11 NEFROLOGIA BY MEDIKANDO

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Manual CTO 
de Medicina y Cirugía 
8. a ed ic ión 
Nefrología 
Grupo CTO 
CTO Editorial 
01. Repaso anatomofisiológico 01 
1.1. Relación es t ruc tura función 01 
1.2. Vascularización de l riñon 02 
1.3. Glomérulo 02 
1.4. Túbulo renal 05 
1.5. Teoría genera l de la ne f rona 11 
1.6. Regulación h o r m o n a l de la ne f rona 11 
1.7. Trastornos hidroelectrolíticos específicos 11 
02. Síndromes en nefrología 21 
2.1. Síndrome nefrótico 21 
2.2. S índrome nefrítico 22 
2.3. Insuf ic iencia renal aguda 22 
2.4. Insuf ic iencia renal crónica 22 
2.5. A l terac iones de l s e d i m e n t o 22 
2.6. Defectos tubu la res 23 
03. Insuficiencia renal aguda 24 
3.1. Definición 24 
3.2. Etiología 24 
3.3. Insuf ic iencia renal aguda prerrenal 24 
3.4. Insuf ic iencia renal a g u d a pa renqu ima tosa 
(necrosis t ubu l a r aguda [NTA]) 25 
3.5. Insuf ic iencia renal aguda post rena l 27 
3.6. Anur ia en la insuf ic ienc ia renal a g u d a 28 
04. Enfermedad renal crónica 30 
4 .1 . Definición 30 
4.2. Etiología de la e n f e r m e d a d renal crónica 30 
4.3. Clínica 31 
4.4. T r a t am ien to 33 
05. Síndrome nefrítico 36 
5.1. Características generales 36 
5.2. Etiología 36 
5.3. Clínica 37 
5.4. T r a t am ien to 37 
06. Síndrome nefrótico 38 
6.1. Definición y características 38 
6.2. Etiología 38 
6.3. Fisiopatología 40 
6.4. Clínica 40 
6.5. Ind icac iones de biopsia renal 41 
6.6. T r a t am ien to 41 
07. Alteraciones 
en el sedimento urinario 43 
7.1. Genera l idades 43 
7.2. Leucoc i tur ia 43 
7.3. Ci l indros 43 
08. Glomerulonefritis 45 
8.1. Definición 45 
8.2. Clasificación 46 
8.3. Patogenia de las g l omeru lone f r i t i s 46 
8.4. G lomeru lone f r i t i s y c o m p l e m e n t o 49 
8.5. En fe rmedad de c a m b i o s mínimos 50 
8.6. G lomeruloesc leros is focal 50 
8.7. G lomeru lone f r i t i s m e m b r a n o s a (GNM) 52 
8.8. G lomeru lone f r i t i s m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a 
(GNMP) o mesang iocap i l a r 53 
8.9. G lomeru lone f r i t i s endocap i l a r aguda 54 
8.10. G lomeru lone f r i t i s mesangia l IgA 56 
8.11. G lomeru lone f r i t i s extracapi lar (GNEC) 
o rápidamente progresiva (GNRP) 57 
¡ g i l • 
• I ' ' ^ 
*3L * r í^5^M| 
09. El riñon y las enfermedades 12. 
sistémicas 62 
9.1. Vasculitis: introducción 62 
9.2. Lupus 65 
9.3. Artr i t is r e u m a t o i d e 67 
9.4. Síndrome de Sjógren 67 
9.5. En fe rmedad de Goodpas tu r e 67 
9.6. En fe rmedad de células fa l c l fo rmes 68 
9.7. Nefropatía diabética 68 
9.8. Síndrome de A l p o r t 70 
9.9. Ami lo idos i s 70 
9.10. G lomeru lone f r i t i s i n m u n o t a c t o i d e 70 
9.11. M i e l o m a y gammapatías m o n o c l o n a l e s 70 
10. Trastornos 
tubulointersticiales del riñon 73 
10.1. Etiología 73 
10.2. Anatomía patológica 73 
10.3. Clínica 74 
10.4. Nefropatía po r h ipersens ib i l idad 74 
10.5. Nefropatía po r analgésicos 75 
10.6. Nefropatía p o r ácido úrico 75 
10.7. Nefropatía hipercalcémica 75 
10.8. Nefropatía de los Balcanes 75 
11. Trastornos tubulares 
y quísticos 77 
11.1. En fe rmedad poliquística de l a d u l t o (EPQA) 77 
11.2. Pol iquistosis renal autosómica recesiva 78 
11.3. Ne f ronoptos i s . En fe rmedad quística medu l a r 78 
11.4. Síndrome de Bartter 79 
11.5. Síndrome de G i t e lman 79 
11.6. Síndrome de L iddle 79 
11.7. Síndrome de Fanconi 80 
11.8. Diabetes insípida nefrogénica 80 
11.9. Acidosis tubu la res 81 
12.1. 
12.2. 
12.3. 
12.4. 
12.5. 
12.6. 
13.1. 
13.2. 
13.3. 
14. 
14.1. 
14.2. 
14.3. 
14.4. 
14.5. 
Síndrome hemolítico urémico 
(SHU) y púrpura trombótica 
trombocitopénica (PTT) 
Etiología 
Patogenia 
Anatomía patológica 
Clínica 
Diagnóstico di ferencia l 
T r a t am ien to 
13. Hipertensión y riñon 
Relación en t re hipertensión y riñon 
Hipertensión en en f e rmedades 
pa renqu imatosas renales 
Hipertensión arterial asociada 
a e n f e r m e d a d vascular renal 
(HTA renovascular) 
Enfermedades 
vasculares renales 
T r o m b o e m b o l i s m o arterial renal 
Estenosis de la arteria renal 
En fe rmedad ateroembólica 
o e m b o l i a de colesterol 
T rombos i s venosa renal 
Nefroangioesc leros is 
Bibliografía 
83 
83 
83 
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84 
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87 
90 
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91 
91 
92 
93 
95 
Vi l 
Nefrología 
01 
REPASO ANATOMOFISIOLÓGICO 
MIR 
Se trata d e u n t e m a 
i m p o r t a n t e . A p a r e c e n tres 
apa r t ados : 
1) Re lac ión es t ruc tura-
func ión : se ha f u s i o n a d o 
la Estructura del 
riñon y la Fisiología 
renal pa ra f a c i l i t a r la 
comprens ión i n t e g r a d a 
d e la n e f r o n a y p o d e r 
l o c a l i z a r rápidamente la 
fisiopatología d e los t emas 
q u e v i e n e n a cont inuac ión . 
2) A l t e r a c i o n e s 
hidroelectrol ít icas y 
ac idobás icas . La base 
fisiopatológica d e m u c h a s 
d e estas a l t e r a c i ones y la 
adaptac ión a las m i s m a s se 
habrá v i s to en el a p a r t a d o 
an t e r i o r . En este a p a r t a d o 
se ins is te en la c l ín ica , el 
diagnóst ico y el t r a t a m i e n t o 
d e c a d a u n a . Es n e c e s a r i o 
r e c o r d a r q u e a l g u n a s 
d e estas a l t e r a c i ones 
aparecerán de n u e v o al 
e s tud i a r a l gunas d e las 
e n f e r m e d a d e s rena les q u e 
se verán en los capítulos 
s i gu i en t e s . 
3) Descr ipc ión s indrómica. 
En nefrología, casi t odas 
las e n f e r m e d a d e s q u e se 
e s t u d i a n g e n e r a n espec t ros 
c o n c r e t o s d e síntomas 
y se p r o d u c e n d e m o d o 
r e p e t i d o n u e v e s índromes 
c o n c r e t o s . Es tud iar los 
j u n t o s p e r m i t e después 
p o n e r l o s en pe r spec t i v a 
c o n las e n f e r m e d a d e s 
rena les conc r e t a s q u e se 
d e s c r i b e n a cont inuac ión . 
Aspectos esenciales 
p¡~) La d i v i s i ó n d e l a n e f r o n a e n g l o m é r u l o y t ú b u l o o b e d e c e a l a f o r m a e n l a q u e se d e p u r a e l p l a s m a : u n f i l t r a d o 
i n t e n s i v o d e t o d o e l p l a s m a s a n g u í n e o , 6 0 v e c e s a l d í a , s e g u i d o d e u n a r e a b s o r c i ó n s e l e c t i v a d e t o d o l o q u e 
s e d e b e r e c u p e r a r . 
|~2~| U n a v e z r e c u p e r a d o e l 9 0 % d e l o f i l t r a d o , e n e l 1 0 % r e s t a n t e se a j u s t a n las c a n t i d a d e s d e N a + , I C , C a + + , M g + + 
y H + q u e s e d e b e n e x c r e t a r , e n f u n c i ó n d e l o q u e s e h a i n g e r i d o . P o r ú l t i m o , s e a j u s t a e l v o l u m e n d e o r i n a a l 
v o l u m e n d e a g u a q u e e l s u j e t o b e b i ó . 
[~3~j En o r i n a n o h a y c o n c e n t r a c i o n e s " n o r m a l e s " : e l N a * o , K + o y C l o y l a o s m o l a r i d a d v a r í a n e n f u n c i ó n d e l o q u e 
se h a i n g e r i d o . 
[~4~j Este b a l a n c e , o b s e r v a b l e e n s i t u a c i o n e s f i s i o l ó g i c a s , s e a l t e r a p o r a c c i ó n d e l e j e r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s -
t e r o n a - A D H ( t i e n d e a r e t e n e r a g u a y sa l c u a n d o es tá a c t i v o , y a p e r d e r l a c u a n d o es tá i n h i b i d o ) y p o r a c c i ó n 
d e l o s d i u r é t i c o s . 
|~5~) En e s t a s s i t u a c i o n e s , l a s c o n c e n t r a c i o n e s " n o r m a l e s " e n o r i n a d e N a * , K*, C l y l a o s m o l a r i d a d r e s u l t a n m o -
d i f i c a d a s . 
fJTJ La a u t o r r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r l a l l e v a n a c a b o las a r t e r i o l a s a f e r e n t e ( c u a n d o l a s p r e s i o n e s d e 
p e r f u s i ó n s o n n o r m a l e s ) y e f e r e n t e ( c u a n d o l a s p r e s i o n e s d e p er f u s i ó n s o n b a j a s ) . 
F f ] El a c l a r a m i e n t o r e n a l d e u n a s u s t a n c i a e s e l v o l u m e n d e p l a s m a q u e q u e d a l i m p i o d e e s a s u s t a n c i a p o r 
u n i d a d d e t i e m p o . 
Qf) Las a c i d o s i s m e t a b ó l i c a s p u e d e n t e n e r e l a n i ó n g a p n o r m a l ( h i p e r c l o r é m i c a s ) o a u m e n t a d o ( n o r m o c l o -
r é m i c a s ) . 
j~g~j L o s t r a s t o r n o s d e l N a + p r e s e n t a n s i n t o m a t o l o g í a d e l S N C . 
[TQ] L o s t r a s t o r n o s d e l K+ p r o d u c e n s i n t o m a t o l o g í a m u s c u l a r . 
1.1. Relación estructura-función 
La estructura del riñon v iene determinada por su función. Tiene que: 
1. Depurar de la sangre todos los productos de desecho produc idos por el organismo. Esta función es funda -
menta l para evitar la intoxicación por urea (uremia). 
2. Asegurar que la or ina cont iene la misma agua que se ha beb ido y el m ismo sodio , potasio, ca lc io , magnesio 
y c lo ro que se ha inger ido. Esta función es fundamenta l para mantener el balance. 
