CAPITULO 11 Vasos Sanguíneos

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ffiru#ffidtuffi ffitr
ENFERMEDADES DE
SISTEMAS ORGANICOS
. . . . . tgurneos
bder ick J. Schoen, MD, PhD
CELULAS DE LA PARED VASCULAR
v su REsPuEsrA n tn lss¡óru
Gélulas endoteliales
Células de músculo liso vascular
Desarrollo, crecimiento y remodelación
de los vasos
Engrosamiento de la íntima: una respuesta
a la lesión de la íntima vascular
ANOMALíAS CONGÉN|TAS
ARTERIOSCLEROSIS
ATEROSCLEROSIS
Historia natural y consecuencias
principales
Epidemiología y factores de riesgo
Patogenia
Otros factores participantes
en la aterogénesis
Efectos clinicopatológicos
de la arteriopatía coronaria
aterosclerótica
Prevención
VASCULOPATíN UIPTRTCNSIVA
Hipertensión
ANEURISMAS Y DISECCIONES
Aneurismas aórticos abdominales
Aneurismas sif ilíticos (luéticos)
Disección aórtica (hematoma disecantel
ENFERMEDAD INFLAMATORIA:
VASCULITIS
Arteritis de células gigantes (temporal)
Arteritis de Takayasu
Poliarteritis nudosa (PAN)
Enfermedad de Kawasaki (síndrome
mucocutáneo adenopático)
Poliangeítis microscópica (poliarteritis
microscópica, vasculitis por
hipersensibilidad o leucocitoclástica)
Granulomatosis de Wegener
Tromboan geítis obliterante (enfermedad
de Buergerl
Vasculitis asociadas con otros procesos
Arteritis infecciosas
FENóMENO DE RAYNAUD
VENAS Y LINFÁTICOS
Venas varicosas
Trombof lebitis y flebotrombosis
Síndromes de la vena cava superior
e inferior
Linfangitis y linfedema
TUMORES
Tumores benignos y procesos
seudotumorales
Hemangioma
Linfangiomas
Tu mo r glóm ico (g loma ngioma )
Ectasias vasculares
Angiomatosis bacilar
Tumores de malignidad intermedia (límite,
o <<borderline>, malignos de grado bajol
Sarcoma de Kaposi
Hemangioendotelioma
Tumores malignos
Angiosarcoma
Hemangiopericitoma
PATOLOGíA DE LAS
INTERVENCIONES VASCULARES
Angioplastia con balón y prótesis
endovasculares
Sustitución vascular
Cirugía con injerto de derivación arteríal
coronaria
517
518 UNIDAD l l @r ¡nfurr rdades de s is temas orgánicos
T as enfermedades de las arterias son responsables de más
L morbilidad y mortalidad que cualquier otro tipo de enferme-
dad humana. Los trastornos de las venas causan con menos fre-
cuencia problemas clínicamente significativos. Las anomalías vascu-
lares producen enfermedad clínica por dos mecanismos principales:
re Estenosis r obstrucción completa de las luces, que se pueden
producir de forma progresiva (p. ej., aterosclerosis) o brusca
(p. ej., trombosis o embolia).
* Debilitamiento de Ias paredes, que conduce a dilatación o
rotura.
Para comprender mejor las enfermedades que afectan a los va-
sos sanguíneos, primero consideramos algunas características
anatómicas y funcionales de estos tejidos, altamente especializa-
dos y dinámicos.
NORIUIAL
La arquitectura y la composición celular generales de Ios vasos san-
guíneos son iguales en todo el sistema cardiovascular. Sin embargo,
ciertas características de la vasculatura varían y se reflejan con los
distintos requerimientos funcionales en diferentes localidades (ver
más adelante ). Para soportar el flujo pulsátil y la presión más alta de
la sangre en las arterias, las paredes arteriales son en general más
gruesas que las venosas. El grosor de la pared arterial disminuye
gradualmente conforme el vaso disminuye de calibre, pero la rela-
ción entre grosor parietal y diámetro de luz se hace mayor.
Los constituyentes básicos de las paredes de los vasos sanguí-
neos son las células endoteliales, las células de músculo liso y la
matriz extracelular (MEC), que comprende elastina, colágeno y
glucosaminoglucanos. Las tres capas concéntrícas -íntima, media
y adventicia- están definidas con más claridad en los vasos mayo-
res, sobre todo en las arterias (Fig. I 1 - I ). En las arterias normales,
la íntima se compone de una sola capa de células endoteliales con
mínimo tejido conectivo subendotelial subyacente. Está separada
de la media por una membrana elástica densa, l lamada lámina
elástica interna. Las capas de células de músculo liso de la rnedia
cercanas alaluz del vaso reciben oxígeno y nutrientes mediante
difusión directa desde la luz, un proceso facilitado por los orifi-
cios presentes en la membrana elástica interna. Sin embargo, la
difusión desde la luz es insuficiente para las porciones exteriores
de la media en los vasos grandes y de tamaño medio; por tanto,
esas áreas están nutridas por pequeñas arteriolas procedentes del
exterior del vaso (llamadas vasa vaslrum o (vasos de los vasosr),
que cursan por la mitad o los dos tercios externos de la media. El
límite exterior de ia media de la mayoría de las arterias es una lá-
mina elástica externa bien definida. Por fuera de la media se en-
cuentra la adventicia, compuesta por tejido conectivo con fibras
nerviosas y vasa vasorum
Según el tamaño y algunas características estructuraleSlas ar-
terias se dividen en tres tipos: (7) arterias elásticas o de gran cali-
bre, entre las que se incluyen la aorta, sus grandes ramas (en par-
ticular la innominada, la subclavia, Ia carótida común y Ia ilíaca)
y las arterias pulmonares; (2) arterias musculares o de mediano
calibre, que comprenden otras ramas de la aorta (p. ej., arterias
coronarias y renales), y (3) arterias de pequeño calibre (menos de,
aproximadamente,2 mm de diámetro) y arteriolas (20 a 100 mm
de diámetro), dentro de la sustancia de los tejidos y los órganos.
La cantidad relativa y Ia configuración de los constituyentes básicos
varían a Io largo del sistema arterial debido a las adaptaciones im-
{u. ,¡;:É,1',ti-
-*, i'*fftry+;"q--
FIGURA 11-1 Pared vascular. A, representación gráfica de la sec-
ción transversal de una arteria muscular de pequeño calibre (p. ej.,
arteria renal o coronaria). B, microfotografÍa de sección histológi-
ca que cont iene una porc ión de una ar ter ia (A) y la vena (V) adya-
cente. Las membranas elásticas están teñidas en negro (la flecha
señala la membrana e lást ica in terna de la ar ter ia) . Debido a que
está expuesta a presiones mayores, la arteria tiene una pared más
gruesa, que mant iene una luz abier ta, redonda. inc luso en ausen-
cia de sangre. Además, la elastina de la arteria está más organiza-
da que en la vena correspondiente. Como contraste, la vena tiene
una luz más grande, pero colapsada, y la e last ina de su pared apa-
rece d i fusamente d is t r ibu ida, (8, cor tesía de Mark Flomenbaum,
M.D., Ph.D., Office of the Chief Medical Examiner, New York Citv.)
puestas por las necesidades mecánicas o metabólicas Iocales.Fsos
cambios estructurales en los distintos lugares afectan sobre todo a
la media y a la MEC. En las arterias elásticas, la media contiene
abundantes fibras elásticas, dispuestas en capas bastante compac-
tas, que están separadas por capas de células de músculo liso, con las
que alternan. El componente elástico de la aorta permite que se ex-
panda durante la sístole, almacenando así algo de energía de cada
latido cardíaco. Entre las contracciones del corazón, durante la fase
diastólica del ciclo cardíaco la retracción elástica de la pared vascu-
lar impulsa la sangre hacia la periferia. Con el envejecimiento, la
aorta pierde elasticidad y los vasos de gran calibre se expanden con
menor facilidad, sobre todo si la presión arterial está aumentada.
Así pues, las arterias de los individuos mayores aparecen con fre-
cuencia progresivamente tortuosas y dilatadas (ectásicas). EnIap
qrterias musculares,la media se compone predominantemente de
células musculares lisas dispuestas en forma circular o espiral. La
elastina está limitada a las membranas interna y externa. En las ar-
terias musculares y en las arteriolas (ver más adelante), el flujo san-
guíneo y la presión sanguínea regionales son regulados por cambios
en el tamaño de la luz a través de la contracción (vasoconstricción)
o relajación (vasodilatación) de las células de músculo liso, que
están controladasen parte por el sistema nervioso autónomo y en
parte por factores metabólicos locales e interacciones celulares.
Endotelio
Lámina
elástica
¡nterna
Lámina
elástica
A externa
Adventicia
ij!
i@r
En las arteriolas, la contracción de las células de músculo liso
de la media causa ajustes espectaculares del diámetro delaluz,
que regulan Ia presión arterial sistémica e influyen de forma sig-
nificativa en la distribución del flujo sanguíneo entre los lechos
capilares. Puesto que Ia resistencia de un tubo al flujo de un líqui-
do es inversamente proporcional a Ia cuarta potencia del diáme-
tro (es decir, la disminución del diámetro a la mitad aumenta
16 veces la resistencia),los cambios pequeños del tamaño de la luz
de las arterias de pequeño calibre, causados por alteraciones
estructurales o vasoconstricción, pueden tener un efecto intenso.
Así pues, las arteriolas son las principales responsables dela resis-
tencia fisiológica al flujo de la sangre.
Los capilares, con el diámetro aproximado de un hematíe (7 a
8 ¡rm), tienen un tapizado de células endoteliales pero carecen de
media. En conjunto, los capilares poseen un área transversal total
muy grande; dentro de los capilares, la tasa de flujo disminuye de
forma significativa. Con paredes finas (grosor de una sola célula)
y flujo lento, los capilares están idealmente adaptados para el in-
tercambio rápido de sustancias difusibles entre la sangre y los teji-
dos. Puesto que la función tisular normal depende de un sumi-
nistro adecuádo de oxígeno a través de los visos sanguíneos, y
dado que la difusión de oxígeno en los tejidos sólidos con deman-
das mínimas es ineficaz a distancias mayores de aproximadamen-
te 100 ¡rm',la red capilar de la mayoría de los tejidos es muy rica.
Los tejidos con actividad metabólica alta, como el miocardio, tie-
nen la mgyor densidad de capilares.
