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335ateroesclerosis © E lse vi er . F ot oc op ia r s in au to riz ac ió n es u n de lit o. que sí presentan las segundas y, por el contrario, pueden dividir- se y tienen una capacidad de síntesis considerablemente mayor que sus homólogas de la capa media. Aunque se pensaba que las células de la neoíntima derivaban de células musculares lisas de la media indiferenciadas, cada vez hay más datos que indican que al menos un subgrupo deriva de células precursoras circu- lantes. Las actividades migratorias, proliferativas y de síntesis de las células musculares lisas de la íntima están reguladas por factores de crecimiento y citocinas producidos por las plaquetas, células endoteliales y macrófagos, así como por factores de coagulación activados y factores del complemento (como se ha descrito anteriormente). Al restaurar o normalizar la capa de células endoteliales, las células musculares lisas de la íntima pueden volver a un estado no proliferativo, pero no antes de que la respuesta de cicatriza- ción produzca el engrosamiento irreversible de la íntima, el cual puede aumentar cuando las agresiones son persistentes o de repetición, llegando a producir la estenosis de vasos sanguíneos de tamaño pequeño y mediano (p. ej., en la ateroesclerosis, como se comenta más adelante). Finalmente, también es importante reconocer que el engrosamiento de la íntima parece formar parte del proceso normal de envejecimiento. Este cambio de la íntima relacionado con la edad no tiene consecuencias, debido, en parte, al remodelado hacia el exterior del vaso que, en compensación, da lugar a un pequeño cambio neto en el diámetro de la luz. ARTERIoESCLERoSIS Arterioesclerosis significa, literalmente, «endurecimiento de las arterias». Se trata de un término genérico que refleja el en- grosamiento y la pérdida de elasticidad de la pared arterial. Se conocen tres tipos diferentes, cada uno con consecuencias clínicas y patológicas diferentes: • La arterioloesclerosis afecta a las arterias pequeñas y arteriolas y puede causar una lesión isquémica distal. Anteriormente, ya se comentaron las dos variantes, arterioloesclerosis hialina e hiperplásica, en relación con la hipertensión. • La esclerosis de la media de Mönckeberg se caracteriza por la presencia de depósitos de calcio en las arterias musculares, normalmente en personas mayores de 50 años. Las lesiones no invaden la luz del vaso y, por lo general, no tienen tras- cendencia clínica. • La ateroesclerosis, término derivado de la palabra griega uti- lizada para «grumo» y «endurecimiento», es el patrón más frecuente y de mayor trascendencia clínica, y es el tema que se aborda en la siguiente sección. ATERoESCLERoSIS La ateroesclerosis se caracteriza por la presencia de lesiones en la íntima denominadas ateromas (o placas ateromatosas o ateroescle- róticas). Las placas ateromatosas son lesiones elevadas formadas por un núcleo lipídico grumoso y blando (principalmente, coles- terol y ésteres de colesterol, con restos necróticos) cubierto por una cápsula fibrosa (fig. 9-7). Las placas ateroescleróticas pueden obstruir mecánicamente la luz vascular y son propensas a la rotura, lo que provoca la trombosis del vaso extremadamente grave. Las placas también debilitan la capa media subyacente, lo que, en ocasiones, da lugar a la formación de un aneurisma. En el mundo occidental, las tasas de morbilidad y mortalidad por ateroesclerosis son mayores que las encontradas por cualquier otro trastorno y la mitad de las muertes se pueden atribuir a esta entidad. Como la enfermedad de las arterias coronarias es una manifestación importante de la ateroesclerosis, los datos epidemiológicos relacionados con la mortalidad de esta entidad reflejan las muertes causadas por la cardiopatía isquémica (CPI) (v. capítulo 10); de hecho, el infarto de miocardio es responsable de casi una cuarta parte de todas las muertes en EE. UU. Epidemiología de la ateroesclerosis La ateroesclerosis es prácticamente universal en la mayoría de los países desarrollados, pero es mucho menos prevalente en Centroamérica y Sudamérica, África y algunas zonas de Asia. La tasa de mortalidad por CPI en EE. UU. es una de las mayores del mundo, aproximadamente cinco veces mayor que en Japón. No obstante, la CPI está aumentando en este país asiático, donde en la actualidad es la segunda causa de muerte. Además, los emigrantes japoneses que llegaron a EE. UU. y adoptaron el estilo de vida y la dieta estadounidenses adquieren el mismo riesgo de ateroesclerosis que las personas nacidas en ese país, lo que resalta el importante factor etiológico de los factores ambientales. En varios estudios prospectivos (p. ej., estudio de Framing- ham sobre el corazón) se ha establecido la correlación entre la prevalencia y la gravedad de la ateroesclerosis y de la CPI y varios factores de riesgo. Algunos de esos factores de riesgo son congénitos (y, por tanto, menos controlables), pero otros Figura 9-6 respuesta estereotipada a una lesión vascular. esquema del engrosamiento de la íntima, en el que se resalta la migración de la célula muscular lisa de la íntima y la proliferación asociada a la síntesis de la matriz extracelular. las células musculares lisas de la íntima pueden derivar de la capa media subyacente o reclutarse de los precursores circulantes; se representan en un color diferente que las células musculares lisas de la capa media, para resaltar su fenotipo diferenciado. c a P Í T U L o 9336 Vasos sanguíneos son adquiridos o están relacionados con conductas modificables (tabla 9-3). Esos factores de riesgo tienen efectos claramente multi- plicadores; es decir, dos factores aumentan el riesgo de infarto de miocardio aproximadamente en cuatro veces, y tres factores (p. ej., hiperlipidemia, hipertensión y tabaquismo), en siete veces (fig. 9-8). Factores de riesgo congénitos • Genética. Los antecedentes familiares son el factor de riesgo independiente más importante para la ateroesclerosis. Algunos trastornos mendelianos se asocian fuertemente a la ateroes- clerosis (p. ej., hipercolesterolemia familiar) (v. capítulo 6), pero solo son responsables de un pequeño porcentaje de casos. La mayor parte del riesgo familiar se relaciona con rasgos poligénicos que evolucionan paralelamente a los de la ateroesclerosis, como la hipertensión y la diabetes, y con otros polimorfismos genéticos. • Edad. Por lo general, la ateroesclerosis se mantiene clíni- camente silente hasta que las lesiones alcanzan un umbral crítico en la edad media o después. Por tanto, la incidencia de infarto de miocardio aumenta en cinco veces entre los 40 y los 60 años de edad. Las tasas de muerte por CPI siguen aumentando en cada década sucesiva. • Sexo. Manteniendo constantes todos los demás factores, las mujeres premenopáusicas están protegidas, relativamente, frente a la ateroesclerosis (y sus consecuencias) en compara- ción con los hombres de edad equivalente. Por tanto, el infarto de miocardio y otras complicaciones de la ateroesclerosis son poco frecuentes en las mujeres premenopáusicas en ausencia de otros factores predisponentes, como la diabetes, la hiper- lipidemia o una hipertensión grave. Sin embargo, después de la menopausia, la incidencia de enfermedades relacionadas con la ateroesclerosis aumenta y en la tercera edad llega in- cluso a superar la de los hombres. Aunque el efecto saludable de los estrógenos se ha propuesto durante mucho tiempo como explicación de esta diferencia entre sexos, en los ensayos clínicos se ha demostrado que el tratamiento hormonal no ofrece beneficios en la prevención de la enfermedad vascular. De hecho, la sustitución con estrógenos en la posmenopau- sia parece aumentar el riesgo cardiovascular. Además de la ateroesclerosis, el sexo también influye en otros factores que pueden afectar a la evolución de la CPI, como la hemostasia, la curación de un infarto y el remodelado miocárdico. Principales actoresde riesgo modificables • La hiperlipidemia y, más concretamente, la hipercolesterolemia son factores de riesgo mayor para el desarrollo