Utilidad-de-los-marcadores-bioqumicos-y-hemodinamicos-en-el-diagnostico-del-sndrome-de-respuesta-inflamatoria-fetal

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Biológicas / Saúde

Medicina

13/8/2022

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UTILIDAD DE LOS MARCADORES
BIOQUÍMICOS Y HEMODINÁMICOS EN EL
DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE
RESPUESTA INFLAMATORIA FETAL

TESIS

PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

PRESENTA

DRA. IRMA VIRIDIANA CRUZ RODRÍGUEZ

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA No. 4
“LUIS CASTELAZO AYALA”

ASESOR DE TESIS:

DRA. OLIVIA SÁNCHEZ RODRÍGUEZ

MÉXICO, D. F., 2011.

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 4
“LUIS CASTELAZO AYALA”

UTILIDAD DE LOS MARCADORES BIOQUÍMICOS Y HEMODINÁMICOS EN EL
DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA FETAL

_____________________________
Dr. Oscar Arturo Martínez Rodríguez
Director

_____________________________
Dr. Carlos Emiro Morán Villota
Director de Educación e Investigación en Salud

_____________________________
Dr. Sergio Rosales Ortiz
Profesor Titular del Curso de Ginecología y Obstetricia

____________________________
Dra. Olivia Sánchez Rodríguez
Médico Gineco-obstetra y Subespecialista en Medicina Materno-Fetal
Hospital de Ginecología y Obstetricia 4
AGRADECIMIENTOS:

A Dios que está a mi lado en todo momento y me bendijo con la mejor familia que
puede existir y cuyo apoyo fue indispensable para llegar a esta etapa de mi vida, mis
queridos padres José e Irma, mis adoradas hermanas Zuly, Mili, Meyli y mi
angelito de la guarda y compañero de vida el Dr. Daniel Ibarra.
Al mejor Hospital del país en Ginecología y Obstetricia “Luis Castelazo Ayala” por
sus instalaciones y sobre todo, por todas aquellas pacientes a las que atendí y de las
cuales tuve el honor de aprender, desarrollar habilidades y poner en práctica mis
conocimientos.
A la Dra. Olivia Sánchez, excelente ser humano, inigualable maestra y profesional
de la salud, que me permitió trabajar con ella y adquirir nuevos conocimientos en
medicina materno-fetal.
A los médicos adscritos al servicio de Perinatología por compartir sus conocimientos
y despertar en mí el interés por la medicina materno-fetal, con nombramiento
especial al Dr. Ayala y Dr. López Arguello.
Al Dr. Leaños y Dra. Inova grandes investigadores de nuestro hospital por dedicar
parte de su ocupada vida en la realización de mi protocolo.
A todos los médicos del hospital, sin duda alguna, maestros excepcionales que me
brindaron su amistad, conocimientos y experiencias, especialmente a mi jefe de
enseñanza, Dr. Sergio Rosales Ortiz que creyó en mí y me dio la oportunidad de
dirigir a mis compañeros residentes.
A todo el personal médico, de enfermería, administrativo, archivo, servicios básicos
del hospital.
A mis compañeros residentes de especialidad y sin duda alguna grandes amigos,
especialmente la Dra. Iyalhi Vizueth y su esposo Miguel Bravo por apoyarme en los
momentos difíciles y hacer mi vida más divertida.

ÍNDICE

Resumen……………………………………………………1
Antecedentes……………………………………………….2
Planteamiento del problema……………………………..8
Justificación………………………………………………...9
Objetivos…………………..……………………………….10
Hipótesis …………………………………………………..11
Material y métodos…………………….…………………12
Resultados…………………………………………………16
Discusión…………………………………………………..36
Conclusiones………………………………………………39
Anexos………………………………………………………40
Bibliografía………………………………………………….50

RESUMEN

Antecedentes: El síndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF) se ha descrito como
una entidad caracterizada por la activación del sistema inmune fetal innato y su
diagnóstico se realiza con una elevación en la concentración de interleucina-6 (IL-6) > 11
pg/mL en plasma fetal o > 11 ng/mL en líquido amniótico.

Objetivo. Evaluar la capacidad diagnóstica (sensibilidad, especificidad, valores
predictivos, exactitud y prevalencia) de los marcadores bioquímicos y hemodinámicos en
fetos con datos compatibles con síndrome de respuesta inflamatoria fetal.

Material y Método. Estudio descriptivo, observacional, transversal, prolectivo, realizado,
en el Hospital de Ginecoobstetricia, No 4, “Luis Castelazo Ayala”, del IMSS, servicio de
Perinatología, durante el período comprendido entre Mayo del 2009 y Mayo del 2011. Se
evaluaron un grupo de 21 pacientes embarazadas con sospecha de Síndrome de
Respuesta Inflamatoria Fetal que cumplieron los criterios de inclusión, a las que bajo
consentimiento informado, se realizó amniocentesis para la obtención de líquido
amniótico y su posterior envío al departamento de investigación y laboratorio para la
realización de cultivo, tinción Gram, cuantificación de glucosa, leucocitos e IL-6. Cultivos
vaginales y urinarios, estudio ultrasonográfico tanto abdominal como endovaginal, para
medición de longitud cervical, estudio hemodinámico doppler realizando medición de
índices de pulsatilidad y resistencia de arteria umbilical, arteria cerebral media, ductus
venoso, seguimiento de las complicaciones neonatales. Se utilizaron medidas de
tendencia central y dispersión para las características generales de la población en
estudio, tablas de contigencia de 2x2 para determinar sensibilidad, especificidad, valores
predictivos, exactitud y prevalencia de los parámetros bioquímicos y hemodinámicos en
el diagnóstico de SRIF.

Resultados. Se estudiaron un total de 21 pacientes de la cuales el mayor grupo se ubicó
entre 21 a 25 años con un 44% (n=9). El 57% (n=12) presentó alguna patología materna
asociada, las más relevante fue Diabetes Gestacional en 33% (n=4). Las infecciones más
frecuentes fueron vaginales (57%) y urinarias (51%). De los microorganismos más
frecuentes en los cultivos vaginales realizados se encontraron 14% E.Coli (n=3), 14%
(n=3) Gardnerella Vaginalis, 14% (n=3) Ureaplasma urealiticum. Todas las pacientes
presentaron ultrasonido doppler hemodinámico sin alteraciones. La IL-6 promedio que se
encontró en líquido amniótico fue de 0.46 ng/ ml con una desviación estándar de + 0.60.
Al analizar los valores de sensibilidad, especificidad y predictivos se encontró únicamente
una sensibilidad mayor a 76% en las variables edad gestacional e infecciones maternas.
Los marcadores bioquímicos se consideraron como positivos si una o más de éstos
encontraron alterados. Desde el punto de vista estadístico éste fue el único parámetro
con una p< 0.05, para determinar inflamación así mismo mostró una especificidad del
75% pero un pobre valor predictivo negativo.

Conclusiones. Las concentraciones de IL-6 que se encontraron en el presente estudio
fueron diferentes a lo reportado en la literatura. El promedio de IL-6 en líquido amniótico
fue de 0.46 ng/ ml. Los parámetros bioquímicos en forma conjunta presentaron valores de
sensibilidad no útiles y de especificidad de 75%. Los parámetros hemodinámicos no
tuvieroncambios relevantes en las pacientes en estudio.

A N T E C E D E N T E S

El parto pretérmino sigue siendo un problema de salud pública en todo el mundo, este se
relaciona con alta mortalidad y morbilidad perinatales, así como con costos económicos y
emocionales considerables.
El síndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF) forma parte importante de una de las
causas de parto pretérmino. Se ha descrito como una entidad caracterizada por la
activación del sistema inmune fetal innato. Originalmente este síndrome fue descrito en
fetos con parto pretérmino y ruptura prematura de membranas pretérmino (RPMP) y se ha
definido en la literatura como una elevación en la concentración de interleucina-6 (IL-6) >
11 pg/mL en plasma fetal.
El SRIF se considera el equivalente del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS) descrito en el adulto. Los fetos afectados muestran evidencia de alteración
multiorgánica, mayor morbilidad y mayor riesgo de desencadenar parto pretérmino. 1, 2
SRIS y sepsis representan la principal causa de muerte en pacientes ingresados en una
unidad de cuidados intensivos, con riesgo de mortalidad que varían del 30 al 70%. Los
criterios diagnósticos para SRIS no pueden ser aplicados al feto ya que los signos vitales
(con excepción de la frecuencia cardiaca) no pueden determinarse antes del nacimiento o
durante el parto, esta es la razón por la que en l997 se definió al SRIF con base en la
concentración de IL-6, ya que ésta si es fácilmente detectable en sangre periférica.4
El diagnóstico temprano de infección fetal es difícil ya que los signos clásicos de infección
(fiebre, hipersensibilidad uterina, secreción vaginal fétida, taquicardia fetal, leucocitosis)
se presentan tardíamente, solo en una pequeña proporción de mujeres y requiere de
procedimientos invasivos. La identificación de infección fetal en la práctica clínica
actualmente se basa en estudios de microbiología y el análisis de marcadores sistémicos
de inflamación en sangre fetal. El diagnóstico de inflamación fetal mediante el examen
histopatológico de la placenta representa un procedimiento no invasivo pero solo permite
identificar esta entidad en forma retrospectiva. 7, 9
El trabajo original que describe el SRIF se basó en muestras de sangre fetal extraídas por
cordocentésis gran parte de los hallazgos han sido confirmados por estudios en sangre de
cordón umbilical al momento del nacimiento, en los que se demuestra la elevación de
citocinas proinflamatorias y la relación entre estas y el desarrollo de sepsis.
Inflamación es el proceso básico por el cual los tejidos de un organismo responden ante la
lesión, forma parte de la respuesta inmunológica innata e histologicamente se diagnostica
por la infiltración de los tejidos por neutrófilos, macrófagos y linfocitos. El examen
histológico ha sido por mucho tiempo la prueba de oro para el diagnóstico de inflamación,
sin embargo, señales quimiotácticas deben estar presentes para que los leucocitos
migren hacia el sitio de lesión o infección. Por lo anterior se concluye que existe un
periodo de tiempo en el cual las señales moleculares de inflamación están presentes