La sangre de los lechos capilares fluye inicialmente hacia las yl-
nulas poscapilares y después, secuencialmente, a través de vénulas
colectoras y venas de pequeño, mediano y gran calibre. En muchos
tipos de inflnmación, la fuga vascular y la exudación de leucocitos ocu-
rren preferentemente en las vénulas poscapilares (ver Capítulo 2).
En comparación con Ias arterias, las venas tienen diámetros
mayores, luces más grandes y paredes más finas y menos organi-
zadas (ver Fig. I I - 1 B). Así pues, a causa de su pobre soporte, lds
yenas están predispuestas a dilatación irregular, compresión, dege-
neración y penetración fácil p0r tumlres y procesls inflamatorios.
En conjunto, el sistema venoso tiene una capacidad grande; alre-
dedor de las dos terceras partes de toda la sangre están en las
venas. El flujo inverso es evitado por válvulas venosas en las extre-
midades, donde la sangre fluye contra la gravedad.
Los linfáticos son canales de paredes finas tapizados por endo-
telio que actúan como sistema de drenaje para devolver a la san-
gre el iíquido tisular intersticial y las célulai inflamatorias. Los lin-
fáticos proporcionan una vía importante para Ia diseminación de las
enfermedades, a través del transporte de bacterias y células tumora-
les hasta sitios alejados.
Algunas lesiones patológicas afectan a vasos con tamaño, rango
y/o tipo característicos. Como veremos más adelante, la ateroscle-
rosis afecta a las arterias elásticas y musculares. la hipertensión
afecta a las arterias musculares de pequeño calibre y a las arte-
riolas, y ciertos tipos específicos de vasculitis afectan a segmentos
vasculares característicos.
PATOLOGíA
télulas de Ia Fared u*$Gulary s$ respue$ta a Ia lesiÓn
Como principales componentes celulares de los vasos sanguíneos,
las células endoteliales (CE) ylas células de músculo llso (CML) tie-
nen un papel importante en la biología y la patología vasculares.
CAPíTUL0 1 1 ft$, Vasos sanguíneos 519
La función integrada de esas células es crítica para los mecanis-
mos mediante los cuales la vasculatura se desarrolla y responde a
los estímulos hemodinámicos y bioquímicos. El conocimiento del
modo como los vasos sanguíneos funcionan, se adaptan a necesi-
dades inusuales y responden a la agresión, aluda a comprender
las entidades patológicas específicas, sus mecanismos y sus com-
plicaciones. Además, el descubrimiento de esos mecanismos pue-
de promocionar nuevas opciones terapéuticas para tratar o pre-
venir las enfermedades vasculares, que son causas importantes de
mortalidad y morbil idad.
, - l : "
Las CE proporcionan el tapizado continuo, con un grosor de una
sola célula, de todo el sistema cardiovascular, conocido en con-
junto como endotelio. La integridad estructural y funcional del
endotelio es fundamental para mantener la homeostasis de la pa-
red vascular y la función circulatoria normal. Las CE contienen
cu er p o s de Weib el - P alade, or ganelas de almacenamiento unidas a
la membrana, de 3 ¡rm de largo y 0,1 ¡rm de ancho, que contienen
el factor de von Willebrand (FvW). Desde el punto de vista inmu-
nohistoquímico, las CE pueden ser identificadas con anticuerpos
contra el PECAM- I (CD3 1, una proteína localizada en las unio-
nes interendoteliales), el CD34 y el FvW.
El endotelio vascular es un tejido multifuncional versátil, con
muchas propiedades sintéticas y metabólicas (enumeradas en la
Tabla I 1 - 1 ), y un participante activo en las interacciones sangre-
tejido. Como membrana semipermeable, el endotelio controla la
transferencia de molécuias pequeñas y grandes a través de la pa-
red vascular. En la mayoría de las regiones, las uniones intercelu-
TABLA 11-1 Propiedades y funciones de las células
endoteliales
Mantenimiento de la barrera permeable
Elaboración de reguladores anticoagulantes, antitrombóticos,
fibrinolíticos
Prostacicl ina
Trombomodulrna
Molécu las s imi la res a la heoar ina
Activador del piasminógeno
Elaboración de moléculas protrombóticas
Factor von Wil lebrand
Factor t isular
Inhibidor del act ivador del plasminógeno
Producción de matilz extracelular (colágeno, proteoglicanos)
Modulación delflujo sanguíneo y la reactividad vascular
Vasoconstrictores: endotelina, ECA
Vasodilatadores: ON, prostaciclina
Regulación de la inflamación y Ia inmunidad
lL- '1 , lL-6, quimiocinas
Moléculas de adherencia: VCAIV-1 . ICAM. selectina-E, select ina-P
Antígenos de histocompatibi l idad
Begulación del creeimiento celular
Estimuladores del crecimiento: PDGF, CSF, FGF
lnhibidores del crecimiento: heparina, TGF-0
Oxidación de LDL
CSF: factor est imulador de colonias; ECA: enzima conversora de la angiotensi-
na; FGF: factor de crecimiento de los f ibroblastos; lL: interleucina; LDL: l ipo-
proteínas de baia densidad; ON: óxido nÍtr ico; PDGF: factor de crecimiento
derivado de las plaquetas; TGF-f l : factor transformador de crecimiento 0.
52O UNIDAD ll Sr Enfermedades de sistemas orgánicos
lares son normalmente impermeables a las moléculas grandes,
como las proteínas plasmáticas; sin embargo,las uniones relativa-
mente lábiles entre las CE se pueden ampliar bajo la influencia de
factores hemodinámicos (p. ej., presión arterial alta) y sustancias
vasoactivas (p. ej., histamina en caso de inflamación) (Capítulo 2).
Además, las CE tienen un papel en el mantenimiento de una
interfase sangre-tejido no trombogénica (Capítulo 4),la modula-
ción del flujo sanguíneo y la resistencia vascular, el metabolismo
de hormonas, la regulación de reacciones inmunológicas e infla-
matorias, y el control del crecimiento de otros tipos de células, en
particular las CML. Lapérdída franca (denudación) de CE esti-
mula la trombosis (ver Capítulo 4) y la proliferación de CML (ver
más adelante).
El endotelio vascular exhibe una variabilidad fenotípica sus-
tancial, basada en el sitio anatómico y la adaptación dinámica, a
los estímulos medioambientales locales. Por ejemplo, las pobla-
ciones de CE que se desarrollan embriológicamente de lugares
distintos (vasos de gran calibrefrente a capilares, arterias frente a
venas), pueden tener características diferentes2. El endotelio linfá-
tico tiene un interés particular debido al papel de los linfáticos en
las metástasis tumoralesr.
Las CE estructuralmente intactas pueden responder a varios
estímulos fisiopatológicos mediante ajuste de sus funciones usua-
les (constitutivas) o expresión de nuevas propiedades adquiri-
das (inducibles) -un proceso denominado activación endotelial
(Fig. 1 I -2){s. Los inductores de la activación endotelial compren-
den citocinas y productos bacterianos, que causan inflamación y
shock séptico (Capítulo 2), estrés hemodinámico y productos li-
pídicos, críticos parala patogenia de la aterosclerosis (ver más
adelante); productos terminales de la glucosilación avanzada (im-
portantes en la diabetes, Capítulo 24); y virus, componentes del
complemento e hipoxia. Las CE activadas expresan a su vez mo-
léculas de adherencia (Capítulo 2), y producen otras citocinas y
quimiocinas, factores de crecimiento, moléculas vasoactivas que
provocan vasoconstricción o vasodilatación, moléculas del com-
pl.;o mayo. de histocompatibilidad, mitades procoagulantes y
anticoagulantes, y una variedad de otros productos biológica-
mente activos. Las CE influencian la vasorreactividad de las célu-
las de músculo liso subyacentes a través de la producción de fac-
tores relajantes (p.ej.,óxido nítrico ION]) y constrictores (p. ej.,
endotelina). La función endotelial normal se caracteriza por un
equilibrio de esos factores, y Ia capacidad de los vasos para res-
Aclivadores Genes inducidos
f
ponder de forma apropiada a varios estímulos farmacológicos
(p. ej., vasorrelajacíón en respuesta a la acetilcolina).
La disfunción endotelial, definida por un fenotipo alterado que
altera la vasorreactividad o induce una superficie trombogénica o
anormalmente adhesiva para las células inflamatorias, es responsa-
ble, al menos en parte, de la iniciación de la formación de trombos,
la aterosclerosis y las lesiones vasculares de la hipertensión y otros
procesos. Ciertas formas de disfunción de las CE son de comienzo
rápido (en cuestión de minutos), reversibles e independientes de la
síntesis de proteínas nuevas (p. ej., contracción de las CE inducida
por la histamina y otros mediadores vasoactivos, que causan hen-
diduras en el endotelio venular) (Capítulo 2). Otros cambios con-
llevan alteraciones en la expresión de genes y la síntesis de proteí-
nas, y su desarrollo puede requerir horas o incluso días.
cÉLt.lLAs mü Müfiisffir$Lffi fr-,üsffi vesffiq,c$-^&F{
Como elemento celular predominante de la capa media vascular,
las CML son responsables de la vasoconstricción y la vasodilata-
ción en respuesta a estímulos normales o farmacológicos. Tam-
bién sintetizan colágeno, elastina y proteoglucanos, y elaboran
factores del crecimiento y citocinas. Emigran a la íntima y prolife-
ran después de la agresión vascular. Así pues, las CML son ele-
mentos importantes de la reparación vascular normal y de proce-
sos patológicos como la aterosclerosis.
Las actividades migratorias y proliferativas de las CML son re-
guladas por promotores e inhibidores del crecimiento. Entre los
promotores se incluyen el factor de crecimiento derivado de las
plaquetas (PDGF), así como endotelina l, trombina, factor de
crecimiento de los ñbroblastos (FGF), interferón gamma (IFN-f )
e interleucina I (IL-l). Los inhibidores comprenden heparán sul-
fatos, ON y factor transformador de crecimiento beta (TGF-P).
Entre los demás reguladores cabe citar el sistema renina-angio-
tensina (p. ej., angiotensina II),las catecolaminas, el receptor de
estrógenos y la osteopontina, un componente de la matriz extra-
celula16.
