Virus de Hepatitis

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Virus de la hepatitis
Virus del A, B, C, D, E
Generalidades.
 A pesar de que en todos los casos el órgano diana es el hígado y los síntomas básicos de la hepatitis son semejantes, presentan grandes diferencias en:
Su estructura
Mecanismo de replicación 
Mecanismo de transmisión, así como en la evolución temporal y las secuelas de la enfermedad que provocan.
Virus de la hepatitis A
El VHA tiene una cápside desnuda icosaédrica de 27 nm que rodea un genoma de ARN monocatenario de sentido positivo constituido aproximadamente por 7.470 nucleótidos. 
El genoma del VHA tiene una proteína VPg unida al extremo 59 y una secuencia de poliadenilato unida al extremo 39. 
La cápside es aún más estable al ácido y otros tratamientos que la de otros picornavirus. Solamente existe un serotipo de VHA.
ESTRUCTURA DEL VHA
REPLICACION. 
 Interacciona de manera específica con el receptor celular del VHA glucoproteína 1 (RCVHA-1, también conocido como inmunoglobulina de linfocitos T y proteína de dominio de mucina [TIM-1]) expresado en los hepatocitos y en los linfocitos T. 
La estructura del RCVHA-1 puede variar entre diferentes individuos, de modo que ciertas formas específicas se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. 
El VHA se ingiere y es probable que llegue a la circulación sanguínea a través del revestimiento epitelial de la bucofaringe o los intestinos para alcanzar su objetivo, las células parenquimatosas del hígado
El virus se replica en los hepatocitos y en las células de Kupffer. En estas células se producen virus que después se secretarán con la bilis y desde ahí llegarán a las heces.
El virus se elimina en grandes cantidades con las heces, aproximadamente 10 días antes de que aparezcan síntomas de ictericia o se puedan detectar anticuerpos.
CONSIDERACIONES SOBRE LA REPLICACION DEL VHA
El VHA se replica lentamente en el hígado sin producir efectos citopáticos manifiestos. A pesar de que el interferón limita la replicación vírica, se necesitan los linfocitos citolíticos naturales y los linfocitos T citotóxicos para destruir las células infectadas. 
Los anticuerpos, el complemento y la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos también facilitan la eliminación del virus y la inducción de la inmunopatología. 
La ictericia, resultado de las lesiones hepáticas, aparece cuando se pueden detectar las respuestas inmunitarias celulares y humorales frente al virus. 
La protección conferida por los anticuerpos frente a una nueva infección dura toda la vida.
ENFERMEDADES.
Los síntomas iniciales consisten en fiebre, astenia, náuseas, pérdida de apetito y dolor abdominal. 
La ictericia se observa en el 70-80% de los adultos, pero tan sólo en el 10% de los niños (<6 años de edad). Durante el período de ictericia la intensidad de los síntomas se hace mas notoria. 
La diseminación del virus a través de las heces precede en unos 14 días a la aparición de los síntomas, y se detiene al cesar éstos. En el 99% de los casos se consigue una curación completa de los casos a las 2-4 semanas del inicio.
TRANSMISION 
El virus se elimina con las heces en grandes cantidades y se difunde por la vía fecal-oral. 
El virus se disemina a través del agua contaminada, los alimentos y las manos sucias.
La diseminación asintomática y el prolongado período de incubación (15 a 40 días) dificultan la identificación de dicho origen.
Una incidencia relativamente elevada de infecciones por el VHA está directamente relacionada con condiciones de higiene deficientes y de hacinamiento.
diagnostico
El diagnóstico de la infección por el VHA generalmente se basa en la evolución cronológica de la sintomatología clínica, la identificación de una fuente infectada conocida y, lo que es más fiable, los resultados obtenidos con análisis serológicos específicos. 
La mejor forma de identificar una infección aguda por el VHA consiste en la detección de la IgM anti-VHA mediante un análisis de inmunoadsorción ligada a enzimas (ELISA) o radioinmunoanálisis.
