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MEDICINA FÍSICA M. Martínez Morillo, J.M. Pastor Vega y F. Sendra Portero CONCEPTO DE MEDICINA FÍSICA Desde una perspectiva puramente etimológica, podría decirse que la medicina física comprende el empleo de todos los agentes físicos disponibles en los diferentes aspectos de la medicina —diagnóstico, terapéutico y preventivo—, incluyendo el estudio de estos agentes como elementos patógenos. Esto conlleva que establecer un concepto de medicina física resulte difícil, ya que, debido al amplio campo de aplicación ya la diversidad de agentes físicos implicados, puede prestarse a diferentes interpretaciones. Mientras unos autores consideran que la medicina física debe abarcar aspectos relativos tanto al diagnóstico como al tratamiento o la prevención, otros sólo plantean su acción en el terreno terapéutico. Así, Holser la define como la «ciencia o parte de la medicina que utiliza agentes y técnicas de naturaleza física para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades». En cambio, para Krussen constituye una «rama de la medicina que utiliza agentes físicos, como la luz, el calor, el agua y la electricidad, así como agentes mecánicos, en el tratamiento de las enfermedades». Actualmente, no todos los agentes físicos conocidos se emplean en medicina física. Los agentes ionizantes (p. ej., rayos X, radiación gamma...) constituyen una importante exclusión, pues el protagonismo y el especial entorno de aplicación que han adquirido durante la segunda mitad de este siglo han originado especialidades diagnósticas y terapéuticas especificas (radiodiagnóstico, radioterapia y medicina nuclear) En este sentido, como expresa Molina Ariño, puede concretarse que la medicina física estudia ampliamente los recursos que aportan los agentes físicos no ionizantes (mecánicos, térmicos y electromagnéticos); si bien éstos se utilizan fundamentalmente con finalidad terapéutica, también pueden emplearse con intención diagnóstica, coma ocurre en el caso de la electromiografía, electrocardiografía, electroencefalografía, etc. Sin embargo, de forma similar a lo que ha ocurrido con las radiaciones ionizantes, la utilización diagnóstica de los agentes físicos no ionizantes ha ido haciéndose, en no pocas ocasiones, imprescindible en una especialidad médica determinada y ha terminado por incluirse en su mismo cuerpo de doctrina. Éste es el caso de la electrocardiografía en cardiología y la electroencefalografía en neurología. Los agentes físicos también deben considerarse come elementos con capacidad lesiva para el organismo. Son conocidos los accidentes que puede desencadenar la excesiva o inadecuada exposición al calor, al frío y a formas más específicas de energía, como la radiación ultravioleta, o los accidentes que puede originar la corriente eléctrica (electropatología). Igualmente, el masaje o la movilización en un lugar, momento o forma inadecuados pueden causar más daño que beneficio. Los riesgos potenciales deben conocerse para establecer con claridad los límites de tolerancia y las situaciones en que deba tenerse especial precaución para realizar las diferentes aplicaciones de forma adecuada. De acuerdo con las ideas expresadas, puede definirse la medicina física como un cuerpo doctrinar complejo, constituido por la agrupación de conocimientos y experiencias relativas a la naturaleza de los agentes físicos no ionizantes, a los fenómenos derivados de su interacción con el organismo y a las aplicaciones diagnósticas, terapéuticas y preventivas que derivan de sus efectos biológicos. ORIGEN Y EVOLUCIÓN HISTÓRICA La atención suficiente a la historia de las ciencias constituye uno de los postulados doctrinales en la formación del estudiante y el científico. El conocimiento del pasado es la clave del presente y del futuro. Consideramos de gran importancia, en virtud de la sistematización de un concepto, admitir que el conocimiento real y reflexivo de la medicina física no puede alcanzarse apriorísticamente: por el contrario, es preciso revisar sus precedentes históricos. Los primeros testimonios El comienzo de la medicina física ha de buscarse, al igual que el de la historia del hombre, en la prehistoria. Aunque no disponemos de ningún documento escrito que atestigue esta idea, no resulta difícil imaginar al hombre primitivo reaccionando de forma casi instintiva con actuaciones como el frotamiento enérgico de una zona dolorida ola aplicación de formas de calor o frío que la naturaleza ponía a su alcance. Los primeros testimonios escritos de la medicina física aparecen en China y datan de más de dos mil años antes de la era cristiana. El Kong-Fou (año 2700 a.C), practicado por los bonzos del Tao Tse, es el escrito más antiguo conocido acerca del ejercicio terapéutico y el masaje. Está basado en una serie de posiciones y movimientos prescritos por los sacerdotes para aliviar diferentes dolencias, bajo una concepción magicorreligiosa (fig1.1). De igual forma, la terapéutica védica hindú es fundamentalmente mágica; recurre, también, a la práctica de masajes y ejercicios (en los orígenes de la doctrina del Yoga o Ayurveda, año 1800 a.C., se incluía un sistema gimnástico) y a los poderes saludables del aire, el aguay el sol, En el resto de civilizaciones antiguas, las actividades terapéuticas mezclaban los aspectos religiosos con conocimientos empíricos, y empleaban con profusión el agua, el sol, el aire y la tierra, considerados todos ellos como fuerzas primigénicas de carácter divino. El mundo griego Durante el período arcaico, el tratamiento de las enfermedades continuaba siendo una forma de purificación religiosa, dentro de una concepción tradicional de la enfermedad como mancha o impureza. Hacia el año 900 al se comienzan a erigir múltiples asklepia, templos dedicados a Asclepio (Esculapio para los romanos), gran divinidad sanadora. Estos templos solían erigirse en lugares especiales, en tas proximidades de manantiales, donde estaba el santuario; a su alrededor se disponían las demás instalaciones, compuestas de gimnasio, teatro, baños, jardines y lugares para la estancia, reposo y tratamiento de los pacientes. Los médicos griegos, imbuidos aún por el gran contenido espiritual de la curación, enviaban a estos templos a aquellos enfermos en los que habían fallado otros tratamientos. Las medidas terapéuticas, basadas en el ejercicio físico, la hidroterapia y el masaje, no sólo eran utilizadas en forma higiénica o purificadora, sino también como preparación para las competiciones atléticas (fig. 1.2). A partir del siglo V a.C., por influencia de las ideas naturalistas de filósofos presocráticos, la práctica médica se entenderá como un saber natural, dentro de la idea de physis o naturaleza, que se extendió entre los hombres cultos de Grecia. Durante la segunda mitad del siglo V y la primera del siglo IV a.C., destaca la figura de Hipócrates de Cos (460-380 a.C.). Su concepción de la terapéutica se basaba en el empleo de medios físicos, higiénicos y dietéticos (diaetia). De esta forma, el ejercicio físico, la gimnasia, el masaje (anatripsis) y una correcta alimentación eran medios adecuados para mantener y desarrollar la condición saludable del hombre. Sólo un género de vida natural podía contribuir a perfeccionar las condiciones humanas, tanto físicas como morales, lo que constituye el fundamento de la llamada medicina hipocrática» (fig. 1.3). En los escritos del Corpus Hipocraticum destaca la importancia del ambiente físico, el clima, el sol y el agua, tanto en la salud como en la enfermedad, y se recomienda el uso del agua fría frente a los dolores articulares de la gota y las contracturas musculares, así como los baños marinos en el tratamiento de eccemas y de cualquier herida no infectada, La palabra ejercicio aparece a menudo, si bien en su mayor parte referida al aspecto higiénico. En el libro Acerca de las articulaciones, se demuestra una profunda percepción de las relaciones entre los movimientos y los músculos. Se enumeran pautas frentea la debilidad muscular y para la mejora de las desavenencias mentales, se recomiendan los paseos rápidos y frecuentes, y se advierte sobre los efectos negativos de los ejercicios extenuantes. En definitiva, la terapéutica hipocrática se basó en un saber humanista, destinado a conocerlos secretos de la naturaleza del hombre, de las distintas enfermedades, de los distintos tratamientos y de la propia naturaleza. El mundo romano La práctica gimnástica tardó en incorporarse a la civilización romana, por considerarse como una de las causas de la decadencia de Grecia, pero terminó siendo aceptada por las masas y reconociéndose el valor beneficioso del ejercicio moderado, Entre los métodos gimnásticos de la época se incluyeron el hidromasaje, los estiramientos y los movimientos asistidos con pesos y poleas. Posteriormente, con el cristianismo comenzaría la decadencia de la gimnasia, hasta que el emperador Teodosio pusiera fin definitivamente a las prácticas gimnásticas populares, suprimiendo los Juegos Olímpicos en el año 394 de nuestra era. En los primeros tiempos de la era romana se practicaba principalmente una medicina empírica, cuya terapéutica era casi exclusivamente medicamentosa. Frente a ésta, destacan Asclepíades (siglo I a.C y Temisón, creadores de la escuela metódica, la cual rechaza el empleo de medicamentos y propone la dieta, el masaje, la hidroterapia y los ejercicios físicos —junto con la marcha y la carrera—, aunque lejos de la idea de la capacidad sanadora natural. Con la incorporación del pensamiento griego a la civilización