de la ateroes- clerosis y su presencia es suficiente para inducir lesiones en ausencia de otros factores de riesgo. El principal componente del colesterol asociado al aumento de riesgo es el colesterol transportado en las lipoproteínas de baja densidad (LDL) («colesterol malo»). Las LDL distribuyen el colesterol hacia los tejidos periféricos. Por el contrario, las lipoproteínas de alta densidad (HDL) («colesterol bueno») movilizan el coles- terol de las placas vasculares ya existentes y en desarrollo y lo transportan hacia el hígado para su excreción por vía biliar. En consecuencia, las concentraciones mayores de HDL se correlacionan con un riesgo más bajo. El reconocimiento de esas relaciones estimula el desarrollo de intervenciones alimentarias y farmacológicas que reduz- can las concentraciones de colesterol total o del ligado a LDL sérico, y/o aumenten las de HDL, de la siguiente forma: ○ La ingesta alta de colesterol y grasas saturadas en la dieta (p. ej., presentes en la yema del huevo, en grasas animales y en la mantequilla) eleva las concentraciones plasmáticas de colesterol. Por el contrario, las dietas bajas en colesterol y/o que contienen índices más altos de grasas poliinsatu- radas reducen el colesterol plasmático. ○ Los ácidos grasos w-3 (abundantes en los aceites de pes- cado) son beneficiosos, mientras que las grasas insatura- das (trans) producidas por la hidrogenación artificial de los aceites poliinsaturados (que se utilizan en pastelería industrial y en la producción de margarina) afectan nega- tivamente a los perfiles de colesterol. ○ El ejercicio y el consumo moderado de etanol aumentan las concentraciones de HDL, mientras que la obesidad y el tabaquismo los reducen. ○ Las estatinas son una clase de fármacos muy utilizados para reducir el colesterol circulante al inhibir la hidro- ximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, la enzima limitante de la cinética en la biosíntesis hepática de colesterol. • La hipertensión (v. comentario anterior) es otro factor de riesgo mayor para el desarrollo de la ateroesclerosis. Por sí sola, la Figura 9-7 estructura básica de una placa ateromatosa. Tabla 9-3 Factores de riesgo mayores de ateroesclerosis No modificables (congénitos) Anomalías genéticas Antecedentes familiares Edad avanzada Sexo masculino Modificable Hiperlipidemia Hipertensión Tabaquismo Diabetes Inflamación 337ateroesclerosis © E lse vi er . F ot oc op ia r s in au to riz ac ió n es u n de lit o. hipertensión puede aumentar el riesgo de CPI en un 60% (v. fig. 9-8) y también es la causa principal de hipertrofia ven- tricular izquierda (HVI), con lo que también puede contribuir a la aparición de isquemia miocárdica (v. fig. 9-8). • El tabaquismo es un factor de riesgo perfectamente conocido en los hombres y probablemente explique el aumento de la incidencia y de la gravedad de la ateroesclerosis en las mujeres. El tabaquismo prolongado (durante años) de uno o más paquetes de cigarrillos al día duplica la tasa de morta- lidad relacionada con la CPI, mientras que el abandono del tabaquismo reduce el riesgo. • La diabetes mellitus se asocia al aumento de colesterol circulante y su presencia incrementa, en gran medida, el riesgo de desa- rrollar ateroesclerosis. Manteniendo constantes los demás factores, la incidencia de infarto de miocardio es dos veces mayor en sujetos diabéticos que en no diabéticos. Además, este trastorno se asocia al aumento de riesgo de accidente cerebrovascular y a una gangrena inducida por la ateroes- clerosis en las extremidades inferiores 100 veces mayor. Otros factores de riesgo Apenas el 20% de los episodios cardiovasculares se presentan en ausencia de factores de riesgo identificables. Por ejemplo, en pacientes previamente sanas, más del 75% de los episodios cardiovasculares se presentan en mujeres con concentraciones de colesterol ligado a LDL inferiores a 160 mg/dl (un valor umbral que se considera relacionado con un riesgo bajo en general). Otros factores que contribuyen al riesgo son los siguientes: • Inflamación. En todas las etapas de la formación de la placa ateromatosa se observan células inflamatorias, que están estrechamente relacionadas con la progresión y la rotura de esta lesión (v. comentario siguiente). Al conocerse mejor la participación de la inflamación, las mediciones de la inflama- ción sistémica se han convertido en un factor importante para la estratificación del riesgo. Aunque hay varios marcadores sistémicos de inflamación que se correlacionan con el riesgo de CPI, la determinación de la proteína C reactiva (PCR) surge como uno de los más sencillos y sensibles. • Concentraciones de PCR. La PCR, un miembro de la familia de pentraxinas, es un reactante de fase aguda que principalmente se sintetiza en el hígado en respuesta a varias citocinas in- flamatorias. Localmente, la PCR segregada por las células desde el interior de las placas ateroescleróticas puede activar las células endoteliales, con lo que aumenta su adhesividad y debe llevar a realizar un estudio protrombótico. Su importan- cia clínica se basa en su valor como biomarcador circulante: las concentraciones de PCR son un factor predictivo importante e independiente del riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebro- vascular, enfermedad arterial periférica y muerte súbita cardíaca, incluso en personas aparentemente sanas (fig. 9-9). Aunque no disponemos de datos directos de que la reducción de la PCR disminuya el riesgo cardiovascular, resulta interesante el hecho de que la PCR se reduzca al abandonar el tabaquismo, con la pérdida de peso o con el ejercicio. Además, las estatinas disminuyen las concentraciones de PCR independientemente de sus efectos reductores del colesterol ligado a LDL, lo que indicaría una acción antiinflamatoria de esos fármacos. • Hiperhomocisteinemia. Las concentraciones séricas de ho- mocisteína se correlacionan con ateroesclerosis coronaria, enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular y trombosis venosa. La homocistinuria, que se debe a errores congénitos del metabolismo poco frecuentes, eleva la ho- mocisteína circulante (mayor de 100 mmol/l) y se asocia a enfermedad vascular de inicio temprano. Aunque las concen- traciones bajas de folato y vitamina B12 pueden aumentar las concentraciones de homocisteína, la ingesta suplementaria de la vitamina no afecta a la incidencia de la enfermedad cardiovascular. • Síndrome metabólico. Asociado a obesidad central (v. capí- tulo 7), esta entidad clínica se caracteriza por resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia (LDL elevadas y HDL), hipercoagulabilidad y un estado proinflamatorio que pueden desencadenarse por las citocinas liberadas desde los Figura 9-8 riesgo calculado a 10 años de enfermedad arterial coronaria en hombres y mujeres de 55 años en función de los factores de riesgo conocidos: hiperlipidemia, hipertensión, tabaquismo y diabetes. cHDl, colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad; ecg, electrocardiograma; HVi, hipertrofia ventricular izquierda; pa, presión arterial. (Datos tomados de O’Donnell CJ, Kannel WB: Cardiovascular risks of hypertension: lessons from observational studies. J Hypertension 16[Suppl 6]:3, 1998.) c a P Í T U L o 9338 Vasos sanguíneos adipocitos. La dislipidemia, la hiperglucemia y la hiperten- sión son factores de riesgo cardíacos, mientras que el estado hipercoagulable sistémico y el estado proinflamatorio pueden contribuir a la disfunción endotelial o a la trombosis. • Concentraciones de lipoproteínas. La lipoproteína (a) es una partícula de tipo LDL que contiene apolipoproteína B-100 relacionada con la apolipoproteína A. Las concentraciones de lipoproteína (a) se correlacionan con el riesgo de enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular, independientementede las concentraciones de colesterol total o del ligado a LDL. • Las concentraciones elevadas de procoagulantes son factores predictivos potentes del riesgo de episodios cardiovasculares mayores. La activación excesiva de la trombina, que, recuér- dese, inicia la