Prevención. 
La Food and Drug Administration (FDA) estadounidense ha autorizado la administración de una vacuna inactivada frente al VHA para todos los niños y adultos de alto riesgo de infección, especialmente si van a viajar a regiones endémicas. La vacuna se administra a los niños a los 2 años y puede administrarse a los adultos con la vacuna del VHB. 
En China se utiliza una vacuna atenuada frente al VHA. Tan sólo existe un serotipo de VHA, y el virus solamente infecta a los seres humanos, factores que ayudan a garantizar el éxito de un programa de vacunación.
Prevención. 
La diseminación del VHA se reduce al interrumpir la transmisión fecal-oral del virus. Esto se consigue evitando el consumo de comida o agua potencialmente contaminadas y, especialmente, de marisco crudo. 
El lavado correcto de las manos, sobre todo en escuelas infantiles, hospitales mentales y otras instalaciones sanitarias, reviste una importancia clave. En general, el tratamiento con cloro del agua potable basta para eliminar el virus.
HEPATITIS B
Su genoma es una pequeña cadena circular de ADN parcialmente bicatenario formado por tan sólo 3.200 bases. A pesar de ser un virus de ADN, el VHB codifica una retrotranscriptasa y se replica mediante un intermediario de ARN. 
El virión, también denominado partícula Dane, tiene un diámetro de 42 nm. Su estabilidad es excepcionalmente elevada para un virus con envoltura. Los viriones resisten al tratamiento con éter, el pH bajo, la congelación y el calor moderado. Estas características facilitan la transmisión de una persona a otra y dificultan la desinfección adecuada. 
Proteínas del hepatitis b
El virión del VHB contiene una proteína-cinasa y una polimerasa con actividad de retrotranscriptasa y ribonucleasa H, una proteína P adherida al genoma que está rodeada del antígeno del núcleo (core) de la hepatitis B (HBcAg) y una envoltura que contiene la glucoproteína del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg). 
Una proteína del antígeno e de la hepatitis B (HBeAg) comparte la mayor parte de su secuencia de proteínas con HBcAg, pero las células la procesan de forma distinta, se secreta principalmente hacia el suero, no se autoensambla (como los antígenos de la cápside) y expresa distintos determinantes antigénicos.
Adhesión. 
La adhesión del VHB a los hepatocitos está mediada por las glucoproteínas HBsAg. Se ha propuesto la participación de diversos receptores de las células hepáticas, como el receptor de transferrina, el receptor de asialoglucoproteína y la anexina V hepática humana. 
No se conoce el mecanismo de entrada, pero la HBsAg se une a la albúmina sérica humana polimerizada y a otras proteínas séricas, y la unión y la captación de estas proteínas puede facilitar la captación del virus por las células hepáticas. 
enfermedad
Transmisión. 
El virus se transmite por las vías sexual, parenteral y perinatal. La transmisión tiene lugar a través de transfusión de sangre y hemoderivados contaminados, agujas compartidas, acupuntura, piercing o tatuajes, o por contactos personales muy íntimos que impliquen intercambio de semen, saliva y secreciones vaginales (p. ej., relaciones sexuales, parto). 
El personal médico corre el riesgo de sufrir accidentes como pinchazos de agujas o de instrumentos afilados. La promiscuidad sexual y el consumo de drogas son los principales factores de riesgo de la infección por el VHB. 
El VHB se puede transmitir a los recién nacidos por contacto a través de la sangre de la madre durante el parto y con la leche materna. Los recién nacidos de madres positivas crónicas son los que corren el mayor riesgo de infección.
Diagnostico.
Individuos con riesgo de que estén infectados deberían testar los siguientes marcadores:
– HBsAg – Es el llamado antígeno de superficie del virus, un marcador que indica infección actual.
– Anti HBs – Indica si existen anticuerpos contra la hepatitis B, quiénes pueden ser por causa de la vacuna o de una infección anterior curada espontáneamente.