romana, se intentó llevar el sentido común a la praxis médica, rechazándose tanto los excesos de los empíricos como los de los metódicos. Retomando las pautas hipocráticas, se vuelve a introducir la dieta, la hidroterapia y el ejercicio físico, para establecer razonadamente las indicaciones y el modo de acción de esta terapéutica. En los escritos de Galeno (129-201 d.C.), médico de origen griego al servicio de Marco Aurelio, cuya obra trascendió hasta la Edad Media, se encuentran clasificaciones de los ejercicios y del masaje según su vigor, duración y frecuencia, así como descripciones del empleo de aparatos diversos y de la parte del cuerpo que interviene al utilizarlos. El sentido utilitario de los romanos se puso pronto de manifiesto en su devoción por la higiene, tanto individual como pública. Se difundió el empleo del agua como práctica social, higiénica y curativa. Los romanos llegaron a superar a los griegos en sus prácticas crenoterápicas. Los baños comunitarios existían desde los tiempos de Catón, hacia el 200 a.C., pero los grandes establecimientos termales, que aún en la actualidad continúan en vigencia en muchos países, proceden de la época imperial. Las termas de Caracalla y de Diocleciano contaban con estanques de paredes de mármol capaces de albergar entre 1.600 y 3.000 bañistas respectivamente, durante las cinco horas que duraba la jornada diaria. Aunque sin alcanzar el esplendor de las termas de Roma, la dominación romana en España legó múltiples instalaciones termales, como las de Alenge y Montemayor en Extremadura, Ledesma en Castilla, Caldes de Malavella y Caides de Montbui en Cataluña, Alhama en Aragón, Archena en Murcia y Alhama de Granada y Santiponce en Andalucía. Las termas solían estar constituidas por las siguientes partes: un pórtico que daba paso al apoditerium, lugar donde los bañistas se desnudaban y vestían; el unctuarium, donde los baneatures se aplicaban pomadas y perfumes; el baptisterium, lugar para realizar abluciones higiénicas; el frigidarium, local con una o varias piscinas para tomar baños fríos; el calidarium, o zona destinada a los baños calientes; el sudatariurn o baño de vapor; el tepidarium o baño templado, donde los bañistas permanecían cierto tiempo para evitar los cambios bruscos de temperatura, y el plantanone o spheristeria, lugar donde se reunían los bañistas para recibir masajes por parte de expertos masajistas (Traclatores) y pasar el tiempo conversando o realizando ejercicios. También tuvieron gran importancia los baños marítimos. Los romanos utilizaban el sol, el aire y el mar y aprovechaban el clima para el tratamiento de múltiples procesos. La talasoterapia, por tanto, fue una auténtica realidad en aquel tiempo. A pesar de la división del Imperio Romano, la tradición hipocraticogalénica se mantuvo en la medicina bizantina (siglos iv al vii). El médico romano Celio Aureliano (V d.C), ardiente defensor de la luz solar como agente curativo (helioterapia), enuncia algunos conceptos muy parecidos a los modernos acerca del tratamiento físico, incluyendo la hidrogimnasia, la suspensionterapia y la poleoterapía. En la época justiniana destaca Alejandro de Tralles, que continuó la doctrina de la fuerza sanadora de la naturaleza, concediendo especial importancia al régimen de vida para mantener la salud y prevenir las enfermedades. Empleó las curas climáticas y la hidroterapia, y se opuso al abuso de fármacos y a las curas drásticas. La Edad Media Después de la caída del Imperio Romano, el cristianismo reaccionó ante los espectáculos gimnásticos abandonando la práctica de ejercicios físicos. La medicina estaba prácticamente en mano de los monjes (medicina monástica). El cuidado del alma tenía predilección sobre el cuidado del cuerpo. En esta época, tan sólo persistió la terapia farmacológica y la hidroterapia, mientras que el ejercicio físico era practicado exclusivamente por la nobleza y los primados eclesiásticos como diversión o para prepararse para la caza y la lucha (fig. 1.4). Los árabes, en cambio, mantuvieron viva la medicina griega y romana por medio de traducciones sirias y hebreas. Destacan las figuras de Avicena (980-1037), fiel seguidor de la medicina galénica, y Albucasis (936-1013), que escribió un tratado de 30 tomos en los que se recoge el saber médico del momento. Durante esta época, vuelve a valorarse la práctica de ejercicios físicos y la balneoterapia, y se crean las casas de baños, lugares donde, tras las aplicaciones hidroterápicas, se podían recibir fricciones con lodos y tierras, así como diversas atenciones médicas. Los baños árabes, fomentados parias soberanos, se convirtieron en un factor cultural y social de primer orden. Se tiene conocimiento de que, a mediados del siglo x, la ciudad de Córdoba poseía más de tres mil baños públicos o hammams. Desgraciadamente, este resurgir de la ciencia médica propiciado por los árabes quedó interrumpido cuando la peste negra irrumpió en Europa. El Renacimiento La medicina renacentista inició el derrocamiento de la antropología galénica, aceptada como verdad irrefutable durante el medievo. Con el inicio del Renacimiento, se retoma un interés inusitado por la actividad muscular. El gran Leonardo da Vinci estuvo a la cabeza del interés por la anatomía, que llegó a ser revolucionada por Andreas Vesalius (1515-1564), quien, basándose en la disección de cadáveres humanos, detalla perfectamente la dinámica anatómica en su obra De humani corporis fabrica libri septem (1543). La influencia de Pietro Vergerio (1349-1428) sobre Vittorino da Feltra (1378-1446), profesor de la Universidad de Padua, impulsó en gran medida la reintroducción del ejercicio físico en la educación de la época. Así, volvió a florecer el desarrollo armónico del espíritu y del cuerpo de la Grecia clásica. La hidroterapia, la natación y los ejercicios corporales pasaron a formar parte del método pedagógico humanista. La segunda mitad del siglo XV presenció una notable estimulación de la actividad intelectual, cuyo mérito fundamental debe asignarse a la invención de la imprenta, con lo que los clásicos griegos y romanos comenzaron a aparecer impresos; de este modo se redescubrió la terapéutica hipocrática y galénica. Durante el siglo XVI, el interés por la perfección física y las formas corporales produjo una renovación de los estudios anatómicos y, en consecuencia, del ejercicio terapéutico. Cabe el honor al médico españolCristóbal Méndez de ser el autor del primer tratado publicado sobre el ejercicio terapéutico, Libro del Exercicio (1553), donde se establecen conceptos sobre el modo de realizar correctamente el ejercicio corporal y se valoran las distintas modalidades deportivas relacionadas con la edad, el sexo y la condición social del practicante (fig. 1.5). Pero el primer tratado impreso sobre los ejercicios que obtuvo especial repercusión fue De Arte Gymnástica, escrito en el año 1573 por Hieronymus Mercurialis (1530-1606), considerado como el eslabón entre la educación física griega y la moderna (fig. 1.6). En esta obra se recogen observadores sobre los ejercicios y sus efectos sobre el organismo, reconociéndose su verdadero valor terapéutico, con sus indicaciones y contraindicaciones Consta de seis capítulos dedicados a principios médicos, gimnasia del movimiento (lucha y saltos), especialidades como la natación, navegación y equitación, así como los lugares, tiempos y modos de realizar los ejercicios para que los resultados obtenidos sean óptimos, y la descripción de los efectos y cualidades que pueden obtenerse con la práctica gimnástica. Aunque existen referencias al empleo de las descargas eléctricas del pez torpedo en el tratamiento de algias y especialmente de la gota, la primera aportación conocida sobre los fenómenos eléctricos se debe a Tales de Mileto (600 a.C.). Pero no es hasta el siglo XVI cuando William Gilbert, médico de la reina Isabel de Inglaterra, publica la obra De magnete megnetisque corporibus donde se establece diferencias entre electricidad y magnetismo. Es también durante esta época cuando comenzó a ponerse en práctica el método experimental, de forma que, poco a poco, comenzaba a distinguirse entre ciencia y empirismo, esbozándose la ciencia que conducirla de la alquimia a la química moderna y farmacéutica. Siglo XVII Durante el siglo XVII, bajo la influencia de la mecánica de Galileo y las teorías de Descartes, intenta concebirse de un modo enteramente mecánico la actividad del cuerpo humano. Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679) en su libro De motu Animalium, intenta explicar el movimiento de los cuerpos animales basándose en principios mecánicas, describiendo el funcionamiento muscular mediante tensiones, fuerzas y las leyes de la palanca. Con Thomas Sydenham (1624-1689), considerado el más notable médico de la medicina inglesa, se recupera el hipocratismo y su fe en la naturaleza como «fuerza vital», así como en la acción curativa de los agentes físicos naturales y remedios sencillos, reflejados en su obra Processus integri. Aunque el primer tratado de balneoterapia, De balneis et thermis, escrito por Giovanní Michele Sayonarola (1452-1498), fue publicado en Ferrara en 1485, es durante el siglo xvii cuando se establecen las bases de la moderna hidrología médica. En 1697, aparece en España la primera obra fundamental de hidrología, Espejo cristalino de las aguas de España, escrita por Alfonso Limón Montero, Catedrático de la Universidad de Alcalá de Henares. Esta obra erudita, realizada con la colaboración de casi medio centenar de corresponsales, médicos en su mayoría, consta de cuatro libros que describen las propiedades de las aguas de 59 manantiales españoles, los baños de aguas termales, y examina el valor higiénico y medicinal de los baños de «aguas simples» y las cualidades terapéuticas de lo que el autor denomina «baños compuestos». La Ilustración Los estudios de Borelli influyeron en médicos del siglo XVIII, quienes pensaban en el movimiento como la expresión inmediata de la vida. Entre ellos, Fridericus Hoffmann fue quien más hizo para restablecer la importancia del ejercicio físico en la higiene, en el tratamiento y en la vida diaria, como preconizaban los clásicos (fig. 1.7). Durante esta época comenzaron a realizarse los primeros estudios fisiológicos serios acerca del ejercicio terapéutico. Nicolas Andry escribió en.1723 su notable tesis con el título: ¿Es el ejercicio moderado el mejor medio para conservar la salud? El último cuarto del siglo XVIII presenció sorprendentes progresos en el pensamiento humano. Se produjeron revoluciones en la política, la educación y las ciencias. En este período, aparece el primer libro acerca del ejercicio terapéutico, de forma muy similar a como lo conocemos en la actualidad. Joseph Clement Tissot (1750-1826) publicó Gymnastique Médicinale et Chirurgicale, obra muy avanzada por su concepción y contenidos, que durante muchos años no vio reconocida su importancia. Tissot rompió con la tradición de los clásicos, al recomendar la movilización en los pacientes quirúrgicos. En esta obra, el masaje es empleado de modo reglado según las distintas afecciones, se insiste en la necesidad de conocer la anatomía al prescribir ejercicios terapéuticos y se analizan los movimientos que intervienen en numerosas actividades tanto manuales como artesanales. La Física dio importantes pasos en este siglo, a los que se debe, en gran parte, la iniciación de la revolución industrial en Inglaterra. Los nuevos conocimientos en los campos de la acústica, la termología y los importantes estudios sobre los fenómenos eléctricos tuvieron gran influencia en la medicina de la época. Durante el último cuarto de siglo se multiplicaron los estudios sobre la naturaleza de la electricidad: la botella de Leyden permitió conservar la electricidad para su uso posterior; Benjamin Franklin enunció el principio de conservación de la electricidad y descubrió la naturaleza del relámpago; Walsh demostró la identidad entre la corriente eléctrica producida por el pez torpedo y por la botella de Leyden, y Cavendish y Coulomb establecieron las medidas de la fuerza entre cargas eléctricas. Pero, sin duda, los estudios más relevantes se deben a Luigi Galvani (1737-1798) y a Alessandro Volta (1745-1827), quienes descubrieron diversas pruebas de que la electricidad podía excitar la contracción muscular (fig. 1.8). Estos hallazgos, que desataron una gran polémica, encauzaron la electrología en una dirección muy diferente, y dieron a la medicina nuevas posibilidades de conocimiento y tratamiento de los fenómenos patológicos. Las ideas naturalistas de numerosos filósofos ilustrados influyeron mucho en los médicos de la época, que reconocieron las ventajas saludables de la vida al aire libre y del ejercicio moderado, así corno las acciones curativas del agua. La hidroterapia, uno de los aspectos importantes de la terapéutica hipocrática, gozó en el siglo xviii de un gran fervor en toda Europa en sus diferentes formas. En este sentido, algunos médicos, como Floyer, Vicente Pérez y Von Hildebrandt, dedicaron esfuerzos a resaltar las posibilidades terapéuticas de las aplicaciones de agua. En Alemania destacaron Sigmund Hahn (1664-1742) y su hijo Johann S. Hahn (1696-1773) médicos de Schweidnitz, Silesia) quienes, además de ser los primeros en administrar agua a los pacientes febriles en contra de la opinión de la época, resaltaron la importancia de las aplicaciones de agua fría, tanto en bebida como en aplicaciones externas. Hufeland (1762-1836), médico neohipocrático alemán, destacó la importancia de los baños marinos y la helioterapia en el tratamiento de enfermos tuberculosos. En España, Pedro Gómez de Bedoya publicó en 1764 otra de las obras fundamentales de la hidrología medica, Historia Universal de las fuentes minerales de España, en la que se enumeran las propiedades de 214 manantiales. En 1778, por encargo de la Academia de Medicina de Paris, Carrere realizó una magnífica recopilación de todos los conocimientos que hasta el momento se tenían de las aguas mineromedicinales. Es a finales de este siglo cuando vuelve a retomarse el interés por las propiedades terapéuticas de la luz solar, gracias a los esfuerzos de hombres como Poncet, Faure, Leretre, Leconte y Richard Rusell. Se realizaron diversos estudios científicos sobre el tratamiento por el clima, tanto en general, como considerando sus diversos componentes, en especialel aire y los vientos. Del aire se estudiaron sus propiedades físicas y su relación con la aparición o persistencia de determinadas enfermedades, así como su papel en la evolución de las heridas quirúrgicas. Durante todo este siglo, muchos médicos enviaban a sus enfermos a los hoteles balnearios construidos en las cercanías de los manantiales, de forma que eran numerosos los bañistas que acudían a «tomar las aguas», para aliviar diversas dolencias o por costumbre social (fig. 1.9). Siglo XIX La Medicina del siglo xix vivió una serie de importantes transformaciones doctrinales, éticas y científicas, que condujeron a un nuevo enfoque, desde una perspectiva diferente, de la utilización de los agentes físicos. Entre los iniciadores de la gimnasia durante la época moderna cabe citar al capitán valenciano Francisco Amorós, cuya obra Tratado de educación, gimnástica y moral gozó de enorme éxito en toda Europa. Una gran parte del rápido desarrollo del movimiento gimnástico acontecido durante el siglo xix se atribuye a Per Henrik Ling (1776-1839), fundador del Instituto Gimnástico Central de Estocolmo, cuya tesis era la «perfección física y moral» del ciudadano mediante el ejercicio físico. Su gran aportación consistió en introducirla sistemática en el ejercicio: dosificación e instrucciones detalladas. Ling dividió la gimnasia en cuatro ramas: pedagógica, médica, militar y estética. Aunque no dejó obra escrita, sus trabajos fueron dados a conocer por dos de sus discípulos, Liedbeck y Georgii. Este último publicó en 1840 su tratado Fundamentos generales de la gimnasia, en el que aparece el término «kinesiterapia», entendiendo como tal la noción general de ejercicios metódicos que ejecuta el enfermo solo, por prescripción médica, el terapeuta en un paciente pasivo o, terapeuta y paciente juntos. El sistema de ejercicios propuesto por Ling necesitaba la continua atención personal del terapeuta. Gustav Zander llegó a la conclusión de que con palancas, poleas y pesas (mecanoterapia) podía ofrecer a la vez asistencia y resistencia, eliminando al terapeuta, salvo para lograr que el paciente comenzara el tratamiento y para una supervisión periódica. Weir Mitchell fue quien trasladó los conocimientos europeos sobre gimnasia terapéutica a Estados Unidos, en un periodo en que se iniciaba el interés por la educación física y la cinesiterapia en las universidades y escuelas de medicina americanas. A raíz de los descubrimientos de Galvani y Volta, muchos autores comenzaron a publicar comunicaciones sobre curaciones llevadas a cabo mediante el galvanismo. Tras el descubrimiento de la inducción eléctrica por Michael Faraday en 1831, este nuevo tipo de electricidad se incorpcró a las prácticas terapéuticas. Poco después, Duchene de Boulogne (1806-1875) subrayó el hecho de que ciertos músculos paralizados conservaban la excitabilidad inducida por la corriente farádica, mientras que otros la perdían. Entre los primeros figuraban los afectados por parálisis debidas a lesiones de nervios periféricos. A partir de entonces podían diferenciarse las parálisis de origen central de las periféricas. Sus investigaciones electrofisiológicas condujeron a la aplicación práctica del electrodiagnóstico. A finales de siglo, D’Arsonval comenzó a realizar aplicaciones con corrientes de alta frecuencia determinando en ellas la importancia de la tensión y de la intensidad. Demostró la inexcitabilidad neuromuscular y la producción de calor en profundidad con este tipo de corrientes. El recurso a las fuerzas macrocósmicas, el aire, el agua, la tierra y la luz solar conoció muchos partidarios en la época romántica, lo que propició la sistematización de la hidroterapia y de las curas termales. Antón Sebastian Kneipp (1821-1897), párroco de Bad Wórishofen (Alemania), fue uno de los grandes impulsores de la hidroterapia. Las aplicaciones más empleadas por él y sus discípulos fueron los chorros, baños fríos y calientes (parciales o totales) a los que añadía plantas medicinales, baños de vapor, lavados de agua fria y envolturas. Su método de tratamiento o «cura de Kneipp» aún mantiene en nuestros días cierto prestigio. Wílhelm Winternitz (1835-1917), médico vienés, consolidó la hidroterapia como ciencia médica, sentando sus bases fisiológicas y estableciendo sus indicaciones, de forma que fue introducida en los planes de enseñanza de la Facultad de Medicina de su país y, posteriormente, en el resto de Europa. Los ingleses Downen y Blunot demostraron que la radiación solar era capaz de destruir ciertas bacterias que originaban enfermedades infecciosas, lo que proporcionó a la helioterapia un apoyo científico. Pero el empleo de la luz solar como agente terapéutico adquirió su mayor popularidad gracias a Rickli, quien