inflamación a través de la escisión de receptores activados por proteasa (PAR) en los leucocitos, el endotelio y otras células, podría ser especialmente aterógena. • Otros factores asociados a riesgos difíciles de cuantificar son la falta de ejercicio y llevar una vida estresante y competitiva («personalidad tipo A»). PATogENIA en el pasado, se propusieron dos teorías dominantes sobre la aterogenia, una que resaltaba la proliferación de la íntima celular en respuesta a la lesión endotelial y otra que se cen- traba en la formación y la organización reiteradas de trombos. la perspectiva actual de la aterogenia incorpora elementos de ambas teorías y también integra los factores de riesgo que se han comentado anteriormente. conocida como hipótesis de respuesta a la lesión, el modelo contempla la ateroes- clerosis como una respuesta inflamatoria crónica de la pared arterial ante una lesión endotelial. la progre- sión de la lesión implica la interacción de lipoproteínas modificadas, macrófagos derivados de monocitos, linfocitos T y componentes celulares de la pared arterial (fig. 9-10). De acuerdo con este modelo, la ateroesclerosis es consecuencia de los siguientes sucesos patógenos: • lesión endotelial (y la disfunción endotelial resultante), que aumenta la permeabilidad, la adhesión de los leucocitos y la trombosis • Acumulación de lipoproteínas (principalmente, lDl oxidadas y cristales de colesterol) en la pared del vaso • Adhesión plaquetaria • Adhesión de monocitos al endotelio, migración en la íntima y diferenciación en macrófagos y células espu- mosas • Acumulación de lípidos dentro de los macrófagos, lo que libera citocinas inflamatorias • reclutamiento de células musculares lisas debido a los factores liberados desde las plaquetas, los ma- crófagos y las células de la pared vascular activadas • Proliferación de las células musculares lisas y pro- ducción de mEC a continuación, se comentan algunos detalles del proceso. lesión endotelial. la lesión de las células endoteliales es el pilar de la respuesta a la hipótesis de la lesión. la pérdida de células endoteliales como consecuencia de cualquier tipo de lesión (inducida experimentalmente por la denudación me- cánica, fuerzas hemodinámicas, depósito de inmunocomplejos, irradiación o agentes químicos) da lugar al engrosamiento de la íntima, en presencia de dietas ricas en lípidos, y, a continuación, se producen los ateromas típicos. no obstante, las lesiones ateroescleróticas iniciales en el ser humano comienzan en zonas de endotelio intacto aunque disfuncional. estas células endoteliales disfuncionales presentan aumento de la permeabilidad, al mismo tiempo que mejoran la adhesión de los leucocitos y la expresión genética alterada, procesos todos ellos que pueden contribuir al desarrollo de la ateroesclerosis. los desencadenantes sospechados como causa de las lesio- nes ateromatosas iniciales son la hipertensión, la hiperlipidemia, las toxinas del humo de tabaco, la homocisteína e, incluso, agentes infecciosos. las citocinas inflamatorias (p. ej., factor de necrosis tumoral [tnF]) también pueden estimular pa- trones proaterógenos en la expresión genética de las células endoteliales. a pesar de todo lo indicado, las dos causas más importantes de la disfunción endotelial son los trastornos hemodinámicos y la hipercolesterolemia. Trastornos hemodinámicos. la importancia de los factores hemodinámicos en la aterogenia se confirma al observar que las placas tienden a producirse en el orificio de los vasos salientes, en los puntos de ramificación y siguiendo la pared posterior de la aorta abdominal, donde hay un flujo sanguíneo turbulento. en estudios in vitro se demuestra, además, que el flujo laminar no turbulento conduce a la inducción de genes endoteliales cuyos productos protegen frente a la ateroesclerosis. estos genes «ateroprotectores» podrían explicar la localización, nunca aleatoria, de las lesiones ateroescleróticas iniciales. lípidos. Habitualmente, los lípidos son transportados por el torrente sanguíneo unidos a apoproteínas (formando com- plejos de lipoproteínas). las dislipoproteinemias pueden ser consecuencia de mutaciones de genes que codifican los receptores de apoproteínas o lipoproteínas o de trastornos que alteran el metabolismo lipídico, como el síndrome nefró- tico, el alcoholismo, el hipotiroidismo o la diabetes mellitus. las anomalías más habituales de las lipoproteínas en la población general (y, de hecho, presentes en muchos supervivientes a un infarto de miocardio) son: 1) el aumento de las concen- traciones de colesterol ligado a lDl; 2) la disminución de las Figura 9-9 Valor pronóstico de la proteína c reactiva (pcr) en la en- fermedad arterial coronaria. el riesgo relativo (eje y) refleja el riesgo de un episodio cardiovascular (p. ej., infarto de miocardio). el eje x muestra el riesgo a 10 años de un episodio cardiovascular, calculado a partir de los factores de riesgo tradicionales identificados en el estudio de Framingham. en cada grupo de riesgo las concentraciones de pcr permiten estratificar mejor a los pacientes. (Datos tomados de Ridker PM, et al: Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J Med 347:1557, 2002.) 339ateroesclerosis © E lse vi er . F ot oc op ia r s in au to riz ac ió n es u n de lit o. concentraciones de colesterol ligado a HDl, y 3) el incremento de las concentraciones de lipoproteína (a). Varias líneas de datos implican la participación de la hiper- colesterolemia en la aterogenia: • Los lípidos que predominan en las placas ateromatosas son el colesterol y los ésteres de colesterol. • Los defectos genéticos de la captación y del metabolismo de las lipoproteínas que causan la hiperlipoproteinemia se asocian a ateroesclerosis acelerada. por tanto, la hiperco- lesterolemia familiar homocigota, causada por receptores de lDl defectuosos y captación inadecuada de las lDl en el hígado, puede provocar un infarto de miocardio, incluso en personas de 20 años. • Otros trastornos genéticos o adquiridos (p. ej., diabetes me- llitus o hipotiroidismo) que provoquen hipercolesterolemia como causa de la ateroesclerosis prematura. • Algunos análisis epidemiológicos, como el famoso estudio de Framingham, demuestran una correlación significativa en- tre la intensidad de la ateroesclerosis y las concentraciones plasmáticas de colesterol total o ligado a lDl. • La reducción del colesterol sérico mediante dieta o fárma- cos frena la velocidad de progresión de la ateroesclerosis, provoca la regresión de algunas placas y reduce el riesgo de episodios cardiovasculares. los mecanismos por los cuales la dislipidemia contribuye a la aterogenia son los siguientes: • La hiperlipidemia crónica, en particular la hipercolestero- lemia, puede alterar directamente la función de las células endoteliales al aumentar la producción local de radicales libres de oxígeno, que, entre otras actividades, aceleran la eliminación del no y, en consecuencia, amortiguan su actividad vasodilatadora. • Las lipoproteínas se acumulan dentro de la íntima cuando hay hiperlipidemia crónica. Según las teorías, allí generan dos derivados de actividad patógena, lDl oxidadas y crista- les de colesterol. las lDl se oxidan mediante la acción de los radicales libres de oxígeno generados localmente por los macrófagos o las células endoteliales y son ingeridas por los macrófagos a través de un receptor eliminador, dando lugar a la formación de células espumosas. las lDl oxidadas estimulan la liberación local de factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas,que aumentan el re- clutamiento de monocitos y son citotóxicos para las células endoteliales y musculares lisas. Más recientemente, se ha demostrado que los diminutos cristales extracelulares que se encuentran en las lesiones ateroescleróticas tempranas actúan como señales de «alerta» que activan las células in- munitarias innatas, como los monocitos y los macrófagos. inflamación. la inflamación contribuye al inicio, a la progre- sión y a la aparición de complicaciones de las lesiones ateroes- cleróticas. los vasos normales no inducen la unión de células inflamatorias, pero, cuando comienza la aterogenia, las célu- las endoteliales disfuncionales expresan moléculas de adhesión que promueven la adhesión de los leucocitos. en particular, Figura 9-10 respuesta a la lesión en la aterogenia: 1. normal. 