NE$ARROLLS" CREüIM¡ENTS
Y RHtUSnEil_ACt0t\¡ $H LOS VA$oS
Durante la última década hemos aprendido mucho sobre el mo-
do como se forman nuevos vasos sanguíneos, y sobre la forma co-
mo cambian los vasos con el transcurso del tiempoT'8. El estudio
del pez cebra, facilitado por la translucidezylarapidez en la com-
prensión de la genética fácilmente comprensible de ese pequeño
organismo, ha proporcionado conocimientos extraordinarios
sobre el desarrollo cardiovascular, incluyendo la formación de
los vasos sanguíneos en el embrión (vasculogénesis) (ver también
Capítulo 12)e.
La formación de los vasos es un proceso complejo, en el que
participan interacciones celulares altamente dirigidas y específi-
cas con factores reguladores y sustratos adhesivos. Como ya vi-
mos en el Capítulo 3,la angiogénesis conlleva diferenciación, pro-
liferación e interacción de células endoteliales y de músculo liso
para creaf nuevos vasos sanguíneos maduros. La formación de
una capa muscular dota a los vasos sanguíneos de propiedades va-
soelásticas y vasomotoras, que se adaptan a las necesidades cam-
biantes de perfusión tisular. La estimulación de la angiogénesis
para potenciar la perfusión tisular en la enfermedad isquémica es
un objetivo terapéutico. En contraste, la angiogénesis contribuye
a la patogenia del crecimiento tumoral, la artritis, la retinopatía
diabética y otras enfermedades''r0. Por tanto, el conocimiento de
los mecanismos celulares y moleculares básicos de la angiogéne-
Citocinas Moléculas de adherencia
Productos bacterianos Citocinas/quimiocinas
Fuerzas hemodinámicas Factores de crecimiento
Productos tipídicos Mediadores vasoactivos
Productos terminales Proteínas de la coagulación
de la glicosilación avanzada Moléculas del CMH
Mrus Otros
Productos del complemento
Hipoxia
FIGURA l1-2 Respuesta de la célula endotel ial a los estímulos
medioambientales: causas (activadores) y consecuencias (genes
inducidos).
sis debería conducir a terapias futuras para estimular o inhibir la
angiogénesistr.
" :1rq5f t l?q \^_r lüt r4, , ! - r "+ f '8 . F 
"1 pxr- l - ' . *F" .sF.$"q r tE-d; :3cf tsr"? 
,1 { . : \ ú-Fd: t rye,"
ffi ffi fi="fé, t t-;¡Wg f'*rye ¡sfl'& Sü#i"$ fl",&.ffi
La lesión vascular (pérdida aguda de CE o lesión/disfunción endote-
IiaI crónica) estimula eI crecimiento de CML La reconstitución de Ia
pared vascular dañada es una respuesta de cicatrización fisiológi-
ca que incluye la formación de wa neoíntima, enla que las CML
( I ) migran desde la media hasta la íntima, (2) se multiplican como
CML de la íntima, y (3) sintetizan y depositan MEC (Fig. 1l-3).
Durante la respuesta de curación, las CML experimentan cam-
bios que recuerdan a la desdiferenciación. En Ia íntima, estas célu-
las pierden la capacidad de contraerse y adquieren la de dividirse.
Así, existe una disminución de los filamentos contráctiles y un
aumento de las organelas participantes en la síntesis de proteínas,
como el retículo endoplásmico rugoso y el aparato de Golgi. Las
CML de la íntima pueden retornar a un estado no proliferativo
cuando \a capa endotelial suprayacente se ¡establece después de
una lesión aguda o cesa la estimulación crónica. Sin embargo, una
respuesta de curación exagerada conduce a engrosamiento o hi-
perplasia de Ia íntima, que cuando es excesiva puede causar este-
nosis u oclusión de los vasos sanguíneos de pequeño y mediano
calibre. Tiene importancia señalar que el engrosamiento de la ín-
tima ocurre en arterias por Io demás normales, como un resulta-
do de la maduración y el envejecimiento. En muchos adultos, la
íntima y la media de arterias en otros aspectos normales, como las
arterias coronarias, tienen aproximadamente el mismo grosor. La
falta de consecuencias perjudiciales de ese tipo de engrosamiento
de la íntima sugiere que no se trata de una lesión precoz de ateros-
clerosis, y que no presagia necesariamente otra enfermedad.
Anomalías congén¡tas
Las aberraciones del patrón anatómico usual de ramificación y
anastomosis son importantes en cirugía, dado el riesgo de lesio-
nar un vaso no esperado. Rara vez producen síntomas, excepto
cuando tales aberraciones asientan en el árbol arterial corona-
rior2. Existenvarios tipos de anomalías vasculares congénitas im-
portantes, entre ellas aneurismas congénitos o enfresa, y fktulas o
aneurismas arteriovenosos. Los aneurismas en fresa afectan a los
vasos cerebrales y se estudian en el Capítulo 28.
Fístulas arteriovenosas. Se trata de comunicaciones anormales
poco frecuentes, usualmente pequeñas, entre arterias y venas.
CAPITUL0 11 S Vasos sanguíne.gs 521
Aparecen como defectos del desarrollo, pero también pueden ser
producidas por rotura de un aneurisma arterial en la vena adya-
cente, por lesiones penetrantes que atraviesan las paredes de arte-
rias y venas, o por necrosis inflamatoria de vasos adyacentes. Las
fístulas arteriovenosas pueden tener importancia clínica por re-
presentar cortocircuitos de la sangre entre el lado arterial y el ve-
noso de la circulación, y aumentar así el volumen de sangre que
debe bombear el corazón; a veces provocan insuficiencia cardíaca
por alto gasto. Además, se pueden romper y causar hemorragia,
sobre todo en el encéfaloIt. Como contraste, la creación intencio-
nada de fístulas arteriovenosas se utiliza para obtener acceso vas-
cular en pacientes en hemodiálisis crónica.
Arteriosclerosis
Arteriosclerosi.s (literalmente, <endurecimiento de Ias arterias>) es
un término genérico que designa el engrosamiento y la pérdida de
eiasticidad de las paredes arteriales. Se reconocen tres patrones
de arteriosclerosis, que difieren en cuanto a la fisiopatología y las
consecuencias clínicas y patológicas:
m Nos ocuparemos primero dela aterosclerosis, elpatrón más
frecuente e importante, que se describe con detalle a continua-
ción.
xi La esclerosis calcifcada de la media de Mónckebergse caracte-
riza por depósitos de calcio en arterias musculares, en personas
de más de 50 años. Las calcificaciones radiográficamente visi-
bles y con frecuencia palpables no invaden la luz vascular.
m La arteriolosclerosísafecta a las arterias de pequeño calibre y
a las arteriolas. Existen dos variantes anatómicas, hialina e
hiperplásica, ambas asociadas con engrosamiento de las pare-
des vasculares y estrechamiento de la luz, que pueden causar
lesión isquémica distal. Asociada más frecuentemente con
hipertensión y diabetes mellitus, la arteriolosclerosis será des-
crita más adelante en este capítulo, en la sección dedicada a la
hipertensión.
Ateroscleros¡s
La aterosclerosis (AI) se caracteriza por lesiones de la íntima,llama-
das ateromas, o placas ateromatlsas o fibrograsas, que sobresalen en
la luz vascular y la obstruyen, y debilitan la media subyacente. Pue-
den conducir a complicaciones serias. Con su distribución mundial,
la aterosclerosis causa mucha más mortalidad -aproximadamente Ia
mitad de todos los fallecimientos- y morbilidad en el Mundo Oc-
cidental que cualquier otra enfermedad. Los datos epidemiológicos
1. Migración de las
células de músculo
Endotelio liso a la íntima
2. Mitosis de las 3. Elaboración
células de músculo de matriz extracelular
F I G U R A 1 1 - 3 E s o u e m a d e l
mecan ismo de engrosamien-
. * T to de la ín t ima, que resa l ta la
* I m i g r a c i ó n d e l a s c é l u l a s d e
f f i | múscu lo l i so a la ín t ima, Y su
- \ | p ro l i fe rac ión y e laborac ión de
:J= in t ima mat r iz ex t race lu la r por esas
sÉ | cé lu las en la ín t ima. (Mod i f i -
- | cado y red ibu jado de Schoens r y | - , I
b I F J : I n t e r v e n t i o n a l a n d S u r g i -Lámina
elástica
interna
Células
de músculo
l iso
ca l Card iovascu la r Patho logy :
T C l in ica l Cor re la t ions and Bas icI Pr inc ip les . Ph i lade lph ia , W.B.
Med ia Saunders Co. , 1989, p .254¡
I
I
522 UNIDAD l l S Enfermedades de sistemas orgánicos
sobre la aterosclerosis se suelen presentar en términos de frecuen-
cia del número de muertes causadas por cardiopatía isquémica
(CI) (ver Capítulo 12). Sólo el infarto de miocardio es responsable
deI20 al25o/o de todas las muertes en Estados Unidos.
HtsToRll[ r\tATURAL y eOruSmCUHt\tC¡ÁS
PRt¡VCtpltLES
La clasificación de la American Heart Association divide las lesio-
nes ateroscleróticas en seis tipos, desde las células espumosas ais-
ladas (<puntos grasos>), a través de las fases de estríás grasas, ate-
romas y fibroateromas, hasta las lesiones complicadas (Fig. I l -a).
La historia natural, las características morfológicas y los princi-
pales acontecimientos patogénicos de la aterosclerosis se resumen
en la Figura I I -5, que sirve como <hoja de ruta> para la exposi-
ción siguiente.
Las estrías grasds representan la lesión más temprana de la ate-
rosclerosis. Se componen de células espumosas llenas de lípidos
(Fig. 11-6). No están muy elevadas, y por tanto no alteran el flujo
sanguíneo. Las estrías grasas comienzan como múltiples puntos
planos amarillentos, con menos de 1 mm de diámetro, que con-
fluyen para formar estrías alargadas de I cm o más de longitud.
Contienen linfocitos T y lípidos extracelulares en menores canti-
dades que las placas.
Las estrlas grasas aparecen en la aorta de algunos niños meno-
res de I año, y en la de todos los mayores de I 0 años, con indepen-
dencia de la geografía,Iaraza, el sexo o el medio ambiente. Las es-
trías grasas coronarias comienzan a formarse en la adolescencia,
en los sitios anatómicos que pueden estar predispuestos al desa-
rrollo de placas. La relación entre las estrías grasas y las placas ate-
roscleróticas es compleja. Las estrías grasas están relacionadas con
factores de riesgo conocidos para aterosclerosis en los adultos (en
especial, concentraciones de colesterol en las lipoproteínas séricas
y tabaquismo), y algunos datos experimentales apoyan la posi-
ble evolución desde estrías grasas hasta placas. Las estrlas grasas,
sin embargo, ocurren con frecuencia en áreas de la vasculatura no
particularmente susceptibles al desarrollo de ateromas en épocas
posteriores de la vida. Además, afectan con frecuencia a indivi-
duos de zonas geográficas y poblaciones en las que la placa ate-
rosclerótica es poco frecuente. Así pues, aunque las estrías grasas
pueden ser precursoras de las placas, no todas las estrías gra-
sas están destinadas a convertirse en placas fibrosas o en lesiones
más avanzadas.