3. Fabricar el b icarbonato que se destruye cada día con la dieta (1 mEq de bicarbonato/kg/día). 
4. Fabricar las tres hormonas renales: er i t ropoyet ina , renina y 1 , 2 5 0 H 2 D 3 (metabol i to act ivo de la v i t amina D). 
(JJ Preguntas 
- M I R 0 5 - 0 6 , 9 7 
- M I R 00-01F , 1 3 5 , 141 
- M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 8 , 1 2 9 , 1 3 1 , 
1 3 2 , 1 3 4 , 2 1 6 , 2 2 0 , 2 2 3 , 2 2 7 
- M I R 98-99F , 1 3 5 , 1 3 9 , 1 4 0 , 
1 4 1 , 1 4 2 , 2 4 8 
- M I R 9 7 - 9 8 , 9 
Para llevar a cabo su función, cada riñon está organ izado en un millón de estructuras l lamadas nefronas (Figura 
1), cada una de las cuales cuenta con un e lemento f i l t rante, el glomérulo, que extrae de la sangre el 2 0 % del 
plasma, seguido de un e lemento de procesado, el túbulo, que añade a la or ina lo que el glomérulo no haya 
pod ido fi ltrar, recupera lo que se haya f i l t rado pero no se quiera perder y, f ina lmente , ajusta las cantidades re-
sultantes de agua, sodio, potasio, ca lc io , magnesio, c l o ro . . . , a las que se han inger ido para mantener el balance. 
Estas func iones se hayan repartidas a lo largo del túbulo; por eso, al estudiar el túbulo, se d iv ide en secciones 
para entender cómo cada segmento cont r ibuye a la función global del mismo. 
1 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición 
T ú b u l o p r o x l m a l 
Recupe r a c i ón m a s i v a d e l 8 0 % 
d e l filtrado 
Re cupe r a c i ón d e b i c a r b o n a t o , 
g l u c o s a , a m i n o á c i d o s y f o s f a t o 
T ú b u l o c o l e c t o r c o r t i c a l 
Reabsorc ión Na, 
a j u s t e final d e K, 
a j u s t e final d e p H 
201 ~* 
T ú b u l o d i s t a l 
Reabsorc ión d e Na y Cl , 
d i l uc ión , 
a j u s t e d e l c a l c i o 
A s a d e H e n l e 
Creac ión d e la c o n t r a c o r r i e n t e , 
reabsorc ión d e M g , 
reabsorc ión d e Na, K, C l , 
y r e s t o d e b i c a r b o n a t o 
T ú b u l o c o l e c t o r 
M a n t e n i m i e n t o p H o , 
a j u s t e final v o l u m e n 
y c o n c e n t r a c i ó n d e la 
d i u r e s i s 
1 I 
ll l l l i l l l l lHIII I I I I I I ' l 1 
F i g u r a 1 . E s q u e m a f u n c i o n a l d e la n e f r o n a 
RECUERDA 
Estas m a g n i t u d e s : 
• G a s t o c a r d í a c o : 4 - 5 l / m i n . 
• F l u j o s a n g u í n e o r e n a l : 1 . 2 0 0 m l / m i n . 
• F l u j o p l a s m á t i c o r e n a l : 6 0 0 m l / m i n . 
• F i l t r a d o g l o m e r u l a r : 1 2 0 m l / m i n . 
De los 600 ml/min de f lu jo plasmático 
renal, el 2 0 % se f i l t ra , const i tuyendo 
el f i l t rado g lomeru lar (FC = 120 m i / 
m i n ; fracción de filtración = FG/FSR = 
2 0 % ) . El FG se m ide mediante el aclara-
miento de inu l ina o el ac laramiento de 
creat in ina. El ac laramiento dec rea t in ina 
requiere medir la eliminación de creat i -
n ina en or ina de 24 horas. 
Aclaramiento de creatinina = [Cr] x V [Crl 
1.2. Vascularización del riñon 
La arteria renal p r inc ipa l se d i v ide en dos ramas pr inc ipa les : ventral 
y dorsal , de las que salen ramas lobares, inter lobares, arc i formes (se-
paran la corteza de la médula) e inter lobulares . De éstas salen las 
arteriolas aferentes que van al glomérulo donde f o rman el capi lar g l o -
merular . Salen del glomérulo f o rmando la arter iola eferente. De las 
eferentes salen los vasa recta que entran en la médula acompañando 
a las asas de Hen le , y los capilares per i tubulares que rodean a los 
túbulos p rox ima l y distal de la corteza. Los capi lares per i tubulares 
con f luyen en vénulas poscapilares y éstas en venas que acaban for -
mando la vena renal . La vena renal i zqu ie rda rec ibe el drenaje de 
la vena gonadal i zqu ie rda , por lo que una t rombos is de la vena re-
nal i zqu ie rda , p roduce un var i coce le i zqu ie rdo en el varón, o una 
congestión pélvica en la mujer . La vena gonadal derecha desemboca 
d i rec tamente en la cava. 
1.3. Glomérulo 
Está const i tu ido por un e lemento vascular, el o v i l l o capilar, y un ele-
mento epite l ia l en forma de copa, la cápsula de Bowman , que cont ie -
ne al o v i l l o capi lar, recoge el u l t raf i l t rado y lo d i r ige hacia el túbulo 
p rox ima l . 
El aclaramiento de creatinina t iene unos 
valores normales de 120 ml/min. Para 
este valor de aclaramiento la concentra-
ción plasmática de creatinina en suero es 
de 0,6-1,2 mg/dl. Para cuando la cifra de 
creatinina plasmática supera los valores 
normales, el aclaramiento puede haberse 
reducido ya al 5 0 % (MIR 97-98, 9). 
El f i l t rado g lomeru lar también se puede estimar a partir de la creat i -
nina en sangre sin tener que medir la creat in ina en or ina mediante 
fórmulas val idadas en grandes grupos de población. Los métodos 
más conoc idos son el Cockrof t y el M D R D , con los que se estima 
el f i l t rado g lomeru lar a partir de la creat in ina plasmática, el sexo, el 
peso, la edad y la raza. 
• El plasma que sale por la arter iola eferente es de 600-120 = 4 8 0 m i / 
m i n , es decir, que la sangre en la arter iola eferente está más concen -
trada: t iene un hematocr i to entre un 5 % y un 1 0 % más alto que la 
sangre en la arter iola aferente. Esta mayor concentración fac i l i ta las 
trombosis intrarrenales en situaciones protrombóticas (véase Trom-
bosis venosa renal en el Síndrome nefrótico). 
Un f i l t rado g lomeru lar de 120 ml/min equiva le a af irmar que se f i l tran 
en total 180 l/día. Es decir, que la to ta l idad del líquido plasmático (3 I) 
pasa unas 60 veces diarias por los f i l tros de los ríñones. 
Para regular y mantener constante esta filtración, los dos elementos 
críticos son: 1) la presión de filtración, y 2) la permeab i l idad del ov i l l o . 
RECUERDA 
El a c l a r a m i e n t o se e x p r e s a e n m i l i l i t r o s d e p l a s m a p o r m i n u t o . 
RECUERDA 
El m é t o d o h a b i t u a l d e e s t i m a c i ó n d e l a f u n c i ó n r e n a l e s e l a c l a r a m i e n t o 
d e c r e a t i n i n a . 
La función p r imord ia l del glomérulo es llevar a cabo el u l t raf i l t rado 
(ultraf i l t rado = f i l t rado sin proteínas) del plasma. 
Por las arteriolas aferentes entran 1.200 mi de sangre por m inu to 
( f lu jo sanguíneo renal = 2 0 % del gasto cardíaco = 1.200 ml/min) . 
• El f lu jo plasmático renal v iene a ser la mi tad del f lu jo sanguíneo 
renal (FSR): 600 ml/min . Se mide mediante el ac laramiento de fenol-
sulftaleína (MIR 98-99, 216) . 
Presión de filtración 
Debe mantenerse constante frente a variaciones en la presión en el res-
to del cuerpo ("autorregulación"). Se consigue regulando la dilatación/ 
concentración de las arteriolas: 
2 
Nefrología 
N o / E n d o t e l i n a 
. . S i t u ac i ó n n o r m a l 
T A C Z ^ 
F6 
m l / m i n 
TENSION ARTERIALX 
(autorregulación) ^ s i t u a < : ¡ ó n b a s a . 
TENSION ARTERIAL 
...Si b a j a t a n t o l a T A q u e h a y h i p o p e r f u s i ó n r e n a l 
4-4-4- TA I 
TENSIÓN ARTERIAL 
A n g i o t e n s i n a l l / P r o s t a g l a n d l n a 
S i t u a c i ó n p e r r e n a l 
. . . a d a p t a c i ó n a l a h i p o p e r f u s i ó n r e n a l . . . 
Ui TA nz=¡>f 
FG 
m l / m i n 
TENSION ARTERIAL 
A n g i o t e n s i n a l l / P r o s t a g l a n d i n a 
S i t u a c i ó n p e r r e n a l 
. . . a d a p t a c i ó n i m p o s i b l e s i h a y I E C A 
4-4-4- ta I 
. . a d a p t a c i ó n i m p o s i b l e s i h a y A I N E 
4-4-4- ta I 
F i g u r a 2 . A u t o r r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r . E f e c t o s d e A I N E e I ECA 
Cuando la perfusión renal es adecuada , la autorregulación de -
pende de la ar ter io la aferente, y está con t ro l ada por endo te l i na 
(vasoconstr ictor ) y péptido natriurético atr ia l y óxido nítrico (NO) 
(vasodi latadores) . Si aumenta la presión de la sangre que l lega al 
riñon, aumenta la resistencia aferente y la presión de f i l t r ado en el 
o v i l l o cap i la r es la misma . Por el con t ra r i o , si cae la presión de la 
sangre que l lega al riñon, se reducen las resistencias aferentes y la 
presión de f i l t r ado sigue constante. 
Pero si la perfusión renal sigue cayendo , la ar ter io la aferente se 
c o m i e n z a a colapsar al no poderse l lenar con la sangre que l lega. 
Esta pérdida de tensión par ieta l es detectada por las células p r o -
ductoras de ren ina loca l izadas en la pared de la ar ter io la aferente. 
La ren ina t ransforma el angiotensinógeno en angiotens ina I inac -
t iva , y ésta se t ransforma en ang iotens ina II por acción de la ECA. 
Hay ECA tanto en la sangre c i r cu l an te c o m o en el t e j i d o renal . 
La ar ter io la eferente t iene receptores tanto para angiotens ina II 
(vasoconstr ictor ) c o m o para prostaglandinas (vasodi latador ) . Si la 
perfusión renal es mala , la ren ina p rocedente de la ar ter io la afe-
rente aumenta la síntesis de ang iotens ina II (y ang iotens ina II la de 
prostaglandinas) que actúa sobre la ar ter io la eferente. El a u m e n t o 
de resistencias de ésta aumenta la presión den t ro del o v i l l o g l o -
meru la r , man ten i endo el f i l t r ado constante . Las prostag landinas 
hacen que el aumen to de resistencias no se ex t ra l im i t e , con t r a -
rrestando pa rc i a lmente el efecto vasoconst r i c tor de ang iotens ina 
II, y hac i endo que el a u m e n t o de resistencias sea el mínimo i m -
presc ind ib l e para mantener constante el f i l t r ado . 