diseñó un sanatorio en Austria con grandes salas para practicar esta modalidad de tratamiento y obtuvo notables resultados, que impresionaron a los médicos de la época. Los trabajos que, a principios del siguiente siglo, realizaron Eernhard y Rollier contribuyeron a sustentar la helioterapia en cimientos de naturaleza científica, pese a que la utilización de la luz solar data de épocas muy remotas. La práctica del masaje resurgió gracias a los resultados obtenidos en Amsterdam por Johan Georg Metzger (1838-1909), quien publicó a finales del siglo XIX los métodos de Ling aplicados a la medicina. Su libro y técnicas, Tratado de las luxaciones del pie por medio del masaje, tuvo en aquella época un enorme éxito. Lucas Championiere (1843-1913) introdujo el masaje y la necesidad de la movilización precoz en el tratamiento de las fracturas y sus secuelas. Los seguidores de Metzger, figuras destacadas de la medicina y la cirugía, adoptaron la clasificación del masaje en cuatro variedades —fricción suave, fricción, amasamiento y golpeteos— y contribuyeron a sistematizar el masaje en el tratamiento físico de las incapacidades. Durante el transcurso de la segunda mitad del siglo xix, la mentalidad de los pensadores románticos fue dando paso a otra diferente, cuyos objetivos principales eran la ciencia y la técnica. Los estudios científicos fueron abarcando todos los aspectos del saber y se produjeron descubrimientos trascendentales para la ciencia. La inducción electromagnética de Faraday fue llevada a términos matemáticos por J. C. Maxwell (1831-1879), quien enunció las ecuaciones que rigen los fenómenos electromagnéticos y luminosos. La mecánica tradicional, edificada en los supuestos de Galileo y Newton, llegó a ponerse en duda por las demostraciones de Hertz (1857-1894) y Henñ Poincaré (1854-1912) sobre la propagación de las ondas electromagnéticas. Se establecieron en esta época los principios de la termodinámica y fueron incorporándose a los tratamientos radiaciones electromagnéticas, como la radiación ultravioleta y la infrarroja, producidas de forma artificial. En el terreno de la medicina, frente al positivismo científico, llevado hasta sus limites por los máximos representantes de la denominada nueva Escuela de Viena, surgió un escepticismo terapéutico, que supuso el renacer del hipocratismo médico, abandonado por las tendencias positivistas de la época. Gracias a la aparición de esta nueva tendencia vitalista, opuesta al materialismo del método científico, se retomó el interés por el termalismo, el ejercicio físico, la helioterapia, la vida al aire libre y la dietética. Bajo esta concepción apareció el sistema de manipulaciones vertebrales (quíropraxia), ideado por Daniel Palmer, y la doctrina de la osteopatía de Andrew Taylor Still. Siglo XX El estallido de la Primera Guerra Mundial determinó que se incrementara el empleo de los ejercidos físicos para rehabilitación en los hospitales militares de los países contendientes. En Estados Unidos, W. G Wright desarrolló muchas técnicas cinesiterápicas, especialmente el entrenamiento de los parapléjicos para deambular sobre muletas valiéndose de las extremidades superiores, lo que representó uno de los mayores éxitos en la historiade la cinesiterapia. A otro médico estadounidense, C. L. Lowman, se debe la hidrocinesiterapia, como término y como método, tal y como se utiliza en la actualidad. En Alemania, después de la Primera Guerra Mundial, se produjo cierto cambio de actitud hacía los ejercicios, destacándose cada vez más la importancia de la relajación. De esta forma, se insistió en que se incluyeran ejercicios de relajación en los programas terapéuticos. Uno de los mayores impulsos para los ejercicios terapéuticos provino de otro médico estadounidense, Thomas DeLorme, quien ideó un método de dosificación sistemática del esfuerzo, al que denominó «ejercicios de resistencias progresivas», el cual obtuvo una amplia y rápida aceptación. Pero la medida más revolucionaria en la movilización terapéutica, durante el siglo xx, tal vez sea la movilización precoz de los pacientes después de una intervención quirúrgica mayor, propuesta por Leithauser. A partir de los conceptos de inervación e inhibición recíprocas, desarrollados a finales del siglo XIX por C. S. Sherrington, un neurofisiólogo experimental, diversos médicos contribuyeron a introducir los reflejos normales y patológicos en la terapia con ejercicios (fig. 1.10). Pero el principal investigador en esta línea fue otro neurofisiólogo, Herman Kabat, quien utilizó el reflejo de extensión, flexión y tónico (entre otros), y dio a su método el nombre de «facilitación propioceptiva». Desde principios de siglo, mediante múltiples experiencias y publicaciones de distintas escuelas europeas, americanas y orientales (de China y Japón, principalmente), se establecieron definitivamente las bases actuales del masaje, y se distinguieron diversos métodos y técnicas terapéuticas: masaje terapéutico, reflejo, sobre tejido conjuntivo, acupuntural, quiropráctico, deportivo, automasajes, etc. Hacia el año 1952, Gertrude Beard realizó una descripción y definición del masaje clásico en la que establece las tendencias actuales del masaje para provocar diversos efectos sobre sistemas específicas (nervioso, musculasquelético, sanguínea, linfática) y en toda el organismo en general. En la primera mitad del siglo XX, al mismo tiempo que tuvieron lugar las más grandes catástrofes bélicas de la historia de la humanidad, se produjo un gran despliegue de la ciencia y la técnica, hasta entonces desconocido, que, en una parte no desdeñable (desarrollo del radar la termografía, los ultrasonidos, etc.), se debió a la acción «estimulante» de las situaciones bélicas. En 1917, Langevín construyó el primer equipo de ultrasonidos basado en la piezoelectricidad, observando los primeros efectos biológicos de estas vibraciones de alta frecuencia. En 1936, Dolhmann construyó el primer equipo de ultrasonidos aplicable en medicina. Se comenzó a tratar con ultrasonidos enfermos con otosclerosis, cicatrices cutáneas y neuralgias. Por fin, en 1939, tuvo lugar en Erlangen (Alemania) el Primer Congreso Internacional de Ultrasonidos. El desatollo de la tecnología permitió grandes avances en el terreno de las radiaciones electromagnéticas y su aplicación en medicina, durante los primeros decenios de este siglo. Whitney introdujo la diatermia por onda corta en 1910 y la hipertermia en 1928. En ese mismo año, Esau y Schliephake iniciaron la radioterapia y, en 1929, el electrodiagnóstico fue perfeccionado por Adrian y Bronk con la aguja coaxial, base de la electromiografia actual. El siglo XX inició su despertar destruyendo la inquebrantable fe mecanicista. El más caracterizado protagonista de este fenómeno fue Albert Einstein, quien supo traducir en hechos prácticos para la ciencia el ambiente que se percibía en su época, orientado hacia la elección de un nuevo rumbo en la física y el resto de ciencias y conocimientos. En 1917, el propio Einstein describió el fenómeno teórico de la emisión estimulada y, en 1951, Pourceil y Pound lo realizaron experimentalmente. A partir de estos descubrimientos y de las experiencias de científicos como Webel Gordon, Zeiger y Townes, T. H Maiman construyó en 1960 el primer láser de rubí; de este modo la laserterapia se incorporé al campo de la terapéutica por agentes físicos. El notable desarrollo científico y tecnológico de este siglo ha contribuido a la aparición de nuevas formas de tratamiento (laserterapia, magnetoterapia, corrientes interferenciales, corrientes pulsantes de alta frecuencia, etc.) y al perfeccionamiento de las ya existentes, al profundizarse en los mecanismos intrínsecos (físicos y biológicos) de su acción terapéutica. PERSPECTIVA ACTUAL La mayor parte de las aplicaciones diagnósticas de los agentes físicos han ido integrándose en otras especialidades médicas: en unas ocasiones, por su especificidad, orientada hacia un sistema determinado (como es el caso de la electrocardiografía}, y en otras, por tratarse de técnicas de imagen, como la ecografía o la resonancia magnética, que se han incorporado a los recursos del radiodiagnóstico. En cualquier caso, hay que admitir que, en el contexto actual, la medicina física se ocupa principalmente de aspectos relativos al tratamiento de las enfermedades, lo que recibe el nombre genérico de terapéutica. Esto crea ciertas áreas de solapamiento y, por qué no, de confusión con otros términos conocidos, como terapéutica física y fisioterapia. La terapéutica física puede entenderse como la parte de la terapéutica cuyos remedios son los agentes físicos. Se originé reuniendo los agentes físicos naturales (luz, agua, calor...) y aquellos aportados por el desarrollo de la física, lo que la dotó de suficiente autonomía como para poder emanciparse de las diferentes modalidades terapéuticas. Así, a finales del siglo XIX y principios del xx, se estudiaban los agentes físicos en algunos tratados de terapéutica, de forma aislada, incluyéndolos en un amplío capítulo que genéricamente se denominó fisioterapia. El desarrollo de los agentes físicos y de sus técnicas de aplicación llegó a ocupar un espacio tan amplio, dentro de los estudios de medicina en España, que hubo de instaurarse un bloque independiente dentro de la enseñanza de pregrado, para separar su estudio del de las demás terapéuticas, especialmente la farmacológica. Con el paso del tiempo, la asignatura «Terapéutica física» fue cargándose de contenidos, muchos de ellos diagnósticos, paradójicamente, hasta que a finales de