– AntiHBc total – Llamado anticuerpo “core” de la hepatitis B indicando una infección anterior.
– Anti HBc IGM – Anticuerpo que indica una infección que aconteció recientemente.
Para un diagnóstico correcto el médico estará interpretando la combinación de resultados, nunca se guiando solamente por uno de ellos.
Situación 1
Situación 2
Situación 3
Situación 4
Situación 5
AntiHBscon resultado negativo y los otros tres (HBsAg; AntiHBctotal; AntiHBcIGM) todos con resultados positivos indica una infección que puede haber acontecido hace menos de seis meses (infección aguda).
 AntiHBsy AntiHBcIGM con resultado negativo y los otros dos (HBsAgy AntiHBctotal) con resultados positivos indica una infección crónica de la hepatitis B, esto es que la infección aconteció hace más de seis meses y necesita acompañamiento con un médico especializado debido al riesgo de desarrollar cirrosis o cáncer de hígado.
AntiHBscon resultado positivo o negativo, elHBsAgcon resultado negativo y el AntiHBccon resultado positivo indica que la persona resolvió (curó) la hepatitis B estando inmune a una reinfección. Pero el médico (especializado) deberá solicitar exámenes complementarios porque puede ser un caso de hepatitis B oculta o tener riesgo de reactivación en caso de inmunosupresión qué hasta puede ser causada por el uso de medicamentos
AntiHBscon resultado positivo y elHBsAgy el AntiHBccon resultados negativos indica que la persona tomó la vacuna. El Anti-HBsdebe ser realizado en la modalidad “titulado” y si el resultado es superior a 10 indica la presencia de anticuerpos que protegen contra una infección por la hepatitis B. Individuos curados espontáneamente también presentan este resultado.
AntiHBs;HBsAgy AntiHBc, todos con resultados negativos indica que la persona no tiene hepatitis B, pero que también no presenta inmunidad, debiendo inmediatamente ser vacunado con las tres dosis de la vacuna para prevenir la hepatitis B. 
Virus de hepatitis C
El VHC es el único representante del género Hepacivirus de la familia Flaviviridae.
 La ARN polimerasa vírica dependiente de ARN suele cometer errores y genera mutaciones en la glucoproteína y en otros genes, lo que da lugar a variabilidad antigénica. Esta variabilidad dificulta en gran medida el desarrollo de una vacuna. Existen seis grupos principales de variantes (cepas o clados) que difieren en su distribución mundial. 
Factor de virulencia. 
 El VHC se liga al receptor de superficie CD81 (tetraespanina), que se expresa en los hepatocitos y los linfocitos B y también se puede revestir con lipoproteínas de baja densidad o de muy baja densidad y utilizar el receptor de lipoproteínas para facilitar ser captado por los hepatocitos.
Las proteínas del VHC inhiben la apoptosis y la acción del IFN-a al unirse al receptor del factor de necrosis tumoral y a la proteína cinasa R. Estas acciones evitan la muerte de la célula hospedadora y favorecen el establecimiento de una infección persistente. 
enfermedad
El VHC provoca tres tipos de enfermedades:
1) hepatitis aguda con resolución de la infección y recuperación en el 15% de los casos, 
2) infección crónica persistente con posible progresión a enfermedad en una fase más tardía de la vida del 70% de los pacientes infectados, y 
3) progresión rápida grave a cirrosis en el 15% de ellos. 
Transmisión. 
El VHC se transmite principalmente a través de sangre infectada y por vía sexual. Los adictos a drogas por vía parenteral, los receptores de transfusiones y de órganos y los hemofílicos que reciben los factores VIII o IX son los que corren mayor riesgo de infección.
Prevención y control
Las precauciones para evitar la transmisión del VHC son similares a las que se deben tener en cuenta para el VHB y otros patógenos transmitidos por la sangre.