Cuando hay hipoperfusión renal , el f i l t r ado g lomeru l a r depende 
del e q u i l i b r i o entre ang iotens ina II y prostaglandinas sobre la ar-
te r io la eferente: la administración de inh ib idores de la e n z i m a 
conversora de angiotens ina (IECA), antagonistas de los receptores 
de la ang iotens ina II (ARA II) o an t i i n f l amato r ios no esteroideos 
(AINE) cuando hay hipoperfusión renal r ompe este e q u i l i b r i o y 
reduce bruscamente el f i l t r ado g lomeru l a r (Figura 2). 
RECUERDA 
C o n p r e s i o n e s d e p e r f u s i ó n n o r m a l e s , l a r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o d e -
p e n d e d e l a d i l a t a c i ó n / c o n t r a c c i ó n d e l a a r t e r i o l a a f e r e n t e . 
C o n p r e s i o n e s d e p e r f u s i ó n b a j a s , l a r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o d e p e n d e 
d e l a c o n t r a c c i ó n / d i l a t a c i ó n d e l a a r t e r i o l a e f e r e n t e . 
Permeabilidad del ovillo 
La presión dent ro de l o v i l l o g lomeru l a r fuerza el paso de parte del 
f l u i d o de l p lasma hacia la cápsula de B o w m a n . A u n q u e se f o r m a n 
180 I de f i l t r ado al día, el f i l t r ado está prácticamente desprov is to de 
proteínas, y con t i ene sólo agua, iones y moléculas con un peso m o -
lecular < 7.000 da l tons (Da). 
El u l t ra f i l t rado t iene una composición iónica (Na + , K+, Cl", H C 0 3 " , 
M g + + , P 0 4 3 S 0 4 2 , urea, c rea t in ina , ácido úrico, etc.) s imi la r a la del 
p lasma. 
Una parte de la c i r cun fe renc i a del cap i l a r está rodeada por la m e m -
brana basal, que está a su vez rodeada por las células epi te l ia les p r o -
cedentes de la cápsula de B o w m a n , que a este n ive l t i enen una d i f e -
renciación especial y adoptan la morfología de podoc i tos (Figura 3). 
Los podoc i t o s son células ep i te l ia les (del m i s m o or igen que las cé lu -
las de l túbulo) c o n p ro longac iones e in te rd ig i t ac iones que sustentan 
y envue l ven (casi por c o m p l e t o ) a los capi lares (Figura 4) . La pared 
del cap i la r , la m e m b r a n a basal , el ep i t e l i o (podoc i tos ) y los espacios 
que hay entre e l los ( subep i te l io entre m e m b r a n a basal y ep i t e l i o ; 
s ubendo te l i o ent re m e m b r a n a basal y e n d o t e l i o cap i la r ) cons t i t uyen 
3 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición 
la barrera de p e r m e a b i l i d a d que hace q u e sólo se f i l t ren e l e m e n -
tos de < 7.000 da l tons de peso m o l e c u l a r y ev i t an que se escapen 
proteínas. Si se les iona la barrera de p e r m e a b i l i d a d , se producirá 
p ro t e i nu r i a . 
La parte de l cap i la r que no está rodeada por la membrana basal y los 
podoc i tos , reposa d i r ec t amente sobre las células del mesangio (F igu-
ras 3 y 5), que t i enen capac idad fagoc i tar ia y contráctil y segregan 
las proteínas de la mat r iz mesangia l , que cons t i tuye el " t r o n c o " y las 
" r amas " del glomérulo. La lesión del mesangio suele acompañarse 
de hematur i a , ya que permi te la fuga de hematíes que no t i enen que 
atravesar la barrera de p e r m e a b i l i d a d . El estímulo del mesangio hace 
pro l i fe rar y s intet izar más mat r i z mesangia l de la cuenta . Cuando 
la proliferación mesangia l es m u y intensa, f o rma nodu los (GN me-
sangiocap i la r , g lomeru loesc le ros is nodu l a r diabética de K immest ie l-
W i l son ) . 
Patología glomerular 
La patología g lomeru l a r se t raduce en camb ios en la can t idad de f i l -
t rado g lomeru l a r y en camb ios en las características de la p e r m e a b i -
l idad del o v i l l o . 
• Aumento en el filtrado glomerular: c uando la presión de per-
fusión se e leva m u c h o , aumenta la presión dent ro del o v i l l o y 
se p roduce hiperfiltración. Este f i l t r ado "a presión" p rovoca la 
pérdida forzada de proteínas que , cuando a l canzan la luz tubu la r , 
son tóxicas para las células epi te l ia les . La hiperfiltración se ve con 
tensiones arteriales elevadas, pero también se ocas iona cuando la 
ar ter io la aferente no autor regu la b i en , o cuando hay un a u m e n t o 
inesperado (e innecesar io) de angiotens ina I I , que c ierra la arte-
r io la eferente aunque la perfusión renal sea adecuada. Esto último 
ocu r r e en la nefropatía diabética. 
• Reducc iones agudas en el f i l trado: la causa más f r ecuen te de 
reducción en el f i l t r ado es que se d i s m i n u y a m u c h o la l legada 
de sangre al riñon (fracaso agudo prer rena l ) . A veces el f i l t r a -
d o se reduce p o r q u e las células de l túbulo p r o x i m a l se m u e r e n , 
se descaman y obs t ruyen el túbulo, a u m e n t a n d o la presión en 
la cápsula de B o w m a n e i m p i d i e n d o el f i l t r ado (fracaso agudo 
p a r e n q u i m a t o s o o rena l , o necrosis t ubu l a r aguda) . A veces, el 
f i l t r ado se r educe p o r q u e en algún p u n t o de la vía u r i na r i a se 
ha p r o d u c i d o una obstrucción, que a u men ta retrógradamente la 
presión hasta la cápsula de B ow m a n (fracaso agudo postrena l u 
obs t ruc t i vo ) . 
Reducc iones crónicas en el f i l trado: en las r educc i ones agudas 
del f i l t r ado todas las nefronas t i enen más o menos r e d u c i d o el 
f i l t r ado g l o m e r u l a r . En c a m b i o , las en fe rmedades que causan 
r educc i ones crónicas del f i l t r a d o lo logran p o r q u e destruyen 
por completo a lgunas nef ronas , m ien t ras q u e otras s iguen f u n -
c i o n a n d o . Es el caso de todas las a fec tac iones renales crónicas, 
ya sean vasculares , g l omeru l a r e s o t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s . Por eso, 
se p u e d e dar la pa rado j a de que en una e n f e r m e d a d q u e afecta 
crónicamente a los glomérulos y causa pérdida progres i va de 
un idades nef rona les c o n reducción progres i va del f i l t r ado g l o -
me ru l a r g l o b a l , s in e m b a r g o , las nefronas superv i v i en tes pueden 
tener a u m e n t a d a la p e r m e a b i l i d a d , p resen tando p r o t e i n u r i a . 
• Cambios en las características del ultrafiltrado: la o r ina debe es-
tar desprovista de células y de proteínas. La aparición de hematíes 
p rocedente de lesiones en el mesangio (hematur ia ) o de proteí-
nas procedentes de a l terac iones en la barrera de pe rmeab i l i d ad 
(prote inur ia ) i nd i can la ex is tenc ia de lesiones en los glomérulos, 
i ndepend i en temen te de que el f i l t r ado g lomeru l a r esté n o r m a l , 
aumen tado o r educ ido (Figura 5). 
F i g u r a 3. E s t r u c t u r a m i c r o s c ó p i c a d e u n g l o m é r u l o . ( a ) a s p e c t o 
d e l o s p o d o c i t o s (P) r o d e a n d o a l o s c a p i l a r e s g l o m e r u l a r e s . ( b ) d e t a l l e 
d e la m e m b r a n a b a s a l y d e l o s e s p a c i o s s u b e n d o e p i t e l i a l y s u b e p i t e l i a l 
F i g u r a 4 . E s q u e m a d e l o s e l e m e n t o s d e l g l o m é r u l o 
S. N E F R Ó T I C O 
F i g u r a 5. R e l a c i ó n e s t r u c t u r a l d e l o s p r i n c i p a l e s s í n t o m a s d e l e s i ón g l o m e r u l a r 
1.4. Túbulo renal 
El glomérulo forma cada día 180 litros de ul t raf i l t rado, que t iene dos 
características: 
• No hay moléculas de más de 7.000 daltons (no hay proteínas). 
• Tiene la misma composición iónica que el plasma. 
Po r tan te , no es un líquido demasiado aprop iado para ser excretado: 
• )unto a las moléculas que hay que e l iminar , cont iene sustancias que 
no se deben perder, pero que han sido filtradas porque son peque-
ñas: glucosa, aminoácidos, b icarbonato , fosfato. 
• Algunas sustancias que hay que e l iminar no han atravesado el f i l t ro 
porque son de más de 7.000 daltons o porque van unidas a proteí-
nas (fármacos...). 
• La or ina que se excrete debe estar equ i l ib rada con los líquidos y 
electrol i tos que el sujeto haya inger ido. 
Las func iones del túbulo serán: 
1. Recuperar de la luz todo lo que no se quiere perder: reabsorción. 
2. Segregar a la luz lo que se quiere perder y no haya sido f i l t rado: 
secreción. 
3. Ajustar el volumen y composición final de la orina en función del sujeto. 
Se habla de excreción c o m o la resultante de: 
Excreción = Filtrado + Secreción - Reabsorción 
El túbulo nace c o m o continuación del glomérulo, t iene un recorr ido 
cor t i ca l , hace una horqu i l l a o asa con la que puede o no llegar hasta 
la médula (nefronas yuxtaglomerulares frente a corticales), un nuevo 
recorr ido cor t i ca l , y baja f ina lmente hasta la papi la con el segmento 
conoc ido c o m o túbulo colector, que baja rodeado por las horqui l las de 
las nefronas que lo rodean. 
En cada segmento deben estudiarse estos cuatro elementos, y en este orden: 
1 . M o v i m i e n t o de solutos. Sistemas de transporte más relevantes. 
2. M o v i m i e n t o de agua. Permeabi l idad al agua del sujeto en cuestión. 
3. Diuréticos. 
4. Impl icac iones del segmento en patologías renales. 
Sobre el túbulo comp le to es conveniente repasar la regulación h o r m o -
nal y, f ina lmente , estudiar los pr inc ipales trastornos hidroelectrolíticos 
y acidobásicos. 
Nefrología 
El túbulo proximal 
Recibe 180 litros al día de ul t raf i l t rado y debe reabsorber el 8 0 % de 
todo lo f i l t rado. 
Movimiento de solutos 
• Bicarbonato: a nivel apical un in tercambiador segrega H + hacia 
la luz a c amb io de Na + (NH 3 ) . En la luz, los H + se c o m b i n a n con 
H C 0 3 " en presencia de anhidrasa carbónica, formándose C 0 2 y 
H 2 0 , que se reabsorben. El C O , y el H 2 0 dentro de la célula, y en 
presencia de otra anhidrasa carbónica regeneran H C 0 3 y H + . El 
p r imero abandona la célula a nivel apica l , y el segundo es segre-
gado de nuevo a la luz (Figura 6). Este proceso reabsorbe H C O , N a 
y se acompaña de agua. C o m o resultado, la [ H C 0 3 ] en la luz del 
p rox ima l va cayendo desde 25 mEq/l a 5 mEq/l, al t i empo que la 
[C f ] aumenta. En las últimas secciones del túbulo prox ima l la mayor 
[Cl ] en el túbulo respecto al capi lar provoca un arrastre de f l u ido 
entre las células, reabsorbiéndose Cl ' , Na + , K+ agua y urea. 