antes de que la evidencia histológica se presente, un proceso inflamatorio exagerado,
prolongado y la ausencia de una respuesta adecuada puede ocasionar el desarrollo de
enfermedad. Es por ello que aunque el proceso inflamatorio tradicionalmente se ha
descrito como localizado en un tejido particular, actualmente se reconoce que puede estar
presente en la circulación sanguínea. 1,2
En presencia de invasión por microorganismos el proceso inflamatorio logra 3 principales
objetivos: 1) producir moléculas que supriman la infección, 2) generar una barrera física
para evitar que la infección se propague, 3) promover la reparación de los tejidos
lesionados. Las células llamadas al sitio de lesión incluyen macrófagos, neutrófilos y
linfocitos. Las moléculas liberadas cuando existe inflamación incluyen péptidos
antimicrobianos, citocinas, quimiocinas y otros mediadores inflamatorios como
prostaglandinas, leucotrienos, y complemento.
Las citocinas son pequeños péptidos solubles o glicoproteínas cuya función principal es la
comunicación entre células. Son producidas por leucocitos y también actúan en ellos, en
el endotelio, y en otras células a través de mecanismos autócrinos y parácrinos. La vida
media de citocinas es corta, y se requieren de estímulos repetidos para continuar su
producción. Los tipos de citocinas que se conocen son 1) interferones, 2) interleucinas, 3)
factor de necrosis tumoral y moléculas relacionadas, 4) factores de crecimiento
transformantes, 5) factores de crecimiento hematopoyético, y 6) quimiocinas. Las
citocinas se clasifican según el tipo de célula que les dio origen, del tipo T cooperador 1
(TH1) son INF-γ, IL-2, y TNF y funcionan principalmente para promover la inmunidad
contra bacterias intracelulares y virus, el rol de las citocinas del tipo cooperador 2 (TH2)
como la IL-4, IL-6, IL-10 e IL-13 es promover la inmunidad humoral de protección contra
patógenos extracelulares. Entre las citocinas proinflamatorias por excelencia se
encuentran INF-γ, IL-1, IL-12, y TNF-α. IL-6 es el mediador más importante en la
respuesta de fase aguda que se genera cuando existe lesión tisular y es posible
detectarla en circulación periférica.2, 20
Infección es un mecanismo de enfermedad frecuente e importante cuando se habla de
parto pretérmino, esto se basa en las siguientes observaciones: 1) la infección intrauterina
o administración sistémica de productos microbianos en embarazos animales resultan en
parto pretérmino, 2) infecciones maternas extrauterinas como pielonefritis, malaria,
neumonía, enfermedad periodontal, están asociadas con parto pretérmino, 3) infecciones
intrauterinas subclínicas están asociadas a parto pretérmino, 4) pacientes con infección
intramniótica o inflamación intrauterina tienen mayor riesgo de parto pretérmino, 5) el
tratamiento antibiótico de infecciones intrauterinas pueden prevenir la prematurez en
modelos experimentales con corioamnioitis.
Los microorganismos pueden acceder a la cavidad amniótica y el feto a través de las
siguientes vías: 1) de forma ascendente desde vagina y cérvix (la más común), 2)
diseminación hematógena a través de la placenta, 3) de forma retrógrada desde la
cavidad peritoneal a través de las trompas de Falopio, 4) introducción del microorganismo
con la realización de procedimientos invasivos en la cavidad amniótica. 2,7

La infección intrauterina causada por bacterias se considera un factor de riesgo
importante para parto pretérmino, muchas de estas infecciones son subclínicas, no se
presentan con los signos y síntomas clásicos y solo son detectadas con el análisis del
líquido amniótico. De todas las infecciones del tracto genital inferior la vaginosis
bacteriana es la más fuerte y comúnmente asociada a parto pretérmino, su prevalencia
durante el embarazo varía del 10 al 20 %. Estudios observacionales han demostrado la
asociación de esta infección y muerte fetal en el segundo trimestre del embarazo. La
detección de bacterias en el líquido amniótico es un hallazgo patológico y se define como
invasión microbiana de la cavidad amniótica (IMCA), la frecuencia de esta entidad,
depende de la presentación clínica y edad gestacional. El porcentaje de cultivos de líquido
amniótico positivos es del 9% cuando existe acortamiento del cérvix, 12.8 % en amenaza
de aparto pretérmino y membranas integras, 22 % en parto pretérmino y membranas
íntegras y hasta 32.4 % en pacientes con RPM pretérmino. En pacientes con parto
pretérmino e IMCA se ha encontrado una mayor concentración de prostaglandinas E2 y
F2α. 5,6,7 , 19, 20
La infección intrauterina puede estar presente incluso en la ausencia de un cultivo de
líquido amniótico positivo, o un estudio de PRC negativo, específicamente si la infección
está localizadaen la decidua o el espacio entre corion y amnios, el microorganismo no
puede ser detectado. Existe evidencia que indica que la cifra de colonización microbiana
en las membranas amnióticas puede ser mayor que la observada en la cavidad amniótica.
Fetos de madres con evidencia histológica de corioamnioitis pero sin evidencia clínica de
infección, presentan altas tasas de sepsis y muerte.6, 19
Información reciente sugiere que durante el curso de infección ascendente hacia el útero,
los microorganismos pueden alcanzar la decidua, donde estimulan una reacción
inflamatoria local, la producción de citosinas proinflamatorias y mediadores inflamatorios
como prostaglandinas E2 y F2α , las cuales inducen modificaciones cervicales,
contracciones uterinas y por lo tanto inducción del parto . Si esta reacción inflamatoria no
es suficiente señal para iniciar el trabajo de parto los microorganismos pueden atravesar
la membranas intactas hacia la cavidad amniótica, donde también pueden estimular la
producción de mediadores inflamatorios por macrófagos y otras células del huésped.
Finalmente los microorganismos pueden llegar hasta el feto y producir una respuesta
sistémica inflamatoria. 8,9, 20
La evidencia sugiere el rol que tiene los mediadores inflamatorios en el mecanismo de
parto pretérmino. IL-1 fue la primer citocina en el inicio de parto pretérmino espontaneo
asociado a infección, esto está sustentado por: 1) IL1 es producida por la decidua humana
en respuesta a productos bacterianos, 2) IL1 puede estimular la producción de
prostaglandinas por el amnios y la decidua del humano, 3) la concentración de IL 1 y su
bioactividad se ha encontrado incrementada en el líquido amniótico de las mujeres con
parto pretérmino e infección, 4) IL1 puede estimular las contracciones miometriales y 5)
La administración de IL-1 en embarazos animales inducen parto pretérmino y nacimiento
pretérmino un fenómeno que puede ser bloqueado con la administración de su
antagonista natural (IL-1ra). Evidencia similar avala el rol de TNF-α en el mecanismo

