Rehabilitacion de la disfagia

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Judith Torres Cañete.
Fátima García Navarro
Elvira Romaguera Garulo
Hospital Clínico Universitario Valencia
Definición de disfagia
� Proviene del griego: 
“Dys” (dificultad) y “Phagia” (comer)
� Sensación subjetiva de dificultad o disconfort para mover el 
bolo alimentario desde la boca al estómago
� Afecta a pacientes de todas las edades, desde bebés a 
ancianos.
� Clasificación: Disfagia orofaríngea / Disfagia esofágica
Disfagia neurógena
Deglución normal
1.- Fase oral preparatoria
•Voluntaria 
•Masticación y formación del bolo
2.- Fase oral
•Voluntaria
•Propulsión del bolo por la lengua
3.- Fase faríngea
•Involuntaria
•Iniciada con patrón motor deglutorio 
faríngeo
4.- Fase esofágica
•Involuntaria
•Iniciada al abrirse el EES
Deglución normal
Objetivo de la deglución 
Nutrición del individuo
Eficacia Seguridad
Nutrición/Hidratación Penetración/Aspiración
Sospecha de disfagia
� Tos o atragantamiento al comer (Aspiración)
� Voz húmeda (Secreciones en glotis)
� Dificultad progresión del bolo
� Residuos en garganta Hipomotilidad faríngea
� Realización varias degluciones
� Degluciones fraccionadas
� Pérdida de peso progresiva/ desnutrición
� Alargamiento del tiempo de la comida
� Infecciones respiratorias de repetición
Clasificación de disfagia
� Según la localización: 
� Disfagia orofaríngea
� Disfagia esofágica
� Según el contenido alimentario: 
� Disfagia a líquidos 
� Disfagia a sólidos
� Disfagia mixta
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Abordaje clínico de la disfagia
� Anamnesis 
� Antecedentes médicos y quirúrgicos:
� Patología neurológica
� Traqueostomía
� Antecedente de Intubación Orotraqueal
� Síntomas al comer, masticar o tragar
� Medicamentos:
� Anticolinérgicos: sequedad de boca
� Fármacos que alteren el nivel de conciencia
� Baclofeno: retrasa el disparo del reflejo deglutorio
� Síntomas conductuales y psicológicos (Estado cognitivo y 
grado de colaboración)
Abordaje clínico de la disfagia
� Exploración clínica de la deglución:
� Función motora oral y faríngea
� Exploración de la sensibilidad orofaríngea
� Exploración de los reflejos velopalatino y deglutorio 
� Exploración de la presencia de tos voluntaria 
(Existencia de disartria / parálisis facial)
� Test con texturas: 
� Test del agua
� Método de exploración clínica volumen-viscosidad 
(MECV-V)
Exploración clínica de la deglución
� Test del agua: 
� Desarrollado y validado por DePippo
� Administración mediante jeringa 10 ml de agua y se 
observa si hay babeo, nº de degluciones, si hay tos o 
disfonía. Se repite 4 veces en total con el mismo 
volumen y se acaba con 50 ml.
� La prueba es positiva si se presenta cualquier síntoma.
� En desuso, porque puede inducir a un diagnóstico 
erróneo en lo referente a la detección de las alteraciones 
de la seguridad. Además no determina en ningún 
momento si la deglución es eficaz.
� No detecta el 40% de las aspiraciones silentes.
Exploración clínica de la deglución
� Método de exploración clínica volumen-viscosidad 
(MECV-V)
� Permite identificar precozmente a los pacientes con 
disfagia orofaríngea, y por lo tanto de presentar 
alteraciones de la eficacia y seguridad de la deglución
� Disminución del volumen del bolo y aumento de la 
viscosidad mejoran la seguridad de la deglución
� Utiliza bolos de tres viscosidades diferentes y tres 
volúmenes diferentes – Consiste en administrar al 
paciente 5, 10 y 20 cc de alimento en texturas néctar, 
pudding y líquido.
Exploración clínica de la deglución
� Preparación de las consistencias:
� Líquido:
- 100ml de agua temperatura ambiente
� Néctar:
- 100ml de agua temperatura ambiente
- Agregar 4,5g de espesante
� Puding:
- 100ml de agua temperatura ambiente
- Agregar 9g de espesante
� Secuencia de realización de la prueba V-V.
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Exploración clínica de la deglución
� Ventajas del MECV-V:
� Método sencillo y seguro.
� Aplicable en el hospital o ambulatoriamente
� Repetible
� Orienta sobre la viscosidad y el volumen para alimentar 
al paciente
� Está indicado ante cualquier sospecha de disfagia
y en pacientes vulnerables con riesgo de trastorno
en la deglución.