• Reabsorción de solutos: existen transportadores apicales que reab-
sorben glucosa, fosfato, y aminoácidos (véase Figura 6). También se 
reabsorben oligopéptidos, cadenas ligeras K y X y la poca albúmina 
que se haya escapado del glomérulo. Las proteínas se reabsorben 
por p inoci tos is . 
• Secreción de solutos: existen varios sistemas basolaterales para se-
gregar hacia la luz sustancias orgánicas con carga posit iva (organic 
catión transporters, OCT) o con carga negativa (organic anión trans-
porten, OAT). Estos transportadores permi ten e l iminar sustancias 
que norma lmente no se filtrarían por ir muy unidas a proteínas. 
Movimiento de agua 
El p rox ima l t iene una elevada permeab i l idad al agua. Cuando se reab-
sorben solutos, el agua es arrastrada con ellas (convección). Un túbulo 
p rox ima l t iene un vo lumen de 0,1 u l , pero es capaz de reabsorber en 
un día 120 u.l, más de 1.000 veces su p rop io v o l u m e n . 
Diuréticos 
Todo el mov imiento de agua y electrolitos se inicia a partir de la reabsor-
ción de bicarbonato. Si ésta se inhibe, se producen grandes diuresis con 
bicarbonato, agua, c loro, sodio y potasio. El diurético que hace esta fun -
ción es la acetazolamida que lo consigue inh ib iendo la anhidrasa carbó-
nica (véase Figura 6). Su efecto diurético es proporc ional al [bicarbonato] 
en el ultrafi l trado. Si la [ H C 0 3 ] p se reduce (acidosis metabólica), la aceta-
zolamida pierde su efecto. Por eso, al usarla, el efecto va siendo cada vez 
menor a medida que va provocando la pérdida urinaria de bicarbonato. 
Tubulopatías 
• Acidosis tubular proximal tipo I I . Se produce por un defecto en la 
anhidrasa carbónica intracelular del túbulo prox ima l que reduce la 
reabsorción de b icarbonato: una parte se reabsorbe, pero el resto se 
pierde con la or ina . Al reabsorberse menos b icarbonato, su concen -
tración en sangre d isminuye, y aumenta la cant idad de b icarbonato 
que llega a zonas más distales de la nefrona: en el túbulo colector 
cortical actúa c o m o "anión no reabsorbible" , p rovocando la salida 
de más K+ hacia la luz, que se pierde por la orina con el b icarbonato. 
5 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición 
A T M S í n d r o m e d e F a n c o n i 
- H C O , + H + — > ~ C O , + H , 0 , 
G l u c o s a A c 
A c = A n h i d r a s a ca rbón i ca 
F o s f a t o 
A m i n o á c i d o s 
El túbulo p r o x i m a l r e abso rbe cerca de l 8 0 % de l b i c a r b o n a t o sódico f i l t r a d o m e d i a n t e la 
secreción d e H + a la luz . En la secreción d e p r o t o n e s i n t e r v i e n e n t a n t o el i n t e r c a m b i a d o r 
ap ica l Na x K (NHE1) c o m o una b o m b a d e p r o t o n e s s in i nt e r m e d i o f o s fo r i l ado . En presenc ia 
d e anh id rasa carbónica, los p r o t o n e s se c o m b i n a n en la luz con b i c a r b o n a t o para f o r m a r 
C 0 2 y H 2 0 q u e son r eabso rb idos . D e n t r o d e la célula, se f o r m a d e n u e v o H C 0 3 , e x p o r t a d o 
hacia el cap i l a r po r el p o l o baso la te ra l , y H*, q u e pasan a ser c ic lados po r el NHE1 . Además, 
el túbulo p r o x i m a l r e abso rbe la m a y o r p a r t e d e la g lucosa , aminoácidos y f o s f a to d e la 
o r ina a través d e un s is tema d e t r a n s p o r t e a c o p l a d o a la b o m b a d e sod io . La secreción d e 
H* y, p o r t a n t o , la reabsorción de b i c a r b o n a t o sódico, son ac t i vadas po r a n g i o t e n s i n a II y 
c a t e co l am inas e i nh i b i da s po r PTH 
F i g u r a 6 . E s q u e m a d e l t ú b u l o p r o x i m a l 
Otra consecuencia del déficit de anhidrasa carbónica en el túbulo 
prox imal es la pérdida de citrato por la or ina, que protege al túbulo de 
la precipitación de calcio, ya que el citrato forma sales solubles con el 
ca lc io e impide la formación de fosfato ca lc io u oxalato calc ico. 
Síndrome de Fanconi. Se caracteriza por la pérdida simultánea de 
glucosa, aminoácidos y fosfato por la or ina . Se debe a un defecto en 
el f unc ionamien to del trasporte de N a + en la célula p rox ima l que re-
percute en todos los sistemas de cotransporte con Na + (véase Figura 
6). Puede asociarse a acidosis tubular p rox ima l ( t ipo II). 
Aspectos clínicos: relevancia del túbulo proximal en la clínica 
• Amoniogénesis. El túbulo prox ima l fabr ica N H 3 para env iar lo al tú-
bu lo co lector cort ica l (véase más adelante), para que d i cho segmen-
to pueda excretar sus propios protones. El N H 3 se obt iene a partir de 
los grupos N H 2 de la g lu tamina . 
- Cuando hay alcalosis metabólica, el N H 3 no se envía hacia la 
or ina , s ino hacia el capi lar, y acaba siendo destruido en el híga-
do (c ic lo de la urea). 
- Cuando hay acidosis metabólica, el N H 3 se envía al túbulo co -
lector cort ica l donde ayuda a atrapar los H + que se e l im inan en 
exceso, arrastrándolos a la or ina . 
• Síntesis de vitamina D. La 1 a-hidroxi lasa se encuentra en el túbulo 
p rox ima l . Es necesaria para completar la síntesis del metabo l i to ac t i -
vo de la v i tamina D: la 1 ,25 (OH) 2 D 3 (d ih idrocoleca lc i fero l ) . Cuando 
el riñon ha perd ido el 7 0 % de las nefronas por alguna enfermedad 
crónica, la cant idad de v i t amina D act iva d ispon ib le comienza a re-
ducirse, produciéndose la osteomalac ia (o raqui t ismo en los niños) 
que forma parte del cuadro óseo característico de la insuf ic iencia 
renal conoc ido c o m o osteodistrofia renal. 
• Excreción de fosfato y PTH. El transporte de fosfato en el p rox ima l 
es regulado por PTH. En el h iperparat i ro id ismo pr imar io , PTH i n h i -
be la reabsorción de P, aumenta la excreción f racc ional de P (EFp 
> 2 5 % ) y se produce h ipofosforemia . En el h ipopara t i ro id i smo, au -
menta la reabsorción de fosfato, la EFp < 5 % y hay hiperfosforemia. 
RECUERDA 
L a d i s f u n c i ó n d e l t ú b u l o c o n t o r n e a d o p r o x i m a l ( T C P ) p r o d u c e e l s í n -
d r o m e d e F a n c o n i . 
El asa de Henle 
Sigue al túbulo p rox ima l . Se hunde profundamente en la médula interna, 
hace un giro de 180° (horqui l la del asa) y vuelve a subir hacia la corteza. 
Por tanto, existe el asa descendente y el asa ascendente, con característi-
cas muy distintas. Su trabajo consiste en tomar a nivel del asa ascendente 
una parte de los osmoles de la or ina, enviándoles hacia atrás de nuevo, 
hacia el asa descendente, y dejando que el agua siga en la or ina. Al repe-
tir una y otra vez este proceso, consigue que la or ina que baja por el asa 
descendente esté cada vez más concentrada, al t i empo que la que sube 
por el asa ascendente esté cada vez más d i lu ida . 
De m o d o secundar io, este segmento está imp l i c ado en la reabosrción 
del M g + + . 
Movimiento de solutos 
En el asa descendente la concentración de solutos es similar a la del 
interst ic io. No hay restricciones al mov im i en to de solutos ni del agua 
a través de su pared. Pero en el asa ascendente existe un transportador 
apical importante : 
• Cotransportador Na + :K + :2CI (NKCC2). El Na + es transportado hacia 
el inter ior de la célula, arrastrando consigo 1 K+ y 2CI~. En teoría, el 
transporte es e lectroneutro, y no debería modif icarse el potencia l 
eléctrico en la luz tubular . Pero no es así. La luz del túbulo t iene car-
ga (+) que resulta fundamenta l para forzar la salida del M g + + desde 
la luz del túbulo hacia el capi lar, pasando entre células adyacentes. 
El mot i vo por el que la luz del túbulo es (+) se debe a que una parte 
del K+ que fue transportado por el Na + :K + :2CF, vuelve sobre sus pa-
sos y sale a la luz del túbulo a través de un canal de K+ (ROMK). 
• Reabsorción de M g + + . El potencia l (+) de la luz del túbulo fac i l i ta la 
reabsorción de M g + + a través de una proteína (paracelina 1) situada 
en la unión estrecha entre las células del asa ascendente. Es el sit io 
pr inc ipa l de reabsorción del M g + + . 
Movimiento de agua 
El asa descendente es l i b remente pe rmeab le al agua y los solutos, y 
está en e q u i l i b r i o co n el in ters t i c io . Pero a part i r de la h o r q u i l l a , el 
asa es impe rmeab l e al agua. Cuando en el asa ascendente se reab-
sorbe Na + , K+, Cl y M g + + , el agua se queda en la luz del túbulo. Por 
un lado, la o r ina va s iendo cada vez más d i l u i d a . Por o t ro , los solutos 
vue l ven al asa descendente , se unen a los nuevos solutos que p r o -
ceden de l p r o x i m a l y vue lven a entrar en el asa ascendente, donde 
de nuevo se repite el proceso. Éste es el mecan i smo c o n o c i d o c o m o 
" con t r a co r r i en t e " , que hace que la o r i na que sube del asa hacia el 
túbulo distal esté cada vez más d i l u i d a , al t i e m p o que hace que toda 
la médula y la pap i l a tengan el in ters t i c io cada vez más concen t r ado . 
Diuréticos 
Los diuréticos del asa son la furosemida y la torasemida. Los dos i n h i -
ben el transportador Na + : K + : 2C I . Impiden la formación del gradiente 
(+) en la luz tubular , así que inh iben la reabsorción de M g + + . 
Impiden la contracorr iente, por lo que hacen que la or ina no se pueda 
d i lu i r ni concentrar (véase más adelante), produciéndose " isostenur ia" 
(Osm o = Osm p ) . Esta prop iedad es útil en el t ra tamiento del síndrome de 
secreción inadecuada de ho rmona antidiurética (SIADH). 
6 
Nefrología 
Pero la mayor parte de los efectos secundarios de los diuréticos del asa 
se deben a la eliminación de grandes cantidades de Na + hacia los seg-
mentos distal y co lector cor t i ca l , y f ina lmente hacia la or ina . 
A l recibir una gran carga de Na + y Cl": 
• El túbulo distal aumenta algo su reabsorción de Na + y Cl", reduc ien -
d o su reabsorción de ca lc io : se induce h iperca lc iur ia . 
• El túbulo colector cort ica l aumenta algo su reabsorción de Na + , 
intercambiándolo por K+ y H + : la pérdida de K+ p roduce hipopota-
semia, y la de H + p roduce alcalosis metabólica. 