2. lesión endotelial con adhesión de monocitos y plaquetas. 3. Migración de mono- citos y células musculares lisas a la íntima, con activación de los macrófagos. 4. captación de lípidos modificados por macrófagos y células musculares lisas, con su posterior activación. 5. proliferación de células musculares lisas de la íntima con elaboración de Mec, formando una placa bien desarrollada. c a P Í T U L o 9340 Vasos sanguíneos la molécula 1 de adhesión celular vascular (VcaM-1) se une a los monocitos y a los linfocitos t. Después, estas células se adhieren al endotelio y migran hacia el interior de la íntima bajo la influencia de las quimiocinas producidas localmente. • Los monocitos se diferencian en macrófagos y engullen ávidamente las lipoproteínas, incluidas las lDl oxidadas y los pequeños cristales de colesterol. precisamente, estos últimos parecen ser los que promueven en mayor medida la inflamación mediante la activación de los inflamasomas y la consiguiente liberación de il-1 (v. capítulo 2). los ma- crófagos activados también producen radicales de oxígeno tóxicos, los cuales provocan la oxidación de las lDl y ela- boran factores de crecimiento que estimulan la proliferación de las células musculares lisas. • El reclutamiento de los linfocitos T hacia la íntima interac- túa con los macrófagos y también contribuye al estado de inflamación crónica. en este caso, no queda claro si los linfocitos t están respondiendo a antígenos específicos (p. ej., antígenos bacterianos o víricos o a proteínas de cho- que térmico [v. más adelante] o componentes modificados de la pared arterial y lipoproteínas) o si son activados de forma inespecífica por el medio inflamatorio local. no obs- tante, los linfocitos t activados que residen en las lesiones de la íntima en crecimiento elaboran citocinas inflamatorias (p. ej., iFn-g), que estimulan a los macrófagos y a las células endoteliales y musculares lisas. • Como consecuencia del estado de inflamación crónica, los leucocitos activados y las células de la pared vascular liberan factores de crecimiento que promueven la proliferación de la célula muscular lisa y la síntesis de matriz. infección. algunos datos circunstanciales relacionan las in- fecciones con la ateroesclerosis. en la placa ateroesclerótica se han encontrado virus herpes, citomegalovirus y Chlamydia pneumoniae, y en algunos estudios seroepidemiológicos se ha demostrado que se produce un aumento de los títulos de anticuerpos frente a Chlamydia pneumoniae en pacientes que presentan ateroesclerosis más grave. Sin embargo, las infecciones por estos microorganismos son muy frecuentes (como también lo es la ateroesclerosis) y es difícil extraer con- clusiones sobre la causalidad. asimismo, es importante saber que es posible inducir ateroesclerosis en ratones criados sin gérmenes, lo que indica que la infección no tiene por qué estar implicada en el proceso de la enfermedad. Proliferación del músculo liso y síntesis de matriz. la proliferación de las células musculares lisas de la íntima y el de- pósito de la Mec provocan la conversión de la lesión más tem- prana, la estría grasa, en un ateroma maduro, contribuyendo así al crecimiento progresivo de las lesiones ateroescleróticas (v. fig. 9-10). las células musculares lisas de la íntima pueden originarse a partir de la media o de los precursores circulantes. Sea cual sea su origen, tienen un fenotipo proliferativo y de síntesis distinto del que presentan las células musculares lisas de la media subyacente. Varios factores de crecimiento están implicados en la proliferación de la célula muscular lisa y en la síntesis de matriz, como son el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (liberado por las plaquetas que se adhieren lo- calmente, por macrófagos, por células endoteliales y por células musculares lisas), factor de crecimiento de fibroblastos y tgF-a. por último, las células musculares lisas reclutadas sintetizan la Mec (principalmente, colágeno), que estabiliza la placa ateroes- clerótica. no obstante, las células inflamatorias activadas de los ateromas también provocan apoptosis de la célula muscular lisa de la íntima y la degradación de la matriz, lo que propicia el desarrollo de placas inestables (v. más adelante). MorFologÍa Estría grasa. las estrías grasas comienzan como máculas amarillas planas que, al fusionarse, forman lesiones alargadas de 1 cm o más de longitud (fig. 9-11). están compuestas por macrófagos espumosos cargados de lípidos, pero solo están mínimamente elevadas y no provocan ninguna alteración del flujo significativa. las estrías grasas pueden aparecer en la aorta de los lactantes menores de 1 año de edad y están presentes prácticamente en todos los niños mayores de 10 años, con independencia de los factores genéticos, clínicos o alimentarios. la relación entre las estrías grasas y las placas ateroescleróticas es dudosa; aunque las estrías grasas pueden evolucionar a placas, no todas lo hacen. no obstante, es importante que las estrías grasas de los vasos coronarios se formen durante la adolescencia en las mismas localizaciones anatómicas que son propensas al desarrollo de las placas en edades posteriores. Placa ateroesclerótica. las características clave de estas lesiones son el engrosamiento de la íntima y la acumulación de lípidos (v. fig. 9-7). las placas ateromatosas son lesiones Figura 9-11 estrías grasas. A. aorta con estrías grasas (flechas), principalmente cerca del orificio de salida de las ramificaciones vasculares. B. estría grasa en un conejo con hipercolesterolemia experimental, que muestra células espumosas de la íntima derivadas de los macrófagos (flecha). (B, por cortesía de Myron I. Cybulsky, MD, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) 341ateroesclerosis © E lse vi er . F ot oc op ia r s in au to riz ac ió n es u n de lit o. elevadas de color blanco o amarillo, con un diámetro que varía entre 0,3 y 1,5 cm de diámetro, pero que pueden fusionarse para formar masas más grandes. el trombo superpuesto en placas ulceradas adquiere un color rojo o marrón (fig. 9-12). las placas ateroescleróticas son parcheadas y, por lo ge- neral, solo afectan a una porción de una determinada pared arterial, por lo que en el corte transversal tiene un aspecto «excéntrico» (fig. 9-13, A). la naturaleza focal de las lesiones ateroescleróticas puede estar relacionada con los caprichos de la hemodinámica vascular. las alteraciones locales del flujo, como las turbulencias en puntos de ramificación, hacen que determinadas partes de la pared del vaso sean especialmente susceptibles a la formación de la placa. en orden descendente, los vasos afectados más extensa- mente son la aorta abdominal infrarrenal, las arterias coro- narias, poplíteas y carótidas internas, y los vasos del polígono de Willis. incluso en el mismo paciente, lo normal es que la ateroesclerosis sea más grave en la aorta abdominal que en la torácica. en general, los vasos de las extremidades superiores están conservados, al igual que las arterias mesentéricas y renales, excepto en su orificio de salida. no obstante, en un pacientedado la intensidad de la ateroesclerosis en una arteria no predice su intensidad en otra. es más, en un determinado vaso coexisten lesiones en distintas etapas. las placas ateroescleróticas contienen tres com- ponentes principales: 1) células, incluidas las muscu- lares lisas, los macrófagos y los linfocitos T; 2) matriz extracelular, con colágeno, fibras elásticas y proteo- glucanos, y 3) lípidos intracelulares y extracelulares (fig. 9-13, A y B). la proporción y la configuración de cada componente varían en cada lesión. normalmente, las placas presentan una cápsula fibrosa superficial formada por células musculares lisas y un colágeno relativamente denso. en la zona en que esa cápsula se une a la