Canis et Felis Oftalmología

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CANIS ET FELIS N.° 33
OFTALMOLOGÍA
DIRECTOR:
Dr. Juan José Tabar Barrios
Centro Policlínico Veterinario “Raspeig“
San Vicente. Alicante
REDACTOR JEFE:
Elena Malmierca
DIRECTOR DE LA MONOGRAFíA:
Dr. Manuel Villagrasa
Diplomado en Oftalmología
Centro Oftalmológico Veterinario Goya
c/Goya, 106 
28009 - Madrid
COLABORADORES:
Elisa González 
M.a José Cascales
Ignacio Farrás 
Alfonso Rodríguez
Francesc Simo 
PRODUCCIóN EDITORIAL:
Fernando Latorre Margolles
TRATAMIENTO DE IMAGEN E INFOGRAFíA::
Enrique Leiva Hidalgo
MAQUETACIóN:
Isabel Velasco Granados
Beatriz García Martín
COORDINACIóN EDITORIAL:
MIGUEL ANGEL GARCíA FERNANDEZ
PROGRAMA 1998
N.o 31 (Febrero)
NUTRICIÓN CLÍNICA O
PALIATIVA CANINA Y FELINA
Dr. Jaume Camps
N.o 32 (Abril)
ONCOLOGÍA CUTÁNEA
Drs. Jaume Altimira y 
Miquel Vilafranca
N.o 33 (Junio)
OFTALMOLOGÍA
Dr. Manuel Villagrasa
N.o 34 (Agosto)
ALOPECIAS LOCALES CANINAS
Dra. M .a Teresa Verde
N.o 35 (Octubre)
PATOLOGÍA Y CIRUGÍA 
DE LA RODILLA
Dr. Juan J. Martínez Galdames
N.o 36 (Diciembre)
COMPLICACIONES EN
OSTEOSÍNTESIS
Dr. Juan P. Zaera Polo
Publicación bimestral. Reservados todos los derechos de edición.
Se prohíbe la reproducción o transmisión total o parcial del contenido de este número, ya sea por medio electrónico o mecánico, de fotocopia,
grabación u otro sistema de reproducción, sin autorización expresa del editor.
Tarifa de suscripción anual: Mediante cheque bancario adjunto de 6.015 ptas. Mediante contra reembolso de 6.666 ptas. 
Ejemplar suelto: 1.560 ptas. (IVAincluido).
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Pasaje Virgen de la Alegría, 14
Teléfono 91-405 15 95. Fax 91-403 49 07
e-mail: luzan@luzan5.es
http://www.luzan5.es
28027 Madrid
i
CANIS ET FELIS N.° 33
OFTALMOLOGÍA
STAFF
EDITORIAL
QUERATOCONJUNTIVITIS SECA, ACTUALIZACIÓN
CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
TERAPÉUTICA DE LAS AFECCIONES INMUNITARIAS
DEL GLOBO OCULAR Y ANEJOS
PLASTIAS PARPEBRALES
UVEÍTIS FELINAS
GLAUCOMA CANINO
CIRUGÍA DE CATARATA CON IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS 
AFECCIONES VITREORRETINIANAS
INDICE DE COLABORADORES
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL GLAUCOMA
ndice
CANIS ET FELIS N.° 33
A Oftalmología, al igual que el resto de especialidades médicas y debido, a
la aparición de nuevas técnologías, tanto diagnósticas como terapéuticas,
se ha visto inmersa en una serie de transformaciones que han modificado
drásticamente el concepto de actuación clínica.
La aparición de nuevos fármacos (inmunomoduladores, fibrinolíticos, aines, antibió-
ticos...) han cambiado el pronóstico a medio y largo plazo de pacientes que hace sola-
mente 10 años, estaban condenados a cegueras irreversibles.
La estandarización y puesta en práctica de nuevos métodos diagnósticos como las
ecografías oculares o la angiografía del fondo ocular, permiten realizar diagnósticos
precisos y precoces, dando paso a un tratamiento concreto.
Los avances en cirugía, gracias a la introducción de la microscopio quirúrgico, son
evidentes. Hoy día no se oncibe la cirugía ocular o de los anexos sin la ayuda del
microscopio quirúrgico. La magnificación del plano quirúrgico proporcionado por el
m i c roscopio, a permitido la introducción de técnicas micro q u i r ú rgicas sofisticadas
como los injertos completos o parciales de cornea, las cirugía de mínima invasión para
las cataratas, la posibilidad de acceder quirúrgicamente a la retina...