departo pretérmino: 1) TNF-α estimula la producción de prostaglandinas en el amnios,
decidua y miometrio, 2) La decidua humana puede producir TNF-α en respuesta a
productos bacterianos, 3) la concentración y bioactividad de TNF-α en el líquido amniótico
están elevados en mujeres con parto pretérmino e infección intramniótica, 4) en mujeres
con ruptura prematura de membranas pretérmino e infección intramniótica las
concentraciones de TNF-α son mayores durante el trabajo de parto, 5) TNF-α puede
estimular la producción de metaloproteinasas, las cuales juegan un papel importante en la
ruptura prematura de membranas y acortamiento del cérvix, 6) la aplicación de TNF-α
induce cambios en el cérvix y 7) TNF-α está involucrado en el mecanismo de parto
pretérmino inducido por bacterias en modelos animales. 1,6
La IL-6 es un biomarcador de inflamación e infección, es producida por una gran variedad
de células incluyendo macrófagos y células del estroma endometrial y se ha considerado
como el mayor mediador de la respuesta del huésped hacia la lesión. En el embarazo
representa la citocina más involucrada en la fisiopatología del parto pretérmino asociado a
infección, ya que en numerosos estudios se ha encontrado una asociación significativa
con su elevación y funicitis, corioamnioitis y como tal infección intramniótica. Los niveles
de IL-6 en líquido amniótico pueden ayudar en la identificación de muestras
contaminadas y resultados falsos negativos en los cultivos. También se ha demostrado
que los valores elevados de IL-6 predicen una falla en la respuesta al uso de tocolíticos.
Su elevación se relaciona también con aumento en la producción de IL-1,
prostaglandinas, proteína C reactiva, metaloproteinasas específicamente la 9 (enzima
involucrada en la digestión de colágena tipo III y en la fisiopatología de la RPM
pretérmino) y de proteína C reactiva. De esta manera la determinación de IL-6 es de gran
valor, mostrando una sensibilidad de hasta el 100% para detección de invasión
microbiana de la cavidad amniótica y la identificación de pacientes con riesgo elevado de
parto pretérmino.6, 9, 10,11, 12, 18
La presentación de antígenos en el feto produce que este monte una respuesta
inmunitaria innata y también adaptativa, esto se ha demostrado ya que: 1) los fetos con
parto pretérmino o ruptura prematura de membranas pretérmino pueden tener activación
de neutrófilos y monocitos, 2) fetos con parto pretérmino y ruptura prematura de
membranas pretérmino muestran elevación en la concentración plasmática de IL-6 y
proteína C-reactiva. 3) La sangre de cordón umbilical de neonatos con evidencia clínica
de infección, tienen una mayor proporción de células TH 1 en comparación con fetos no
infectados.2
El examen histológico del cordón umbilical es una alternativa para determinar si existía
inflamación fetal antes del parto, por ello se considera la funicitis y vasculitis del corion
como los marcadores histopatológicos del SRIF. 2,7
La funicitis se asocia a activación endotelial un mecanismo clave en el desarrollo de daño
a órgano, riesgo incrementado de sepsis neonatal y alteraciones como displasia
broncopulmonar y parálisis cerebral. Otro acercamiento a la detección de SRIF es la
medición en las concentraciones de PCR en cordón umbilical la cual se encuentra
incrementada cuando existe infección del líquido amniótico, funicitis y sepsis congénita. 2,7

Debido a que los neutrófilos encontrados en el líquido amniótico son fundamentalmente
leucocitos, se puede usar su cuantificación como un índice indirecto de inflamación fetal.
La inflamación intramniótica es un factor de riesgo para parto pretérmino y resultado
perinatal adverso en mujeres con RPM pretérmino incluso en ausencia de infección
intramniótica documentada. 12
La respuesta inflamatoria sistémica puede progresar hacia una disfunción orgánica
múltiple, choque séptico y quizá muerte cuando no se presenta el parto. La evidencia de
daño multisistémico incluye la afección en varios órganos fetales incluyendo el sistema
hematopoyético, glándulas adrenales, corazón cerebro, pulmones, y piel. Fetos con SRIF
tienen mayor morbilidad debido a complicaciones como síndrome de dificultad
respiratoria, sepsis neonatal, neumonía, displasia broncopulmonar, hemorragia
intraventricular, leucomalacia periventricular o enterocolitis necrotizante.1,2
La respuesta hematológica del feto humano con SRIF se caracteriza por cambios
significativos en las líneas celulares de granulocitos y eritrocitos, dos tercios de los fetos
con SRIF presentan neutrofilia (neutrófilos en sangre sobre el percentil 95 para la edad
gestacional), solo un 7% tiene neutropenia. Una explicación a este fenómeno ha sido que
el factor estimulante de colonias de granulocitos se encuentra elevado en plasma. En
fetos con SRIF también se ha encontrado un aumento en la cuenta de células rojas. Las
alteraciones cardiovasculares producidas por el SRIF incluyen depresión del miocardio y
disminución en la presión arterial diastólica. 1,2, 14
Estudios recientes indican la asociación entre la involución del timo e infección tanto en
fetos como en neonatos. Di Naro et al, encontró por estudios de ultrasonografía un timo
pequeño en casos de infección/inflamación intramniótica en presencia de partos
pretérmino y membranas intactas. La depleción de los timocitos probablemente se debe a
apoptosis inducida por glucocorticoides durante la respuesta de fase aguda por el efecto
de citocinas. Fetos con SRIF muestran evidencia endocrina de estrés expresado como
una relación anormal de cortisol/ dehidroepiandrosterona. Yoon et al, reportaron una
correlación significativa entre el cortisol plasmático fetal y e IL-6 en plasma. Pacientes
con RPM pretérmino tienen mayor concentración fetal plasmática de cortisol. 1, 2, 13
El SRIF se asocia a oligohidramnios, en pacientes con ILA < 5 cm,se han encontrado
concentraciones elevadas de IL-6 en sangre de cordón umbilical al nacimiento, así como
corioamnioitis. Se ha propuesto que ya que el líquido amniótico tiene propiedades
antimicrobianas, el oligohidramnios puede reducir este efecto protector, todo debido a una
disminución del flujo sanguíneo renal por la respuesta inflamatoria sistémica en el feto.
1,2,15
EL daño pulmonar ocasionado por SRIF se manifiesta como enfermedad crónica,
displasia broncopulmonar. Los infantes expuestos a corioamnioitis muestran mayor
concentración de IL-1-β en fluido traqueal, la mayoría de las madres cuyos fetos
desarrollan displasia broncopulmonar tienen una concentración mayor de IL-8. Se ha
demostrado una mayor concentración de IL-6 en sangre de cordón umbilical de Neonatos
con displasia broncopulmonar. Diferentes observaciones sugieren que la inflamación del

pulmón fetal acelera su maduración como preparación para el parto pretérmino, cuando
existe inflamación incrementa la apoptosis y disminuye la proliferación de las células
pulmonares. La IL-1 parece ser la citocina que mayor implicación tiene en el daño
pulmonar en estos fetos.1,2,16
La infección intrauterina que lleva al desarrollo de SRIF contribuye al desarrollo de lesión
cerebral que se manifiesta como hemorragia intraventricular, daño a la sustancia blanca y
parálisis cerebral. El daño en la sustancia blanca identificada por ultrasonido cerebral
actualmente se considera como el mejor predictor de discapacidad a largo plazo en
productos pretérmino, este daño incluye limitaciones cognitivas, problemas de
comportamiento, discapacidad visual-espacial y parálisis cerebral. Mediante estudios de
inmunohistoquimica se ha demostrado un incremento en la expresión de citocinas como
TNF-α, IL-6, IL-1-β, e IL-2. Las citocinas inflamatorias liberadas durante el curso de una
infección intrauterina pueden participar en la patogénesis de daño cerebral por 4
mecanismos diferentes 1) inducción de hipotensión fetal e isquemia cerebral, 2)
Estimulación de factores tisulares los cuales activan los sistemas de hemostasia y
contribuyen a la necrosis de la materia blanca, 3) inducción en la liberación de factor
activador plaquetario el cual puede causar daño directo en el cerebro y 4) efectos
citotóxico directo del TNF-α en la mielina. El daño hipóxico-isquémico causado por la
respuesta inflamatoria fetal es el principal responsable de la lesión cerebral en estos
productos. 1,2,17
En el contexto de infección intrauterina, el inicio de parto pretérmino puede reflejar un
mecanismo de supervivencia tanto para la madre como para el feto, como parte de los
mecanismos de defensa del huésped ante la infección. El feto toma un rol activo en la
inducción del parto mediante la secreción de citocinas proinflamatorias como una señal
para el inicio del parto y una salida al ambiente intrauterino hostil en el que se encuentra.
Es por ello que debe continuar la investigación en esta área y de esta manera
implementar estrategias que intervengan en el curso del SRIF como serían la interrupción
del embarazo, inicio oportuno de tratamiento antimicrobiano, e incluso la administración
de agentes que regulen la respuesta inflamatoria, como citocinas anti-inflamatorias, ente
ellas IL-10 y antioxidantes.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La etiología del parto pretérmino es multifactorial y llama la atención que un gran número
de pacientes que ingresan a las unidades hospitalarias con el diagnóstico de amenaza de
parto pretérmino, presentan una o varias de las siguientes situaciones clínicas, de
laboratorio o gabinete:
Alteraciones en la curva de crecimiento fetal del tipo de: Pequeño para la edad
gestacional ó RCIU.
 Modificaciones cervicales progresivas.
 Incremento progresivo de leucocitos maternos con alteración en los neutrófilos.
 Fibronectina positiva.
 Cultivos cervicovaginales positivos, en especial para Chlamydia y Micoplasma.
Al presentarse una o más de éstas características, el embarazo puede concluir en un
parto pretérmino a corto plazo y neonatos con datos sugestivos de infección de etiología
congénita.
Buscando en la literatura estas asociaciones se describen estudios realizados en
animales (ratones) y humanos donde se evalúa el comportamiento de interleucina, en
especial la IL-6 como el predictor relevante para determinar fetos con síndrome de
respuestas inflamatoria fetal, siendo consistente esta asociación, sin embargo la
determinación de éste marcador tiene las siguientes implicaciones.
1.- Requiere de un procedimiento invasivo (amniocentesis) para su cuantificación y
personal especializado para la realización del mismo.
2.- La accesibilidad de reactivos para la determinación de la IL-6 es relativamente
elevada en costo para su cuantificación rutinaria.
Por lo anterior se buscar encontrar otros parámetros que en forma individual o en
conjunto permita identificar aquellos fetos con SRIF y correlacionarlos con la interleucina 6
en líquido amniótico.

De lo anterior surge la siguiente pregunta:

¿Los parámetros bioquímicos y hemodinámicos correlacionan con la cuantificación
de IL-6 en líquido amniótico para el diagnóstico de Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Fetal?