pared del vaso («joroba») existe una zona más celular que contiene macrófagos, linfocitos t y células musculares lisas. Bajo la cápsula fibrosa hay un núcleo necrótico que contiene lípidos (principalmente, colesterol y ésteres de colesterol), restos necróticos, macrófagos cargados con lípidos y células musculares lisas (células espumosas), fibrina, trombos con un nivel variable de organización y otras proteínas plasmáticas. con frecuencia, el colesterol extracelular adopta la forma de agregados cristalinos, que, al ser eliminados Figura 9-12 lesiones ateroescleróticas. A. aorta con ateroesclerosis leve, formada por placas fibrosas, una de ellas marcada con la flecha. B. aorta con lesiones complicadas graves difusas, incluida una placa ulcerada (flecha blanca) y una lesión con trombo suprayacente (flecha negra). Figura 9-13 placa ateroesclerótica en la arteria coronaria. A. estructura general que muestra la cubierta fibrosa (F) y un núcleo necrótico central (princi- palmente, lipídico) (c); el colágeno (azul) se tiñe con tricrómico de Masson. la luz (l) está moderadamente estenosada por esta lesión excéntrica, que deja intacta parte de la pared del vaso (flecha). B. imagen a aumento moderado de la placa mostrada en A, teñida para elastina (negro). las membranas elásticas internas y externas están atenuadas y la capa media de la arteria está adelgazada bajo la placa más avanzada (flecha). C. imagen a gran aumento de la unión de la cápsula fibrosa y del núcleo, que muestra células inflamatorias dispersas, calcificación (puntas de flecha) y neovascularización (flechas pequeñas). c a P Í T U L o 9342 Vasos sanguíneos Consecuencias clínicas de la enfermedad ateroesclerótica Las arterias elásticas grandes (p. ej., aorta, carótidas e ilíacas) y las musculares de tamaño grande y mediano (p. ej., coronarias, renales y poplíteas) son los vasos que resultan afectados con mayor frecuencia por la ateroesclerosis. En consecuencia, es más probable que esta enfermedad se presente con signos y síntomas relacionados con la isquemia cardíaca, cerebral, renal o de ex- tremidades inferiores. El infarto de miocardio (ataque cardíaco), el infarto cerebral (accidente cerebrovascular), los aneurismas aórticos y la enfermedad vascular periférica (gangrena de las extremidades) son las consecuencias clínicas más importantes de la ateroesclerosis. La evolución natural, las características morfológicas princi- pales y los fenómenos patógenos más importantes se resumen en el esquema de la figura 9-14. Las principales consecuencias fisiopatológicas dependen del tamaño del vaso afectado, del tamaño y de la estabilidad de las placas, y del grado en el que estas rompan la pared del vaso: • La oclusión de los vasos más pequeños compromete la per- fusión tisular. • La rotura de la placa puede dejar expuestos los restos ateroes- cleróticos, lo que provocaría trombosis vascular aguda (y, con frecuencia, extremadamente grave) o embolias distales (con suelta de detritus). • La destrucción de la pared del vaso subyacente puede dar lugar a la formación de un aneurisma, con rotura y/o trom- bosis secundarias. Estenosis ateroesclerótica En las primeras etapas, el remodelado de la media tiende res- peta el diámetro de la luz aumentando la circunferencia del vaso. Sin embargo, el remodelado está sujeto a ciertos límites y, finalmente, el ateroma en expansión limita el flujo sanguíneo. La estenosis crítica es el punto clave en el que la oclusión crónica limita el flujo tan intensamente que la demanda tisular es mayor que el aporte sanguíneo. En la circulación coronaria (y en otras) se produce con una oclusión fija de aproximada- mente el 70%. En reposo, los pacientes afectados tienen una perfusión cardíaca adecuada, pero con el ejercicio, por poco que sea, la demanda es mucho mayor que el aporte y aparece dolor torácico, debido a la isquemia cardíaca (angina estable) (v. capítulo 10). Las consecuencias de la hipoperfusión arterial crónica debida a la ateroesclerosis en varios lechos vasculares comprenden isquemia intestinal, muerte súbita cardíaca, CPI cró- nica, encefalopatía isquémica y claudicación intermitente (dolor isquémico de la pierna). Modificaciones agudas en la placa La erosión o rotura de la placa desencadena una trombosis que provoca la obstrucción vascular parcial o completa y, a menudo, un infarto tisular (v. fig. 9-14). Las modificaciones que sufre la placa se clasifican en tres categorías generales: • Rotura/fisura, que exponen los componentes altamente trom- bógenos de la placa • Erosión/ulceración, que exponen la membrana basal subendo- telial trombógena a la sangre • Hemorragia en el ateroma, con expansión de su volumen durante el procesamiento rutinario del tejido, dejan tras de sí las «hendiduras de colesterol» vacías. la periferia de las lesiones muestra neovascularización (con la proliferación de vasos sanguíneos pequeños) (fig. 9-13, C ). la zona media en la profundidad de la placa puede atenuarse y mostrar fibrosis secundaria a la atrofia y a la pérdida del músculo liso. los ate- romas típicos contienen una cantidad de lípidos relativamente abundante, pero algunas de las denominadas placas fibrosas están compuestas casi exclusivamente por células musculares lisas y tejido fibroso. las placas continúan evolucionando, aumentando progresi- vamente de tamaño como consecuencia de la degeneración y de la muerte de las células, de la síntesis y de la degradación de la Mec (remodelado), y de la organización del trombo. los ateromas también sufren calcificación (fig. 9-10, C ). Figura 9-14 resumen de la historia natural, de las características morfológicas, de los fenómenos patógenos principales y de las complicaciones clínicas de la ateroesclerosis. 343ateroesclerosis © E lse vi er . F ot oc op ia r s in au to riz ac ió n es u n de lit o. En la actualidad, se sabe que a menudo las placas responsables de los infartos de miocardio y de otros síndromes corona- rios agudos son asintomáticas antes de que se produzca el episodio agudo, en el que se superpone una trombosis en una lesión que antes no producía una oclusión importante de la luz. La preocupante conclusión que se extrae de esto es que un gran número de personas asintomáticas tienen riesgo de sufrir un episodio coronario extremadamente grave. Las causas de las modificaciones agudas de la placa son complejas y entre ellas se encuentran factores intrínsecos (p. ej., estructura y composición de la placa) y extrínsecos (p. ej., presión arterial). Al combinarse, dichos factores debilitan la integridad de la placa, de modo que es incapaz de soportar las fuerzas de cizallamiento vasculares. Parece que algunos tipos de placas tienen un riesgo de rotura particularmente alto. Esas placas son las que contienen gran cantidad de células espumosas y lípidos extracelulares abun- dantes, las que tienen una cápsula fibrosa fina que contiene pocas células musculares lisas y las que contienen cúmulos de células inflamatorias. Las placas con alto riesgo de rotura se denominan «placas vulnerables» (fig. 9-15). La cápsula fi- brosa también sufre un continuo remodelado. Como su fuerza mecánica y su estabilidad son proporcionales a su contenido de colágeno, el equilibrioentre la síntesis y la degradación del mismo afecta a la integridad de la cápsula. El colágeno de las placas ateroescleróticas se sintetiza principalmente en las células musculares lisas, por lo que la pérdida de estas células provoca el debilitamiento de la cápsula. El colágeno es degradado por las metaloproteinasas de matriz (MMP), enzimas elabora- das por los macrófagos dentro de la placa ateromatosa. Por el contrario, los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMP) producidos por las células endoteliales, por las células musculares lisas y por los macrófagos actúan amortiguando la actividad de las MMP. En general, la inflamación de la placa aumenta la degradación del colágeno y reduce su síntesis, con lo que la integridad mecánica de la cápsula se desestabiliza. Resulta interesante que las estatinas puedan tener un efecto beneficioso, no solo al reducir las