Las placas ateroscleróticas se desarrollan de forma primaria en
arterias elásticas (p. ej., aorta, carótidas e ilíacas) y arteiias muscu-
lares de mediano y gran calibre (p. ej., coronarias y poplíteas). Ia
enfermedad aterosclerótica sintomática afecta más frecuentemente a
las arterias que irrigan el corazón, el encefalo, los riñones y las extre-
midqdes inferiores. EI infarto de miocardio (ataque cardlaco), el
infarto cerebral (ictus), aneurismas aórticos y vasculopatía periférica
(gangrena de las piernas) son las principales consecuencias de la ate-
rosclerosis. La aterosclerosis también tiene otras consecuencias en
forma de disminución aguda o crónica de la perfusión arterial, co-
mo Ia oclusión mesentérica,Ia muerte súbita cardíaca,la cardiopatía
isquémica crónica y la encefalopatía isquémica.
En las arterias de pequeño calibre, los ateromas pueden ocluir la
luz, comprometer el flujo de sangre hacia los órganos distales y cau-
sar lesión isquémica. Las placas pueden experimentar rotura y pro-
vocar Ia formación de trombos que obstruyan eI flujo sanguíneo.En
las arterias de gran calibre, las placas desplazan la media subya-
cente y debilitan la pared vascular afecta, y producen aneurismas
que se pueden romper. Además, los ateromas extensos pueden ser
friables y sembrar émbolos en la circulación distal.
Morfología. Los procesos clave en la aterosclerosis son
el engrosamiento de la íntima y la acumulación de lípidos.
El ateroma (del griego afera, papilla) o placa ateromatosa
es una lesión focal elevada que se inicia dentro de la ínti-
ma, con un centro blando, amarillento y grumoso de lípidos
(principalmente colesteroly ésteres de colesterol), cubier-
to por una envoltura fibrosa, blanca y firme (Fig. 1 1-7). Co-
FIGURA 11-4 Clasif icación de las le-
siones aterosclerót icas humanas pro-
puesta por la American Heart Asso-
ciat ion desde la placa ateromatosa(t ipo l) hasta la lesión complicada t ipo
V l . E l esquema inc luye también los
mecanismos de crecimiento y las co-
r re lac iones c l ín icas . (Mod i f i cado de
Stary HC, et al: A definit ion of advan-
ced types of atherosclerot ic lesions
and a h¡stological classif icat ion of
atherosclerosis. Ci rculat ion g2:,1355.
1995. )
Les¡ón t ipo | ( inicial)
Macrófagos aislados y células
espumosas
I
t
t l
t
ill
t
- tv
t
v
I
>v l
Crecimiento
principalmente
por
acumulación
de lÍpidos
Clínica-
mente
silente
Lesión tipo ll (estría grasa)
Principalmente, acumulación
intracelular de lípidos
Lesión t ipo l l l ( intermedia)
Cambios del tipo ll y pequeños
depósitos de lípidos extracelulares'
Lesión tipo lV (ateroma)
Cambios del tipo ll y núcleo
de lípidos extracelulares
Clínica-
menle
si lente o
manifiesta
Lesión tipo V (f¡broateroma)
Núcleo de lípidos y capa fibrosa,
o múltiples núcleos de lípidos y capas
fibrosas, o principalmente depósitos
de calcio, o principalmente fibrosis
Lesión tipo Vl (complicada)
Defecto de la superficie,
hematoma-hemorragia, trombo
CAPiTUL0 11 . : . : . Yssor sanguíneos
q) 
-
E q Fase clínica
R : Normalmente edad nredia o vejez
- tromoosrs murat
523
ñas* *r '** i Í ;- ' ic:
l-.1 I r¡l i¡* I ¡- ¡r-: i,t, ¡tA:: i I
:S; ; i .q r : ; l¿.Si i Embolización
Debil i tamiento de la pared
Rotura de placa
Erosión de placa
Hemorragia en la placa
Trombos¡s mural
Embolización
t
ANEURISMA i
Y i
ROTURA \
OCLUSION
POR
TROMBO
FIGURA 11-5 Resumen esquemát ico de la h is to r ia na tura l , las carac ter ís t i cas mor fo lóg icas , los eventos pa togén icos pr inc ipa les y las
comol icac iones c l ín icas de la a te rosc le ros is en las a r te r ias coronar ias .
t*
.\,r)
progresivo
de la p laca
+ ESTENOSIS
CR iT ICA
\
ria, Su diámetro varía entre alrededor de 0,3 y 1,5 cm, aunque
a veces confluyen para formar masas mayores. Las lesiones
ateroscleróticas suelen afectar sólo a pade de la circunferencia
i
6P
Disfunción endotel ial
Adherencia/migración de monocitos
Migración de CML a Ia ínt ima
Prol i feracrón de CML
Elaboración de MEC
Acumulación de l ípidos
Muerte/degeneracrón de las células
FIGURA 11-6 Es t r ía g rasa -un acúmulo de cé lu las espumosas en
la ínt ima-. A, aorta con estrías grasas l f lechas), sobre todo en los
or i f i c ios de las ramas. 8 , p r imer p lano de es t r ías g rasas de aor ta
de cone jo con h iperco les tero lemia exper imenta l t ras t inc ión con
ro jo Sudán, un co lo ran te l iposo lub le , que i lus t ra o t ra vez la re la -
c ión de las les iones con los o r i f i c ios de los vasos . C, mic ro fo togra-
f ía de es t r ía g rasa en e l cone jo con h iperco les tero lemia exper i -
m e n t a l , q u e d e m u e s t r a c é l u l a s e s p u m o s a s m a c r o f á g i c a s e n l a
ínt ima (f lechal. (By C, cortesía de Myron l . Cybulsky, M.D., Univer-
s i tv o f Toronto , Canadá. )
nocidas también como f ibrosas, f ibrograsas, l ipídicas o f ibro-
l ipídicas, las placas ateromatosas t ienen un aspecto entre
blanco y amari l lo blanquecino, y sobresalen en la luz de la arte-
En áreas predlspuestas a la lesión, lnflamación
y acelerada por factores de riesgo: Crecimiento de la placa
Remodelación de la placa
y MEC de la pared
Organizacrón del trombo
Calcif icación
*'
s
524 UNIDAD l l @ Enfermedades de s is temas orgánicos
ENVOLTURA FIBROSA
(células de músculo l iso, macrófagos,
células espumosas, linfocitos, colágeno,
elastina, proteoglucanos, neovascularización)
CENTRO NECROTICO
(residuos celulares, cr istales de colesterol,
células espumosas, calcio)
MEDIA
FIGURA 11-7 V is ta esquemát ica de los componentes pr inc ipa les de la p laca a te romatosa de la ín t ima, b ien desar ro l lada , sobre una me-
dia intacta.
de la pared arterial (lesiones 
"excéntricas,), con distribución fo-
cal y variable a lo largo del vaso. Poco numerosas y focales al
principio, las lesiones ateroscleróticas se convierlen en cada vez
más numerosas y difusas conforme progresa la enfermedad.
De acuerdo con la distribución característica de las pla-
cas ateroscleróticas en los humanos, la aorta abdominal
(Fig. 1 1-8) se suele afectar mucho más que la torácica, y las
lesiones tienden a ser mucho más prominentes alrededor
de los orificios de or¡gen (ostia) de las ramas mayores. Por
orden descendente (después de la aorta abdominal inferior),
los vasos más intensamente afectos son las arterias corona-
rias, las arterias poplíteas, las arterias carótidas internas y los
vasos del polÍgono de Will is. Los vasos de las extremidades
superiores suelen ser respetados, así como las arlerias mesen-
téricas y las renales, excepto en sus ostla. A pesar de todo, en
un caso individual, la gravedad de la aterosclerosis en una arte-
ria no predice la gravedad en otra. En un individuo, y de hecho
dentro de una misma arteria. coexisten con frecuencia lesiones
en varias fases.
Las placas ateroscleróticas tienen tres componentes
principales: (1) células, entre ellas CML, macrófagos y otros
leucocitos; (2) MEC, con colágeno, fibras elásticas y pro-
teoglicanos, y (3) lípidos intracelulares y extracelulares
(Fig. 1 1-9). Estos componentes ocurren en proporciones y
configuraciones variables en las diferentes lesiones. Típi-
camente, la envoltura fibrosa superficial se compone de CML y
MEC relativamente densa. Debajo y al lado de la envoltura (el
"hombro,) existe un área celular consistente en macrófagos,
CML y l infocitos T. A mayor profundidad que la envoltura fibro-
sa se encuentra un centro necrótico. que contiene una masa
desorganizada de lípidos (sobre todo colesterol y ésteres de
colesterol), cristales de colesterol, restos de células muertas,
células espumosas, f ibrina, trombo en fases variables de orga-
nización y otras proteínas plasmáticas. Las células espumosas
son elementos grandes cargados de lípidos que proceden pre-
dominantemente de los monocitos sanguíneos (macrófagos
tisulares), pero las CML también se pueden llenar de lípidos
para convedirse en células espumosas. Por últ imo, en particu-
F I G U R A 1 1 - 8 l m á g e n e s m a c r o s c ó p i c a s d e
aterosc le ros is aór t i ca . A , a te rosc le ros is leve
compuesta de p lacas f ib rosas , una de las cua-
les está indicada por la f lecha. B, enfermedad
grave con les iones d i fusas y compl icadas .
t - .
CAPITUL0 11 :* Vasos sanguíneos 525
. . . . . ' .
*' 
'"-ti'. '''
\ , .