Los nuevos tipos de láser, permiten obtener resultados mucho mas esperanzadores
para procesos como el glaucoma, el desprendimiento de retina...
En definitiva nos encontramos ante una serie de herramientas que en muy poco tiem-
po han cambiado el futuro de muchos de nuestros pacientes, us utilización, al servicio de
una actuación responsable, meditada y aplicada a cada caso concreto, nos perm i t e n
mejorar los resultados clínicos. La utilización de forma indiscriminada de un nuevo fárm a-
co, de un microscopio, láser, facoemulsficador..., no es ningún comodín para el éxito, el
a p rendizaje de su manejo, el conocimiento de sus limitaciones, sus indicaciones y con-
traindicaciones es lo que realmente nos permitirá seguir pro g re s a n d o .
OFTALMOLOGÍA
Dr. Manuel Villagrasa
Diplomado en Oftalmología
Centro Oftalmológico Veterinario Goya
c/ Goya, 106 
28009 - Madrid
i
ditorial
CAPITULO I QUERATOCONJUNTIVITIS SECA, ACTUALIZACIÓN CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
OFTALMOLOGÍA
i
A disminución de la producción lagrimal origina un proceso inflamatorio y dege-
nerativo corneoconjuntival que lleva a la ceguera. El diagnóstico precoz unido
a la terapia con CsA permite el control de la enfermedad en la mayoría de los
c a s o s .
ALFONSO RODRÍGUEZ ÁLVARO Y ELISA GONZÁLEZ ALONSO-ALEGRE
Dpto. Patología Animal II
Facultad de Veterinaria de Madrid
FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN
LAGRIMAL
EBIDO al carácter
avascular de la
córnea, ésta debe
nutrirse, fundamen-
talmente, de las
lágrimas en su
parte más anterior
y del humor acuoso en la posterior.
Debido a esa dependencia metabóli -
ca de las lágrimas, la córnea es espe-
cialmente sensible a cualquier cam-
bio que afecte a la producción o la
composición lagrimal47.
La lágrima es una estructura trilami-
nar que se sitúa cubriendo la superfi-
cie ocular. Está formada por varios
componentes, que poseen distintas
funciones.
El primero, el que contacta directa-
mente con el epitelio corneal, es la
mucina. Ésta es una glicoproteína
hidratada secretada por las células
caliciformes presentes en la mucosa
conjuntival. La mucina se interdigita
con las microvellosidades del epitelio
corneal proporcionando a la córnea
un medio de adsorción de inmuno-
globulinas y facilitando un recubri-
miento hidrofílico al epitelio corneal,
que se comporta como hidrófobo, lo
que permite que la secreción serosa
se adhiera a la superficie ocular14,47.
La capa media es principalmente
serosa y constituye más del 90% del
volumen lagrimal14,38. La glándula
lagrimal orbitaria produce aproxima-
damente el 65% de la secreción lagri-
mal y la de la membrana nictitante el
35% restante45. Estas glándulas se
encuentran bajo control neurogénico. La capa acuosa
contiene en suspensión células defensivas y numerosas
sustancias vitales para la córnea como son oxígeno,
glucosa, inmunoglobulinas, enzimas, sales inorgáni-
cas, vitaminas, factores de crecimiento y antimicrobia-
nos24,46.
Por último, cubriendo las capas anteriores, se encuen-
tra una capa lipídica compuesta, fundamentalmente,
por ésteres de colesterol y algunos lípidos solubles,
cuya función es evitar una excesiva evaporación y
estabilizar la película lagrimal24,46.
La película lagrimal no posee, tan sólo, una función
nutritiva, sino que también lubrifica el movimiento de
los párpados sobre la superficie ocular y arrastra sus-
tancias nocivas exógenas y procedentes del metabo-
lismo corneal hacia el sistema de drenaje lagri-
mal24,38,46.
La secreción lagrimal no se sitúa de una forma estáti-
ca sobre la córnea; al contrario, existe una constante
distribución y reestructuración sobre la misma en la que
interviene de forma decisiva el parpadeo. Por ello,
para que exista una correcta extensión de las lágrimas
sobre la superficie ocular, es necesario que el reflejo
palpebral se realice con normalidad. En segundo
lugar, debe existir una perfecta disposición entre los
párpados y globo ocular, que facilite la extensión uni-
forme sobre la córnea. Por último, se precisa un epite-
lio sano que permita una adsorción correcta de la
mucina por las células superficiales del epitelio cor-
neal24,27,28.