concen- traciones circulantes de colesterol, sino también al estabilizar las placas al disminuir la inflamación de la placa. Los factores extrínsecos a las placas también son importan- tes. Por tanto, la estimulación adrenérgica (como sucede en las emociones intensas) puede aumentar la presión arterial sistémica o inducir vasoconstricción local e incrementar, en consecuencia, el estrés mecánico en una placa dada. De hecho, la oleada adrenérgica que se produce al despertarse y levantarse de la cama podría explicar la marcada periodicidad circadiana del inicio de los ataques cardíacos (incidencia máxima entre las 6 de la mañana y las 12 del mediodía). Esa oleada es suficiente para provocar picos de presión arterial y potenciar la reactividad de las plaquetas. Por fortuna, no todas las roturas de la placa dan lugar a trombosis oclusivas de consecuencias extremadamente graves. De hecho, la rotura de una placa silente y la agregación consi- guiente de plaquetas y trombosis en la superficie parecen ser más frecuentes y reiteradas en los vasos con ateroesclerosis. La cicatrización de esas alteraciones de la placa (y la trombosis superpuesta) es un mecanismo importante para el aumento de tamaño del ateroma. MorFologÍa las placas ateroescleróticas son susceptibles de sufrir varias modificaciones de trascendencia clínica: • la rotura, ulceración o erosión de la superficie luminal de las placas ateromatosas expone sustancias altamente trombógenas e induce la formación del trombo. los trombos pueden ocluir parcial o totalmente la luz y pro- vocar isquemia tisular (p. ej., en el corazón) (v. capítulo 10) (fig. 9-16). Si el paciente sobrevive, los trombos se organizan y se incorporan a la placa en crecimiento. • Hemorragia en la placa. la rotura de la cápsula fibro- sa suprayacente o de los vasos de pared fina en áreas de neovascularización puede causar hemorragia dentro de la placa y el hematoma resultante puede dar lugar a una rápida expansión o a la rotura de la placa. • Ateroembolia. la placa rota puede liberar detritus en la sangre y producir microembolias compuestas por el con- tenido de la placa. • Formación de un aneurisma. la presión o la atrofia isquémica que induce la ateroesclerosis en la capa media subyacente, con pérdida del tejido elástico, causa debi- litamiento estructural, que puede provocar la dilatación aneurismática y la rotura del vaso. RESuMEN Ateroesclerosis • La ateroesclerosis es una lesión que asienta en la íntima y que consta de una cápsula fibrosa y un núcleo ateromatoso (literalmente, «aspecto de grumos»), además de células musculares lisas, MEC, células inflamatorias, lípidos y restos necróticos en la placa. • La aterogenia depende de la interrelación entre la lesión de la pared del vaso y la inflamación. Todos los factores de riesgo de ateroesclerosis provocan también la disfunción de las células endoteliales e influyen en el reclutamiento y en la estimulación de la célula muscular lisa. • Las placas ateroescleróticas se desarrollan y crecen len- tamente a lo largo de décadas. Las placas estables pueden producir síntomas relacionados con la isquemia crónica debida a la estenosis de los vasos, mientras que las placas inestables pueden causar complicaciones isquémicas muy llamativas y potencialmente mortales en relación con la rotura aguda, trombosis o embolización de la placa. Figura 9-15 placa ateroesclerótica vulnerable y estable. las placas estables tienen cápsulas fibrosas engrosadas y con colágeno denso, con inflamación mínima y núcleos ateromatosos subyacentes mínimos, mientras que las pla- cas vulnerables presentan cápsulas fibrosas finas, núcleos lipídicos grandes y aumento de la inflamación. (Adaptado de Libby P: Circulation 91:2844, 1995.) c a P Í T U L o 9344 Vasos sanguíneos ANEuRISMAS y DISECCIoNES Los aneurismas son dilataciones congénitas o adquiridas de los vasos sanguíneos o del corazón (fig. 9-17). Los aneurismas «verdaderos» afectan a las tres capas de la arteria (íntima, media y adventicia) o a la pared debilitada del corazón. Son los aneurismas ateroes- cleróticos y congénitos, así como los aneurismas ventriculares que se producen como consecuencia de los infartos de miocardio transmurales. Por el contrario, el aneurisma falso (seudoaneu- risma) aparece cuando los defectos de la pared provocan la formación de un hematoma extravascular que comunica con el espacio intravascular («hematoma pulsátil»). Como ejemplo se pueden citar las roturas ventriculares que quedan contenidas por adherencias pericárdicas y las fugas en la unión de un in- jerto vascular con la arteria nativa. En las disecciones arteriales, la sangre a presión entra en la pared arterial a través de un defecto de la superficie y, a continuación, empuja y separa las capas subyacentes. Los aneurismas y las disecciones son causas importantes de estasis y de la consiguiente trombosis, así como son propensos a la rotura, a menudo con resultados mortales. Los aneurismas se pueden clasificar por la forma (v. fig. 9-17). Los llamados saculares son excrecencias discretas cuyo diámetro varía entre 5 y 20 cm, y a menudo contienen un trombo en su interior. Los aneurismas fusiformes son dilataciones circunfe- renciales de hasta 20 cm de diámetro que afectan con mayor frecuencia al cayado aórtico, a la aorta abdominal o a las arterias ilíacas. • Las placas estables tienden a tener una cápsula fibrosa densa, una acumulación de lípidos mínima y poca inflama- ción, mientras que las inestables «vulnerables» presentan cápsulas fibrosas finas, núcleos lipídicos grandes e infiltrados inflamatorios relativamente densos. PATogENIA las arterias son tejidos dinámicos que mantienen su integridad mediante un proceso continuo de síntesis, degradación y repa- ración de su matriz extracelular. los aneurismas se producen cuando la estructura o la función del tejido se ven comprome- tidas por alguno de los siguientes factores: • Síntesis inadecuada o anómala del tejido conjuntivo. Varias enfermedades hereditarias infrecuentes nos permiten analizar los tipos de anomalías moleculares que pueden provocar la formación de un aneurisma. como se ha des- crito anteriormente, el tgF-b regula la proliferación de la célula muscular lisa y la síntesis de la matriz; por tanto, las mutaciones de sus receptores o en las vías de señaliza- ción distal hacen que la síntesis de elastina y colágeno sea defectuosa. los aneurismas de las personas afectadas se rompen a menudo, incluso cuando son pequeños. en el síndrome de marfan (v. capítulo 6) la síntesis defectuosa Figura 9-16 rotura de la placa ateroesclerótica. A. rotura de la placa sin trombo superpuesto, en un paciente que falleció súbitamente. B. trombosis coronaria aguda superpuesta a una placa ateroescle- rótica con alteración focal de la cápsula fibrosa, lo que provoca un infarto de miocardio mortal. en A y B la flecha indica el lugar de rotura de la placa. (B, reproducido a partir de Schoen FJ: Interventional and Surgical Cardio- vascular Pathology: Clinical Correlations and Basic Principles.Philadelphia, WB Saunders, 1989, p 61.) Figura 9-17 aneurismas. A. Vaso normal. B. aneurisma verdadero, tipo sacular. la pared protruye hacia fuera y puede estar adelgazada, pero está intacta. C. aneurisma verdadero de tipo fusiforme. Se aprecia la dilatación circunferencial del vaso. D. Falso aneurisma. la pared está rota, de forma que se crea una acumulación de sangre (hematoma) sellada externamente por tejidos extravasculares adherentes. E. Disección. la sangre ha entrado en la pared del vaso y ha separado sus capas (disección). 