\ ' r{
FIGURA 11-9 Carac ter ís t i cas h is to lóg icas de la p laca a te romatosa en la a r te r ia coronar ia . A , la a rqu i tec tu ra g loba l demuest ra una envot -
tu ra f ib rosa (F) y un cent ro necró t ¡co ( fo rmado en gran par te por l íp idos) (C) . La luz (L ) se ha es t rechado moderadamente . Nótese que un
segmento de la pared no t iene p laca ( f lecha l . En es ta secc ión , e l co lágeno ha s ido teñ ido de azu l ( t inc ión t r i c rómica de Masson) . B , fo togra-
f ía a mayor aumento de una secc ión de la p laca most rada en A, teñ ida para e las t ina (negro) , en la que se aprec ia que las membranas e lás-
t i cas in te rna y ex terna es tán des t ru idas , y la med ia de la a r te r ia aparece ade lgazada por deba jo de la p laca más avanzada \ f techa l . C ,mi -
c ro fo togra f ía a mayor aumento , de la un ión de la envo l tu ra f ib rosa y e l cen t ro, que muest ra a lgunas cé lu las in f lamator ias , ca lc i f i cac ión(f lecha anchal y neovascularización \f lechas pequeñasl.
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"i.i.
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BA
Iar en la periferia de las lesiones, suelen existir indicios oe neo-
vascularización (vasos sanguíneos pequeños en proliferación).
Los ateromas típicos contienen relativamente abundantes lípi-
dos. A pesar de lo dicho, muchas de las l lamadas olacas fibro-
sas se componen sobre todo de CML y tejido fibroso.
En general, las placas continúan cambiando y aumentan de
tamaño progresivamente a través de la muerte y la degenera-
ción de las células, la síntesis y la degradación (remodelación)
de la MEC, y la organización del trombo. Además, los ateromas
experimentan con frecuencia calcif icación (Fig, 11-9C). Los
pacientes con calcificación coronaria avanzada parecen expe-
rimentar un riesgo aumentado de acontecimientos coronarios.
La lesión avanzada de aterosclerosis experimenta riesgo
de los siguientes cambios patológicos con significado clínico:
* Rotura focal, ulceración o erosión de la superficie luminal
de las placas ateromatosas, que puede conducir a exposi-
ción de sustancias altamente trombogénicas, que inducen la
formación de trombos (Fig. 1 1-88), o la descarga de restos
celulares en el torrente sanguÍneo, produciendo microémbo-
los compuestos del contenido de la les ión (émbolos de
colesterol o ateroémbolos).
4 Hemorragia en una placa, especialmente en las arterias
coronarias, que puede ser iniciada por rotura de la envoltura
fibrosa suprayacente o de los capilares con paredes finas
que irrigan la placa. Un hematoma contenido puede ampliar
la placa o inducir su rotura.
n La t rombosis superpuesta, Ia compl icación más temida,
suele ocurrir en lesiones alteradas (que han experimentado
rotura, ulceración, erosión o hemorragia), y puede ocluir total
o parcialmente la luz. Los trombos pueden cicatrizar y que-
dar incorporados en la placa de la íntima, con lo que aumen-
tan el tamaño de ésta.
* La dilatación aneurismática puede estar causada por atro-
fia de la media subyacente, inducida por AT, con pérdida de
tejido elástico, que provoca debil idad y puede conducir a la
rotura, como veremos más adelante,
Prácticamente ubicu¿r en la n-rayoría de las naciones desarrolladas,
la aterosclerosis es mucho r-nenos prevalente en Arlérica Central
y del Sur, África y Asia. L¡ tasa de nrortir l iclacl por carcliopatía is-
quérnica (CI) en Est¿rdos Unidos es una de las más altas del n'run-
do, y aproximadanentc cinco veces mayor qLle la de fapón. A pe-
sar de todo, la CI ha estado aurlentando en Japón, y ahora es la
segr.rr.rda causa de lnLlerte de ese paísr5. Además, bs japoneses cluc
emigran a Estados Unidos y adoptan el esti lo de vicl¿r y las cos-
tumbres dietéticas de sus t.ruevos hogares, adquieren la predispo-
sición a la aterosclerosis típica de la población norteamericalla.
Durante las úrlt irnas décad¿rs se I 'rar.r hecho considerables uro-
gresos en cuando al ir.npacto sanitario de la enfernredad relacio-
nada con la ¿rterosclerosis en Estados Unidos y otros países. Entre
1963 (año p ico) y 2000 se produjo una d isminución de apro-
xim¿rd¿rrnente el 50% en la tasa de mortalidad por CI, y una dis-
rninución del 70% de la mortalidad por ictus, lo que en Estados
Unidos supuso un aumento de aproxirnadamente 3 años en la es*
peranza de vida media. Tres factores contribuyen a esta impresio-
nante n.rejoría: (l ) prevención de la aterosclerosis a través de cam-
bios en el esti lo de vida, entre ellos disminución dei consumo de
cigarrillos, reducción de la ingesta de colesterol y grasas animales
saturadas, y control de 1a hipertensión; (2) mejores métodos para
tratar el infarto de n.riocardio y otras complicaciones de la CI, y
(3) prevención de las recidivas en pacientes que han sufrido pre-
viamente eventos clínicos graves reiacionados con la aterosclerosis.
La prevalencia y la gravedad de la enfe¡medad entre los indivi-
duos y los grupos -y por tanto, la edad en la que probablemente
produzca lesión de los tejidos y los órganos- están relacionadas
con un número de factores, algunos constitucionales y otros ad-
quiridos y potencialmente controlables. Los factores de riesgo que
predisponen a la AI y la CI resultante se han identificado median-
te un número de estudios prospectivos en grupos de población
bien definidos, en particular el Framingham (Massachusetts) Stu-
dy y el Multiple Risk Factor Intervention Triall6' ' ' (Tabla 1l-2 y
Fig. 1 1 - 1 0). Los factores constitucionales comprenden edad, sexo
y genética.
ñ
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E
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a
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cc
526 UNIDAD l l S Enfermedades de s is temas orgánicos
Mayores
Menores, inciertos
o no cuantificados
No modificables
Edad avanzada Obesidad
Sexo masculino Inactividad fisica
Historia famil iar Estrés (personalidad (t ipo AD)
Anomalíasgenéticas Deficienciadeestrógenos
de la menopausia
Dieta rica en hidratos de carbono
P oten ci a I m ente c ontrol a b I es
Hiperl ipidemia
Hipertens¡ón
Tabaquismo
Alcohol
l i ^ ^ ^ . ^ + ^ i ^ ^ l ^ / ^ \L r p u p r u r v i l r o L p \ d l
Ingesta de grasas (trans)insaturadas endurecidas
Chlamydia pneumoniae
PA sistól ica. 12O 160 160 160 160 160 160
Colesterol 220 22q. 260 260 260 260 260
HDL-C 50 50 50 35 35 3s 35
Diabetes -F + +
Tabaco + +
FIGURA 11-10 Riesgo estimado a los 10 años de arteriopatía co-
ronar ia de acuerdo con var ias combinac iones de n ive les de fac-
tores de r iesgo, expresado como la probabil idad de un evento en
10 años. HDL-C: colesterol en l ipoproteínas de alta densidad. (De
Kanne l WB, e t a l : An update on coronary r i sk fac to rs . Med C l in
Nor th Am 79:951,1995. )
Edad. Lá edad es una influencia dominante. Las tasas de mor-
talidad por CI aumentan con cada década, incluso entre los indi-
viduos de edadavanzada. La aterosclerosis no se suele manifestar
clínicamente hasta la edad media o después, cuando las lesiones
arteriales precipitan lesiones orgánicas. La incidencia de infarto
de miocardio aumenta cinco veces entre los 40 y los 60 años.
Sexo. A igualdad de otros factores, los hombres están mucho
más predispuestos a la aterosclerosis y sus consecuencias que las
muieres. El infarto de miocardio y otras complicaciones de la ate-
rosclerosis son poco frecuentes en las mujeres premenopáusicas,
a menos que estén predispuestas por diabetes, hiperlipidemia o
hipertensión grave. Después de la menopausia, sin embargo,
aumenta la incidencia de enfermedades relacionadas con Ia ate-
rosclerosis, probablemente debido a una disminución de los nive-
les de estrógenos naturales. De hecho, la frecuencia de infarto de
miocardio se iguala en los dos sexos hacia la séptima o la octava
décadas de la vida.
Genética. La predisposición familiar bien demostrada ala ate-
rosclerosis y la CI es probablemente poligénica. Con más frecuen-
cia, la propensión genética guarda relación con el agrupamiento
familiar de otros factores de riesgo, como hipertensión o diabetes,
mientras que menos comúnmente conlleva alteraciones genéticas
hereditarias bien definidas en el metabolismo de las lipoproteínas,
que conducen a niveles excesivamente altos de lípidos sanguíneos,
como la hipercolesterolemia familiar, de la que nos ocupamos en
el Capítulo 5.
Otros factores de riesgo no genéticos, en particular In dieta, el esti-
lo de vida y los hábitos personales, son en gran parte potencialmente
reversibles. Los cuatro principales factores de riesgo en potencia re-
versibles son hiperlipidemia, hipertensión, tabaquismo y diabetes.
Hiperlipidemia. La hiperlipidemia es un factor de riesgo impor-
tante para aterosclerosis. La mayor parte de los datos implican de
forma específica a la hipercolesterolemia. Los niveles elevados
de colesterol séricoson suficientes para estimular el desarrollo
de lesiones, aunque falten los demás factores de riesgotu. El prin-
cipal componente del colesterol sérico total asociado con aumen-
to del riesgo es el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad
(LDL), que tiene un papel fisiológico esencial como vehículo para
el suministro de colesterol a los tejidos periféricos. En contraste,
se cree que las lipoproteínas de alta densidad (HDL) movilizan el
colesterol desde los ateromas en desarrollo y establecidos, y lo
transportan al hígado para ser excretado con la bilis, y de aquí la
designación de ncolesterol buenoo. Por tanto, cuanto más alta es
la cifra de HDL menor es el riesgo. Es comprensible el gran inte-
rés por los métodos dietéticos, farmacológicos y conductuales
para disminuir el colesterol LDL y aumentar el HDL en el suero.
El ejercicio y el consumo moderado de etanol aumentan Ios nive-
les de HD[ mientras que la obesidad y el tabaco los disminuyen.