• A su vez, la h ipopotasemia grave est imula la secreción de renina y 
prostaglandinas. 
• Por último, al perder más Na + , Cl" y agua por la orina, se reduce más la 
volemia y tiende a activarse el eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. 
Tubulopatías 
• Hipomagnesemias familiares y adquiridas. La lesión en la parace-
lina 1 causa h ipomagnesemia fami l iar . A lgunos nefrotóxicos c o m o 
la gentamic ina o el c isp lat ino pueden causar h ipomagnesemia con 
hipermagnesiur ia . 
• Síndrome de Bartter. Es un con jun to de tubulopatías que afectan 
pr imar iamente al trasporte deNa + , K+ o Cl" en el asa ascendente. Sus 
efectos son similares a los de la furosemida, pero mantenidos en el 
t i empo (véase más adelante) puede causar: 
- Hipotensión arterial por la pérdida mantenida de Cl , Na y H 2 0 . 
- H ipopotasemia 
- Estímulo del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. 
- Estímulo de prostaglandinas. 
Pérdidas urinarias de Ca + + y M g + + con riesgo de nefrocalcinosis. 
Aspectos clínicos: relevancia del asa de Henle en la clínica 
• Contracorr iente. La contracorr iente crea un interst ic io hipertónico 
en la médula y la papi la que será u t i l i zado después por el túbulo 
colector para "qu i tar le agua" (concentrar) a la or ina (véase Figura 8 
más adelante). Cuando la contracorr iente no func iona , la or ina no 
se puede concentrar y se produce po l iu r i a y n ic tur ia . Las enferme-
dades urológicas que afectan al riñon por vía ascendente s iempre 
lesionan este mecan ismo antes que otros: en la pie lonefr i t is crónica, 
nefropatía de ref lu jo , uropatía obstruct iva, necrosis de papi la . . . , el 
pr imer signo patológico es la incapac idad por concentrar . 
• Vasa recta. Son los vasos que nutren al asa de Hen le y t ienen un 
recorr ido largo, en un med io hipotónico, y con baja ve loc idad 
(deben evitar arrastrar osmoles intersticiales que interferirían con 
la contracorr iente) ; es la zona donde se sintetiza la er i t ropoyet ina . 
Las enfermedades renales que destruyen esta zona (nefronoptisis o 
enfermedad quística medular ) cursan con una anemia despropor-
c ionada para el grado de insuf ic iencia renal. 
En la misma zona se sintetizan prostaglandinas y prostacicl inas. Las 
primeras actúan c o m o vasodilatadoras de los vasa recta y las se-
gundas actúan c o m o antiagregantes plaquetar ios, proteg iendo a los 
vasa recta de la t rombosis . 
El uso crónico de AINE produce lesión isquémica de la médula y la 
papi la , con nefrit is intersticial crónica y necrosis de papi la . 
Túbulo distal 
Sigue al asa ascendente de Hen l e y se loca l i za de nuevo en la co r te -
za. Es impe rmeab l e al agua y sigue t ranspor tando Cl" y Na + , así que 
co labora en la dilución de la o r ina . Además de esta función, ajusta el 
ba lance f ina l de ca l c i o , regu lado por PTH. Por último, es responsa-
b le del feed-back t u b u l o g l o m e r u l a r , que es la regulación del f i l t r ado 
g lomeru l a r por la ac t i v idad de una zona del túbulo distal c o n o c i d a 
c o m o "mácula densa" . 
Movimiento de solutos 
En este segmento se ajusta la concentración de ca l c i o en la o r ina en 
función de la can t idad de C l N a que a lcanza el segmento. Hay un 
t ranspor tador ap ica l que reabsorbe Cl" y Na + , un canal ap ica l que 
reabsorbe ca l c io y un t ranspor tador basolateral que in te r camb ia Na* 
por c a l c i o . 
• C o t r a n s p o r t a d o r ap i ca l Cl" : N a + (NCC ) m u e v e N a + y Cl desde la 
luz de l túbulo hac ia la cé lula . Es e l e c t r o n e u t r o . El t r anspo r t e de 
Cl y N a + a este n i ve l es m e n o r q u e el q u e se ha v i s to en el asa 
de H e n l e , pe ro m a y o r q u e el q u e se p r o d u c e en los segmentos 
s igu ientes . A m e d i d a q u e la o r i n a se m u e v e hac ia d e l a n t e po r 
la ne f rona , cada vez van q u e d a n d o menos e l e c t r o l i t o s y las 
c an t i dades abso lu tas t r anspor tadas van s i e n d o menores . 
• Canal ap ica l de Ca + + (EcaCa) . El c a l c i o se reabsorbe desde la luz 
hacia la célula a través de un canal ap ica l que es ac t i vado por 
PTH y v i t am ina D. Para que el c a l c i o entre es necesar io que f u n -
c i one la sal ida de ca l c i o de la célula por el o t ro ex t r emo (ant ipor -
tador basolateral 2 Na + :Ca + + ) . 
• An t i po r t ado r basolateral 2 N a + x C a t + (NCX): mete N a + en la cé lu -
la desde el cap i l a r y a c a m b i o saca Ca + + desde la célula hasta el 
cap i la r . Este t ranspor tador también es ac t i vado por PTH y v i t a m i -
na D. Esta disposición hace que este t ranspor tador f u n c i o n e me -
nos si hay entrada de N a + por el Na + :C I " ap ica l (si entra más Na + 
ap i ca l , entra menos N a + basolateral ) ; y f u n c i o n a más si no hay 
entrada de N a + por el Na + :CI" ap i ca l . Esto m o d i f i c a la reabsorción 
de ca l c i o . 
Se pueden poner dos e j emp los : 
a) A u m e n t a la l legada de N a + y Cl" al túbulo d is ta l : 
- Se t ransporta más N a + y Cl" hac ia la célula (a mayor aporte , 
mayor t ransporte) . 
- N o f u n c i o n a la entrada de N a + basolateral por el 2 N a + x 
C a + \ 
- N o se puede reabsorber ca l c i o desde la luz tubu la r hacia la 
célula. 
C u a n d o el pa c i en t e ing ie re m u c h o C l N a , o r e c ibe i n fus iones 
de C l N a o es t r a t ado c o n f u r o s e m i d a (al no reabsorber N a + 
y Cl" en el asa de H e n l e , l lega más al túbulo d is ta l ) , o t i ene 
un síndrome de Bartter, el túbulo dista l reabsorbe más N a + y 
menos Ca + + , c o n lo q u e se p r o d u c e h i p e r c a l c i u r i a . 
b) Si se i m p i d e el t ransporte ap ica l de N a + y Cl" con un diurético 
(véase Tiacidas) o por una mutación del m i s m o (véase Síndro-
me de Gitelman): 
- N o se reabsorbe N a + y Cl", q u e se envían hac ia de l an t e , 
se acabará p r o d u c i e n d o pérdida de N a + y Cl" (e fec to d i u -
rético, e f ec to " p i e r d e sal " ) c o n t e n d e n c i a a la h i p o v o l e -
m i a . 
- A u m e n t a la entrada de N a + basolatera l , po rque no entra 
N a + ap i ca l . A l act ivarse el 2 N a + x Ca + + basolatera l , pasa 
más c a l c i o de la célula al cap i la r , y se permi te que entre 
más ca l c i o de la luz tubu la r a la célula. 
Cuando el Na + :Cl" es i nh ib i do (tiacidas) o no func iona (sín-
d rome de Gi te lman) , no se reabsorbe Na + ni Cl", pero se re-
absorbe muchísimo ca lc io . Con el uso de tiacidas y en el 
síndrome de G i te lman hay h ipoca lc iur ia . 
7 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición 
Movimiento de agua 
El túbulo distal sigue siendo impermeable al agua. Cuando éste reabsorbe 
Na + y Cl", el agua se queda en la luz del túbulo, así que la orina va estando 
cada vez más d i lu ida . En el túbulo distal se consigue que la orina llegue 
a tener una osmolar idad menor que la plasmática ("segmento d i lu tor " ) . 
Diuréticos 
Los diuréticos del túbulo distal son las tiacidas. Inh iben el transportador 
apical Na + :CL con lo que envían cantidades moderadas de Na + (y Cl") 
hacia los segmentos siguientes. A l aumentar la eliminación de Cl" y 
Na + , d i sminuye la vo lemia . Por eso se usan para tratar edemas y en la 
hipertensión arterial . Como no se reabsorbe Na + , se reabsorbe Ca + + . Las 
tiacidas producen h ipoca lc iu r ia . Por eso se ut i l izan en la osteoporosis 
y para prevenir o reducir la litiasis ca lc ica. 
A l recibir una carga moderada de Na + y CL: 
El túbulo colector cort ica l aumenta algo su reabsorción de Na + , 
intercambiándose por K+ y H + . La pérdida de K+ en or ina produce 
h ipopotasemia, y la de H + p roduce alcalosis metabólica. 
• La h ipovo lemia y la h ipopotasemia son menores que las causadas 
por la furosemida: no hay tanta hipotensión ni tanta activación del 
eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. 
Tubulopatías 
Síndrome de Gitelman. Es una tubulopatía que afecta al transporte de 
Na + y Cl" en el túbulo distal. Sus efectos son similares a los de las t i a -
cidas, pero mantenidos en el t i empo (véase más adelante) p roducen : 
• Discreta hipotensión arterial por pérdida de Na + , Cl y H 2 0 . 
• H ipopotasemia moderada. 
• Alcalosis metabólica. 
• H ipoca l c iu r i a . 
Aspectos clínicos: relevancia del túbulo distal en la clínica 
• Balance de ca lc io . La ingesta alta de C lNa t iende a p roduc i r pérdi-
das de Ca + + , ya que al aumentarla oferta distal de Na + y el transporte 
del mismo, se reabsorbe menos ca lc io : 
- "La ingesta alta de sal aumenta la pérdida ur inar ia del ca lc io 
óseo". 
- Las tiacidas imp iden la eliminación de ca lc io , mientras que la 
furosemida la aumenta. 
• Feed-back tubu log lomeru la r . Una parte del túbulo distal está en 
contacto con la arteriola aferente; es la mácula densa. Cuando se 
p roduce una disfunción o una lesión del túbulo prox ima l o del asa 
de Hen le por la que éstos dejan de reabsorber, la situación es pe -
ligrosa ya que se puede perder m u c h o f l u ido por la or ina. Cuando 
esto ocurre , la mácula densa detecta un aumento en la l legada de 
Na + y Cl y segrega adenosina, que actúa sobre los receptores A-1 de 
la arter iola aferente, contrayéndola y d i sm inuyendo el f i l t rado del 
glomérulo cuyo túbulo prox ima l o asa de Henle están lesionados. 
Se puede ver un e j emp lo : 
- Suponga que un 1 0 % de los túbulos proximales se han lesionado 
porque el paciente ha rec ib ido un nefrotóxico que daña el túbu-
lo p rox ima l (c isplat ino, gentamic ina . . . ) . 
- Los túbulos proximales deberían reabsorber al día 160 de los 
180 I que se f i l t ran. Si se lesiona el 1 0 % de los túbulos, se dejan 
de reabsorber 16 I, que sumados a lo que llega normalmente al 
asa de Hen le (20 I) supone 36 l/día. Perder semejante cant idad 
en un día es incompat ib l e con la v ida . 
