIFERENCIALES
Zollinger-Ellison
Tumor neroendocrino (gastrinoma)
Aumenta gastrina
Aumenta ácido
Sangrado
Vascular
Varices (especialmente varices esofágicas ; también varices gástricas, duodenales o ectópicas )
Ectasia vascular antral gástrica
Lesión de Dieulafoy
Angiodisplasia
Angioma
Enfermedad de Osler-Weber-Rendu
Estómago de sandía
Síndrome del nevo con ampolla de goma azul
Telangiectasias
DX DIFERENCIALES
Gastropatía hipertensiva portal
Tumores
Cáncer de esófago
Cáncer gástrico
Traumático o iatrogénico
Desgarro de Mallory-Weiss
Hernia hiatal
Ingestión de cuerpo extraño
Durante cirugía o endoscopia
Fístula aortoentérica
Coagulopatías
Hemobilia
Hemosuccus pancreaticus
DX DIFERENCIALES
Shock hipovolémico
Encefalopatía hepática (en PX con cirrosis hepática)
Neumonía por aspiración
COMPLICACIONES
REFERENCIAS
AMBOSS. Gastrointestinal Bleeding. Jun 01, 2021.
Manual de Gastroenterología clínica.
Farreras-Rozman. Medicina Interna. 18th
Tadataka. Manual de Gastroenterología.
Villamedic. Gastroenterología. Curso preinternado 2021.