 Se deben realizar cribados para el VHC en la sangre y en los donantes de órganos. Los pacientes con VHC no deben compartir utensilios empleados para el cuidado personal ni jeringuillas que puedan estar contaminadas con sangre y deben mantener relaciones sexuales seguras. 
Se debe limitar la ingesta de alcohol debido a que empeora el daño causado por el VHC. 
Virus de la hepatitis D
El genoma de ARN del VHD es muy pequeño (aproximadamente 1.700 nucleótidos) y, a diferencia de otros virus, la molécula es monocatenaria, circular y en forma de bastón debido a su extenso emparejamiento de bases. 
El virión tiene aproximadamente el mismo tamaño que el virión del VHB (35 a 37 nm de diámetro). 
El genoma está rodeado por el core del antígeno delta, el cual se recubre, a su vez, de una envoltura que contiene HBsAg. El antígeno delta aparece de dos formas, una pequeña (24 kDa) y una grande (27 kDa); predomina la más pequeña. 
Replicación viral
 En los portadores del VHB sobreinfectados por el VHD tiene lugar una evolución más rápida y grave que en los individuos coinfectados por ambos patógenos, puesto que durante la coinfección el VHB tiene que establecer primero su infección antes de que el VHD se pueda replicar, mientras que el agente delta se puede replicar inmediatamente en la sobreinfección de un individuo infectado previamente por el VHB. 
REPLICACIONDEL HEPATITIS D
Existen 2 formas de este RNA: Uno pequeño, de 0.8 kb, que es el mensajero que se traduce aHDAgcon la ayuda de polimerasa II del huésped. La segunda forma es un RNA completo (1.7 kb) que sirve de modelo para la transcripción de más RNA genómico.
Estos procesos están regulados por los antígenos pequeño y grande del virus de hepatitis D. ElHDAgpequeño activa la replicación viral uniéndose directamente al RNA. A su vez elHDAggrande inhibe la replicación viral, induciendo al empaque delvirióndebido a que tiene un sitio de unión con la proteína pequeña delHBsAg. El ensamblaje y salida del virus depende de la presencia del virus de hepatitis B.
Enfermedad. 
El agente delta incrementa la gravedad de las infecciones producidas por el VHB. Es mucho más probable que la hepatitis fulminante se produzca en individuos infectados por el agente delta que en los infectados por los restantes virus de la hepatitis. Esta forma muy grave de hepatitis origina alteraciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), ictericia amplia y necrosis hepática masiva, la cual es mortal en el 80% de los casos. En los individuos con una infección crónica por el VHB puede producirse una infección crónica por el agente delta. 
Transmisión. 
Al igual que el VHB, el agente delta se transmite a través de la sangre, el semen y las secreciones vaginales. Sin embargo, únicamente se puede replicar y provocar enfermedades en individuos con infecciones activas por el VHB. 
Puesto que los dos agentes se transmiten a través de las mismas vías, un individuo se puede infectar simultáneamente (coinfectar) con el VHB y el agente delta. Asimismo, una persona aquejada de una infección crónica por el VHB puede experimentar una sobreinfección por el agente delta.
DIAGNOSTICO. 
El único método existente para determinar la presencia del agente se basa en la detección del genoma de ARN, el antígeno delta o anticuerpos frente al VHD, para lo que se dispone de métodos de ELISA y radioinmunoanálisis. 
CONTROL Y PREVENCION. 
 La vacunación con la vacuna frente al VHB confiere protección frente a las infecciones subsiguientes por deltavirus. Si una persona ya ha adquirido el VHB, se puede evitar la infección por el agente delta al interrumpir el consumo de drogas por vía intravenosa y evitar los hemoderivados que contengan VHD.
HEPATITIS E
El VHE (HNANB-E) (la E significa entérico o epidémico) se transmite predominantemente por vía fecal-oral, especialmente en aguas contaminadas.
Los síntomas y la evolución de la enfermedad asociada a la infección por el VHE son similares a los de la enfermedad producida por el VHA; solamente provoca un cuadro agudo.