En lugar de e l lo , los túbulos distales de ese 1 0 % de nefronas 
que t ienen lesionado el túbulo p rox ima l , rec iben mucha mayor 
cant idad de líquido que el otro 9 0 % , act ivan el feed-back t u b u -
log lomerular , c ierran las arteriolas aferentes correspondientes, y 
sus glomérulos dejan de fi l trar. El f i l t rado g lomeru lar ha d i s m i -
nu ido , pero sólo un 1 0 % . El feed-back tubu log lomeru la r es un 
mecan ismo de defensa frente a la lesión de la nefrona p rox ima l . 
Túbulo colector cortical 
El túbulo colector cort ical es impermeable al agua. Transporta pequeñas 
cantidades de Na + que le sirven para determinar la cant idad de K+ y de 
H + que se van a e l iminar por la orina. Este segmento está contro lado por 
aldosterona (Figura 7) y es el responsable de la alcalosis hipopotasémica 
que se ve en el hiperaldosteronismo, y de la acidosis hiperpotasémica 
que acompaña al hipoaldosteronismo o al síndrome de Addison. 
Movimiento de solutos 
En el túbulo colector cort ica l hay dos t ipos de células: las pr incipales 
("células claras"), que reabsorben Na + , y las intercaladas ("células os-
curas") que segregan H + (véase Figura 7). 
Reabsorción de Na + . El túbulo t i ene canales apica les de N a + que 
pe rm i t en la reabsorción del m i s m o . Pero no hay canales de Cl", 
por lo que esta d i fe rente p e r m e a b i l i d a d para el N a + y el Cl" hace 
que al reabsorberse el Na + , se cree en la luz tubu l a r un g r ad i en -
te electrónico negat i vo , que va a fac i l i t a r la sal ida de l K+ desde 
la célula a la luz a través de canales de K+ (véase Figura 7). La 
a ldos te rona ac t i va tan to los canales de N a + c o m o los de K+, f a -
v o r e c i e n d o la reabsorción de N a + y la el iminación de K+ hac ia la 
o r i na . En el h i poa ldos t e ron i smo , no se reabsorbe N a + (situación 
"p ie rde-sa l " , t endenc i a a la hipotensión) ni se e l i m i n a K+ (hiper-
potasemia ) . 
• Excreción de H + . En las células intercaladas, la aldosterona activa 
el f unc ionamien to de la bomba de H + apical que segrega H + hacia 
la luz. La existencia del gradiente eléctrico negat ivo generado por 
la reabsorción de Na + , fac i l i ta la secreción de H + . Cada vez que se 
T U B U L O COLECTOR CORT ICAL 
N a + Cl K + 
A 
Célu la 
p r i n c i p a l 
A l d o s t e r o 
r 
A < P ( 
Cé lu la 
i n t e r c a l a d a 
t i p o " A " 
N H 3 — p - » - N H 
A T — L - * - AT ' 
-50 m E q / d 
-20 m E q / d 
" c a z a p r o t o n e s " 7 0 m E q / d 
La n e f r o n a d i s ta l es m e n o s p e r m e a b l e al a g u a y a los Iones q u e la p r o x i m a l . La a l d o s t e r o n a 
a u m e n t a s e l e c t i v a m e n t e la p e r m e a b i l i d a d al Na* d e la célula p r i n c i p a l de l túbulo c o l e c t o r 
co r t i c a l , p e r m i t i e n d o la creación d e u n g r a d i e n t e e l e c t r o n e g a t i v o ¡ntratubular, q u e 
favo rece la sal ida d e K* y H*. La secreción d e H* t i e n e l uga r a través d e b o m b a s d e H* d e las 
células in te rca ladas t i p o "A", e s t imu l adas p o r la p r o p i a a l d o s t e r o n a . Para f unc i ona r , el [ p H ] o 
n o d e b e se i n f e r i o r a 4,5, p o r lo q u e la secreción d e H* d e p e n d e t o t a l m e n t e d e la ex is tenc ia 
d e " c a z a p r o t o n e s " q u e e v i t e n la acidificación excesiva 
Figura 7. Esquema del túbulo distal (colector cortical) 
8 
Nefrología 
bombea un H + a la luz, se genera un HCC>3- en la célula Interca-
lada, que es env iado hacia el capi lar. Los H + que se segregan son 
mayor i tar iamente atrapados por el N H 3 ur inar io procedente de la 
amoniogénesis p rox ima l (véase Figura 7). 
N H 3 + H + -> N H 4 + 
p r o t ó n a m o n i o 
u r i n a r i o u r i n a r i o 
Los pocos H + que quedan libres bajan el p H de la or ina a sus valores 
normales, en to rno a 5. 
Así pues, el túbulo colector cort ica l en su con jun to : 
Reabsorbe Na + 
- Segrega K+ 
- Ac id i f i ca la or ina 
- Fabrica H C 0 3 
Movimiento de agua 
El co lector cort ica l es impermeable al agua. A med ida que se va trans-
f o rmando en túbulo colector médula, su impermeab i l idad al agua va 
siendo regulada por A D H . Cada día abandonan este segmento 20 l/día 
de or ina con Osm = 50-100 mOsm/kg. 
Diuréticos 
A este n ive l f u n c i o n a n tres diuréticos: e sp i rono l ac tona , a m i l o r i d a y 
t r i amte reno . 
• Espironolactona: desplaza a la aldosterona de sus receptores. El re-
sultado es que no se activa el canal de Na + , ni el de K+, ni la bomba 
de H + . Hay pérdida ur inar ia de Na + , pero no se segregan ni K+ ni H + , 
por lo que se produce hiperpotasemia y acidosis metabólica. 
• Ami l o r i da y t r iamtereno: inh iben el canal de Na + , con lo que no se 
reabsorbe Na + ni se crea el gradiente eléctrico negativo para que 
salga el K+. La secreción de H + resulta algo reducida. Am i l o r i da y 
t r iamtereno p roducen hiperpotasemia y acidosis metabólica leve. 
Estos tres diuréticos se conocen como "diuréticos ahorradores de potasio". 
Tubulopatías 
A este nivel se p roducen tres tubulopatías: el síndrome de Liddle, y las 
acidosis tubulares I (distal) y IV (hiperpotasémica). 
• Síndrome de Liddle. Se produce por una mutación en el gen que 
codi f i ca por el canal de Na + , con lo que d i cho canal está constante-
mente abierto. Hay un gran aumento en la reabsorción de Na + que 
causa expansión de v o l u m e n , hipertensión y supresión secundaria 
del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El gradiente eléctrico 
negativo del túbulo está aumentado y fac i l i ta las pérdidas de K+ y 
H + , causando alcalosis e h ipopotasemia . 
• Acidosis tubular distal tipo I. Se debe a una lesión adquir ida (rara: 
inhalación de to lueno, anfotericina B) o congénita (más frecuente) de 
la célula intercalada. Como resultado no se segrega H + , no se fabrica 
H C 0 3 " , hay acidosis metabólica y el p H 0 no se acidif ica. El gradiente 
eléctrico negativo del túbulo se sigue produc iendo pero, al no haber 
salida de H + , produce una salida exagerada de K+ a la luz tubular, con 
lo que esta acidosis tubular se acompaña de hipopotasemia. 
• Acidosis tubular distal tipo IV. Se produce cuando ni la célula i n -
tercalada ni la célula pr inc ipa l f unc ionan . Puede ser deb ido a lesión 
directa de las mismas por nefropatía tubulo interst ic ia l de cualqu ier 
t ipo , o por ausencia de aldosterona (h ipoa ldosteronismo, síndrome 
de Add ison , b loqueos del eje renina-angiotensina ll-aldosterona-
A D H ) . C o m o resultado de la dob le lesión se p roduce una situación 
"pierde-sal" , acidosis metabólica e h iperpotasemia. 
Aspectos clínicos: relevancia del túbulo colector en la clínica 
• Varias de las acidosis tubulares, todas las alcalosis metabólicas y una 
buena parte de las hiperpotasemias o hipopotasemias se generan o 
imp l i can a este segmento, por lo que es importante entender lo bien. 
La alcalosis metabólica que acompaña al uso de tiacidas y furosemi -
da se debe a que la inhibición del transporte de Na + que dichos d i u -
réticos causan en sus segmentos diana, aumenta la carga distal que 
alcanza al colector cort ica l . Al recibir más Na + , transporta más Na + . 
Y aunque el aumento en términos de cant idad de Na + transportado es 
pequeño, el efecto sobre el p H y el K+ es muy importante, porque es 
el único segmento que segrega K+ y el único que fabrica H C 0 3 " . 
K+ y eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El K+ plasmático 
t iene efectos diferentes sobre la renina y la aldosterona: la h i p o p o -
tasemia est imula la renina y la h iperpotasemia la inh ibe. La h i p o p o -
tasemia inh ibe la aldosterona y la hiperpotasemia la est imula. 
Túbulo colector 
A lo largo del túbulo colector persisten las funciones del co lector cor -
t i ca l : sigue hab iendo algo (muy poco) de reabsorción de Na + , y sigue 
hab iendo secreción de H + para mantener el p H en or ina ácido. 
Pero el efecto más importante es que este segmento regula el contenido 
en agua de la orina f ina l , por lo que va a determinar tanto el vo lumen de 
diuresis como la concentración final de or ina. El vo lumen variará entre 
0,5 y 20 I, y la concentración entre 50 y 1.500 mOsm/kg. Ambos paráme-
tros son ajustados aumentando o d isminuyendo la secreción de la ho rmo-
na A D H (antidiurética), para adaptar el vo lumen de la orina al líquido in -
gerido, y la concentración de la misma al sólido ingerido (véase Figura 8). 
Transporte de electrolitos 
Sigue hab iendo reabsorción de Na" a través de canales de Na + , y se-
creción de H + a través de la bomba de H + . A med ida que el túbulo 
colector entra más pro fundamente en la médula y la papi la , d i sminuye 
el transporte de Na + y aumenta el de H + . 
Movimiento de agua 
Al in i c io del túbulo colector l legan cada día 20 litros de or ina d i lu ida , 
con una osmolar idad de 50-100 mOsm/kg. El túbulo colector baja pa-
ralelo al asa de Henle , donde la contracorr iente ha ¡do aumentando la 
osmolar idad intersticial hasta 1.200 mOsm/kg. 
El transporte de agua depende de la permeab i l idad al agua del túbulo: 
si es impermeable , no se reabsorbe agua y se e l im inan grandes volú-
menes de agua pero no osmoles; si es permeable , se reabsorbe m u c h o 
agua, y se e l im ina una or ina con un v o l u m e n menor pero con osmola-
ridades más altas. 
La hormona hipofisohipotalámica A D H es la que regula la pe rmeab i l i -
dad al agua de este segmento. 
9 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición 
Cuando el sujeto bebe mucha agua, se inhibe la secreción de A D H , el tú-
bulo colector permanece impermeable al agua, el agua no se reabsorbe y 
se e l imina por orina una cantidad similar a la que se bebió, y muy d i lu ida. 
Cuando el sujeto bebe poca agua, se est imula la secreción de A D H . La 
A D H se une a sus receptores V2 (V = vasopresina) del túbulo colector , 
que act ivan la inserción de canales de agua o acuaporinas t i po II en 
la membrana apical del túbulo. El túbulo colector l leno de acuapo-
rinas es m u y permeable al agua, y c o m o el interst ic io es hipertónico, 
se reabsorbe agua que pasa al torrente c i rcu la tor io . La or ina cont iene 
poca agua pero todos los osmoles, y el sujeto or ina poco , una cant idad 
similar a la que bebió, y muy concentrado (Figura 8). 