345aneurismas y disecciones © E lse vi er . F ot oc op ia r s in au to riz ac ió n es u n de lit o. Aneurisma aórtico abdominal Los aneurismas ateroescleróticos son más frecuentes en la aorta abdominal, pero también pueden afectar a las arterias ilíacas comunes, al cayado aórtico y a la aorta torácica descendente. El aneurisma aórtico abdominal (AAA) es más frecuente en hom- bres y fumadores, y pocas veces aparece antes de los 50 años. La ateroesclerosis es una causa mayor de AAA, pero hay otros factores contribuyentes evidentes, ya que su incidencia es in- ferior al 5% en hombres mayores de 60 años, a pesar de que la ateroesclerosis de la aorta abdominal es prácticamente universal en esa población. En la mayoría de los casos, el AAA es consecuencia de la de- gradación excesiva de la MEC mediada por infiltrados inflama- torios locales en las arterias ateroescleróticas y por las enzimas proteolíticas destructivas producidas en esas localizaciones. Las placas ateroescleróticas comprometen la difusión de nutrientes y residuos entre la luz del vaso y la pared arterial, al mismo tiempo que comprimen directamente la media subyacente. En consecuencia, la media sufre un proceso de degeneración y necrosis que da lugar al adelgazamiento de la pared arterial. La predisposición familiar al AAA, independientemente de la predilección genética a la ateroesclerosis o a la hipertensión, puede influir en algunas personas, de manera que es posible que los defectos hereditarios de los componentes estructurales de la aorta produzcan aneurismas (p. ej., en el síndrome de Marfan). Resulta interesante que los riesgos de AAA y del enfisema ta- báquico estén asociados, lo que indicaría que algunos pacientes afectados tienen una alteración de la regulación sistémica de la degradación de la MEC. de la proteína de soporte fibrilina provoca el secuestro anómalo de tgF-b en la pared aórtica, con la consecuente dilatación debida a las alteraciones de la regulación de la señalización y a la pérdida progresiva del tejido elástico. los defectos en la síntesis del colágeno de tipo iii con formación de aneurismas es la característica distintiva del síndrome de Ehlers-Danlos de tipo iV (v. capítulo 6). • Degradación excesiva del tejido conjuntivo. el au- mento de la expresión de MMp, por ejemplo procedente de los macrófagos en la placa ateroesclerótica, contribuye al desarrollo de aneurismas al degradar la Mec en la pa- red arterial. De igual modo, el descenso de la expresión de tiMp también favorece la degradación de la Mec. la predisposición genética a la formación de aneurismas en el contexto de una inflamación puede estar relacionada con los polimorfismos de MMp o tiMp o con la naturaleza de la respuesta inflamatoria local que dirige la producción de MMp o tiMp. • Pérdida de células musculares lisas o modifica- ciones en su fenotipo de síntesis. el engrosamiento ateroesclerótico de la íntima puede causar isquemia de la media interior al aumentar la distancia de difusión desde la luz. por el contrario, la hipertensión sistémica provoca la estenosis de la luz de los vasos vasculares de la aorta, lo que da lugar a isquemia de la media exterior, que termina produ- ciendo la pérdida de las células musculares lisas y «cambios degenerativos» en la aorta, con fibrosis (sustituyendo el tejido elástico distensible), síntesis inadecuada de Mec y acumulación de cantidades crecientes de proteoglucanos amorfos. Histológicamente, esos cambios se denominan, en su conjunto, degeneración quística de la media (fig. 9-18), aunque no se forman quistes verdaderos. estas modificaciones son específicas y se producen siempre que la síntesis de la Mec sea defectuosa, como sucede en trastor- nos genéticos, como el síndrome de Marfan, y en síndromes metabólicos, como el escorbuto. las dos causas más importantes de los aneurismas aórticos son la ateroesclerosis y la hipertensión. la ateroesclerosis es el factor más dominante en los aneurismas aórticos abdominales, mientras que la hipertensión se asocia a aneurismas de la aorta ascendente. otras afecciones que debili- tan las paredes del vaso y provocan aneurismas son los trauma- tismos, las vasculitis (v. más adelante), los defectos congénitos y las infecciones, en los denominados aneurismas micóticos, que son consecuencia de: 1) la embolización de un émbolo séptico, generalmente como complicación de la endocarditis infecciosa; 2) la extensión desde un proceso supurativo adya- cente, o 3) la infección directa de la pared arterial por microor- ganismos circulantes. la sífilis terciaria es una causa infrecuente de aneurismas aórticos. la predilección de las espiroquetas por los vasos vasculares de la aorta torácica ascendente —y la respuesta inmunitaria consecuente ante su presencia— da lugar a una endoarteritis obliterante que compromete el flujo sanguíneo hacia la media. la lesión isquémica que se produce provoca la dilatación aneurismática que, en ocasiones, también puede afectar al anillo de la válvula aórtica. Figura 9-18 Degeneración quística de la media. A. corte transversal de la capa media de la aorta de un paciente con síndrome de Marfan, que muestra una fragmentación intensa de la elastina con áreas sin elastina que parecen espacios quísticos (asteriscos). B. capa media normal como comparación, que muestra el patrón regular en capas del tejido elástico. en A y B se observa la elastina teñida de negro. c a P Í T U L o 9346 Vasos sanguíneos MorFologÍa normalmente, los aaa se presentan entre las arterias renales y la bifurcación aórtica. pueden ser saculares o fusiformes y miden hasta 15 cm de diámetro y 25 cm de longitud (fig. 9-19). en la inmensa mayoría de los casos se aprecia una ateroes- clerosis extensa con adelgazamiento y destrucción focal de la media subyacente. por lo general, el saco aneurismático contiene trombos murales blandos, laminados y mal orga- nizados que llenan gran parte del segmento dilatado. no es infrecuente que se acompañen de aneurismas más pequeños en la arteria ilíaca. • Los AAA inflamatorios son un subtipo diferenciado que se caracteriza por fibrosis periaórtica densa que contiene inflamación linfoplasmacítica abundante con muchos ma- crófagos y células gigantes. • Los AAA micóticos se producen cuando los microor- ganismos circulantes (p. ej., en la bacteriemia de una gas- troenteritis por Salmonella) siembran la pared del aneurisma o el trombo asociado. la supuración resultante acelera la destrucción de la capa media y puede provocar la dilatación rápida y la rotura del vaso. consecuencias clínicas Las consecuencias clínicas de los AAA pueden consistir en: • Obstrucción de los vasos que nacen de la aorta (p. ej., arterias renales, ilíacas, vertebrales o mesentéricas), dando lugar a la isquemia distal de los riñones, de las piernas, de la médula espinal o del tubo digestivo, respectivamente • Embolia desde un ateroma o un trombo mural • Pinzamiento de estructuras adyacentes, como compresión de un uréter o erosión vertebral por el aneurisma en expansión • Masa abdominal (a menudo, pulsátil a la palpación) que simula un tumor • Rotura de la cavidad peritoneal o de tejidos retroperitoneales, provocando una hemorragia masiva, a menudo mortal El riesgo de rotura depende del tamaño. Los AAA de 4 cm o menos de diámetro casi nunca estallan, mientras que los que miden entre 4 y 5 cm lo hacen a un ritmo del 1% alaño. El riesgo aumenta hasta el 11% al año para los AAA de 5-6 cm de diámetro y hasta el 25% al año cuando son mayores de 6 cm de diámetro. Por tanto, el tratamiento de los aneurismas que miden 5 cm de diámetro o más es quirúrgico, ya sea mediante colocación abierta de un injerto protésico tubular o mediante la inserción en- doluminal de endoprótesis (soportes expansibles de alambre revestido de una funda de tejido). Es vital que se intervenga a tiempo, ya que la tasa de mortalidad de los procedimientos programados es del 5% en comparación con una tasa cercana al 50% en la cirugía de urgencia después de la rotura. Un aspecto que merece ser destacado es que, al tratarse la ateroesclerosis de una enfermedad sistémica, es muy probable que un paciente con AAA también presente ateroesclerosis en otros lechos vasculares y, por tanto, tenga un riesgo significati- vamente aumentado de CPI y accidente cerebrovascular. Aneurisma aórtico torácico Los aneurismas aórticos torácicos se asocian principalmente a hipertensión y síndrome de Marfan, si bien cada vez es más fre- cuente encontrar etiologías relacionadas con trastornos causados por mutaciones en los componentes de la vía de señalización del TGF-b. Estos aneurismas se manifiestan