los años setenta, por motivos ya expuestos, pasó a denominarse «Radiología y medicina física». Etimológicamente, fisioterapia equivale a terapéutica física, aunque sólo supone una parte de ella, sí se considera que esta última incluye a todos los agentes físicos, mientras que la primera se refiere exclusivamente a los agentes no ionizantes. Además, el concepto de fisioterapia ha adquirido una relación más directa con la aplicación de los tratamientos. La Confederación Mundial de Fisioterapia establece la siguiente definición de la fisioterapia: La fisioterapia es el arte y la ciencia del tratamiento fisico, es decir el conjunto de técnicas que, mediante la aplicación de agentes físicos, curan, previenen, recuperan y readaptan a los pacientes susceptibles de recibir tratamiento físico. Por su parte, el comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) especifica este tratamiento físico al realizado mediante la cinesiterapia, termocrioterapia, fototerapia, hidroterapia y electroterapia. Por fisioterapeuta se entiende el profesional sanitario paramédico que aplica los agentes físicos no ionizantes bajo prescripción y control médico, cuya titulación (diplomado) en España, desde 1980, se obtiene tras cursar tres años de estudios en escuelas universitarias. El fisioterapeuta es el único profesional no médico con formación universitaria capacitado para aplicar, en su campo de actuación, los diferentes medios y técnicas terapéuticas con agentes físicos no ionizantes. Recientemente, por Real Decreto 546/1995 del 7 de abril se establece la titulación de formación profesional de Técnico en CuidadosAuxiliares de Enfermería Entre las competencias generales de estos profesionales figura la de aplicar técnicas de tratamientos locales de termoterapia, crioterapia, hidroterapia e hidrología médica, tanto en entidades públicas como en privadas, bajo la figura del auxiliar de balnearios. Lamentablemente existe un gran número de «seudoprofesionales» (masajistas, quiromasajistas, manipuladores, naturópatas, etc.), que, sin titulación o acreditándose bajo títulos sin reconocer, no solamente compiten con los auténticos profesionales, sino que muchas veces su actuación agrava patologías existentes o provoca lesiones irreparables entre los incautos que caen en sus manos. Tanto la medicina física como la fisioterapia están muy interrelacionadas con la rehabilitación. Sin embargo, cada una posee ciertas características que la dotan de identidad propia. Así, la Comisión Nacional de la especialidad médica de rehabilitación establece que la rehabilitación es «diagnóstico, evolución, prevención y tratamiento de la incapacidad, encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posibles». La OMS, en su segundo informe de 19S8, define la rehabilitación como el conjunto de medios médicos, sociales, educativos y profesionales, destinados a restituir al paciente minusválido la mayor capacidad posible de independencia». Por tanto, si bien la medicina física se asocia generalmente con la rehabilitación, hay que considerar a esta última de forma independiente, ya que, además de agentes físicos, utiliza medidas sociales, profesionales, educativas, etc. Los agentes físicos no ionizantes ven ampliado cada vez más su horizonte terapéutico, pues no queda entroncado únicamente con el quehacer rehabilitador, ortopédico, traumatológico o neurológico. En efecto, estos agentes y medios físicos vienen incorporándose al arsenal terapéutico de otras especialidades. Valgan como ejemplo: — La hipertermia mediante radiofrecuencias y microondas prostático o su utilización por su efecto radiosensibilizador sobre tejidos normales y tumores. — La denominada terapia fotodinámica, que utiliza diferentes tipos de láseres junto con sustancias fotosensibilizantes para el tratamiento de neoplasias. — El empleo de láseres de alta potencia en cirugía y dermatología. — La aplicación de ultrasonidos en litotripsia, la estimulación eléctrica de cordones posteriores para el control del dolor, las modernas técnicas de electroquimioterapia o la rizolisis, entre otras muchas. La medicina física debe basarse en el conocimiento científico de los agentes físicos, para lo cual son fundamentales la física y otras ciencias relacionadas. Pero la anatomía, la fisiología y la patología son igualmente esenciales, tanto para plantear y controlar adecuadamente las diferentes aplicaciones terapéuticas, como para establecer las normas de seguridad en el manejo de los diferentes equipos y técnicas, evitando los riesgos y accidentes derivados de su empleo. Al considerar las acciones de los agentes físicos en el organismo, puede apreciarse que se trata de una ciencia compleja. En efecto, la medicina física comprende una gran variedad de agentes físicos de naturaleza diversa (movimiento, presión, electricidad, calor, frío...) y, sin embargo, en ocasiones, tratamientos de diversa índole persiguen un efecto similar (p. ej., producir calentamiento en una zona). Otras veces, en cambio, agentes de la misma naturaleza física actúan produciendo diferentes acciones terapéuticas. Éste es el caso de la corriente alterna, que a baja frecuencia presenta una acción predominantemente excitomotriz (favorece la excitación y contracción muscular), mientras que a alta frecuencia pierde esta capacidad (produce calor en el interior del organismo). Por todo ello, se hace necesario abordar el estudio de la medicina física desde una perspectiva integradora, más aún si se tiene en cuenta que muchos tratamientos diferentes son perfectamente complementarios. En nuestros días, la medicina física viene experimentando un auge paralelo a los progresos de la medicina en general. Los recientes avances tecnológicos, junto con cierta tendencia a reducir tratamientos farmacológicos que resultan en ocasiones abusivos y muy costosos, han abierto nuevas perspectivas para la medicina física en el ámbito terapéutico, así como en el higiénico o preventivo. En la actualidad, la medicina física está orientada tanto en un sentido profiláctico (prevención primaria y terapéutico (prevención secundaria), como hacia la reeducación y reinserción profesional de los pacientes (prevención terciaria). Las condiciones de salud en las que se vive actualmente hacen que la esperanza de vida se sitúe en torno a los ochenta años. Esto motiva que la población de la «tercera edad« sea cada vez mayor y que la atención médica a sus problemas específicos adquiera más trascendencia. Se presta más atención a la necesidad de una buena forma física para mantener una calidad de vida adecuada en todas las etapas y aspectos de la vida (laboral y del ocio). Por tanto, la medicina física no sólo encuentra aplicación en las disciplinas y especialidades fundamentales de rehabilitación, medicina interna y cirugía, sino también en otras, como ortopedia, traumatología, reumatología, medicina laboral, medicina deportiva, neurología, pediatría, ginecología, geriatría y medicina estética. Por último, debemos recordar que muchas medidas físicas constituyen métodos preventivos y de mantenimiento que pueden estar incluidos en un denominado «régimen de vida saludable». Sabemos desde muy antiguo que la acción del sol, el agua, el clima y el ejercicio físico influyen de forma acusada en la salud e incluso en el carácter del ser humano. A pesar de la superespecialización inevitable por el aumento de conocimientos, actualmente existe una tendencia en la praxis médica a efectuar una mirada hacia el saber humanista que no olvida nunca el marco general de referencia sobre el que se realizan unos determinados estudios concretos. Este retorno holístico, no exento de abusos, charlatanería e intrusismo, vuelve a considerar la salud come un equilibrio del hombre consigo mismo y con su medio ambiente, y la enfermedad como una ruptura de dicho equilibrio, bien por razones personales o ambientales. En esta concepción, la terapéutica por agentes físicos (nunca alternativa, aunque sí ciertamente olvidada en nuestras Universidades y en la praxis médica, quizá por el gran desarrollo de la industria farmacéutica y la deshumanización en la relación médico-enfermo), tecnológicamente más desarrollada, física y biológicamente más fundamentada, está retomando la importancia de épocas pasadas. AGENTES FÍSICOS EN MEDICINA FÍSICA Desde tiempos hipocráticos, los agentes terapéuticos fueron tradicionalmente divididos en higiénicos, farmacológicos y quirúrgicos. Los higiénicos se definían como «todos los agentes naturales que actuaban habitualmente sobre el organismo sano sosteniendo en él la vida y que, en ocasiones, podían aliviar o curar padecimientos»; incluían elementos de origen natural, como el agua, el sol, el calor, el frío, etc. Así pues, en un principio, los agentes físicos empleados tuvieron un carácter telúrico. La medicina física fue una de las primeras modalidades que encontró el hombre para aliviar sus padecimientos. A partir de los grandes descubrimientos de la física, esta terapia de tipo «natural» pasó a incorporar agentes físicos producidos artificialmente (electricidad estática, ultrasonidos, microondas, láser, etc). Todo agente físico es portador de energía y su interacción con el material biológico implica la cesión de toda o parte de ella. La energía cedida y absorbida origina una serie de efectos sobre el material biológico: unos de tipo físico o primarios y otros de naturaleza bioquímica o secundarios, de los que derivarán sus efectos terapéuticos o, en su caso, su acción nociva (fig. 1.11). Atendiendo a un efecto primario en particular,la capacidad de producir ionizaciones en la materia, los agentes físicos pueden clasificarse en ionizantes y no ionizantes: 1. Agentes ionizantes. Incluyen tanto radiaciones constituidas por campos de materia, clásicamente denominadas corpusculares (protones, electrones, partículas alfa, etc.), como radiaciones conformadas por campos electromagnéticos, también denominadas no corpusculares (rayos X y radiación gamma). Su interacción con la materia produce fundamentalmente la ionización de los átomos que la componen. Estos agentes constituyen el principal interés de la física nuclear y de la radiología. 