JUSTIFICACIÓN

A pesar de que existen datos clínicos manifestados en la madre y el feto que sugieren la
presencia de un síndrome de respuesta inflamatoria fetal, éstos generalmente se
identifican en etapas tardías del curso clínico de la enfermedad concluyendo
generalmente con partos pretérmino, y sus potenciales complicaciones inherentes al
mismo sin dar oportunidad de preparar la interrupción del embarazo con respecto a la
administración de inductores de madurez pulmonar, detección de infecciones y su
tratamiento correspondiente, medidas enfocadas a mejorar el pronóstico perinatal. Por
tal motivo se genera la inquietud de identificar si una prueba bioquímica o hemodinámica
o bien la combinación de éstas permiten identificar con mayor sensibilidad el SRIF en una
etapa temprana del curso clínico de la enfermedad, situación que permitirá ofrecer
mejores expectativas de vida al feto.

O B J E T I V O S

GENERAL
Evaluar la capacidad diagnóstica (sensibilidad, especificidad, valores predictivos,
exactitud y prevalencia) de los marcadores bioquímicos y hemodinámicos en fetos con
datos compatibles con síndrome de respuesta inflamatoria fetal.

ESPECIFICOS

1.- Cuantificar interleucina 6 en líquido amniótico en fetos con datos compatibles con
síndrome de respuesta inflamatoria fetal.
2.- Cuantificar glucosa, tinción de Gram, cuenta de leucocitos, cultivo en líquido amniótico
en fetos con datos compatibles de síndrome de respuesta inflamatoria fetal.
3.- Identificar el patógeno que con mayor frecuencia se asocia a fetos con datos
compatibles con síndrome de respuesta inflamatoria.
4.- Evaluar el índice de pulsatilidad de la artería umbilical, cerebral media y ductus venoso
en el feto con datos compatibles con síndrome de respuesta inflamatoria fetal.
5.- Determinar los valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos, exactitud de
los parámetros bioquímicos y hemodinámicos para el diagnóstico de síndrome de
respuesta inflamatoria fetal.
6.- Correlacionar la cuantificación IL-6 con los parámetros microbiológicos en líquido
amniótico ( glucosa, tinción de Gram, cuenta de leucocitos, cultivo) en el diagnóstico de
SRIF en forma individual y en conjunto.
7.- Correlacionar la cuantificación de IL-6 en líquido amniótico con los parámetros
hemodinámicos evaluados por doppler fetal a través del índice de pulsatilidad de la arteria
umbilical, cerebral media y ductus venoso.
8.- Determinar un punto de corte para evaluación de interleucina 6 en líquido amniótico
como pruebadiagnóstica del síndrome de respuesta inflamatoria fetal y compararlo con
la literatura.

HIPÓTESIS

GENERAL
Los marcadores bioquímicos y hemodinámicos son útiles para el diagnóstico del síndrome
de respuesta inflamatoria fetal.

ESPECIFICAS
La interleucina 6 en líquido amniótico se encuentra elevada en pacientes con
datos sugestivos de SRIF, con un nivel mayor a 11.3 ng/ml en líquido amniótico.

El índice de pulsatilidad de la arteria umbilical, cerebral media y ductus venoso se
incrementa por arriba de la p 95 para la edad gestacional en fetos con síndrome
de respuesta inflamatoria.

Los marcadores bioquímicos ( tinción de Gram, glucosa, cuenta de leucocitos,
cultivo) se encuentra fuera de parámetros normales en fetos con SRIF.

Los parámetros bioquímicos ( tinción de Gram, glucosa,cuenta de leucocitos,
cultivo) y hemodinámicos (índice de pulsatilidad de la arteria umbilical, cerebral
media, ductus venoso) tiene una capacidad diagnóstica (sensibilidad,
especificidad, valores predictivos y exactitud) similar a la cuantificación de IL-6 en
líquido amniótico para el diagnóstico de SRIF.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal, prolectivo en mujeres
embarazadas que cumplieron con los criterios de selección y llevaron el control y
resolución del embarazo en el Hospital Luis Castelazo Ayala, UMAE.
A todas las pacientes captadas en hospitalización del Servicio de Perinatología se les
invitó a participar en el estudio. Las pacientes que aceptaron firmaron una hoja de
consentimiento informado y la forma de ingreso fue, por casos consecutivos. Las
embarazadas fueron trasladadas al área de ultrasonografía y se les realizó la
amniocentesis. El procedimiento se llevó a acabo asegurando condiciones adecuadas de
asepsia y antisepsia, por personal calificado (Perinatologo) y empleando aguja para
amniocentesis del número 22, con guía ultrasonográfica en todo momento que permitió
por una parte obtener una muestra adecuada de líquido amniótico (15 ml) y por otra parte
no tocar en ningún momento al feto ni lesionar la placenta. Una vez obtenido el líquido se
envió al laboratorio para determinar los parámetros bioquímicos. Se utilizó un ultrasonido
marca TOSHIBA, (empleando trasductor 3.5 mHz para las evaluaciones abdominales, y
una sonda de 7.5 mHz para las evaluaciones endovaginales). Se evaluó lo siguiente:
 Curva de crecimiento fetal, peso e índice de líquido amniótico para ubicarlos en la
percentila correspondiente para la edad gestacional.
 Doppler de arteria umbilical, cerebral media, ductus venoso para ubicarlos en la
percentila correspondiente para la edad gestacional.
 Evaluación de cérvix (morfología, longitud funcional).
También se les determinó la presencia de fibronectina fetal en secreción
cervicovaginal, biometría hemática materna y se solicitaron cultivo vaginal convencional y
específico para Chlamydia y Mycoplasma. Se dió seguimiento a todas las pacientes hasta
la resolución del embarazo, para obtener los resultados perinatales respecto a los
siguientes parámetros: peso al nacimiento, Apgar, Silverman, talla y gasometría de cordón
umbilical. También se captó el expediente del neonato las complicaciones: Infecciones
congénitas determinadas por cultivos, síndrome de distress respiratorio, enterocolitis
necrotizante, hiperbilirrubinemia y hemorragia intraventricular.

CRITERIOS DE SELECCION

CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

1.-Mujeres con embarazo entre las 24 y 34 semanas de gestación.
2.- Diagnóstico de amenaza de parto pretérmino.
3.- Pacientes a las que se haya podido realizar amniocentesis.
4.- Fibronectina fetal positiva.
5.- Longitud cervical menor de 30 mm.
6.- Elevación en la cuenta de leucocitos en sangre materna periférica, mayor a 10,000
cel/cm3 y alteración en los neutrófilos.

7.- Alteración en la curva de crecimiento fetal del tipo pequeño para la edad gestacional ó
restricción en el crecimiento fetal.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1.- Interrupción del embarazo por alguna causa diferente a la amenaza de parto
pretérmino.
2.- Mujeres inmunocomprometidas
3.- Tratamientos inmunosupresores
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN.
1.- Paciente cuyo embarazo no sea resuelto en el Hospital Luis Castelazo Ayala.
2.- Paciente cuya muestra de líquido amniótico no se logre procesar.
3.- Paciente con datos incompletos.

VARIABLES EN ESTUDIO
VARIABLE INDEPENDIENTE Ó PREDICTIVA.
MARCADORES BIOQUÍMICOS
MARCADORES HEMODINÁMICOS

VARIABLE DEPENDIENTE Ó DESENLACE.
SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA FETAL.

DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIÓN

MARCADORES BIOQUÍMICOS – Serán la tinción de Gram, cultivo de líquido amniótico,
determinación de glucosa en líquido amniótico, determinación de leucocitos en líquido
amniótico.
TINCIÓN DE GRAM
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica
Nivel de medición: Cualitativa dicotómica.
Nivel de análisis: Cualitativa dicotómica (positiva o negativa)

CULTIVO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica
Nivel de medición: Cualitativa dicotómica.
Nivel de análisis: Cualitativa dicotómica (Con desarrollo bacteriano o sin desarrollo
bacteriano)

DETERMINACIÓN DE GLUCOSA EN LÍQUIDO AMNIÓTICO.
Tipo de variable: Cuantitativa continua.
Nivel de medición: Cuantitativa continua (mg/dL)
Nivel de análisis: Cualitativa dicotómica (< 15 mg/dL o > 15 mg/dL).

DETERMINACIÓN DE LEUCOCITOS EN LÍQUIDO AMNIÓTICO.
Tipo de variable: Cuantitativa continua.
Nivel de medición: Cuantitativa discreta (leucocitos / campo)
Nivel de análisis: Cualitativa dicotómica (<30 leucocitos/campo ó >30 leucoctios/campo).

MARCADORES HEMODINÁMICOS- Se considerarán al doppler hemodinámico fetal y al
perfil biofísico.

DOPPLER HEMODINÁMICO FETAL.
o Arteria umbilical
o Arteria cerebral media.
o Ductus venoso.
o Arterias uterinas.
Tipo de variable: Cualitativa dicotómica
Nivel de medición: Cualitativa dicotómica.
Nivel de análisis: Cualitativa dicotómica ( < p95 de acuerdo a edad gestacional normal y
> 95 para la edad gestacional alterado)

PERFIL BIOFISICO.
Tipo de variable: Cuantitativa discreta.
Nivel de medición: Cuantitativa discreta.
Nivel de análisis: Cualitativa discreta ( > 8/10 normal ó < 8/ 10 anormal )

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA FETAL. Condición caracterizada por la
activación del sistema inmune fetal que se define por la elevación en la concentración de
interleucina-6 (IL-6) > 11.3 ng/mL en líquido amniótico.