ETIOPATOGENIA DE LA Q.C.S.
Cuando se produce una disminución de la produc-
ción lagrimal aparecen una seriede manifestaciones
clínicas que, en su conjunto, conocemos como Q.C.S.
Debemos señalar que la severidad de las lesiones está
directamente relacionada con la pérdida cuantitativa
de la secreción acuosa38, aunque existen deficiencias
cualitativas en la composición de la película lagrimal
que originan una xeroftalmía46,47. No obstante, cada
vez existen más pruebas de que las lesiones que apa-
CAPITULO I QUERATOCONJUNTIVITIS SECA, ACTUALIZACIÓN CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
OFTALMOLOGÍA
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la córnea originan la aparición de placas queratiniza-
das en el epitelio corneal, que por la falta de lubrifi-
cación y por las fuerzas de cizallamiento a las que se
ve sometidas, pueden desprenderse apareciendo ero-
siones corneales. Este hecho permite la colonización
estromal por bacterias oportunistas. Además, provoca
una exposición de Ag corneales al sistema inmunoló-
gico que induciría un proceso inflamatorio inmunome-
diado por células T. A nivel conjuntival se produce una
metaplasia escamosa, posiblemente determinada por
la presencia de infiltrados celulares compuestos, fun-
damentalmente, por linfocitos28,30,37.
La Q.C.S. puede ser de curso agudo, aunque es más
frecuente la forma crónica.
La Q.C.S. de curso agudo se caracteriza por una
brusca disminución de la producción lagrimal. Son pro-
cesos muy dolorosos que se manifiestan por un intenso
blefarospasmo. Aparece una secreción mucosa o
mucopurulenta adherida a la superficie ocular y que se
acumula, fundamentalmente, en los fórnices conjuntiva-
les. La córnea aparece seca, sin brillo (fig. 1) y, en
ocasiones, aparecen úlceras corneales centrales y pro-
fundas, que pueden, incluso, llegar a la perforación
corneal como consecuencia de la colonización de la
córnea por gérmenes oportunistas1,4,6,11. Este tipo de
Q.C.S. se relaciona, frecuentemente, con el virus del
CAPITULO I QUERATOCONJUNTIVITIS SECA, ACTUALIZACIÓN CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
recen en la Q.C.S. no se deben,
exclusivamente, a una falta de lubrifi-
cación, sino que intervienen, ade-
más, ciertos mecanismos inmunome-
diados que afectan tanto a células
conjuntivales como corneales29.
Como ya se ha mencionado, la cór-
nea depende en gran medida de la
película lagrimal para mantener de
forma adecuada su metabolismo y,
con ello, su transparencia. Por ello,
cuando la producción lagrimal des-
ciende se desencadenan una serie de
procesos que, pueden conducir a la
ceguera por opacidad corneal per-
manente, a no ser que se instaure una
terapia adecuada.
El epitelio corneal y el estroma sube-
pitelial sufren un desequilibrio meta-
bólico debido a un estado hipóxico
por la disminución del aporte de oxí-
geno. Además, no se produce una
adecuada limpieza de la superficie
ocular, acumulándose detritus celula-
res y otros productos orgánicos que
pueden resultar tóxicos para el epite-
lio corneal24,28.
La disminución de sustancias defen-
sivas presentes en las lágrimas trae
como consecuencia la proliferación
de gérmenes oportunistas que pue-
den originar, sobre todo si aparecen
erosiones epiteliales, un grave perjui-
cio corneal57. Otro factor a conside-
rar en la patogenia de la Q.C.S. es
que, al no existir una cantidad de
lágrimas adecuada, no hay una
buena lubrificación de los movimien-
tos parpebrales sobre la superficie
ocular con lo que aparecen fuerzas
de cizallamiento sobre la córnea. Los
trastornos metabólicos que afectan a
OFTALMOLOGÍA
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Fig. 1.— Q.C.S. aguda por moquillo.
exoftálmicos o lagoftálmicos, se produce queratitis.