� Permite seleccionar los pacientes que deben ser 
estudiados de manera más exhaustiva con una VFS.
Exploración instrumental de la 
disfagia
� Fibroendoscopia de la deglución (FEES)
� Permite grabar secuencias de imágenes de la deglución
� Alimentos de distintas consistencias teñidos con 
colorantes 
� Método fiable, seguro, bien tolerado, repetible y barato
� Videofluoroscopia
� Prueba de referencia “Gold standard”
� Evalúa la seguridad y eficacia de la deglución caracteriza 
las alteraciones de la misma, y permite evaluar la eficacia 
de los tratamientos y cuantificar el reflejo deglutorio
Paladar duro
Paladar blando
Pared faríngea
Base lengua
Epiglotis
Aritenoides
EES
Traquea
Glotis
Hioides
Cavidad oral
Predeglución
Apertura de EES
Sellado laríngeo Deglución
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Apertura laríngea
Tratamiento de la disfagia
Objetivos del 
tratamiento
Reducir el riesgo 
de aspiración
Modificar la 
consistencia de los 
alimentos
Modificar la 
postura y las 
maniobras de 
deglución 
Estrategias de 
incremento 
sensorial
Praxias
neuromusculares
Maniobras 
deglutorias 
específicas
Optimizar la 
hidratación y la 
nutrición
Suplementos 
dietéticos
Alimentación por 
sonda/ PEG
Cambios de volumen y viscosidad 
del bolo
� Un aumento de la viscosidad del bolo y una reducción 
del volumen, causan una importante mejoría de los 
signos de seguridad (penetraciones y aspiraciones)
� La Asociación de Dietistas de EEUU definió la 
“National dysfagia Diet”, que establece cuatro niveles 
de texturas para alimentos sólidos y cuatro para 
líquidos. En España se utiliza como referente
� El tipo de textura adecuada a cada paciente, dependerá 
de la clínica, y de las alteraciones observadas en las 
exploraciones complementarias
Clasificación de texturas alimentarias de la 
American Society of Nutrition
Clasificación de texturas alimentarias de la 
American Society of Nutrition
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Incremento sensorial oral
� Ayuda a alertar al SNC antes de la deglución, ya que 
aumenta la conciencia sensorial
� Muy útil en la apraxia de la deglución: Retraso en el 
inicio de la deglución 
� Especialmente útil cuando hay alteración en la 
sensibilidad oral y faríngea
� Modificación del volumen y la viscosidad: Bolos más 
grandes y de consistencias diferentes
� Estimulación térmica / táctil: Alimentos calientes o fríos 
que desencadenan el mecanismo de la deglución. Se 
realizan toques, roces o presión en alguna zona 
específica, como la base de la lengua, los pilares 
palatinos o presionar la lengua con la cuchara
Incremento sensorial oral
� Combinación de sabores: Pasar de un sabor a otro muy 
diferente ( de ácido a amargo, de dulce a salado) – Los 
ácidos estimulan la deglución
� Estimular la salivación: Los olores, y la visión de 
alimentos apetitosos, estimulan la salivación y ésta 
desencadena la necesidad de deglutir
� Es importante reducir las distracciones visuales y 
auditivas durante la comida, para centrar la atención 
del paciente en el acto de deglutir, lo que ayuda a que 
ésta sea más segura y eficaz
Estrategias posturales
� Hay que buscar la verticalidad y simetría del paciente 
durante la ingesta
� La estrategias posturales permiten modificar las 
dimensiones de la orofaringe y de la vía que debe seguir el 
bolo
� La flexión anterior del cuello permite proteger la vía 
respiratoria
� Laflexión posterior del cuello facilita el drenaje gravitatorio 
faríngeo y mejora la velocidad de tránsito oral
� La rotación de la cabeza hacía el lado faríngeo paralizado 
dirige la comida al lado sano, aumenta la eficacia del tránsito 
faríngeo y facilita la apertura del EES
� La deglución en decúbito lateral o supino protege de la 
aspiración de un residuo hipofaríngeo
Praxias neuromusculares
� Buscan mejorar la fisiología de la deglución
� Dirigidos a mejorar las fases preparatoria y oral, y 
también la musculatura suprahioidea 
� Consisten en el entrenamiento de la movilidad, el 
tono, y la sensibilidad de los órganos que intervienen 
en la deglución
� Basados en la realización de praxias orofaciales y de 
cuello que se deben ejercitar repetidamente con el 
objetivo de mejorar la fisiología de la deglución
Praxias neuromusculares
� Las praxias deben ir dirigidas a mejorar la movilidad, la 
fuerza, el tono, y el recorrido muscular de: 