Tipo de variable: Cualitativa dicotómica.
Nivel de medición: Cualitativa dicotómica.
Nivel de análisis : Cualitativa dicotómica ( presente ó ausente).

CRITERIOS OPERATIVOS

LONGITUD CERVICAL Evaluación del cérvix a través del ultrasonido transvaginal,
determinando, morfología, longitud funcional y presencia o ausencia de dilatación del
orificio cervical interno. Se considera una cérvix normal cuando su morfología es en T y
con una longitud funcional mínimo de 30 mm.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO Se considerará cuando exista un embarazo entre
las semanas 24-34 de gestación y se cumplan con dos ó más de los criterios de inclusión
del grupo en estudio.

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE MUESTRA
Debido a que no existen estudios previos al respecto se tomó una muestra inicial de 21
pacientes con sus respectivos controles y posteriormente se analizó la potencia del
estudio.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se utilizaron medidas de tendencia central y dispersión para las características generales
de la población en estudio ( edad materna, edad gestacional, etc.). Se realizaron tablas de
contigencia de 2x2 para determinar sensibilidad, especificidad, valores predictivos,
exactitud y prevalencia de los parámetros bioquímicos y hemodinámicos en el
diagnóstico de SRIF.ASPECTOS ÉTICOS.
El presente estudio se considera como un estudio con riesgo que requiere la elaboración
de una hoja informativa y consentimiento del mismo que se muestra al final de este
documento.

AMBITO GEOGRÁFICO.

El estudio se realizó en la ciudad de México, en el Hospital de Ginecoobstetricia, No 4,
“Luis Castelazo Ayala”, del IMSS, durante el período comprendido entre Mayo del 2009 y
Mayo del 2011.

RESULTADOS

Se estudiaron un total de 21 pacientes de la cuales el mayor grupo se ubicó entre 21 a 25
años con un 44% (n=9) seguido de los grupos entre 16 a 20 años, 14% (n=3), 26 a 30
años, 14% (n=3), 31 a 35 años 14 % (n=3) y el restante 14 % (n=3) tenía una edad mayor
a 35 años.

El 62% (n=13) fueron multigestas y 38% (n=8) primigestas.

14%
44%14%
14%
14%
PACIENTES POR GRUPOS DE EDAD
16-20 21-25 26-30 31-35 > 35
PRIMIGESTA
38%
MULTIGESTA
62%
PARIDAD

A continuación se presentan las características generales de la población en estudio.

Del grupo de pacientes en estudio un 43 % (n=9) tuvo antecedente de parto pretérmino,
comparado con un 57% (n=12) sin el antecedente.

43%
57%
ANTECEDENTE PARTO PRETÉRMINO
SI NO
CARACTERÍSTICAS DE LA
POBLACIÓN.
PROMEDIO DESVIACIÓN
ESTÁNDAR.
EDAD MATERNA (AÑOS) 27.0 + 6.72
EDAD GESTACIONAL AL INGRESO
(SDG)
29.0 + 2.42
INDICE MASA CORPORAL.
(KG/ M2)
29.5 + 5.05
EDAD GESTACIONAL AL
NACIMIENTO
(SDG)
31.8 + 11.1
PARIDAD.

1.61 + 0.49

Del grupo en estudio el 57% (n=12) presentó alguna patología materna asociada. Las más
relevantes fueron: Diabetes Gestacional en 33% (n=4), Diabetes Mellitus tipo 2 en 17%
(n=2) y el resto presentaron, hipotiroidismo, miomatosis uterina, hemangioma hepático e
hipertensión gestacional.

El 86% (n=18) presentó algún tipo de infección materna.

4
2 2
1 1 1 1
PATOLOGÍA MATERNA ASOCIADA
86%
14%
INFECCIÓN MATERNA
SI NO

Las infecciones más frecuentes fueron vaginal (57%), urinarias (51%), respiratorias (10%)
y corioamnioitis (10%).

El 57 % (n=12) de las pacientes presentaron algún tipo de infección vaginal.

VAGINAL
57%
VÍAS URINARIAS
51%
RESPIRATORIAS
10%
CORIOAMNIOITIS
7%
Tipos de Infeccion Materna
0 5 10 15
PRESENTE
AUSENTE
12
9
INFECCIÓN VAGINAL

De los microorganismos más frecuentes en los cultivos vaginales realizados se
encontraron 14% E.Coli (n=3), 14% (n=3) Gardnerella Vaginalis, 14% (n=3) Ureaplasma
urealiticum, y el resto fueron estaphylococo coagulasa positivo 10% (n=2), Proteus sp. 5%
(n=1), estreptococo beta hemolítico del grupo B 5% (n=1), Klebsiella pneumonie 5% (n=1)
y 5% Candida albicans (n=1).

Al ingreso del estudio se les realizó fibronectina fetal en secreción vaginal, encontrando
en un 43% (n=9) positivas y un 57% (n=12) negativas.

E. COLI
GARNERELLA VAGINALIS
PROTEUS SP
ESTAFILOCOCO COAGULASA POSITIVO.
ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTICO
UREAPLASMA UREALITICUM
KLEBSIELLA PNEUMONIE
CANDIDA ALBICANS
3
3
1
2
1
3
1
1
MICROORGANISMOS EN
CERVICOVAGINITIS
57 %
12 PACIENTES
43%
9 PACIENTES
FIBRONECTINA FETAL
FNF POSITIVA FNF NEGATIVA

AU: Arteria Umbilical, ACM: Arteria Cerebral Media, DV: Ductus Venoso.

También se evaluó a su ingreso longitud cervical encontrando en un 38% (n=8) longitud
mayor a 15 mm, y un 62% (n=13) longitud cervical menor a 15 mm.

A todas las pacientes se les realizó ultrasonido doppler hemodinámico que consistió en
determinación del índice de pulsatilidad de las arterias, umbilical, cerebral media y ductus
venoso sin presentar en ningún caso alteración de éstos parámetros.

62%
13 pacientes
38%
8 pacientes
LONGITUD CERVICAL
LC < 15 mm LC > 15 mm

El peso al nacimiento de los casos en estudio fueron en un 48% menor al percentil 10
mientras que el 52% se ubicó mayor a la percentil 10.

PESO AL
NACIMIENTO.
No PACIENTES PERCENTAJE.
< P 10 10 48%
>P 10 11 52%
TOTAL. 21 100%

Con respecto a las complicaciones neonatales que se encontró en un 57% (n=12) de los
casos.

57%
43%
COMPLICACIONES NEONATALES
SI NO

Las complicaciones neonatales más frecuentes fueron síndrome de adaptación pulmonar
en 29% (n=6), síndrome de distrés respiratorio en un 14% (n= 3) y otras complicaciones
15 %.

SAP SDR SEPSIS NEUMONIA DBP
6
3
1 1 1
COMPLICACIONES NEONATALES

Se obtuvo muestra de líquido amniótico en todas las pacientes del estudio mediante
amniocentesis, cuantificando IL-6 expresada en ng/ml.

Al momento de la resolución del embarazo se tomaron en 10 pacientes sangre materna
para cuantificar IL-6 y únicamente en 2 pacientes se determinó IL-6 en sangre de
cordón umbilical.

CUANTIFICACIÓN DE IL-6

La IL-6 promedio que se encontró en líquido amniótico fue de 0.46 ng/ ml con una
desviación estándar de + 0.60, mientras que en sangre materna se cuantificaron un
promedio 0.15 ng/ ml con una desviación estándar de + 0.47 y finalmente en sangre fetal
la cuantificación promedio fue de 1.0 ng/ml, un valor mayor con respecto a los evaluados
tanto líquido amniótico como en sangre materna. La cuantificación en líquido amniótico y
sangre materna sugieren inflamación en el feto mientras que la cuantificación en sangre
fetal nos evaluó además de inflamación, datos de infección.

No PACIENTE LIQUÍDO
AMNIÓTICO
( ng/ml)
SANGRE
MATERNA
(ng/ml)
SANGRE FETAL
(ng/ml)
PROMEDIO 0.465 0.155 1.00
DESVIACIÓN
ESTÁNDAR.
+ 0.60 + 0.47 + 1.37

CUANTIFICACIÓN DE IL-6 POR GRUPOS

De acuerdo con la cuantificación de IL-6 en dos grupos tomando como punto de corte
mayor o menor a 1.0 ng/ml se encontró un 90% menor a 1.0 ng/ dl en líquido amniótico y
sangre materna, mientras que sólo el 50% en sangre fetal.

GRUPOS
IL-6
(ng/ml)
LÍQUIDO
AMNIÓTICO.
(ng/ml)
SANGRE
MATERNA
(ng/ml)
SANGRE DE
CORDÓN
UMBILICAL.
(ng/ml)

0.1-1.0 19 (90%) 5.512 9(90%) 1.01 1(50%) 0.03
>1.1 2 (10%) 4.254 1(10%) 2.09 1(50%) 1.97
TOTAL 21(100%) 9.766 10(100%) 3.10 2(100%) 2.00
PROMEDIO. 0.46 0.311 1.00
DESVIACIÓN
ESTÁNDAR.
+ 0.60 + 0.64 + 1.30

En las 21 muestras de líquido amniótico se determinó además de la IL-6, los siguientes
parámetros: cuenta de leucocitos, cuantificación de glucosa, tinción de gran y cultivo
obteniendo los siguientes resultados.