Ésta se acompaña de un engrosamiento del epitelio
corneal, en el que se producen placas de queratiniza-
ción. Debido a la fricción ejercida por los párpados
ante la falta de lubrificación estas placas se despren-
den apareciendo erosiones corneales recurrentes, que,
en ocasiones y debido a infecciones oportunistas, pue-
den progresar rápidamente. Además, aparece un infil-
trado inflamatorio compuesto, mayoritariamente, por
CAPITULO I QUERATOCONJUNTIVITIS SECA, ACTUALIZACIÓN CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
moquillo que provoca una dacrioa-
denitis aguda. Si el animal supera la
enfermedad sistémica, la Q.C.S. se
resuelve de forma espontánea, lo
cual no quiere decir que no se preci-
se tratamiento ocular durante el epi-
sodio1,18,32,44.
Sin embargo, la forma más frecuen-
te de manifestación de la Q.C.S. es
la de curso crónico. Los animales acu-
den a la consulta, habitualmente, por
presentar una abundante secreción
mucosa o mucopurulenta, pegajosa,
que se adhiere a la superficie cor-
neal, márgenes parpebrales y que se
acumula en sacos conjuntiva-
les4,18,35,37 (fig. 2). Esta secreción
está compuesta, fundamentalmente,
por mucina, que en condiciones nor-
males es dispersada por el compo-
nente acuoso de la película lagrimal.
Se ha comprobado que el acúmulo
de estos filamentos de mucina inter-
fiere en la extensión del componente
lipídico de la película lagrimal.
Además, la mucina secretada por
animales afectados de Q.C.S. con-
tiene una glicoproteína anormal, cuyo
significado patológico no ha sido
determinado14,16.
Otra manifestación constante pre-
sente de una Q.C.S. es la presencia
de conjuntivitis. Ésta se caracteriza
por la hipertrofia de la mucosa con-
juntival, que se muestra hiperémica y
en ocasiones edematosa (fig. 3). La
hipertrofia afecta a la conjuntiva par-
pebral, bulbar y de la membrana nic-
titante apareciendo numerosos plie-
gues. A menudo la conjuntivitis se
acompaña de blefaritis marginal4,35.
En casos avanzados, o en animales
OFTALMOLOGÍA
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Fig. 2.— Q.C.S.: abundante secreción mucosa.
Fig. 3.— Q.C.S. crónica: hipertrofia conjuntival y quemosis.
CAPITULO I QUERATOCONJUNTIVITIS SECA, ACTUALIZACIÓN CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
linfocitos y células plasmáticas. Este
proceso inflamatorio origina neovas-
cularización corneal epitelial y sube-
pitelial con presencia de edema estro-
mal subepitelial (fig. 4). Según avan-
za el proceso aparecen depósitos
lipídicos, cálcicos y sobre todo melá-
nicos, que van ocupando, progresi-
vamente, toda la superficie corneal
provocando la ceguera a los anima-
les afectados1,28,35,37 (fig. 5).
Hay que señalar que los animales
afectados por una Q.C.S. pueden
padecer intenso dolor como conse-
cuencia de ulceración corneal; sin
embargo, en muchos casos severos
no manifiestan dolor, probablemente
por una pérdida progresiva de la sen-
sibilidad corneal28.
Debe realizarse un diagnóstico pre-
suntivo de Q.C.S. en todos los ani-
males con exudado mucoso o muco-
purulento de curso crónico con sinto-
matología conjuntival y/o corn e a l
compatible. El diagnóstico definitivo
de Q.C.S. es sencillo y se basa en la
realización del test de Schirmer. Este
consiste en colocar una tira de papel
de filtro estandarizado en el saco
conjuntival inferior cerca del canto
nasal y medir la cantidad de papel
mojado por las lágrimas durante un
minuto. Los valores considerados
como normales son 20±5 mm en 1
minuto para el perro5,11,38. Si el test
de Schirmer se sitúa por debajo de
10 mm en 1 minuto se establece
diagnóstico de Q.C.S.3,7,11,23,28,38.
La realización del test de Schirmer
debe hacerse de forma rutinaria en
cualquier exploración oftalmológica.
Es importante tener en cuenta que
debe realizarse al principio de la exploración oftalmo-
lógica con el fin de que las posibles manipulaciones
del globo y sus anejos no modifiquen la lectura. Debe
realizarse sin lavar el ojo, ya que esto modificaría la
lectura, y sin poner anestésico tópico, ya que disminu-
ye la producción lagrimal. Otro factor a tener en cuen-
ta es que la administración de atropina disminuye de
forma transitoria la producción lagrimal y podría fal-
sear el estado real de glándulas lagrimales1,43.
