Obstetricia. Liq. Anmiotico

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Mérida, 9 de julio de 2008.
Dr. Gaviria. 3ra.hora.
II parte de la clase.
LIQUIDO AMNIÓTICO (LA)
Indicaciones de la valoración del LA.
Durante ultrasonografía sistemática o dirigida después de las 16 semanas. Debe hacerse sistemáticamente en la primera mitad de la gestación.
Vigilancia de los pacientes con embarazos de pretérmino con RPM. Se evalúa en este caso cada 24 o 48 horas dependiendo de los criterios.
Durante pruebas de anteparto o test de reactividad.
Valoración del volumen del LA.
ILA > 8cm debe ser semanal su valoración.
ILA de 5-8 cm valorar ecográficamente 2 veces por semana. 
ILA < 5cm Oligoamnios sugiere alta incidencia de tinción meconial y sufrimiento fetal.
Método de estudio del LA.
¿Cómo valoramos el LA? Lo primero que vemos (subjetivamente) es la barriga, si esta muy pequeña o está muy grande (de acuerdo a la edad gestacional). 
Hay métodos que nos permiten estudiar cualitativa y cuantitativamente el LA. Tenemos métodos como:
AMNIOSCOPIA: es un instrumento óptico que permite a través del cuello ver la coloración del LA. Observar un color verdoso sugiere sufrimiento fetal. Este método ha caído en desuso, sin embargo, en algunas partes se utiliza cuando se va a tomar muestra de cuero cabelludo fetal para determinar el equilibrio ácido-base del feto.
AMNIOGRAFÍA: inyección de medios de contraste. Se utilizaba con anterioridad, pero tenia algún inconveniente pues el feto podía deglutir el medio de contraste. Servía para ver la cavidad peritoneal cuando se planteaba hacer transfusiones fetales intrauterinas cuando había sensibilización Rh- . Actualmente para estos procedimientos se usa la ecografía.
ECOGRAFIA. 
AMNIOCENTESIS: método donde hace punción y extracción del líquido amniótico. 
Amniocentesis genética: se realiza entre la semana 14 y 16. Con fines de estudios cromosómicos, y así definir a través del mapa cromosómico alguna alteración. Todos estos procedimientos tienen indicaciones previas.
Amniocentesis diagnostica: se realiza en cualquier momento para estudiar los parámetros de maduración. Determinar la edad gestacional, maduración pulmonar, etc.
Amniocentesis terapéutica: Extracción de líquido en el caso de polihidramnios, o amnioinfusión en Oligoamnios. También se usa en caso de fetos muertos se pueden inyectar soluciones hipertónicas para producir contracciones uterinas y posterior aborto.
Los sitios de punción pueden ser en la región suprapubica, o en la cuadrante contralateral del dorso a 2 cm de la cicatriz umbilical. Se puede hacer por palpación aunque actualmente se hace la amniocentesis dirigida mediante ecografía. Ante este procedimiento hay que tomar medidas de precaución, y como cualquier procedimiento tiene sus indicaciones y contraindicaciones; ojo con traspasar anestesia a cavidad amniótica.
Indicaciones para el estudio del LA. 
 Riesgo de cromosomopatía:
Edad materna > 35 años. 
Progenitor portador de anomalías.
Infertilidad previa.
Cribado bioquímica indicativo. Antes de las 12 semanas de embarazo se realiza la triada hormonal (gonadotropina, estrógenos, y α-feto proteína AFP) Esto se realiza en el Centro de desarrollo infantil.
Sospecha ecografica de cromosomopatía.
Dx ecográfico de malformación. 
Riesgo de enfermedad ligada al sexo.
Riesgo de enfermedad monogénicas.
Antecedentes de hijo anterior portador de defecto.
Riesgo de infección intrauterina.
Determinación bioquímica y enzimática.
	Todos estos elementos son indicadores de amniocentesis pero sobre todo de amniocentesis genética. 
Complicaciones de la amniocentesis. Problemas de tipo infeccioso y/o traumático. 
Fetales:
Exanguinación. Ojo con Rh- que no están sensibilizadas.
Hemopericardio.
Laceración de bazo.
Escaras.
Neumotórax.
Hematoma del cordón.
Trauma ocular.
Aborto o amenaza de parto pretérmino.
Maternas
Infección.
Hematoma. 
PRUEBAS DE MADUREZ FETAL.
MADURACIÓN DE PIEL. A través de una muestra de LA podemos estudiar la madurez fetal. Determinamos la maduración de la piel con el estudio de las células lipídicas naranjas.
Células lipídicas naranjas. (Bronsen y Gordon). Con sulfato de azul de Nilo al 0,1%.
Resultado: ≥ 10 – 15% de células lipídicas = edad gestacional 36 semanas. 
 - Estas células naranjas son células anucleadas poligonales. 
 - A medida que avanza la edad gestacional aumentan las células naranjas. 
DETERMINACIÓN DE CÉLULAS CAOBAS (inavoly). Solución de yodo-iodurada al 1%. 
 Resultado: ≤ 6% de células caobas = edad gestacional ≥ 37 semanas.
 - A medida que avanza la edad gestacional disminuyen las células caoba.
 - El resultado nos habla de maduración enzimática.
INCREMENTO DE LA DENSIDAD ÓPTICA (ADO).
Determinado por la bilirrubina.
Resultado: ADO 450 milimicras ≤ 0,05 = 36 semanas.
En embarazos prolongados los valores de ADO 450 milimicras sufren incrementos.
OJO. Esto es para determinar madurez hepática; y si una mujer está sensibilizada vamos a encontrar valores altísimos y no sirve para estudiar maduración fetal.
Tampoco tiene valor en caso de LA meconial y en caso de Poli u oligoamnios porque o pueden diluir o concentrar la bilirrubina y darnos falsos positivos o negativos.
RELACIÓN LECITINA/ESFINGOMIELINA (L/E).
Recordemos que el LA tiene una alta cantidad de fosfolípidos.
Resultado: Relación L/E ≥ 2 = MADURACIÓN PULMONAR FETAL.
A partir de las 32- 35 semanas es que se cuenta la maduración pulmonar.
En las pacientes diabéticas esta promoción está disminuída.
Hay factores que aceleran o retardan la maduración pulmonar. En una paciente Rh sensibilizada los valores de la relación L/E estarán bajos; en pacientes con sufrimiento fetal por liberación de catecolaminas maternas, estrés o HTA inducida por el embarazo muchas veces se encuentra una maduración pulmonar precoz (por ejemplo en la semana 30 de la gestación). Hay medicamentos que aceleran la maduración pulmonar como la betametasona.
TÉCNICA CLEMENTS.
	Ésta técnica es una alternativa si no se puede hacer la relación L/E. también sirve para maduración pulmonar. Consiste en sacar líquido amniótico, y usar un tubo A y un tubo B. 
	En el tubo A se coloca 1 cc de LA y 1 cc de etanol.
 En el tubo B se coloca 0,5 cc de LA, 0,5 cc de Sol. Salina fisiológica, y 1 cc de etanol.
 