De todos los parámetros bioquímicos estudiados, es importante hacer mención que en su
mayoría se reportaron negativos para infección.

LA: Líquido Amniótico

Al analizar la relación de la IL-6 de acuerdo a un punto de corte, mayor o menor a 0.6
ng/ ml con respecto a las variables en estudio encontramos lo siguiente:

0
5
10
15
30.6 SDG 31.0 SDG
E
D
A
D

G
E
S
T
A
C
IO
N
A
L
.
IL-6
IL-6 (0.1-0.5)
IL-6( 0.6)

Con respecto a las infecciones maternas y la cuantificación de IL-6 se encontró lo
siguiente:

0
5
10
15
PRESENTEAUSENTE
IN
FE
C
C
IO
N
ES
M
A
TE
R
N
A
S.
IL-6
IL-6(0.1-0.5)
IL-6 (> 0.6)

Al analizar las infecciones vaginales y su relación con la IL-6 se encontró lo siguiente:

0
5
10
PRESENTE
AUSENTE
IN
FE
C
C
IO
N
ES

V
A
G
IN
A
LE
S.

IL-6
IL-6(0.1-0.5)
IL-6 (>0.6)

Se evaluaron los parámetros bioquímicos: cuenta de leucocitos, glucosa, cultivo y si uno
presente se consideró positivo. Al analizar éstos parámetros con respecto a la
cuantificación de IL-6 se encontró lo siguiente.

0
10
20
POSITIVOS
NEGATIVOS
PA
R
A
M
ÉT
R
O
S
B
IO
QU
ÍM
IC
O
S
IL-6
IL-6 (0.1-0.5)
IL-6 (> 0.6)

Al analizar el peso al nacimiento determinando los casos de acuerdo al percentil 10 se
encontró lo siguiente:

0
5
10
p 10 p 10
R
.N
.
P
E
S
O
A
L

N
A
C
IM
IE
N
T
O
IL-6
IL-6,0.1-0.5
IL-6, 0.6

Se consideró complicaciones neonatales presente si presentó una ó más éstas.

0
10
20
PRESENTES
AUSENTES
C
O
M
P
L
IC
A
IO
N
E
S
N
E
O
N
A
T
A
L
E
S
IL-6
IL-6 (0.1-0.5)
IL-6 ( 0.6 )

Cuando se analizaron las variable en estudio con respecto a la cuantificación de IL-6
determinada en líquido amniótico sólo resultó significativa la relación entre parámetros
bioquímicos , mientras que el resto de las variables no fueron significativas.

VARIABLES EN
ESTUDIO
IL-6
0.1- 0.5
(ng/ml)
IL-6
>0.6
(ng/ml)
X
2
P
<0.05

FIBRONECTINA
FETAL
POSITIVA 8 1 0.03 NS
NEGATIVA 11 1
LONGITUD
CERVICAL
< 15 mm 11 1 0.08 NS
> 16 mm 7 1
EDAD
GESTACIONAL
<30.6 sdg 13 4 1.16 NS
>31.0 sdg 4 2
INFECCIONES
MATERNAS
PRESENTE 14 4 0.82 NS
AUSENTE 3 0
INFECCIONES
VAGINALES
PRESENTE 9 3 0.35 NS
AUSENTE 8 1
PARÁMETROS
BIOQUIÍMICOS
POSITIVOS 0 1 4.45 P<0.05
NEGATIVOS 17 3
PESO AL
NACIMIENTO
< p10 7 3 2.22 NS
> p10 10 1
COMPLICACIONES
NEONATALES
SI 11 1 2.07 NS
NO 6 3

Al analizar los valores de sensibilidad, especificidad y predictivos se encontraron los
siguientes resultados: Se encontró únicamente una sensibilidad mayor a 76% en las
variables edad gestacional e infecciones maternas mientras que en el resto de las
variables no presentaron una sensibilidad clínica útil.

VARIABLES DE ESTUDIO EN LA PREDICCIÓN DE
SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA.
VARIABLE SENSIBILIDAD. ESPECIFICIDAD VPP VPN
EDAD
GESTACIONAL.
76% ----- 76% -----
PESO AL
NACIMIENTO
41% 33% 70% 9%
INFECCIONES
MATERNAS
82% --- 77% -----
INFECCIONES
VAGINALES
52% 25% 75% 11%
PARÁMETROS
BIOQUÍMICOS
---- 75% ------ 15%
COMPLICACION
ES NEONATALES.
64% 75% 91% 33%

Se encontró únicamente una sensibilidad mayor a 76% en las variables edad gestacional
e infecciones maternas mientras que en el resto de las variables no presentaron una
sensibilidad clínica útil.

DISCUSIÓN.

Finalmente podemos puntualizar los siguientes aspectos, se ingresó al estudio 21
pacientes, las cuales cumplieron con los criterios de inclusión establecidos.
En todos los casos se les realizó amniocentesis y se cuantificó IL-6 en líquido amniótico.
Solo en 10 casos se cuantificó IL-6 en sangre materna y únicamente en 2 casos en
sangre fetal. Es importante resaltar que los datos encontrados como positivos en líquido
amniótico sólo reflejaran inflamación en el feto, sin que hayan cursado con un proceso
infeccioso concomitante.
La IL-6 promedio, determinada en líquido amniótico fue de 0.46 ng / ml, niveles muy por
debajo del punto de corte encontrado por otros autores en la literatura como Harirah H y
cols., que tomaron un punto de corte IL- 11.4 ng /ml para determinar infección
intraamniótica, sin embargo con un rango entre 0.0 - 91.7 ng/ml, valores muy amplios.
Otros trabajos como el realizado por Bastawissi y cols., encontró que valores de IL-6
mayores 1.5 ng/ml, se asociaron a cultivos positivos para Ureaplasma urealyticum,
mientras que bajos niveles se asociaron a Staphylococcus epidermidis y bacilos gram
positivos.
En el presente trabajo el 90% de los casos se ubicó con determinaciones inferiores a 1.0
ng/ml, encontrando que 78% de pacientes cursaron con alguna infección materna y en
75% de los casos infección vaginal positiva con un nivel de IL-6 inferior a 0.6 ng/ml.
Respecto al promedio en sangre materna fue de 0.15 ng / ml, el 90% presentó una
cuantificación menor a 1.0 ng/dl. En sangre fetal el promedio fue de 1.0 ng/ml y sólo el
50% fue menor de 1.0 ng / ml.
Los marcadores bioquímicos en líquido amniótico (cuenta de leucocitos, tinción de Gram,
glucosa y cultivo) se determinó en las siguientes proporciones:
1.- Cuenta de leucocitos en el 14% (4 casos) siendo negativos en todos.
2.- Tinción de Gram en el 81% (17 casos) siendo negativos en todos los casos.
3.- Cuantificación de glucosa en el 81% (17 casos) siendo baja (<15 mg/dl) en el 5% (1
casos) y 76% (16 casos) negativos.

4.- Cultivo se determinó en 81% (17 casos), en todos fueron negativos.
Los marcadores bioquímicos se consideraron como positivos si uno o más de éstos se
encontraba alterado. Desde el punto de vista estadístico éste fue el único parámetro con
una p< 0.05, para determinar inflamación. También mostró una especificidad del 75%
pero un pobre valor predictivo negativo (15%).
En cuanto a las infecciones maternas el 86% (18 casos) presentó uno o más procesos
infeccioso siendo las infecciones urinarias (51%) y vaginales (57%) las más frecuentes.
De las microorganismos encontrados los más frecuentes fueron Gardnerella vaginalis
(14%), Ureaplasma urealitycum (14%), y E Coli (14%), éstos agentes patógenos fueron en
frecuencia similares a los reportados en la literatura.
Con respecto a los parámetros hemodinámicos (índice de pulsatilidad, umbilical, cerebral
media y ductus venoso) es importante mencionar que en ningún caso, se encontró
alterado.
Todos los casos fueron resueltos vía cesárea y el promedio de nacimiento fue de 31.0
SDG.
El peso al nacimiento en su mayoría (52%) fue mayor al percentil 10 para la edad
gestacional correspondiente y de éste grupo el 91 % mostró una IL-6 inferior a 0.6 ng / ml
mientras que un 48% menor del percentil 10 de éste grupo el 70% presentó un nivel
inferior a 0.6 ng / ml.
En el 57% (12 casos) los neonatos presentaron alguna complicación. Las más frecuentes
fueron síndrome de adaptación pulmonar en el 29% (6 casos), síndrome de distrés
respiratoria en el 14% (3 casos).
Al correlacionar algunas variables del estudio (parámetros bioquímicos, edad gestacional,
peso al nacimiento, infecciones materna, infecciones vaginales, complicaciones
neonatales) con respecto a la cuantificación de IL-6 en líquido amniótico como predictoras
de inflamación, únicamente los parámetros bioquímicos resultaron estadísticamente
significativos.
Al determinar parámetros de sensibilidad, especificidad y predictivos de las variable en
estudio, se encontró con una sensibilidad mayor al 70% en edad gestacional e

infecciones maternas, lo que nos sugiere que pacientes con éstas variables alteradas
(edad gestacional menor a 30SDG ó infección materna positiva, en forma individual o
conjunta) tendrá mayor probabilidad de presentar un síndrome de respuesta inflamatoria
fetal. También es importante mencionar que sus valores predictivos positivos fueron
mayores 70%, lo que nos da una utilidad clínica.
Respecto a la presencia de parámetros bioquímicos, complicaciones neonatales tuvieron
valores bajos en sensibilidad pero mayores al 70% en especificiadad con un valor
predictivo negativo muy bajo ( 15 y 33 % respectivamente) sin tener por lo tanto una
utilidad clínica relevante.