' La ingesta dietética elevada de colesterol y grasas sqturadas, como
las presentes en la yema de huevo, las grasas animales y Ia mante-
quilla, eleva eI nivel plasmático de colesteroL A la inversa, una dieta
baja en colesterol y con relación baja entre grasas saturadas y poli-
insaturadas disminuye las concentraciones plasmáticas de coles-
terol. Además, los ácidos grasos omega-3, abundantes en Ios acei-
tes de pescado, probablemente son beneficiosos, mientras que las
grasas endurecidas (trans)insaturadas, producidas mediante hi-
drogenación artificial de grasas vegetales poliinsaturadas, y em-
pleadas en productos de bollería y en la margarina, pueden tener
efectos adversos sobre los perfiles de colesterol y contribuir a Ia
aterosclerosis. Los fármacos conocidos como estatinas disminu-
yen el colesterol circulante de forma indirecta mediante inhibi-
ción de la HMG CoA reductasa, una enzima clave necesaria para
la biosíntesis de colesterol en el hígado (ver Capítulo 5).
Hipertensión. La hipertensión (ver más adelante) es un factor
de riesgo importante para la aterosclerosis en todas las edades. Los
hombres entre 45 y 62 aios de edad y con presión arterial supe-
rior a 169195 mmHg, tienen un riesgo de CI más de cinco vece¡
superior al de aquellos con presión arterial de 140/90 mmHg o in-
ferior. Tanto la presión sistólica como la diastólica son importan-
tes para aumentar el riesgo. El tratamiento hipotensor reduce la
incidencia de enfermedades relacionadas con la aterosclerosis, en
particular de ictus y la CI.
Tabaquismo. El tabaquismo es un factor de riesgo bien com-
probado en los hombres que explica el aumento relativamente
reciente de la incidencia y la gravedad de la aterosclerosis en las
mujeres. EI consumo de una o más cajetillas de cigarrillos al día
durante varios años aumenta el riesgo de muerte por CI en hasta
un2000/0. La interrupción del consumo de cigarrillos reduce de
forma sustancial el rñsgo aumentado.
Diabetes mellitus. La diabetes mellitus induce hipercolestero-
lemia y aumenta mucho la predisposición a la aterosclerosis.
A igualdad de los demás factores, la incidencia de infarto de mio-
cardio es dos veces mayor en los diabéticos que en los no diabéti-
cos. También aumenta el riesgo de ictus ¡ aún más notable, quizá
aumente 100 veces el riesgo de gangrena de las extremidades infe-
riores inducida por la aterosclerosis. Los complejos mecanismos
del aumento de la aterosclerosis en la diabetei se examinan en el
Capitulo 24.
Otros factores. Los pacientes con homocistinuria, un error
congénito del metabolismo poco frecuente que proyoca niveles
altos de homocisteína en la circulación (> 100 umol/l) y en la ori-
na, sufren vasculopatía prematura. Además de estos individuos,
los estudios clínicos y epidemiológicos han demostrado una rela-
ción más general entre homocisteína sérica total y arteriopatía co-
ronaria, vasculopatía periférica, ictus y trombosis venosa. En po-
tencia, la hiperhomocistinemia puede estar causada por ingesta
baja de folato y vitamina B, y datos recientes (obtenidos en muje-
res) sugieren que la ingestión de folato y vitamina 86 por encima
de las recomendaciones dietéticas convencionales puede reducir
la incidencia de enfermedad cardiovascular. Sin em-bargo, este as-
pecto aún no se ha demostrado con firmeza,
Los datos epidemiológicos también indican que varios marca-
dores de función hemostática y trombótica y de inflamación son
predictores potentes del riesgo de eventos ateroscleróticos mayo-
res, como infarto de miocardio e ictus. Entre esos marcadores se
incluyen los relacionados con la fibrinólisis (p. ej., aumento del
inhibidor del activador del plasminógeno l) y con la inflamación
(p. ej., proteína C reactiva; ver más adelante).
La lipoproteína Lp(a) es una forma alterada de LDL que contie-
ne la porción apolipoproteína B-100 de las LDL unida a la apoli-
poproteína A. Los estudios epidemiológicos sugieren una correla-
ción entre niveles sanguíneos aumentados de Lp(a) y enfermedad
coronaria y vascular cerebral, independiente de la cifra de coleste-
rol total o LDL.
Los factores asociados con un riesgo menos pronunciado y/o
difícil de cuantificar incluyen falta de ejercicio, forma de vida
competitiva y causante de estrés, personalidad <tipo A>, y aumen-
to de peso descontrolado (en gran parte debido a que la obesidad
induce hipertensión, diabetes, hipertrigliceridemia y disminución
del colesterol HDL). Los datos epidemiológicos también indican
un papel protector de la ingesta moderada de alcohol.
La presencia de múltiples factores de riesgo puede tener un efecto
multiplicador, dos factores de riesgo importantes aumentan el
riesgo en alrededor de cuatro veces. Cuando existen tres factores
de riesgo (p. ej., hiperlipidemia, hipertensión y tabaquismo),la
frecuencia de infarto de miocardio aumenta siete veces. Sin em-
bargo, la aterosclerosis y sus consecuencias pueden aparecer en
ausencia de cualquier factor de riesgo conocido. Así pues, los indi-
viduos con un <estilo de vida prudente> y sin predisposición ge-
nética aparente tampoco son inmunes a esta enfermedad mortal.
p&-ü-#ffiffiru*&
Como era de esperar, la enorme importancia de la aterosclerosis
ha estimulado muchos esfuerzos pari descubrir su causa. Desde el
punto de vista histórico, han preáominado dos hipótesis sobre la
aterogénesis. Una de ellas resaltaba ia proliferación celular en
la íntima, mientras que la otra concedía importancia primordial
aIa organización y el crecimiento repetitivo de trombos. El con-
\
CAPíTULO 11 S Vasos sanguíneos SZ7
cepto actual sobre la patogenia de la aterosclerosis incorpora ele-
mentos de ambas teorías antiguas, y tiene en cuenta los factores
de riesgo descritos previamentel' ' '0. Este concepto, conocido
como hipótesis de la respuesta a la lesión, considera que la ateroscle-
rosis es una respuesta inflamatoria crónica de la pared arterial ini-
ciada por Ia lesión del endotelio. Además, la progresión de la lesión
es mantenida por la interacción entre lipoproteínas modificadas,
macrófagos procedentes de los monocitos, linfocitos T y los constitu-
yentes celulares normales de Ia pared arterial (Fig. I 1 - I I ). Los pun-
tos centrales de esta teoría son los siguientes:
u La lesión endotelial crónica,habitualmente sutil, con disfun-
ción endotelial subsiguiente, provoca aumento de la permeabi-
iidad, adherencia de Ios leucocitos y tendencia a la trombosis.
tr Acumulaci ón de lipoproteínas, en particular LDL, con eleva-
do contenido de colesterol, en la pared vascular,
r Modificación mediante oxidaciónde las lipoproteínas de la
lesión.
r Adherencia delos monocitos sanguíneos (y otros leucocitos) al
endotelio, seguida por su migración hacia la íntima y su trans-
formación en macrófagosy células espumosas
m Adherencia de plaquetas.
n Liberación de factores por las plaquetas activadas, los ma-
crófagos o las células vasculares, lo que causa migración delas
CMI desdela media hacia la íntima.
n Proliferación de las células de músculo liso en la íntima y
elaboración de matriz extracelular, lo que conduce a la acumu-
lación de colágeno y proteoglicanos.
t Acumulacíón potenciada de lípidos, tanto dentro (macrófa-
gos y CML) como fuera de las células.
Consideraremos con detalle varios aspectos del proceso aterogé-
nico.
Papel de la lesión endotelial. La lesión endotelial crónica o re-
petitiva constituye la clave de la hipótesis de respuesta a la lesión.
La lesión endotelial inducida en animales de experimentación
mediante denudación mecánica, fuerzas hemodinámicas, depósi-
to de complejos inmunes, irradiación o sustancias quimicasicau-
sa engrosamiento de la íntima ¡ en presencia de una dieta rica en
lípidos, conduce a la formación de ateromas típicos. Sin embargo,
las lesiones humanas precoces comienzan en sitios con un endotelio
morfológicamente intacto.Así pues, en la enfermedad humana, la
anomalía iniciadora puede ser la disfunción endotelial sin denu-
dación, que aumenta la permeabilidad endotelial, favorece la ad-
herencia de los leucocitos y altera la expresión de productos de los
genes de las células endoteliales.
Se desconoce la causa específica de Ia disfunción endotelial en la
aterosclerosis precozilos culpables potenciales incluyen derivados
circulantes del humo de tabaco, homocisteína y, posiblemente.
virus y otros agentes infecciosos. Las citocinas inflamatorias, como
el factor de necrosis tumoral (TNF), estimulan la expresión de ge-
nes endoteliales que pueden favorecer la aterosclerosis. Sin embar-
go, se cree que los dos determinantes más importantes de las alte-
raciones endoteliales, quizá actuando simultáneamentei son las
alteraciones hemodinámicas que acompañan a Ia función circula-
toria normal y los efectos adversos de la hipercolesterolemia.
En apoyo del efecto hemodinámico, existe una tendencia defi-
nida a la localización de las placas enlos ostiade los vasos proce-
dentes de la aorta,los puntos de ramificación, y a lo largo de la pa-
red posterior de la aorta abdominal, donde se producen patrones
de flujo alterados. Las zonas con flujo turbulenio, alterado, y fuer-
za de arrastre baja, están predispuestas a la aterosclerosis, mien-
tras que aquellas con flujo laminar uniforme parecen estar pro-
528 UNIDAD l l S Enfermedades de s is temas orgánicos
Endotelio
int ima
Media
Adventicia
"Lesión"
endotel ial crónica:
. Hiperl ipidemia
. Hipedensión
. Tabaco
o Homocisteína
. Factores hemodinámicos
. Toxinas
r Virus
r Reacciones inmunes
2. Disfunción endotel ial
(p, ej. , permeabil idad
aumentada, adherencia
de los leucocitos).
Adherencia y migración
de los monocitos
3. Migración de las
células musculares
lisas desde la media
hasta la íntima. Activación
de los macrófagos
Estría grasa
4. Los macrófagos
y las células
de músculo l iso
engloban l ípidos
Linfocito
fibrograso
5. Proliferación
de músculo l iso,
depósito de colágeno
y otros componentes
de la MEC, l ípidos
extracelulares
tegidas. El flujo laminar normal, hallado típicamente efl áreas pro-
tegidas contra las lesiones de la vasculatura arterial, bloquea los
mecanismos inflamatorios que median la disfunción del endo-
telio y Ia apoptosis de las células endoteliales, consideradas im-
portantes para la erosión de las placas (ver Capítulo 12). El flujo
de tipo laminar induce también genes endoteliales, cuyos produc-
tos (como el antioxidante superóido dismutasa) protegencorftra
el desarrollo de lesionestt't'. Así pues, el flujo laminar mantenido
protege contra la aterosclerosis, y la inducción de los llamados ge-
nes ateroprotectores en las áreas con flujo laminar podría explicar
en gran parte lalocalízaciónno aleatoria de las lesiones ateroscle-
róticas precoces.