2. Agentes no ionizantes. Son los que se emplean en medicina física. En ellos se incluyen el resto de los agentes físicos, naturales y artificiales, cuya interacción con el material biológico no produce ionizaciones atómicas, pues la energía que transmiten al medio es insuficiente para ello. La casi totalidad de los agentes físicos ionizantes induce finalmente la generación de calor, aunque no sea la consecuencia última de su mecanismo de acción. CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES FISICOS NO IONIZANTES Los agentes físicos no ionizantes pueden clasificarse, atendiendo a su naturaleza, en varios grupos: agentes cinéticos o mecánicos, agentes térmicos, agentes eléctricos y electromagnéticos y agentes climáticos o complejos. A continuación se expondrán las principales características de cada uno de ellos. Agentes cinéticos o mecánicos Los agentes cinéticos implican la emisión y transmisión de fuerza o energía mecánica, que conlleva el movimiento del organismo, los tejidos o las moléculas sobre los que actúan. De acuerdo con la frecuencia de dicho movimiento, los agentes cinéticos pueden ordenarse desde el reposo o ausencia de movimiento (frecuencia aproximadamente cero), hasta los ultrasonidos, ondas mecánicas de frecuencia superior a 16.000 ciclos por segundo o hercios (Hz), pasando por movimientos y manipulaciones del organismo o segmentos de éste. La aplicación médica de los agentes cinéticos da lugar a una serie de modalidades en medicina física; que detallamos a continuación. CINESITERAPIA (KINESITERAPIA) En su más amplia acepción significa «tratamiento por el movimiento» (del griego kinesis: movimiento y therapeia: curación, remedio, tratamiento), aunque algunos la han denominado como el «tratamiento del movimiento», debido a que con frecuencia tiene como objetivo restablecer movimientos normales. Las fuerzas aplicadas, pasiva o activamente, sobre los diferentes segmentos corporales, así como los movimientos resultantes, producen efectos terapéuticos. El objetivo final de la cinesiterapia consiste en ejecutar una serie de movimientos, ejercicios graduales y sistemáticos, con una finalidad preventiva o curativa. Igualmente, la privación intencionada de movimiento (acinesia, reposo, inmovilización) posee efectos terapéuticos. Incluida en la cinesiterapia se encuentra la mecanoterapia, a la que Lagrange definió como «el arte de aplicar a la terapéutica y a la higiene ciertas máquinas destinadas a provocar movimientos corporales metódicos, cuya fuerza, extensión y energía se han regulado de antemano». La mecanoterapia puede considerarse como una variedad instrumental de cinesiterapia, que engloba un conjunto de técnicas que requieren el empleo de aparatos mecánicos diversos. MASOTERAPIA Tratamiento mediante el masaje. Constituye una de las modalidades terapéuticas más antiguas. La palabra masaje no tiene un origen muy claro; puede derivar de cualquiera de los siguientes vocablos: mass (árabe: tocar con suavidad, frotar, massefri (griego: amasar, frotar), machech (hebreo: palpar, tantear) o masser (francés: amasar, sobar). Ello conlleva que se hayan dado muchas definiciones diferentes del masaje. Una de las más aceptables, en términos científicos, considera el masaje como «toda técnica manual o mecánica que moviliza de forma metódica los tejidos con fines terapéuticos, preventivos, higiénicos, estéticos o deportivos. En un principio el masaje se hallaba más ligado a la higiene corporal; posteriormente se situó en un plano, similar al actual, esencialmente terapéutico y preventivo. Los efectos que produce de forma local y general lo hacen indicado en afecciones del aparato locomotor cardiorrespiratorio y circulatorio, así como el sistema nervioso y de otras localizaciones. ULTRASONIDOS TERAPÉUTICOS Los ultrasonidos, al igual que los sonidos, son ondas mecánicas de tipo longitudinal, que se propagan por las partículas del medio como un movimiento ondulatorio, a una velocidad determinada a partir de su foco emisor. La diferencia entre ambos estriba en que los primeros no son capaces de estimular el mecanismo de la audición. La capacidad de percepción del sonido depende de que su intensidad supere un umbral determinado y de que su frecuencia se encuentre entre ciertos limites. El Espectro sonoro para el ser humano comprende una zona audible, que varía según los individuos y la edad, aunque se admite que abarca desde los 16 hasta los 20000 Hz. Existen dos zonas inaudibles: una por debajo de los 16 Hz (infrasonidos) y otra por encima de los 16.000 o 20000 Hz (ultrasonidos). También pueden producirse ultrasonidos de muy elevadas frecuencias, superiores a los 10V MHz, denominados hipersonidos. La utilización diagnóstica de los ultrasonidos (ecografía) se estudia en el contexto del diagnóstico por la imagen, junto a otras exploraciones radiológicas; la utilización terapéutica es la que tiene interés en medicina física. Los ultrasonidos de emisión continua, aplicados a intensidad media o baja, se emplean fundamentalmente por su efecto térmico en profundidad. A intensidades elevadas, en cambio, predomina la acción mecánica intensa, con gran capacidad destructiva. Este efecto mecánico se ha aprovechado para la fabricación de limpiadores ultrasónicos para diferentes materiales, bisturíes ultrasónicos y equipos de litotripsia para la destrucción de cálculos urinarios y biliares. Agentes térmicos La temperatura es uno de los aspectos físicos que contribuye al equilibrio en la naturaleza. Los seres vivos, de hecho, sólo subsisten de forma óptima bajo determinadas condiciones térmicas, e incluso han evolucionado para adaptarse a ellas. Como se ha comentado en la revisión histórica, tal vez el aporte de calor (calentamiento) o la sustracción de éste (enfriamiento) sean los remedios físicos que acompañan al hombre desde más antiguo. TERMOTERAPIA El calor produce una serie de respuestas fisiológicas en el ser humano que pueden utilizarse con finalidad terapéutica. Los agentes termoterápicos son múltiples: abarcan desde la aplicación de diferentes agentes a temperatura elevada —materiales sólidos calientes o termóforos (bolsas calientes, ladrillos, envolturas, etc.) líquidos (agua), semilíquidos (peloides, parafina) o gaseosos (aire seco, vapor de agua)— hasta la conversión en calor en el interior del organismo de otras formas de energía —radiaciones infrarrojas, corrientes eléctricas de alta frecuencia o energía mecánica (ultrasonidos)-. Según la profundidad de acción, los agentes termoterápicos se clasifican en superficiales (cuerpos sólidos, líquidos, semilíquidos y radiación infrarroja) o profundos (corrientes de alta frecuencia, ultrasonidos). Según el mecanismo principal de cesión de energía térmica al organismo, la termoterapia puede realizarse por conducción, convección o conversión de otras formas de energía en calor. CRIOTERAPIA En crioterapia se utiliza un conjunto de procedimientos terapéuticos basados en las respuestas fisiológicas de la aplicación del frío sobre el organismo. Así pues, pretende substraerse energía térmica con finalidad curativa. En la actualidad, los agentes crioterápicos empleados realizan este enfriamiento mediante varios mecanismos: conducción (compresas y envolturas frías, bolsas de hielo, masaje de hielo, etc.), convección (baños y duchas frías) y evaporación (empleando agentes refrigerantes, como cloruro de etilo, nitrógenoliquido vaporizado, etc.). Agentes electromagnéticos Los métodos terapéuticos y diagnósticos que en medicina física utilizan la electricidad como agente físico se estudian en la electroterapia y el electrodiagnóstico (tabla 1.1). Tabla 1.1 Agentes electromagnéticos de utilización frecuente en medicina física Agente Longitud de onda Utilización terapéutica Corriente estimulante (baja y media frecuencia) 3 x 108 – 7.5 x 103 Km Electroestimulación Onda corta (Diatermia) 22 m Termoterapia profunda Microondas (Diatermia) 11 mm Termoterapia profunda Infrarrojo (IR) IR distales IR proximales 10.000 - 1.500 nm 1.50 - 780 nm Termoterapia superficial Láser Láser de As-Ga Láser de He-Ne 909 – 910 nm (IR) 632 nm (rojo) Modulación del calor Acción trófica Ultravioleta (UV) UV-A o próximo UV-B o medio UV-C o corto 400 – 315 nm 315 – 280 nm 280 – 185 nm Acción fotoquímica, Fotoeléctrica y Bactericida ELECTROTERAPIA Por definición, la electroterapia estudia la corriente eléctrica como agente terapéutico. Las corrientes eléctricas se han dividido clásicamente en continuas (corriente galvánica) y alternas, y éstas a su vez en corrientes de baja (hasta 1.000 Hz), media (1.000-10.000 Hz) y alta frecuencia (por encima de 10.000 Hz). Esta clasificación según el rango de frecuencia provoca cierta confusión si se atiende a los efectos que se producen. Por ejemplo, las frecuencias de las corrientes estimulantes neuromusculares empleadas habitualmente en medicina van de 1 a 4.000 Hz. Las corrientes eléctricas se utilizan esencialmente para obtener efectos electroquímicos por la producción de movimiento neto de