CONCLUSIONES

Las concentraciones de IL-6 que se encontraron en el presente estudio fueron diferentes
a lo reportado en la literatura.
El promedio de IL-6 en líquido amniótico fue de 0.46 ng/ ml.
El mayor porcentaje de pacientes que presentaron infecciones maternas y vaginales
tuvieron concentraciones de IL-6 menores a 0.6 ng/ ml .
El microorganismo más frecuente que se asoció con este grupo de pacientes fue
Ureaplasma urealyticum.
Las pacientes que presentaron feto con peso al nacimiento menor del percentil 10 y
complicaciones neonatales, mostraron concentraciones de IL-6 menores de 0.6ng/ ml.
Los parámetros bioquímicos en forma conjunta presentaron valores de sensibilidad no
útiles y de especificidad de 75%.
Los parámetros hemodinámicos no tuvieron cambios relevantes en las pacientes en
estudio.

ANEXO 1

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

SÍNDROME DE RESPUESTA FETAL INFLAMATORIA

NOMBRE __________________________________ No AFILIACIÓN ________________
EDAD ______ G__ P__ C __ A __ Talla _____ Peso ______
Peso pregestacional _____ IMC ______
FUM _____________ FPP_______________
SEMANA DE GESTACION A LA QUE SE INGRESA _____________
TELEFONO CASA ___________________ CEL :______________

No embarazo. Año Edad gestacional. Peso Patología fetal ó
neonatal.
 ANTECEDENTE DE
HIJOS PREVIOS
PREMATUROS.
SI___ NO ___
G1

G2
G3

 ENFERMEDADES MATERNAS (Especificar tipo, tiempo de evolución y tx farmacológico actual)

o
o HASC __________________________________________________________
o Cardiopatía materna _______________________________________________
o Enf. inmunológicas (LES/Sx antifosfolípidos) ____________________________
o Enf. Renales ______________________________________________________
o Epilepsia __________________________________________________________
o Enf. hematológicas _________________________________________________
o Diabetes mellitus ___________________________________________________
 Otras (especificar)______________________________________________________
 ENFERMEDADES FETALES
o Defecto mayor ________________________________________
o RCIU ________________________________________________
o Isoinmunización _______________________________________
o Hidrops no inmune ____________________________________

o Otras (especificar)______________________________________

 INGRESOS POR APP

No DE INGRESOS. FECHAS.
Ier vez
SUBSECUENTE 1
SUBSECUENTE 2

 INFECCIONES URINARIAS.

No de ingreso. FECHAS. TRATAMIENTO.
1 er vez.
SUBSECUENTE 1
SUBSECUENTE 2

 INFECCIONES GASTROINTESTNALES.

No de ingreso. FECHAS TRATAMIENTO.
Ier VEZ
SUBSECUENTE 1
SUBSECUENTE 2

 INFECCIONES RESPIRATORIAS.

No de ingreso. FECHAS TRATAMIENTO.
1er vez.
SUBSECUENTE 1
SUBSECUENTE 2

 ECV

No de ingresos. FECHAS TRATAMIENTO.
Ier vez.
SUBSECUENTE 1
SUBSECUENTE 2

 CULTIVOS CERVICO- VAGINALES .

FECHA CULTIVO
(TIPO DE MICROORGANISMO)
TX
Ier vez
SUBSECUENTE 1
SUBSECUENTE 2

 BIOMETRIA HEMÁTICA.

FECHAS HB
(gr/dl)
HTO
(%)
LEUCOCITOS DIFERENCIAL
(ALTERADA)

 ACTIVIDAD UTERINA POR CLÍNICA.
FECHAS. ACTIVIDAD UTERINA
SI / NO
CONTRACCIONES EN 10 MIN
Ier ingreso
SUBSECUENTE 1

PSS .

FECHAS ACTIVIDAD UTERINA
SI/ NO
FRECUENCIA EN 10
MIN
CONCLUSIÓN
PSS /PTO
1er vez.
SUBSECUENTE 1
SUBSECUENTE 2
SUBSECUENTE 3

VALORACIÓN CERVICAL.

FECHAS. MORFOLOGÍA
(T,Y,U,V)
OCI
(Abierto ó
cerrado)
Longitud
funcional
(mm)
Amplitud
del
embudo.
Longitud
del
embbudo.
Porcentaje de
tunelización.
1er vez
SUBS 1
SUBS 2
 FNF NEGATIVA ____ POSITIVA _____

FECHAS. POSITIVAS NEGATIVAS
1er vez.
Subsecuente 1
Subsecuente 2

 ULTRASONIDO.
FECHA EDAD
POR
FUM/US
promedio
DBP
(mm)
(percentila)
CA
(mm)
(percentila)
LF
(mm)
(percentila)
PESO
(gr)
(percentila)
PLACENTA
(GRADO)
ILA
(CM)
(PERCENTILA)

 US DOPPLER

VARIABLE FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA.
ARTERIA
UMBILICAL
(VALOR)
(CARACTERISTICAS
MORFOLOGÍA)

PERCENTILA
ACM
(VALOR)

PERCENTILA
DUCTUS VENOSO
(VALOR Y
MORFOLOGÍA)

PERCENTILA
ART UTERINA
DERECHA

(VALOR)
NOTCH
ART UTERINA
IZQUIERDA
(VALOR)

NOTCH
ITSMO AORTICO
(VALOR Y
MORFOLOGÍA)

 PBF
FECHA MOVS
CORPORALES
MOVS
RESPIRATORIOS
TONO POOL
MAYOR
ILA PSS TOTAL

 AMNIOCENTESIS.
FECHA CULTIVOS
LIQ
AMNIOTICO
GLUCOSA TINCIÓN DE
GRAM
IL-6
LA
IL-6
SNAGRE DE
CORDÓN
PRUEBAS
MAD
PULMONAR
.

DATOS DE RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO.
FECHA.
SEXO
PESO
TALLA
APGAR 1 / 5 MIN
CAPURRO / BALLARD
GASOMETRIA ARTERIAL
GASOMETRIA VENOSA.
COMPLICACIONES
OTRAS

SEGUIMIENTO.
COMPLICACIONES
FECHAS (EDAD EXTRAUTERINA) COMPLICACIONES.

BIOMETRIAS HEMATICAS

FECHA HB HTO LEUCOCITOS DIFERENCIAL

PLACAS TORAX/ ABDOMEN

FECHAS PLACAS ABDMEN
(INTERPRETACIÓN)
PLACA TORAX
(INTERPRETACIÓN)

CULTIVOS ESPECIFICAR TIPO/ RESULTADO
FECHAS

TRATAMIENTOS
FECCAS TRATAMIENTO
(ESPECIFICAR TIPO Y TIEMPO )

ANEXO 2

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.

TITULO: Utilidad de los marcadores bioquímicos y hemodinámicos, en el
diagnóstico del síndrome de respuesta inflamatoria fetal.
INVESTIGADOR: Dra. Olivia Sánchez Rodríguez, localizar en 53-33-02-25, clave 3256960.
El presente estudio al cual se le invita a participar tiene como objetivo estudiar bebes en los que se
sospechan datos de inflamación o infección durante en el embarazo. En ellos se tomará sangre de
cordón unido a la placenta (una vez que se desprende del bebé al nacimiento), líquido amniótico
(mediante una punción en el vientre materno o directamente al nacimiento) así como sangre
tomada de la madre para medir unas sustancias llamadas interleucina-6, leucocitos, glucosa, o
valorar si existen bacterias en las muestras tomadas. Así también se realizará un ultrasonido
específico que valora el flujo sanguíneo tanto en el bebé como en la placenta y que pueden estar
alterados cuando existe este síndrome durante el embarazo.

Si acepta participar en el estudio, se realizarán los siguientes procedimientos:
1. Responder a preguntas que son exclusivamente de carácter médico, en una
entrevista que no durará más allá de 15 minutos.
2. Si usted pertenece al grupo de pacientes en estudio, mediante una aguja que
entra a su útero se tomará una muestra del líquido amniótico de su bebé y se
mandará analizar al laboratorio. Si usted pertenece al otro grupo de pacientes, se
realizará solo la toma del líquido amniótico al momento de la cesárea, posterior al
realizar el corte en el útero para extraer a su bebe, esto de ninguna manera afecta
directamente a su bebe, ya que normalmente se rompen estas membranas
amnióticas para que el bebe pueda nacer.
3. Si así se requiere, se realizarán mediciones por ultrasonido especializado a los
vasos sanguíneos de la placenta y su bebé.
4. Si así se requiere, antes de que nazca el bebé se tomará una muestra del líqudo
amniótico mediante una jeringa sin aguja.
5. Una vez que nazca el bebé se procederá a cortar el cordón umbilical, colocando 3
pinzas para separar la placenta, evitando en todo momento que la sangre se salga
del cordón al corte. Del cordón que resulte adherido a la placenta se tomará una
muestra de 2 cm de uno de los vasos del cordón. En ningún momento se tocará a
su bebé cuando se realice este procedimiento.
6. Al momento del nacimiento se tomará a usted como mamá una muestra de
sangre de su brazo.
7. Las muestras que se obtengan se llevarán al laboratorio en cuanto se tomen.