Papel de la inflamación. Los mecanismos inflamatorios me-
dian la iniciación, la progresión y (como veremos en el Capítu-
lo 12) las complicaciones de las lesiones ateroscleróticas2124. El en-
dotelio normal no favorece la unión de los leucocitos. Sin embar-
go, en fases tempranas de la aterogénesis, las células endoteliales
arteriales comienzan a expresar sobre sus superficies moléculas de
adherencia selectivas, que unen varias clases de leucocitos. La mo-
lécula de adherencia de las células vasculares I (VCAM-l) se une
precisamente a los tipos de leucocitos hallados en los ateromas
precoces, humanos y experimentales, los monocitos y los linfoci-
tos T. Una vez que los monocitos se adhieren al endotelio, (l )
migran entre las CE para localizarse en la íntima, estimulados en
gran parte por quimiocinas, y (2) se transforman en macrófagos
y engloban con avidez lipoproteínas, en gran parte LDL oxidadas.
Aunque el reclutamiento de monocitos y su diferenciación
subsiguiente en macrófagos, y finalmente en células espumosas'
tiene inicialmente una función protectora, ya que esas células eli-
minan partículas de lípidos en potencia perjudiciales, la acumu-
lación progresiva acaba conduciendo a progresión de la lesión.
Los macrófagos producen IL- I y TNF, que aumentan la adheren-
cia de los leucocitos. Varias quimiocinas generadas por los ma-
crófagos, entre ellas la proteína quimiotáctica de los monocitos I
(MCP- 1 ), pueden reclutar más leucocitos hacia la placa. Los ma-
crófagos producen especies de oxígeno tóxicas, que también cau-
san oxidación de las LDL en las lesiones, y elaboran factores de
crecimiento que pueden contribuir a la proliferación de las CML.
Los linfocitos T (tanto CD4+ como CD8+) también son reclu-
tados hacia la íntima por quimioatrayentes. El intercambio de in-
formación entre los macrófagos y las células T conduce a la ac-
tivación inmune celular y humoral, característica de un estado
inflamatorio crónico. Por ejemplo, las células T encuentran seña-
les que les hacen elaborar citocinas inflamatorias, como el IFN-1
y la linfotoxina, que a su vez pueden estimular a los macrófagos,
así como a las células endoteliales vasculares y las CML. No se ha
determinado la identidad de los antígenos responsables de esa ac-
tivación inmune, pero entre las posibilidades cabe citar antígenos
bacterianos y víricos, proteínas de choque térmico (ver más ade-
lante), y nuevos antígenos inducidos por constituyentes modifi-
cados de la pared arterial o lipoproteínas. Los leucocitos activados
y las células arteriales intrínsecas pueden liberar mediadores fi-
brogénicos, entre ellos una variedad de factores de crecimiento
peptídicos, capaces de favorecer la replicación de las CML y con,-
FIGURA 11-11 Hipótes is de la evoluc ión de los cambios de la pa-
red arterial en respuesta a la lesión. 7, normal.2, lesión endotelial
con adherencia de monocitos y plaquetas (estas últimas, al endo-
telio denudado). 3, migración de los monocitos (desde la luz) y las
células de músculo l iso (desde la media) hacia la íntima. 4, prolife-
rac ión de l as cé lu las de múscu lo l i so en l a í n t ima .5 , p l aca b ien
desarrollada (ver Fig. 11-7 para detalles de la estructura de la placa
madura) .
I
Respuesta a la lesión
,t
@I@
Residuos
de l ípidos
Linfocito Colágeno
tribuir a la elaboración por esas células de una matriz extracelular
densa característica de la lesión aterosclerótica más avanzada.
Papel de los lípidos. Como ya se dijo en el Capítulo 5, las varias
clases de lípidos sanguíneos son transportados como lipoproteínas
que forman complejos con apoproteínas específicas. Las dislipo-
proteinemias se deben a mutaciones que proporcionan apolipopro-
teínas defectuosas, o a otros trastornos subyacentes, como síndrome
nefrótico, alcoholismo, hipotiroidismo o diabetes mellitus. Como
ejemplos de anomalías de las lipoproteínas halladas con frecuencia
en la población (y de hecho presentes en muchos supervivientes de
infartos de miocardio), se pueden citar: (l) aumento del colesterol
LDL, (2) disminución del colesterol HDL y (3) nivelesaumentados
de la lipoproteína LP(a) anormal (ver anteriormente).
Entre los datos que implican a la hipercolesterolemia en la gé-
nesis de la aterosclerosis se incluyen:
: Los lípidos principales de las placas ateromatosas son coles-
terol y ésteres de colesterol procedentes del plasma.
r Los macrófagos de las zonas arteriales con estrías grasas con-
tienen LDL oxidadas. El tratamiento con antioxidantes protege
contra el desarrollo de aterosclerosis a los animales de experi-
mentacién con hipercolesterolemia.
t Los defectos genéticos del metabolismo de las lipoproteínas
causantes de hiperlipoproteinemia se asocian con aterosclerosis
acelerada2s. Por ejemplo, la hipercolesterolemia familiar homo-
cigótica, que muchas veces conduce a infarto de miocardio antes
de los 20 años de edad, está causada por defectos en el receptor de
LDL, lo que origina captación hepática inadecuada de las LDL y
aumento marcado de las LDL circulantes (ver Capítulo 5). Estas
anomalías se reproducen experimentalmente al inducir ateros-
clerosis en animales sometidos a modificación genética con alte-
ración del metabolismo de los lípidos (como los ratones con de-
ficiencia de apolipoproteína y de receptor de LDL)2ó.
r Otros trastornos genéticos o adquiridos (p.ej.,diabetes me-
llitus, hipotiroidismo) causantes de hipercolesterolemia con-
ducen a aterosclerosis prematura y grave.
r Los animales de experimentación que reciben dietas ricas en
colesterol desarrollan lesiones vasculares similares a la ateros-
clerosis.
r El análisis epidemiológico demuestra una correlación signi-
ficativa entre gravedad de la aterosclerosis y niveles de coleste-
rol plasmático total o colesterol LDL.
¡ El descenso de las concentraciones séricas de colesterol me-
diante la dieta o con fármacos frena la tasa de prosresión de la
aterosclerosis, consigue la regresión de algunas pla'cas y reduce
el riesgo de eventos cardiovasculares. De hecho, el descenso del
colesterol aumenta la supervivencia global y reduce el riesgo de
eventos relacionados con la aterosclerosis en los pacientes con
cardiopatía coronaria establecida que tienen cifras de coleste-
rol aumentadas o medias, así como en los pacientes con hioer-
colesterolemia pero sin enfermedad franca relacionada con la
aterosclerosis.
Entre los mecanismos por los que la hiperlipidemia contribu-
ye alaaferogénesis se incluyen:
I La hiperlipidemia crónica, en particular la hipercolesterole-
mia, puede alterar directamente la función de las CE a través de
la producción aumentada de radicales libres de oxígeno, que
desactivan el ON, el principal factor relajador endotelial.
r En caso de hiperlipidemia crónica, las lipoproteínas se acu-
mulan dentro de la íntima en los sitios con permeabilidad en-
dotelial aumentada.
cApÍTUL0 t1 tS vasos sanguíneos szg
r El cambio químico de los lípidos, inducido por los radicales
libres generados en los macrófagos o las CE de la pared arterial,
produce LDL oxidadas (modificadas) . Las LDL oxidadas ( 1) son
ingeridas por los macrófagos a través del receptor de residuos,
distinto del receptor de LDL (Capítulo 5), para formar células
espumosas; (2) aumentan la acumulación de monocitos en las
lesiones; (3) estimulan la liberación de factores de crecimiento
y de citocinas, y (4) tienen un efecto citotóxico sobre las CE y
las CML.
Papel de las células de músculo liso. Ias CML emigran desde la
media hasta Ia íntima, donde proliferan y depositan componentes de
la MEC, con lo que convierten la estría grasa en un ateroma fibro-
graso maduro, y contribuyen al crecimiento progresivo de las lesiones
aterosclerótica.s. Varios factores de crecimiento se han implicado en
la proliferación de las CML, entre ellos el PDGF (liberado por pla-
quetas adheridas a un foco de lesión endotelial, así como por los
macrófagos, la CE y las CML), el FGF y el TGF-cr. Las CML tam-
bién captan lípidos modificados, con lo que contribuyen a la for-
mación de células espumosas.
Las CML vasculares sintetizan moléculas de matriz extracelu-
lares (en particular colágeno) que estabilizan las placas ateroscle-
róticas. Sin embargo,las células inmunes e inflamatorias activadas
presentes en Ia placa pueden conducir a muerte de las CML de la
íntima por apoptosis2T.
Lo expuesto enlos párrafos anteriores resalta elhecho de que el
ateroma en evolución consiste en una reacción inflamatoria crónica,
con macrófagos, linfocitos, CE y CML, que expresan o aportan una
variedad de factores capaces de modificar la función celular.En una
fase precoz, la placa de Ia íntima es una agregación de células es-
pumosas procedentes de los macrófagos y de las CML, algunas de
las cuales han muerto y liberado lípidos y detritus. Con Ia progre-
sión, el ateroma es modificado por los proteoglicanos y el coláge-
no sintetizados por las CML. El tejido conectivo es especialmente
prominente sobre la cara íntima, y produce la envoltura fibrosa,
pero muchas lesiones conservan un centro de células cargadas de
lípidos y detritus grasos. La disrupción de la envoltura fibrosa con
trombosis superpuesta se asocia muchas veces con eventos clíni-
cos catastróficos (Fig. l1-5 y más adelante). Además, como vere-
mos en el Capítulo 12, Ios procesos inflamatorios contribuyen
significativamente a Ia precipitación de las complicaciones agudas
de la aterosclerosis.