con signos y síntomas referidos como: 1) invasión de estructuras mediastínicas (p. ej., dificultad respiratoria o para alimentarse, debido a la com- presión de las vías respiratorias o del esófago, respectivamente); 2) tos persistente por la irritación de los nervios laríngeos de repetición; 3) dolor causado por la erosión ósea (es decir, costi- llas y cuerpos vertebrales); 4) cardiopatía debida a insuficiencia valvular o estenosis del orificio coronario, y 5) rotura de la aorta. En los pocos pacientes que presentan aneurismas sifilíticos la muerte suele sobrevenir por insuficiencia cardíaca inducida por la insuficiencia valvular aórtica. Disección aórtica La disección aórtica se produce cuando la sangre separa los planos laminares de la media para formar un canal lleno de sangre dentro de la pared aórtica (fig. 9-20). Este proceso puede resultar mortal si la sangre que va creando la disección rompe la adventicia y se escapa hacia espacios adyacentes. La disección aórtica no tiene por qué asociarse a dilatación de ese vaso, por lo que deberá evitarse el uso del término «aneurisma disecante», empleado en el pasado. La disección aórtica se presenta en dos grupos de edad: 1) hombres de 40 a 60 años, con antecedentes de hipertensión (más del 90% de los casos), y 2) pacientes más jóvenes, con anomalías del tejido conjuntivo que afectan a la aorta (p. ej., síndrome de Marfan). Las disecciones también pueden ser yatrógenas (p. ej., por complicaciones de una canulación ar- terial durante un cateterismo diagnóstico o una derivación cardiopulmonar). Con menor frecuencia, y por motivos que se desconocen, las mujeres gestantes sufren la disección de la aorta o de sus ramas, incluidas las arterias coronarias. La disección es muy poco frecuente en ausencia de una ateroes- clerosis importante u otras causas de cicatrización de la media, quizás porque la fibrosis de la media inhibe la propagación del hematoma disecante (v. fig. 9-20). Figura 9-19 aneurisma aórtico abdominal. A. imagen exterior de un aneurisma aórtico de gran tamaño que se rompió en el lugar indicado por la flecha. B. imagen de la pieza abierta, que marca la localización del tracto de rotura mediante una sonda. la pared del aneurisma está adelgazada, y en el interior de la luz hay un trombo grande formado por capas. 347aneurismas y disecciones © E lse vi er . F ot oc op ia r s in au to riz ac ió n es u n de lit o. PATogENIA la hipertensión es el principal factor de riesgo de la disec- ción aórtica. las aortas de los pacientes hipertensos mues- tran hipertrofia de la media de los vasos vasculares asociada a modificaciones degenerativas de la Mec y pérdida variable de células musculares lisas en la capa media, todo lo cual indicaría que el descenso del flujo a través de los vasos vasculares es un claro factor contribuyente. la mayoría de las demás disecciones están relacionadas con trastornos hereditarios o adquiridos del tejido conjuntivo en los que la Mec de la aorta es anómala, como los síndromes de Marfan y de ehlers-Danlos de tipo iV y los defectos del metabolismo del cobre. en la mayoría de los casos, se desconoce el desencadenante del desgarro de la íntima y de la consecuente hemorragia in- tramural, aunque, una vez que se produce el desgarro, la sangre sometida a la presión sistémica diseca la capa media siguiendo los planos laminares. por tanto, un tratamiento intensivo que reduzca la presión arterial limitará de forma eficaz una disección en evolución. en casos raros, la rotura de los vasos vasculares puede dar lugar a un hematoma intramural sin desgarro de la íntima. consecuencias clínicas Las manifestaciones clínicas de la disección dependen, princi- palmente, de la porción de la aorta afectada. Las complicaciones más graves tienen lugar cuando las disecciones afectan a la aorta proximal y al cayado aórtico. Por este motivo, las disecciones aórticas se clasifican en dos tipos (fig. 9-21): • Lesiones proximales: disecciones de tipo A, que afectan a la aorta ascendente, con o sin afectación de la aorta descendente (tipo I o II de DeBakey, respectivamente) • Lesiones distales, que suelen comenzar distales a la arteria subclavia: disecciones de tipo B (tipo III de DeBakey) El síntoma clásico de la disección aórtica es el inicio brusco de un dolor atroz, como un desgarro o una puñalada, que, por lo general, comienza en la zona anterior del tórax, se irradia hacia la espalda entre las escápulas y se desplaza hacia abajo a medida que la disección avanza. La causa de muerte más frecuente es la rotura de la disección en la cavidad pericárdica, pleural o peritoneal. La disección retrógrada en la raíz aórtica también provoca la rotura, mortal, del aparato valvular aórtico o la compresión de las arterias coronarias. La presentación clínica más habitual en caso de afectación cardíaca comprende taponamiento, insufi- ciencia aórtica e infarto de miocardio. Otras complicaciones MorFologÍa en la mayoría de las disecciones, el desgarro de la íntima que marca el punto de origen se puede ver en la aorta ascendente a menos de 10 cm de la válvula aórtica (fig. 9-20, A). estos desgarros suelen ser transversales u oblicuos y miden entre 1 y 5 cm de largo, con bordes netos y anfractuosos. el plano de disección puede extenderse retrógradamente hacia el corazón, o distalmente, y, en ocasiones, llegar hasta las arterias ilíacas y femorales; por lo general, discurre entre los tercios medio y exterior de la capa media (fig. 9-20, B). la rotura hacia el exterior provoca una hemorragia masiva o un taponamiento cardíaco cuando se produce hacia el saco pericárdico. en algunos casos (afortunados) el hematoma disecante vuelve a entrar en la luz de la aorta a través de un segundo desgarro distal de la íntima, lo que hace que aparezca un segundo canal vascular dentro de la media (lo que se conoce como una aorta en cañón de escopeta). con el tiempo, se produce la endotelización de estos canales falsos, lo que origina disecciones crónicas. en la mayoría de los casos no se identifica una patología causante específica en la pared aórtica. la lesión preexistente que se detecta con mayor frecuencia en la histología es la de- generación quística de la media, descrita anteriormente, que se caracteriza por la destrucción y necrosis de la capa de músculo liso, fragmentación del tejido elástico y acumulación de Mec rica en proteoglucanos amorfos (v. fig. 9-18). no suele haber inflamación. no parece ser necesario reconocer que la capa media ha resultado dañada para que se produzca la disección, pero la presencia de dicho daño tampoco garantiza que la disección sea inminente. en ocasiones, las disecciones se producen en elcontexto de una degeneración de la media bas- tante trivial, mientras que los cambios degenerativos intensos son frecuentes en la autopsia de personas que no presentaron manifestaciones clínicas en vida. Figura 9-20 Disección aórtica. A. aorta abierta, con una disección proximal que se origina a partir de un pequeño desgarro oblicuo de la íntima (identificado por la sonda) asociado a un hematoma intramural. obsérvese que el desgarro de la íntima se produjo en una región que, en su mayor parte, carecía de placa ateroesclerótica. el borde distal del hematoma intramural (flechas negras) se encuentra en el borde de una zona extensa con ateroes- clerosis (flecha blanca), que detuvo la propagación de la disección. B. corte histológico que muestra la disección y el hematoma intramural (asterisco). en este corte, teñido con la tinción de Movat, las capas elásticas de la aorta se ven en negro, y la sangre, en rojo. Capítulo 9 - Vasos sanguíneos Arterioesclerosis Ateroesclerosis Epidemiología de la ateroesclerosis Factores de riesgo congénitos Principales actores de riesgo modificables Otros factores de riesgo Consecuencias clínicas de la enfermedad ateroesclerótica Estenosis ateroesclerótica Modificaciones agudas en la placa Aneurismas y disecciones Aneurisma aórtico abdominal Consecuencias clínicas Aneurisma aórtico torácico Disección aórtica Consecuencias clínicas
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