iones, modular el dolor y producir contracciones musculares (efecto excito-motor). Sin embargo, aunque los impulsos eléctricos pueden ejercer acción terapéutica directa, la energía eléctrica puede transformarse en calor (electrotermoterapia), lo que constituye una modalidad de termoterapia esencialmente profunda, la diatermia («por medio del calor»). Las corrientes como la onda corta y las microondas, que por su elevada frecuencia pierden la capacidad excitomotora, pero producen calor en profundidad al atravesar el organismo y ser absorbidas por los tejidos, son consideradas diatermias. La onda corta y las microondas se transmiten en forma de ondas electromagnéticas. En electroterapia se incluyen también otras modalidades de energía, que se transmiten en forma de ondas electromagnéticas, obtenidas por medios artificiales, como los rayos infrarrojos, láser y campos magnéticos fijos o variables. Incluso hay autores que incluyen los ultrasonidos, ya que se necesita energía eléctrica para su producción. La corriente eléctrica variable o una partícula cargada dotada de movimiento acelerado producen en cada punto del espacio campos eléctricos y magnéticos, que varían con el tiempo y se transmiten en forma de movimiento ondulatorio: onda electromagnética. Toda onda electromagnética supone una propagación de energía a través del espacio y, por tanto, una transmisión de energía desde un sistema que la produce hasta el sistema que la recibe, sin contacto inmediato entre ambos. La radiación es un proceso en el cual las diferentes formas de energía viajan a través del espacio. Así, la radiación puede ser tanto un mecanismo de transferencia de calor, por el que se adquiere o cede energía térmica, como el proceso de emisión de energía en forma de ondas electromagnéticas desde una fuente productora. Las diferentes radiaciones electromagnéticas presentan varias características comunes: 1. Se producen cuando se aplican fuerzas eléctricas o químicas suficientemente intensas a un material. 2. Se transmiten por el vacío a igual velocidad. 3. Se propagan en línea recta. 4. Se pueden reflejar refractar, transmitir o absorber según el medio con el que interaccionen. El origen de las radiaciones electromagnéticas es diverso. Algunos cuerpos las emiten espontáneamente, sin aporte externo de energía, por procesos de desintegración nuclear (isótopos radiactivos). Otros cuerpos las emiten sí se les suministra energía térmica, luminosa, etc. (infrarrojos, ultravioletas, láser). Otro mecanismo de producción se basa en aceleraciones y frenado de electrones (rayos X, microondas). Por último, otras radiaciones electromagnéticas se producen en osciladores electrónicos por corrientes variables que generan campos electromagnéticos (onda corta). A diferencia de las vibraciones mecánicas, las radiaciones electromagnéticas pueden transmitirse en el vacío, al considerarse éste como un medio no disipativo de energía. La velocidad de propagación en el vacío de todas las radiaciones electromagnéticas, conocida como velocidad de la luz en el vacío (c), es una de las constantes fundamentales de la naturaleza, cuyo valor muy aproximado es 3 x 108 m/s-1 A partir de la teoría de Maxwell se desprende que las diferentes radiaciones electromagnéticas, incluyendo las luminosas, poseen una naturaleza común, por lo que es lógico representarlas en forma de escala única. Cada radiación se caracteriza por su frecuencia o su longitud de onda. El conjunto de todas las ondas electromagnéticas constituye un espectro continuo de gran amplitud: espectro electromagnético. FOTOTERAPIA Consiste en la utilización terapéutica de la luz. En medicina queda limitada a la utilización terapéutica de la radiación infrarroja, ultravioleta y radiación solar (helioterapia); la luz visible tiene menos importancia. El empleo terapéutico de la luz láser (laserterapia) constituye un apartado especial de la fototerapia. ELECTRODIAGNÓSTICO Consiste en explorar y registrar las respuestas de los sistemas orgánicos a estímulos eléctricos, o las corrientes producidas por éstos de forma espontánea. El término electrodiagnóstico queda reservado a la exploración de la función neuromuscular, pues otras técnicas diagnósticas —como electrocardiografía, electroencefalografía, etc.- han pasado a formar parte del bagaje diagnóstico específico de diferentes especialidades médicas. En la actualidad, bajo el nombre genérico de electromiografía, se incluyen una serie de técnicas diagnósticas neurofisiológicas que se complementan entre sí. Agentes climáticos o complejos En este grupo se incluyen técnicas o métodos complejos, porque frecuentemente intervienen varios agentes, de forma simultánea, en la producción de respuestas fisiológicas. Dentro de este grupo quedan incluidos la mayoría de los agentes físicos de tipo natural, como formas de termoterapia y crioterapia, el empleo de las radiaciones solares (helioterapia), el agua (hidroterapia, hidrología médica) y el clima en su conjunto (climatoterapia). La palabra hidroterapia procede del griego (Hidros: agua y therapeia: curación). Así pues, puede definirse como el empleo del agua con fines terapéuticos. Sin embargo, sus efectos terapéuticos no residen en el agua en sí, sino en el resultado de aplicar sobre el cuerpo una serie de estímulos de tipo térmico (calor, frío), mecánico (mayor o menor presión) y químico (sales minerales, preparados medicinales activos). Gracias a la acción térmica del agua, la hidroterapia puede considerarse como una modalidad de termoterapia o crioterapia, según se emplee el agua a diferentes temperaturas. En inmersión, la presión hidrostática y la resistencia hidrodinámica permiten que el equilibrio, la marcha y la coordinación de movimientos puedan ser reeducados antes incluso de que se haya conseguido la recuperación de la fuerza muscular. La realización de ejercicios dentro del agua constituye la hidrocinesiterapia o cinebalneoterapia, de enorme interés en rehabilitación. Las acciones terapéuticas del agua en hidroterapia derivan, por tanto, de sus aplicaciones externas. La hidrología médica, por contra, estudia la acción terapéutica de las aguas mineromedicinales, aprovechando además las condiciones climáticas del entorno. Relacionada con la hidroterapia e hidrología médica se encuentra la talasoterapia o aprovechamientodel mar con fines terapéuticos. la talasoterapia ha resurgido después de la Segunda Guerra Mundial, con la creación de numerosas instalaciones modernas, en las que el agua del mar se utiliza en forma de baños calientes en bañeras y piscinas adaptadas para hidrocinesiterapia, duchas submarinas, baños de burbujas, etc. También se emplean baños de lodos marinos, algas y aguas estancadas de las salinas y los baños fríos de mar. En la cura talasoterápica interviene la acción terapéutica de todo lo que existe en tomo al mar (aire, sol, arena, etc.). La hidrología médica o balneoterapia son denominaciones que recibe la terapéutica basada en la utilización de aguas mineromedicinales con fines preventivos o curativos. Se encuentra relacionada con la hidroterapia y la climatoterapia, ya que la acción terapéutica se realiza en localidades determinadas, en las que a la acción curativa de las aguas se añade la de los factores climáticos ambientales. La cura balnearia incluye un conjunto de métodos terapéuticos, higiénicos, hoteleros, hospitalarios y sociales, que intervienen en la utilización de las aguas mineromedicinales en los manantiales de los cuales emergen (crenoterapia). Estas curas deben realizarse por prescripción médica y deben estar controladas por un médico especialista (hidrólogo médico); incluyen tanto tratamientos externos (baños, duchas, etc.) como internos (bebidas, inhalaciones, etc.). La climatoterapia es la acción beneficiosa de los diferentes climas y ha sido utilizada desde antiguo por civilizaciones diversas, para tratar afecciones respiratorias, reumatológicas, etc. Los factores climáticos, como la temperatura, la humedad y la presión, determinados por la altitud, la pluviosidad, los vientos, etc., perfilan la indicación de cada tipo de clima para los diferentes procesos. El sol puede ser sólo una parte del conjunto de elementos climatoterápicos, contribuyendo al efecto térmico del clima y a la luminosidad del ambiente, o puede tener un protagonismo especial, en cuyo caso se convierte en elemento terapéutico primordial para la helioterapia. Además, hay que tener en cuenta que la acción de estos agentes climáticos sobre el organismo y el efecto que crean el clima y el régimen de vida sobre la mente actúan conjuntamente de forma indisoluble. CARACTERISTICAS BIOLÓGICAS GENERALES DE LOS AGENTES FISICOS NO IONIZANTES. NORMAS GENERALES DE APLICACIÓN Todos aquellos agentes físicos o fisicoquímicos, capaces de producir una modificación en los procesos fisiológicos vitales, desde un nivel celular hasta el organismo en su conjunto, se consideran estímulos, y la respuesta del organismo frente a un estímulo se denomina reacción. Los diferentes agentes físicos, al interaccionar con el material biológico, ceden total o parcialmente su energía; sólo constituye un estimulo eficaz aquella energía que se absorbe. Por ejemplo, el ser humano está protegido de multitud de radiaciones electromagnéticas, como las ondas de radio, que al no absorberse significativamente no producen efectos biológicos. Secundariamente a los procesos de absorción se producen fenómenos físicos, químicos y biológicos, característicos de cada agente físico, que serán la base de su acción terapéutica. En general, y como se ha expresado