Por e j emp lo : 
a) Si un sujeto bebe 1 I de agua, el túbulo colector recibe 20 I de or ina, 
reabsorbe 19 y e l im ina 1 I. 
b) Si bebe 2 I, reabsorbe 18 y e l im ina 2 I. 
c) Si bebe 6 I, reabsorbe 14 y e l im ina 6 I. 
Es ev idente que la máxima cant idad que se puede e l iminar en un día 
es de 20 l itros. 
O R I N A D I L U I D A : el asa b o m b e a Na (y K, y Cl) al I n t e r s t i c i o , s i n a g u a , c r e a n d o u n 
i n t e r s t i c i o h ipe r tón i co y e n v i a n d o o r i n a d i l u i d a al c o l e c t o r c o r t i c a l . En a u s e n c i a 
d e A D H , e l c o l e c t o r es I m p e r m e a b l e al a g u a y la o r i n a d i l u i d a se e l i m i n a c o m o t a l 
2 0 1 - > A D H 
O R I N A C O N C E N T R A D A : e n p r e s e n c i a d e A D H , e l c o l e c t o r es p e r m e a b l e al a g u a , 
e l i n t e r s t i c i o c o n c e n t r a d o a b s o r b e a g u a y se e l i m i n a u n a o r i n a escasa y c o n c e n t r a d a 
A D H 
F i g u r a 8. A c c i o n e s c o o r d i n a d a s e n t r e e l a s a d e H e n l e y e l t ú b u l o c o l e c t o r : 
f o r m a c i ó n d e o r i n a d i l u i d a y d e o r i n a c o n c e n t r a d a 
Diuréticos: acuaréticos 
En este segmento actúan los vaptanes. En España sólo se encuentra 
comerc ia l i zado el tolvaptán, que es un inh ib idor de los receptores V2 
del túbulo colector. A l inh ib i r V2 , A D H no puede ejercer su efecto, 
el túbulo colector permanece impermeab le al agua y se e l im ina una 
or ina abundante y d i lu ida . El tolvaptán es útil para e l iminar agua, pero 
no sirve para e l iminar sal. La forma en que se sabe que el organismo 
t iene un exceso de agua es ver la concentración de Na + en plasma. Si 
hay exceso de agua, el Na + está muy d i l u i d o y se ve que existe h ipona -
t remia. El tolvaptán se usa en las condic iones que cursan con h ipona -
t remia. Otros fármacos que imp iden el efecto de A D H son el l i t io y la 
demec loc i c l i na . Se usan en el t ra tamiento de la secreción inadecuada 
de A D H (SIADH). 
Tubulopatías y disfunciones del túbulo colector 
• Efecto excesivo de A D H . La A D H debe activarse cuando el sujeto 
t iene necesidad de agua, y debe suprimirse cuando t iene exceso de 
agua. Sin embargo, puede haber un exceso de A D H sin n inguna 
necesidad de agua. Se ve en dos situaciones: 
- En las que hay reducción del volumen efectivo: insuf ic iencia 
cardíaca, cirrosis. En estas situaciones se activa el eje renina-an-
giotensina l l-aldosterona. Angiotens ina II es capaz de est imular 
la síntesis de A D H independientemente del agua ingerida por el 
sujeto (secreción no osmolar de A D H ) . 
- En las que hay una síntesis inapropiada de A D H : tumores p u l -
monares microcíticos, enfermedades pulmonares , trastornos del 
sistema nervioso centra l , fármacos que aumentan la producción 
de A D H o frenan su degradación (SIADH). 
En ambas situaciones, aunque el sujeto haya beb ido agua, el túbulo 
colector es a l tamente permeable por el efecto de A D H , el sujeto re-
absorbe agua y e l im ina una or ina concentrada. El agua que retiene 
se reparte por su vo lumen corpora l : Va va al vo lumen extracelular, 
d i l uye el Na + plasmático y causa h iponat remia , y 3A van al vo lumen 
intracelular, i n c lu ido el cerebro, donde causan edema celular, i n -
c l u i d o edema cerebral , con somnolenc ia , convuls iones y coma. El 
paciente puede mor i r de edema cerebral si se hernian las amígdalas 
cerebelosas a través del foramen magno. 
• Ausenc ia de efecto de A D H . A l g u n o s pac ientes no t i enen V 2 , o 
no insertan acuapor inas en el túbulo co l e c to r en respuesta a la 
A D H . Esta patología se c o n o c e c o m o diabetes insípida nefrogé-
n ica y p r o v o c a la e l iminación de grandes cant idades de o r ina 
m u y d i l u i d a . C u a n d o es congénita, la m a d r e puedepresentar 
p o l i h i d r a m n i o s du ran te el e m b a r a z o d e b i d o a la p o l i u r i a de l 
f e to . Las fo rmas adqu i r i das suelen acompañar a la h i popo t a se -
m i a , h i p e r c a l c e m i a , en f e rmedad de Sjógren, obstrucción t ubu l a r 
i n c o m p l e t a . 
C u a n d o hay una diabetes insípida, ya sea nefrogénica o centra l 
(DI cen t ra l : ausencia de síntesis hipofisohipotalámica de A D H 
con destrucción t u m o r a l , i squemia , inflamación loca l , idiopática, 
etc.), el sujeto p ie rde gran can t idad de agua, lo que le genera sed 
y le impu lsa a beber agua. Si bebe la suf ic iente , compensa la pér-
d ida y no se p roducen camb ios en su m e d i o in te rno . Pero si por 
algún m o t i v o no puede beber (pérdida de c o n o c i m i e n t o , aneste-
sia general para cirugía, lesión del cent ro de la sed...) entonces 
su riñon sigue pe rd i endo agua: Vt de la que se p ierde v iene del 
v o l u m e n ext race lu lar y se nota en que la [Na + ] en p lasma a u m e n -
ta, aparec iendo h ipe rna t remia ; 3A del agua que se p ie rde v iene 
del v o l u m e n in t race lu la r y se nota en que las células, i n c l u y e n d o 
las células cerebrales, se desh idra tan . La deshidratación de las 
glándulas exocr inas p r o d u c e falta de sal iva, boca seca, fa l ta de 
lágrimas, disminución de la presión in t raocu la r . La desh idra ta -
ción del cerebro puede causar hemorrag ia cerebra l o mielinólisis 
c en t ropon t i na . 
10 
Nefrología 
1.5. Teoría general de la nefrona 
Después de revisar cada segmento del túbulo es conveniente ver lo en 
su con jun to para entender el porqué de esta organización aparente-
mente tan comple j a . 
La nefrona está organizada c o m o un sistema de f i l t rado select ivo que 
exc luye todo aque l lo que t iene más de 7.000 daltons de peso m o l e c u -
lar, seguido de un largo tubo dest inado a hacer dos tareas pr inc ipales : 
• Recuperar todos los elementos filtrados que no se quieren perder, de-
jando en el f i l trado urinario los que deben ser el iminados con la orina. 
• Asegurar que el agua, el Na + y el K+ que se e l im inan en 24 horas 
se corresponden con los que se han inger ido en d i cho per iodo de 
t i empo . Otros elementos que el riñon mant iene en equ i l i b r i o son el 
ca lc io , el fósforo y el magnesio. 
Además de estas dos tareas, la nefrona debe llevar a cabo varias más: 
• Fabricar el b icarbonato que el organismo consume cada día (1 mEq/ 
kg/día) mediante la secreción de una cant idad equiva lente de H + en 
la or ina . 
• Asegurarse de que las nefronas cuyo túbulo p rox ima l no func iona , 
dejan de fi l trar, mediante el feed-back tubu log lomeru la r . 
Fabricar varias hormonas : renina, 1,25 d ih id rox i co leca l c i f e ro l , eri-
t ropoyet ina , prostaglandinas, renalasa. 
C o m o el f i l t rado debe ser exhaust ivo, se ultraf i l tran al día 180 litros de 
plasma. Es decir , que la tota l idad del plasma pasa 60 veces diarias por 
los f i l tros del riñon. 
Dado que algunas sustancias orgánicas que deben e l iminarse van u n i -
das a proteínas y no pueden atravesar los f i l tros g lomeru lares , existen 
sistemas de secreción tubu la r que extraen dichas sustancias del c ap i -
lar perítubular y las segregan ac t i vamente a la luz del túbulo p r o x i -
ma l . Hay transportadores para sustancias aniónicas y para sustancias 
catiónicas: O A T {organic anión transporters) y O C T (organic catión 
transporters). 
El túbulo prox ima l reabsorbe más del 7 0 % del f i l t rado, t iene transpor-
tes específicos para recuperar todo el b icarbonato , glucosa, fosfato y 
aminoácidos f i l trados. Tiene sistemas de transporte por endocitosis de 
gotitas líquidas (pinocitosis) para recuperar pequeños péptidos que se 
escapan por el f i l t ro g lomeru lar . 
Una vez reduc ido el f i l t rado g lomerular a un vo lumen de 20 litros al día, 
se ajusta el Na + ,el Ca + + , el M g + , el K+ y los H + excretados a los ingeridos. 
Y, por último, se ajusta el vo lumen de diuresis al agua de la ingesta. 
1.6. Regulación hormonal 
de la nefrona 
Cada segmento de la nefrona está regulado por una de las hormonas 
del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. 
• Túbulo p rox ima l . La angiotensina II act iva la excreción de H + a la 
luz y, por tanto, aumenta la reabsorción de b icarbonato . De m o d o 
secundar io aumenta la reabsorción de Cl", Na + , K+, agua y urea. 
• Túbulo colector cor t i ca l . La aldosterona induce la síntesis y aumen -
ta la act iv idad del canal de Na + y, por tanto, aumenta la reabsorción 
del m ismo. 
• Túbulo colector medular y papi lar. La A D H induce la inserción de 
acuaporinas y, por tanto, aumenta la reabsorción de agua. 
En situaciones de h ipovo l em ia o de hipoperfusión renal , el eje renina-
angiotensina-aldosterona-ADH aumenta la reabsorción de H C 0 3 , Na + 
y H 2 0 . La or ina t iende a ser escasa en v o l u m e n , con osmolar idad en 
or ina aumentada y [ N a + ] o < 15 mEq/l. 
Otras hormonas que mod i f i can diversas func iones del riñon son: 
• PTH: la ho rmona parat iroidea inh ibe el trasporte de fósforo en el 
túbulo prox ima l y est imula la reabsorción de ca lc io en el distal . 
Inhibe, as imismo, la reabsorción p rox ima l de b icarbonato . 
• Prostaglandinas: las prostaglandinas est imulan la síntesis de renina 
a nivel de la arteriola aferente, al t i empo que reducen la act iv idad 
vascular de la angiotensina II. También interf ieren con el efecto va -
soconstr ictor de la adenosina sobre la arter iola aferente, mecan ismo 
imp l i c ado en el feed-back tubu log lomeru la r . Por último, aumentan 
el f l u j o ur inar io medular y reducen la efect iv idad de la cont raco -
rr iente, favorec iendo la eliminación renal de agua. 
• Catecolaminas a: producen vasoconstricción renal reduciendo el f l u -
j o plasmático renal. Tienen receptores tanto aferentes como eferentes. 
A nivel del túbulo prox ima l , est imulan la reabsorción de bicarbonato. 
• Catecolaminas P: est imulan la síntesis de renina. Los R-bloqueantes 
t ienen el efecto contrar io . 