� Labios: Conseguir un sello labial competente evitando 
que el alimento se derrame fuera de la boca
� Lengua: Conseguir una adecuada movilidad, resistencia 
y fuerza, que favorezcan la formación , control y 
propulsión del bolo
� Otras praxias que mejoren el control cefálico, el tono 
velar o la disfonía, son aquellas que van dirigidas a 
mejorar la movilidad del maxilar, el velo del paladar y 
específicas para la aducción de las cuerdas vocales 
Praxias neuromusculares
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Maniobras compensatorias
� Son maniobras voluntarias que ayudan a modificar la 
fisiología de la deglución
� Es necesario que el paciente tenga un buen estado 
cognitivo y sea colaborador 
� Maniobras cuyo objetivo es cerrar la vía aérea evitando 
las penetraciones y aspiraciones: Maniobra 
supraglótica y la super-supraglótica
� Maniobras que ayudan a facilitar el paso del bolo 
evitando los residuos faríngeos y las aspiraciones 
postdeglución: Deglución forzada, doble deglución y la 
maniobra de Masako
Maniobras compensatorias
� Maniobra que facilita el paso del bolo, pero que 
permite prolongar la duración de la apertura del EES: 
Maniobra de Mendelssohn que se puede 
complementar con la los ejercicios de Shaker, que es 
un ejercicio que además de facilitar la apertura del 
EES, favorece el cierre glótico y fortalece los elevadores 
laríngeos
Maniobras compensatorias
� Maniobra supraglótica: 
� Objetivo: Cerrar las cuerdas vocales 
antes y durante la deglución para 
proteger la vía aérea de la aspiración
� Útil en pacientes con penetraciones o 
aspiraciones durante la fase faríngea 
o lentitud en el patrón motor 
deglutorio faríngeo
� Se hace una apnea voluntaria antes de 
la deglución y se mantiene durante la 
misma, al acabar la deglución se debe 
toser para movilizar los residuos 
faríngeos y volver a deglutir para 
eliminarlos
Maniobras compensatorias
� Maniobra súper-supraglótica:
� Antes y durante la deglución 
cierra las bandas ventriculares, 
facilita un movimiento anterior 
de los aritenoides y aumenta el 
espacio vallecular
� Cierra la vía aérea y evita el 
acúmulo de los residuos 
faríngeos
� Requiere un esfuerzo muscular, 
ya que durante la deglución se 
ejerce fuerza en la musculatura 
laríngea para empujar el bolo 
hacia el esófago
Maniobras compensatorias
� Deglución forzada o deglución de esfuerzo:
� Objetivo: Aumentar el movimiento posterior de la base 
de la lengua durante la deglución para mejorar la 
propulsión del bolo, favorece la contracción faríngea y 
evita el acúmulo de residuos en la vallécula
� Útil en pacientes con deficiente propulsión del bolo
� Doble deglución:
� Objetivo: Minimizar el residuo postdeglutorio antes de 
realizar una nueva inspiración 
� Útil en pacientes con residuo postdeglutorio
Maniobras compensatorias
� Maniobra de Masako:
� Ayuda al cierre de la nasofarínge, evitando las 
regurgitaciones nasales, estimula los constrictores 
faríngeos y fortalece la base de la lengua
� Se realiza con la punta de la lengua en la parte anterior 
de la boca y hacer la deglución sin mover la punta de la 
lengua de su posición
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Maniobras compensatorias
� Maniobra de Mendelssohn:
� Permite incrementar la extensión y la 
duración de la elevación laríngea, y 
en consecuencia incrementa la 
duración y amplitud de la apertura 
del EES
� Se debe elevar la laringe 
voluntariamente, mantenerla elevada 
durante la deglución y unos 
segundos después de la deglución 
prolongando así la apertura del EES 
� Ejercicios de Shaker:
� Se realiza a manera de ejercicio
� Tumbado boca arriba, se eleva la 
cabeza, sin separar los hombros, 
hasta verse los pies. Manteniendo 
esta postura durante 15 segundos y 
después repetir varias veces.
Conclusiones
� Diagnóstico precoz
� Disfagia orofaríngea es un síntoma grave, con 
complicaciones nutricionales y respiratorias que pueden 
causar la muerte del paciente
� Objetivo del manejo funcional es mantener una nutrición e 
hidratación adecuadas, y evitar las complicaciones que se 
derivan de ella
� Los pacientes incapaces de cubrir sus necesidades 
nutricionales de forma segura por vía oral deben ser 
alimentados total o parcialmente por vía enteral
� La ingesta oral se reanudará una vez se considere que es 
segura para el paciente
� El tratamiento será individualizado a cada paciente