 Se agita y se observan resultados a los 10 minutos. 	
	POSITIVO
	A
Burbujas
(+)
	B
Burbujas
(+)
	Positivo.
Hay maduración.
	DUDOSO
	A
Burbujas
(+)
	B
----
(-)
	Se repite a las 48 -72 horas.
	NEGATIVO
	A
----
(-)
	B
----
(-)
	No hay maduración
	MALA
TECNICA
	A
----
(-)
	B
Burbujas
(+)
	Hubo mala técnica. REPETIR.
	Si hay suficiente surfactante pulmonar en el LA al ponerse en contacto con el alcohol (etanol) se forman burbujas. 
 Si el A se produce las burbujas (+) y en el B no (-), entonces es dudoso y se repite la prueba dentro de las próximas 48 a 72 horas. 
 
 Si en ninguno de los 2 tubos hay burbujas la prueba es negativa (-) y nos dice que no hay suficiente surfactante pulmonar. 
 Si el tubo A es – y el B es +, ¿qué pudo haber pasado? mala técnica, porque no es posible que se produzcan burbujas sólo en B si allí el LA está más diluido. Por lo que hay que pensar que seguro intercambiaron los tubos. 
CUANTIFICACIÓN BIOFÍSICA DE LA FUNCIÓN DE SURFACTANTE (prueba de madurez fetal)
Tiempo de permanencia del anillo de burbujas (TPAB):
Se usa el tubo B del test de clements.
Resultados: ≥ 120 seg. = Madurez pulmonar
 < 120 seg. = Inmadurez pulmonar.
ACORTAMIENTO DEL TIEMPO DE COAGULACIÓN (Hatswell) (ATC)
- 1 ml de LA más 1,5 ml de sangre.
- Resultado: ATC: ≤ 110 seg. = Maduración pulmonar.
 ATC: > 110 seg. = Inmadurez fetal. 
	Con esto se tiene que a medida
que avanza la edad gestacional disminuye el tiempo de coagulación.
VALORACIÓN DE LA TURBIDEZ DEL LA VISUALMENTE.
Compara el LA con testigos positivos (LA maduro) y testigos negativos (LA inmaduro) (Sharra y col.). Un LA con grumos sugeriría un LA maduro.
Si es posible o no “leer” el periódico a través del tubo (Strong y col.)
DENSIDAD ÓPTICA O PRUEBA DE SBARRA. (OD)
Valores de OD 650 nm ≥ 0,15 = embarazo de 37 semanas o pulmón maduro.
RECUENTO DE CUERPOS LAMINARES.
	Los cuerpos laminares son estructuras concéntricas producidas por el neumocito tipo II (quien produce el surfactante) que se expulsan al LA, constituidos por los fosfolípidos y tienen un tamaño semejante a las plaquetas, son contados con analizador de sangre. 
	Resultados: Cuerpos laminares de 30.000 – 50.000 = madurez pulmonar.
Estimación de la amenorrea por parámetros de LA (Belitzkygrama)
	
 Esto a manera de información de cultura general obstétrica. En el año 1976, cuando no había ecógrafo, el profesor Belitzky en Uruguay agarro miles de parámetros del LA e hizo un programa matemático y encontró con mayores que el incremento de la densidad óptica y el porcentaje de células; realizó cálculos de reversión múltiple, realizó una tabla y a través de los parámetros del LA podía calcular la edad gestacional. 
	Pero actualmente se calcula la edad gestacional mediante ecografía, pero sin olvidar la clínica, sin olvidar el interrogatorio.