1.7. Trastornos 
hidroelectrolíticos específicos 
Hiponatremia 
Es la reducción de la [ N a + ] p por debajo de 135 mEq/l. Se debe a la 
retención de agua por el organismo. El agua retenida se reparte entre 
el vo lumen extracelular (VEC) ( 2 5 % del agua retenida) y el vo lumen 
intracelular (VIC) ( 7 5 % del agua retenida). El a c u m u l o de agua en el 
VEC causa h iponat remia ; el a cumu lo de agua en el VIC causa edema 
celular, s iendo el edema cerebral la pr inc ipa l manifestación clínica. 
Causas (MIR 00-01F, 135) 
• Pseudohiponatremia: se produce cuando la concentración de [Na* ] p 
es baja, pero no hay h ipo ton i c idad . Se observa en dos situaciones: 
- Disminución de [ N a + ] p con O s m p no rma l : se dist ingue en la hi-
perprote inemia y en la h ipe r l i p idemia : las proteínas o los lípidos 
ocupan un v o l u m e n en el plasma, con lo que el v o l u m e n de 
agua del plasma d isminuye . La [ N a + ] p en esa agua plasmática es 
norma l , pero da la impresión de que la [ N a + ] p en el plasma total 
está reducida. 
- Disminución de [ N a + ] p con O s m p elevada: se observa en la hi-
perglucemia y en las situaciones en las que hay un exceso de 
osmoles no iónicos en el plasma: infusión de man i to l , infusión de 
g l ic ina (resecciones transuretrales). El exceso de osmoles plasmá-
ticos t iende a transferir agua desde el VIC al VEC, d i luyendo el 
[ N a + ] p , aunque su cant idad total no varía, y la O s m p esté elevada. 
En las pseudohiponatremias no se produce edema cerebral y no 
requieren t ratamiento. 
11 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición 
S IADH. La secreción inadecuada de A D H se puede produc i r en: 
- Tumores pu lmonares (carc inoma microcítico).- Otros tumores (duodeno, próstata, páncreas, t imo ) . 
- Otras enfermedades pu lmonares (neumonía, tuberculosis , m i c o -
sis, abscesos). 
- Patología del SNC ( t rauma, encefa l i t i s , men ing i t i s , aneur ismas, 
t rombos is , tumores , sarcoidosis , arterit is de la t empora l ) . 
- Fármacos (carbamacepina, c lo rp ropamida , AINE, I M A O , an t i -
concept ivos orales, antipsicóticos, citostáticos, antidepresivos, 
analgésicos y anestésicos). 
- Otras situaciones: por f i r ia , respiración asistida, síndrome de 
Guillain-Barré, do lor , náusea. 
En el S I A D H , la h i p o n a t r e m i a cursa con retención renal de agua 
( O s m o > 300 mOsm/kg) y n o r m o v o l e m i a ( [ N a + ] o > 25 mEq/l). Si 
se trata sólo con suero sa l ino , se ret iene el agua del suero y se 
e l i m i n a el Na + , c on lo que no se cor r ige la h i pona t r em ia . 
Clínica 
La existencia de h iponat remia revela que el sujeto t iene un exceso de 
agua, o una desproporción de agua y sodio . En ambos casos se produce 
un aumento absoluto o re lat ivo del vo lumen intracelular que puede 
cond ic ionar edema cerebral : 
• Disminución de la consc iencia . 
• Coma. 
• Convuls iones. 
• Herniación de las amígdalas cerebelosas por el foramen magno, 
compresión de vasos espinales y muerte . 
La sintomatología de la h iponat remia es más acusada si la h iponat re -
mia es de rápida instauración, y p roporc iona l al nivel de sodio plasmá-
t ico . As imismo, es más grave en mujeres jóvenes que en el resto de los 
pacientes. Pero inc luso si es asintomática, la h iponat remia t iene riesgo 
de muerte por edema cerebral . 
i p e r g l u c e m i a 
M a n i t o l o g l i c e r o l 
Ba jo 
H ipo t ens i ón , s e q u e d a d , p l i e g u e 
I 
¿ V o l u m e n p l asmát i co e f e c t i v o ? 
I 
S i e m p r e b a j o 
H ipo t ens i ón 
Pérd ida n e t a d e Na 
Hipona t remia postquirúrgica. Se observa en el 1 0 % de las cirugías. 
Se debe a la secreción inadecuada de A D H por el do lor , las náuseas 
o el uso de anestésicos, y la infusión de sueros glucosados sin suero 
sal ino acompañante. Suele ser transi tor io. 
H i p o n a t r e m i a po r h i p o v o l e m i a . C u a n d o se p r o d u c e n r educ -
c i ones ¡guales o mayores a 
u n 1 0 % en el v o l u m e n p las -
mático, la act ivación del e je 
r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s -
t e r o n a - A D H ac t i va la secre -
c ión hipotalámica de A D H . 
La ang io tens ina II e s t imu l a 
también el c en t ro de la sed y 
el su je to bebe más agua, q u e 
n o se p u e d e e l i m i n a r . Esta 
situación es hab i tua l en las 
h i p o v o l e m i a s de o r i g e n i n -
tes t ina l (diarreas) o en las de 
o r i g e n renal ( t r a t am ien to c o n 
diuréticos), y en las s i t u a c i o -
nes de reducción de l v o l u -
m e n e f e c t i vo ( i n su f i c i enc i a 
cardíaca, c i r ros is c on des-
compensac ión ascítica) (MIR 
98-99 , 227 ) . 
Pérdida cerebral de sodio. En 
algunas circunstancias re lac io-
nadas con patología del SNC 
se produce un exceso de fac to -
res natriuréticos que provocan 
la pérdida pr imar ia de sodio 
sin agua. La h iponat remia se 
acompaña s iempre de h i p o v o -
lemia . 
O t ros. Otras causas de h i p o -
na t r emia son las per fus iones 
de g l i c i n a du r an t e las prostatectomías t ransuretra les , apl icación 
de aposi tos hipotónicos en grandes superf ic ies c ruentas ( q u e m a -
dos) , e n f e r m e d a d de A d d i s o n , h i p o t i r o i d i s m o y p a n h i p o p i t u i t a -
r i smo . 
RECUERDA 
Para diagnosticar un SIADH hace falta Osm baja, O s m o alta y 
[Na + ] > 20 
Diagnóstico 
Véase el a lgor i tmo diagnóstico en la Figura 9 (MIR 05-06, 97 ; MIR 98-
99, 128). 
A l t a 
H I P O N A T R E M I A 
N a p < 1 3 5 m E q / l 
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ 
O s m o l a r i d a d 
p lasmát ica 
t 
Ba j a 
V e r d a d e r a h i p o n a t r e m i a 
{ 
- V o l u m e n e x t r a c e l u l a r -
N o r m a l 
P s e u d o h l p o n a t r e m i a : 
• H i p e r l i p i d e m i a 
• H i p e r p r o t e i n e m i a 
Na > 2 0 mEq/ l 
Pé rd idas r ena l e s 
I 
No f u n c i o n a a l d o s t e r o n a 
• H i p o a l d o s t e r o n i s m o 
• A d d i s o n 
D iu ré t i co s a c t i v o s 
N e f r o p a t í a s " p i e r d e - s a l " 
P é r d i d a c e r e b r a l d e Na* 
T 
O s m > < O s m 
o p 
( d e p e n d e d e si está a f e c t a d a 
la c o n t r a c o r r i e n t e ) 
Na < 2 0 mEq/ l 
Ba jo 
E d e m a s , h ipo tens ión 
G a n a n c i a d e H 2 0 > N a * 
Na < 2 0 m E q / l ( s i e m p r e ) 
A l t o 
HTA o e d e m a s 
¿ V o l u m e n p l asmát i co e f e c t i v o ? 
A l t o 
HTA, h i p e r v o l e m i a 
G a n a n c i a n e t a d e a g u a 
N a > 2 0 m E q / l 
A u m e n t o r e a c t i v o d e a l d o s t e o n a al d i s m i n u i r VP e f e c t i v o 
( s i t u a c i o n e s " p r e r r e n a l e s " ) 
Pérd idas e x t r a r r e n a l e s 
P é r d i d a s g a s t r o i n t e s t i n a l e s 
Q u e m a d o s 
D iu r é t i co s p a s a d o s 
1 
I CC 
S d . ne f ró t i co 
C i r r o s i s 
H i p o t i r o i d i s m o 
H i p o a l b u m i n e m i a 
s 
1 
A 
D 
H 
O s m > O s m 
I n s u f i c i e n c i a r e n a l 
P o t o m a n í a 
I n t ox i c a c i ón h ídr ica 
H i p o n a t r e m i a d i l u c i o n a l 
O s m < O s m 
F i g u r a 9 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la h i p o n a t r e m i a 
Tratamiento 
• Restringir la ingesta de agua a 800 ml/día. 
• Evitar la infusión de sueros hipotónicos o sueros glucosados. 
• Si hay h ipovo lemia , corregir la h ipovo lemia con suero sal ino 0 , 9 % , 
y si hay edemas suelen añadirse diuréticos. 
• Si hay una situación desencadenante, corregir la o mejorar la : tratar la 
insuf ic iencia cardíaca o la descompensación edemoascítica, tratar la 
neumonía o la neoplasia, suspender el/los fármacos responsables. 
12 
Nefrología 
Únicamente se usará suero sal ino hipertónico 3 % si hay coma o 
riesgo inminente de muerte. 
N u n c a se corregirá la h i p o n a t r e m i a más de 0,5 mEq/l cada hora . 
Sí la na t remia es meno r de 120 mEq/l el p r i m e r día, se debe 
l legar a 125 , c o r r i g i e n d o el resto en las s iguientes 48-72 horas. 
Cor reg i r más rápido puede p r o d u c i r mielinólisís p o n t i n a (MIR 
98-99 , 131) . 
Déficit de Na = agua corporal x (140 - Na actual) 
Déficit de Na = (0,6 x peso en kg) x (140 - Na actual) 
Si se trata de un S IADH, el t ra tamiento es: 
- Situaciones agudas: restricción de agua, suero sal ino hipertónico 
y furosemida (MIR 98-99, 129). A l ternat ivamente se puede usar 
tolvaptán. 
- Situaciones crónicas: tolvaptán u otros inhib idores del receptor 
V2 del túbulo colector. A l ternat ivamente se puede usar l i t io o 
demec loc i c l i na , pero son tóxicos. 
RECUERDA 
N o s e d e b e s u b i r l a n a t r e m i a > 1 2 mEq/ l /d í a (si n o , s e p u e d e p r o d u c i r 
m i e l i n ó l i s i s p o n t i n a ) . 
Hipernatremia 
Es la elevación de la [ N a + ] p por enc ima de 145 mEq/l (MIR 98-99F, 
141). Se debe a la pérdida de agua, ya sea porque sólo hay pérdida 
de agua, o porque se pierde más agua que sal. También se puede ver 
si se ingiere o se inyecta sal, sin que el sujeto beba o reciba el agua 
correspondiente. 
RECUERDA 
L a r e t e n c i ó n d e a g u a c a u s a h i p o n a t r e m i a ; l a p é r d i d a d e a g u a c a u s a h i -
p e r n a t r e m i a . 
Causas 
Diabetes insípida. Por déficit en la a c t i v i d a d de A D H ( h o r m o n a 
antidiurética o vasopres ina) (MIR 98-99 , 2 2 3 ) . Existen tres t i pos : 
- Diabetes insípida cent ra l : está les ionada la neurohipófisis o el 
hipotálamo o ambas. Se ve en lesiones vasculares,