OTROS FACTORES PARTICIPANTES
EN LA ATEROGÉNESIS
Carácter oligoclonal de las lesiones. La hipótesis monoclonal de la
aterogénesis, propuesta en 1977, se basaba en Ia observación de que
algunas placas humanas son monoclonales o como mucho oligo-
clonales28. Una interpretación del carácter oligoclonal.r qo.1ut
placas pueden ser equivalentes a crecimientos neoplásicos benig-
nos, quizá inducidos por sustancias químicas exógenas (p. ej., co-
lesterol o alguno de sus productos oxigenados) o por un virus
oncogénico. Sin embargo, un estudio reciente ha demostrado la
existencia de áreas clonales, muchas veces de tamaño superior a
4 mm, y no sólo en arterias ateroscleróticas sino también enlas nor-
males,lo que estaría de acuerdo con la posibilidad de que las placas
ateroscleróticas se formen sobre áreas clonales Dreexistentes2e.
Infección. Existe un interés considerable en la posibilidad de
que la infección contribuya a la aterosclerosis; se han implicado
bacterias y virus, en particular Chlamydia pneumoniae y-citome-
galovirus,respectivamente3o. Ambos microorganismos se encuen-
tran ampliamente distribuidos, pueden infectar a las células de
530 UNIDAD l l Sr Enfermedades de s is temas orgánicos
la pared vascular y exhiben persistencia, latencia y recurrencia
de la infección.
Los indicios de participación de C. pneumoniaesonconvincen-
tes, y diversos estudios han sugerido que la terapia antibiótica
apropiada para este germen reduce la incidencia de eventos clíni-
cos recurrentes en pacientes con CL Las líneas de evidencia que
relacionan C. pneumoniae con la enfermedad cardiovascular ate-
rosclerótica comprenden estudios seroepidemiológicos, detec-
ción directa de componentes bacterianos en las lesiones ateros-
cleróticas, aislamiento ocasional de gérmenes viables en tejido
ateromatoso coronario y carotídeo, y en experimentos in vitro y
con animales. El dato más convincente ha sido la detección de
componentes bacterianos en lesiones ateroscleróticas.
Sin embargo, la demostración de mecanismos específrcos me-
diante los que las bacterias o 1os virus pueden causar aterosclerosis
sigue siendo evasivo. La infección secundaria de las lesiones podría
potenciar los efectos iocales de factores de riesgo conocidos, como
la hipercolesterolemia, al acelerar las vías inflamatorias crónicas
asociadas con lesiones ateroscleróticas, o mediante alteración de la
respuesta a la lesión por parte de las células de la pared vascular3t.
Además, la infección extravascular puede influenciar el desarrollo
de lesiones ateromatosas y sus complicaciones al alterar el meta-bolismo de los lípidos sistémicos, o a través de mediadores infla-
matorios circulantes. Por ejemplo, 1a endotoxina o las citocinas
proinflamatorias (como la IL-6) producidas en respuesta a una in-
fección remota podrían potenciar Ia activación de las células de la
pared vascular y los leucocitos en las lesiones preexistentes.
Además, los microorganismos infecciosos podrían agravar las
complicaciones de las lesiones existentes. Por ejemplo, la proteí-
na de choque térmico de C, pneumoniaepuede activar los ma-
crófagos para que produzcan proteinasas degradantes de la
matrí2, que podrían debilitar las placas ateroscleróticas, y con-
vertirlas en susceptibles a la rotura y, por tanto, a la trombosis.
Además, la síntesis hepática de reactantes de fase aguda en un
sitio de infección no vascular podría promover las complicacio-
nes trombóticas de la aterosclerosis al alterar el eauilibrio entre
coagulación y fibrinólisis.
La Figura ll-12 resumelos principales mecanismos celulares pro-
puestos de aterogénesis, y resalta Ia patogenia multifactorial de la
enfermedad. EI esquema considera Ia aterosclerosis como una res-
puesta inflamatoria crónica de la pared vascular frente a una varie-
dad de eventos iniciados en fases temDranas de Ia vida. Son múIti-
ples los mecanismos que contribuyt, o lo ¡or^otión y la progresión
de la placa, entre ellos disfunción endotelial, adherencia e infiltra-
ción de los monocitos, acumulación y oxidación de lípidos, prohfe-
ración del músculo liso, depósito de matriz extracelular y trombosis.
g FmffiT$$ cLn N tc0prqT"üil-mffi !cas
DH il-A, ARTERISPATiA CORSNARIA
ATHRSSTfi.ÉR$TüCA
Las complicaciones de la enfermedad arterial coronaria ateroscleró-
tica se deben a trastorno de la perfusión coronaria en relación con las
demandas del miocardio (isquemia miocárdica). Los cambios vascu-
lares que pueden causar isquemia en el corazón y en 0tr0s órganos,
conllevan una interacción dinámica clmpleja entre la estenosis qte-
rosclerótica fija de las arterias coronarias epicárdicas, la trombosis
intraluminal suprayacente o una placa aterosclerótica alterada, la
agregación plaquetaria y el vasoespasmo. Estos factores y eventos
críticos, participantes en las manifestaciones clínicas de la enfer-
medad aterosclerótica arterial coronaria y sus consecuencias en el
miocardio, se resumen en la Figura 1 1-5 y se describen con mayor
detalle en el Capítulo 12.
pmffi\fffin¡üt#ru
Los esfuerzos para reducir las consecuencias y el impacto de la
aterosclerosis comprenden: programas de prevención primaria,
destinados a retrasar la formación de ateromas o causar regresión
de las lesiones establecidas en personas que no han sufrido nunca
una complicación seria de la arteriopatía coronaria ateroscleróti-
ca, y programas de prevención secundaria, que pretenden evitar la
recidiva de eventos como el infarto de miocardio en pacientes con
enfermedad sintomática.
Como ya se ha dicho, existe suficiente justificación para las re-
comendaciones siguientes, destinadas a la prevención primaria de
complicaciones relacionadas con la aterosclerosis en adultos,
basadas en la modificación de los factores de riesgo: abstención o
interrupción del consumo de tabaco, control de la hipertensión,
reducción del peso y aumento del ejercicio, moderación en el
consumo de alcohol ¡ lo más importante, disminución de las
concentraciones sanguíneas de colesterol total y colesterol LDL, y
aumento del colesterol HDL.
Además, varias líneas de estudio sugieren que la evaluación de
los factores de riesgo y la prevención dirigida a la modificación
deben comenzar en la niñez:
I Los estudios anatomopatológicos han demostrado que la ar-
teriopatía coronaria aterosclerótica comienza en la niñez.
n Los factores de riesgo cardiovascular de los niños predicen el
perfil de riesgo de los adultos y exhiben diferencias claras, étni-
cas y sexuales, relacionadas con la enfermedad cardíaca de los
adultos.
I Las concentraciones séricas de colesterol y el tabaquismo
son determinantes importantes de las fases precoces de la ate-
rosclerosis apreciada en la autopsia de adolescentes y adultos
jóvenes.
Vasculopatía hipertensiva
La presión sistémica y local de la sangre debe ser estrechamente
regulada. La presión baja causa perfusión insuficiente de los órga-
nos, con disfunción y en último término muerte de los tejidos in-
fraperfundidos. En contraste, las presiones más altas, que im-
pulsan un flujo de sangre superior a Ia demanda metabólica, no
proporcionan beneficios y pueden inducir disfunción y daño de
los vasos sanguíneos y los órganos. La presión sanguínea elevada
se conoce como hipertensión. Como ya se ha dicho, la hiperten-
sión es un factor de riesgo parala aterosclerosis. En la presente
sección estudiaremos primero los mecanismos que controlan la
presión normal de la sangre, a continuación los posibles mecanis-
mos de hipertensión, y por último los cambios anatomopatológi-
cos de los vasos sanguíneos de pequeño calibre asociados con el
aumento de la presión.
F{¡pffimT'Hiustffisw
La hipertensión es un problema sanitario frecuente con conse-
cuencias en ocasiones devastadoras, y que muchas veces no pro-
duce síntomas hasta fases avanzadas de su evolución. La hiper-
tensión representa uno de los factores de riesgo más importantes
parala arteriopatía coronaria y para los accidentes vasculares ce-
rebrales; puede conducir a hipertrofia cardíacay, en potencia, in-
suficiencia cardíaca (ver Cardiop atía hipertensiva, Capífulo 12),
disección aórfica e insuficiencia renal.
Es ampliamente aceptado el hecho de que la hipertensión cons-
tituye una enfermedad multifactorial compleja que tiene deter-
minantes tanto genéticos como medioambientales. Recientemen-
Hiperl ipidemia, hipertensión,
tabaquismo, toxinas, factores hemodinámicos,
reacctones Inmunes, vtrus
CAPITUL0 11 rfu Vasos sanguíneos 531
Síntesis de matriz
extracelular
Lesión/disf unción endotelial
Adherencia
de los monocitoE
Endotel io
-.#n¡---
a ' {? ; .eP
CélulaS
eslr#osas 
.
;{
,W;
te se han aclarado las vías moleculares que subvacen a la variación
de la presión arterial32'3r, lo que ha propbrcionido posibles dianas
parcIa intervención terapéutica. A pesar de todo, en gran parte
seguimos sin conocer los mecanismos patogénicos de la hiperten-
sión en la mayoría de los individuos afectos.
La presión arterial (como la altura y el peso) se considera una
variable con distribución continua, y la hipertensión esencial re-
presenta un extremo de esa distribución, más que una enferme-
dad definida. Los efectos perjudiciales de la presión arterial au-
mentan continuamente conforme se eleva ia presión. sin oue
exista un nivel umbrai claramente definido qué permita distin-
guir entre ausencia y presencia de riesgo. A pesar de todo, una
presión diastólica mantenida superior a 90 mmHg o una presión
sistólica mantenida superior a 140 mmHg se considera que repre-
sentan hipertensión. De acuerdo con estos criterios, los progra-
mas de cribado revelan que el25o/o de las personas de la población
general son hipertensas. La hipertensión afecta a más de 800 mi-
llones de individuos en todo el mundo. La prevalencia y la vulne-
rabil idad a las complicaciones aumentan con la edad y, por ra-
zones desconocidas, son altas en los afroamericanos. Los datos
epidemiológicos indican que la presión arterial sistólica es más
importante que la diastólica, como un determinante del riesgo
cardjovascular, excepto en los individuos jóvenesra.
La reducción de la presión arterial disminuye de forma espec-
tacular la incidencia y 1a tasa de mortalidad de la CI, la insuficien-
cta cardíaca y el ictus. Sin embargo, más de la cuarta parte de los
sujetos con hipertensión no han sido diagnosticados, y el trastor-
no está mal controlado en hasta las tres cuartas partes de los indi-
viduos con hipertensión conocidass.
La Tabla 1 1-3 enumera las principales