Es importante mencionar que no habrá un beneficio directo para usted ó su bebé al participar en
el estudio, sin embargo su valiosa participación nos permitirá conocer más detalladamente las
causas de parto prematuro, y de como se puede realizarel diagnóstico de inflamación o infección
del bebé dentro de su útero, de tal forma que permita en un futuro tomar medidas preventivas
para evitar éstas complicaciones.
El participar en este estudio en general no implica un riesgo para su bebé ni para usted en
algunos casos al realizar la toma del líquido amniótico durante el embarazo podría desencadenar
parto prematuro, lesión al bebé con la aguja, desprendimiento de la placenta o infección del
útero, pero con una técnica adecuada y los cuidados necesarios que llevamos a cabo estos riesgos
son bajos. La información será estrictamente confidencial.
El estudio no tendrá ningún costo adicional y su participación es totalmente voluntaria. Usted
podrá rehusarse si así lo desea sin que esto afecte en ningún momento la atención que le brinde
el Instituto.
En el caso de que la muestra de sangre que se tome, no se logre procesar por alguna razón
determinada (por ejemplo ser insuficiente en cantidad), se desechará como habitualmente se
realiza con los residuos biológicos de este tipo, evitando de ésta manera un mal uso de la misma.
Esta situación se le hará saber vía telefónica además de agradecerle verbalmente su participación.
Se aclararán todas las dudas que le surjan después de leer este documento.

TEXTO DECLARATORIO.
TITULO Utilidad de los marcadores bioquímicos y hemodinámicos, en el
diagnóstico del síndrome de respuesta inflamatoria fetal.
México D. F., a ______________ de_________ del 20___
Yo ___________________________________________________________
Declaro que estoy de acuerdo en que mi hijo y yo participemos en este estudio, cuyo objetivo,
procedimientos beneficios y riesgos se especifican en el texto en el texto informativo de este
documento. He recibido información relacionada al estudio y he tenido la libertad de hacer las
preguntas necesarias para aclarar mis dudas.
Es de mi conocimiento que los investigadores me han ofrecido cualquier duda ó contestar
cualquier pregunta que al momento de firmar la presente, no hubiése expresado ó surja durante
el desarrollo de la investigación. Se me ha manifestado que puedo retirar mi consentimiento de
participar en cualquier momento sin que esto signifique que la atención médica que se me
proporcione se vea afectada por este hecho.
Se me ha informado que el participar en este estudio no repercutirá en el costo de la atención
médica que se me deba brindar y que toda la información que se obtenga sobre mi identidad y
participación será confidencial, excepto cuando yo lo autorice.
Firmo la presente junto al investigador que me informó y dos testigos conservando una copia.
FIRMAS DE CONFORMIDAD.
NOMBRE DE LA PACIENTE Y FIRMA._______________________________________
ANOTAR NOMBRE, FIRMA Y PARENTESCO CON LA PACIENTE.
TESTIGO 1 :____________________________________________________________
TESTIGO 2:_____________________________________________________________
INVESTIGADOR QUE PROPORCIONÓ LA INFORMACiÓN:
DRA OLlVIA SÁNCHEZ RODRíGUEZ

ANEXO 3

I N~ 1II U 10 M l XICANQ Ull 5((; l} 1(0 ~OClAL
DIRECCiÓN DE PRESTACIONES M~DICAS
Undad de Educación, Invest igación y PolítlCllS de SlIlud
Coordmllción de InvestigaCión en Salud
Dictamen de Autorizado
COMJTE LOCAL DE INVESTIGACi ÓN EN SALUD 3606
HOSPIlAL DE GINECO OeSTETIUCIA NUM. 4 LUIS CASTELAlO AVALA, 3 SUROESTE DEL D.F.
fECHA 18/ 05/ 2011
ORA, OLIVIA SÁNCHEZ RODRÍGUEZ
PRESENTE
Tengo el agrado de notificarle, que el protocolo de invest igación con titulo:
UTILIDAD DE LOS MARCADORES BIOQUÍMICOS Y HEMOOINÁMICOS, EN EL DIAGNÓSTICO DEL
SíNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA FETAL
que usted sometió a consideración de este Comité Local de Investi gaClon en Salud , de acuerdo con las
recomendilclones de sus in tegrantes y de los revisores, cumple con la calidad metodológica y los requerimientos
de etica y de Ulvestlgación, por lo que el dictamen es A U T O R 1 Z A O 0 , con el número de registro
IJlstltuclonal:
ATENTAMENTE
DR. OSeAR ARTUR MA
Presidente del Comit oca
Num. de Registro
R-2011-3606-10
NEZ RODRÍGUEZ
e Investigación en Salud núm 3606
IMSS

BIBLIOGRAFíA.

1. Gotsch F, Romero R, Kusanovic JP, et al. The Fetal Inflammatory Response Syndrome.
Clin Obstet Gynecol. 2007; 50: 652-683.
2. Romero R, Espinoza J, Goncalves L, et al. The Role of Inflammation and Infection in
Preterm Birth. Semin Reprod Med. 2007; 25: 21-39.
3. Assessment of Risk Factors for Preterm Birth. ACOG Practice Bulletin. 2001; 31:303-
309.
4.Gomez R, Romero R, et al. Two thirds of human fetuses with microbial invasión of the
amniotic cavity have a detectable systemic cytokine response before birth. Am J Obstet
Gynecol. l997; 176: 514-530.
5. Goncalves LF, Chaiworapongsa T, Romero R. Intrauterine infection and prematury.
Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2002; 8: 3-13.
6. Gibbs R, Romero R, Hillier S. A review of premature birth and subclinical infection. Am J
Obstet Gynecol. 1992; 166: 1515-28.
7. Yoon B, Romero R, Shin J. The relationship among inflammatory lesions of the
umbilical cord (funisitis), umbilical cord plasma interleukin 6 concentration, amniotic fluid
infection, and neonatal sepsis. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: 1124-9.
8. Romero R, Wu YK, Brody DT, et al. Humandecidua: a source of interleukin-1. Obstet
Gynecol. 1989;73:31–34.
9. El-Bastawssi A, Williams M, Riley D. Amniotic fluid interleukin-6 and preterm delivery: a
review. Obstet Gynecol. 2000; 95:1056-64.
10. Harirah H, Donia S, Hsu C et al. Amniotic Fluid Matrix Metalloproteinase-9 and
Interleukin-6 in Predicting Intra-Amniotic Infection. Obstet Gynecol 2002; 99:80-4.
11. Holst R, Baltzer I, Wennrholm U. Interleukin-6 and interleukin-8 in cervical fluid in a
population of Swedish women in preterm labor: relationship to microbialinvasion of the
amniotic fluid, intra-amniotic inflammation, and preterm delivery. Acta Obstet Gynecol
Sacnd. 2005; 84:551-557.
12. Romero R, Yoon B, Mazor M, et al. The diagnostic and prognostic value of amniotic
fluid white blood cell count, glucose, interleukin-6, and Gram stain in patients with preterm
labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol. L993; 169: 805-16.
13. Di Naro E, Cromi A, Ghezzi F, et al. Fetal thymic involution: a sonographic marker of
the fetal inflammatory response syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:153–159.

14. Gomez R, Berry S, Yoon BH, et al. The hematologic profile of the fetus with systemic
inflammatory response syndrome [Abstract 725]. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:S202.
15. Yoon BH, Kim YA, Romero R, et al. Association of oligohydramnios in women with
preterm premature rupture of membranes with an inflammatory response in fetal, amniotic,
and maternal compartments. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:784–788.
16. 152. Speer CP. Pulmonary inflammation and bronchopulmonary dysplasia. J Perinatol.
2006;26(suppl 1):S57–S62.
17. Yoon BH, Jun JK, Romero R, et al. Amniotic fluid inflammatory cytokines (interleukin-6,
interleukin-1beta, and tumor necrosis factor-alpha), neonatal brain white matter lesions,
and cerebral palsy. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177:19–26.
18. Skogstrand K, Hougaard D, Schendel D, et al. Association of preterm Birth With
Sustained Postnatal Inflammatory Response. Obstet Gynecol 2008; 111: 1118-28.
19. Armer T, Duff P. Intaamniotic Infection in Patients with Intact Membranes and Preterm
Labor. Obstet Gynecol Surv. 1991; 46: 589-92.G
20.Locksmith G, Duff P. Infection, antibiotics and Preterm delivery. Semin Perinatol. 2001;
25: 295-309.

Portada
Índice
Resumen
Antecedentes
Planteamiento del Problema
Justificación
Objetivos
Hipótesis
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Anexos
Bibliografía