anteriormente, los agentes empleados en medicina física van a provocar una reacción, por lo que constituyen una terapia de «reacción», «reactivación» o «estimulación» de los procesos fisiológicos normales que realiza un tejido u órgano concreto. Además de provocar el desencadenamiento inmediato de una reacción determinada, la mayoría de las modalidades terapéuticas constituyen un apoyo general de los mecanismos fisiológicos de adaptación, reparación y defensa. Otra de las peculiaridades que hay que tener en cuenta es que un mismo agente físico puede influir de diferentes modos en los procesos biológicos. Por ejemplo, las corrientes variables utilizadas a alta frecuencia producen un efecto térmico predominante, mientras que a baja frecuencia poseen una acción predominantemente estimuladora o excitomotriz, por lo que producen efectos mecánicos. Además, la corriente eléctrica dispone de un componente de actividad química, por la alteración del medio iónico que tiene lugar al paso de corriente (corriente directa o galvánica). Hechos similares se producen con las aplicaciones ile otros agentes físicos, como hidroterapia, fototerapia, etc. Algunas modalidades se emplean para facilitar la penetración en el organismo de diversas sustancias medicamentosas. Este es el caso de la iontoforesis y de la fonoforesis, que utilizan la corriente galvánica y los ultrasonidos, respectivamente, para este fin. También se presenta una acción combinada, físico-medicamentosa, en aquellos procedimientos hidroterápicos y balneoterápicos en los que se utilizan aguas con propiedades mineromedicinales o se añaden sustancias medicinales al agua. Quizá la reacción más característica de muchos de los métodos empleados en medicina física sea la producción de vasodilatación, con el consiguiente aumento del flujo sanguíneo o hiperemia. De acuerdo con Klare y Scholz, pueden distinguirse diferentes formas de hiperemia: — Hiperemia por frío, considerada la forma más pura de hiperemia arterial. — Hiperemia por calor, en la que participa más el sistema venoso. — Hiperemia mecánica, provocada por masajes, fricciones, chorros de agua a presión, etc. — Hiperemia actínica, efecto sobre todo de la luz ultravioleta. — Hiperemia por estímulo químico, producida por medicamentos. La hiperemia reactiva contribuye a mejorar la nutrición tisular, al aumentar el aporte de oxígeno y de sustancias nutritivas y defensivas, y a acelerar la descarga de productos de desecho derivados del metabolismo. Aunque, evidentemente, existen diferencias acusadas en los mecanismos de producción de determinados efectos biológicos, otra de las características de los agentes físicos es la existencia de mecanismos comunes de acción biológica (ley de Holzer), que explica la presencia de patrones comunes de respuestas biológicas, fruto de la interacción de dichos agentes físicos. En raras ocasiones, las modalidades terapéuticas presentan una indicación aislada y específica, por lo que se emplean de forma complementaria con otras medidas de tipo físico, farmacológico o quirúrgico, en el seno de un programa terapéutico. Aunque no constituyen un tratamiento etiológico, su eficacia para combatirla sintomatología de diversos procesos contribuye a que se reduzcan considerablemente las dosis de medicamentos e incluso a que éstos sean sustituidos, lo que resulta especialmente beneficioso en procesos crónicos que afectan a individuos de edad avanzada. La inespecificidad de las medidas terapéuticas en medicina física dificulta su selección para las diferentes indicaciones, ya que muchas veces puede alcanzarse un mismo efecto de modos muy diferentes. Por otro lado, hay que considerar que, aun siendo su acción esencialmente inespecífica, los diversos procedimientos terapéuticos no son indiferentes ni inocuos y su empleo inadecuado puede provocar daños considerables. Muchas aplicaciones necesitan de un soporte tecnológico avanzado, y su empleo sólo puede realizarse por indicación de especialistas en cada rama de la medicina. La prescripción y vigilancia facultativa es indispensable, pues la utilización abusiva e intempestiva de agentes, incluso tan « naturales » como el sol, el calor o el frío, puede tener consecuencias desastrosas en algunas enfermedades, y aun en personas sanas. En muchas ocasiones resulta difícil prever con toda seguridad cuáles van a ser los efectos obtenidos con la aplicación de algunos agentes físicos. Por tanto, debe seguirse de cerca la evolución del tratamiento, observando las reacciones de los pacientes, distintas en función de los procesos patológicos (agudos o crónicos), y ajustando el tratamiento a dichas reacciones. Para descartar en lo posible consecuencias nocivas, es una buena medidacomenzar la aplicación de aquellos estímulos muy energéticos con dosis bajas, para ir elevándolas poco a poco, al comprobar su buena tolerancia. Existen factores individuales que condicionan la respuesta a los estímulos aplicados. Estos factores están muy bien estudiados en hidroterapia. Así, los individuos con el tipo constitucional Ade Larnbert (hábito asténico) suelen reaccionar de forma poco ostensible ante estímulos físicos externos, por lo que precisan de estímulos más fuertes que los individuos de tipo B (pícnicos), los cuales poseen una rápida capacidad de reacción. Otro factor que hay que considerar es el momento del día en que se realiza el tratamiento. Durante las mañanas, después del descanso nocturno y hasta el mediodía, existe un predominio vagotónico, mientras que por la tarde se produce un predominio simpaticotónico. Así, al mediodía y por la tarde tiene lugar un aumento de la reactividad, mientras que durante el sueño nocturno y en las horas que siguen por la mañana hasta el mediodía se produce una disminución de reactividad. También existen variaciones en la reaccionabilidad durante el transcurso del año. Especialmente durante la primavera, se presenta una mayor capacidad de reactividad del sistema nervioso autónomo frente a los agentes físicos externos. El principio de Schultz-Arnodt, aunque ofrece una base algo imprecisa respecto a la correspondencia entre estímulo (dosis) y reacción (respuesta), establece que no se producen reacciones o cambios en los tejidos si la energía absorbida es insuficiente para estimular los tejidos absorbentes. Por el contrario, un exceso de energía absorbido durante un período de tiempo determinado puede alterar la función tisular normal e, incluso, puede llegar a provocar daños considerables. De este principio se desprende el hecho, incomprensible a primera vista, de que un mismo agente produzca acciones totalmente opuestas, según se emplee a dosis bajas o elevadas. Por tanto, clínicamente el objetivo principal deberá ser la administración de la energía suficiente y necesaria para estimular la función normal de tejidos y órganos concretos. Otra norma biológica de interés es el principio del Valor inicial de Wilder, el cual establece que «cuanto más fuerte sea la excitación de los nervios vegetativos o el grado de actividad de un árgano vegetativo, menor será su excitabilidad frente a estímulos positivos y mayor frente a estímulos negativos». Esta norma viene a decir que el mecanismo de acción de los métodos terapéuticos físicos se caracteriza frecuentemente porque, según el estado inicial del enfermo o de la función tisular estudiada (umbral de origen), un mismo método puede activar en unos casos o deprimir en otros, por lo que tiende a normalizar las funciones alteradas. La regla de Wilder también establece que, si el estado de excitación o de función en el momento anterior a la aplicación de un estímulo alcanza un nivel elevado, la reacción producida podría hacerse paradójica, por existir sistemas antagónicos, de modo que se obtendría una reacción contraria. Otro concepto de notable importancia es el de índice terapéutico. Por ejemplo, en las aplicaciones termoterápicas y fototerápicas, existe un margen de dosis en el que la reacción producida es terapéutica-mente efectiva (índice terapéutico o rango biológico). Por debajo de este margen no se observan reacciones, mientras que si se supera el umbral superior las reacciones provocan inevitablemente la aparición de efectos dañinos o destructivos (fig. 1.12). Por ello, con frecuencia resulta mucho más importante elegir la dosis correcta que plantearse cuál es el mejor procedimiento entre varios equiparables para cada caso en concreto. En las aplicaciones terapéuticas hay que tener en cuenta que la mayoría de las veces la respuesta biológica no es inmediata, sino que existe un periodo de latencia entre la aplicación del agente y la aparición de los efectos. También hay que considerar que los efectos se presentan tanto de forma local (en la zona de aplicación) como general. A veces esto se debe a la puesta en marcha de mecanismos fisicoquímicos. Así, por ejemplo, al aplicar radiación ultravioleta, la aparición de eritema representa el efecto local y la acción antirraquítica (síntesis de vitamina D), el efecto general. En otras ocasiones el efecto general obedece a mecanismos nerviosos de tipo reflejo. De esta forma, la vasodilatación local obtenida por una aplicación termoterápica puede dar lugar a una vasodilatación, menos intensa, a distancia de la zona (reacción consensual). De todas las consideraciones que se han expuesto hasta ahora se deduce la importancia que posee un contacto estrecho con el paciente y una evaluación de forma continua de las reacciones logradas, según las cuales habrá que mantener, aumentar o incluso reducir las dosis sucesivas, o, en su caso, suprimir el tratamiento.