OFTALMOLOGÍA
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Fig. 4.— Q.C.S. crónica: queratitis.
Fig. 5.— Q.C.S. crónica: depósitos melánicos densos que
impiden la visión.
CAPITULO I QUERATOCONJUNTIVITISSECA, ACTUALIZACIÓN CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
La tinción vital con Rosa de Bengala
está considerada en Oftalmología
humana como una prueba más sensi-
ble que la de Schirmer para la detec-
ción de Q.C.S., pero tiene el incon-
veniente de que no permite cuantifi-
car la producción lagrimal. El Rosa
de Bengala tiñe las células desvitali-
zadas (fig. 6) y los filamentos muco-
sos. Esta tinción resulta algo irritante
para el epitelio corneal38.
Aunque, como ya se ha menciona-
do, el diagnótico clínico de Q.C.S. es
sencillo, el etiológico puede ser difícil,
y en muchos casos, no puede estable-
cerse realmente la causa primaria.
Aunque se ha diagnosticado Q.C.S.
tanto en cachorros como en animales
v i e j o s4 , 3 8 , 5 9 la edad media de pre-
sentación está entre los 5 y 7 años.
Se ha sugerido la existencia de una
predisposición de sexo en el desarro-
llo de la Q.C.S.35,56, ya que existe
una mayor incidencia en hembras
que en machos2,4,34,59.
La Q.C.S. puede tener un origen
congénito o adquirido.
Las de origen congénito se caracte-
rizan por una xeroftalmía extrema
debido a una hipoplasia o agenesia
lagrimal. No son frecuentes y existe
predisposición en algunas razas de
perros como West Highland White
Te rr i e r, Schnauzer miniatura, Yo r k
Shire y otros64,67,68.
La mayoría de las Q.C.S. son adqui-
ridas, pudiéndose encuadrar su origen
en yatrogénico, infeccioso, traumático
o neurológico e inmunomediado.
Se han asociado trastornos de la
secreción lagrimal transitorios o per-
manentes a una gran variedad de fár-
macos utilizados, incluso, a dosis terapéuticas. De
ellos destacan la fenazopiridina12,43,63, el sulfatiazol
y sulfadiazina42,51, sulfasalazina7,42,51,60, sulfameto-
xazol19 y ácido aminosalicílico3.
Generalmente, una vez suspendida la administración
del fármaco se recupera la producción lagrimal. Sin
embargo, se ha comprobado que la administración
crónica de estos fármacos provoca lesiones irreversi-
bles debidos probablemente a un efecto tóxico, sobre
los ácinos glandulares38,51,60,63,64,65.
Otros fármacos como el maleato de timolol, el halo-
tano y el metoxiflurano disminuyen transitoriamente la
producción lagrimal67.
Las Q.C.S. de origen infeccioso se relacionan, funda-
mentalmente, con el virus del moquillo canino. Este ori-
gina una dacrioadenitis aguda que provoca un rápido
y brusco déficit en la secreción lagrimal. Si el animal
supera la enfermedad sistémica el proceso es re v e r s i b l e
recuperándose la producción lagrimal1 , 1 8 , 4 4.
Otro grupo de causas de Q.C.S. son los traumatis-
mos orbitarios o periorbitarios que afecten directamen-
te a la glándula o a su inervación. La glándula lagri-
mal responde a estímulos parasimpáticos que llegan a
través del nervio facial inicialmente y del trigémino pos-
teriormente. Por ello, si se ve afectada la inervación
OFTALMOLOGÍA
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Fig. 6.— Q.C.S. crónica: áreas corneales desvitalizadas:
Rosa de Bengala +
CAPITULO I QUERATOCONJUNTIVITIS SECA, ACTUALIZACIÓN CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
glandular se produce un deterioro de
la secreción lagrimal. La inervación
puede verse afectada en cualquier
punto de su trayecto, siendo lo más
frecuente traumatismos faciales, otitis
medias y lesiones sobre el tronco
encefálico22,32,59,39,64.
Se cree que la mayoría de las
Q.C.S. diagnosticadas en los perros
se deben a procesos inmunomedia-
dos. Esta suposición se basa, funda-
mentalmente, en los estudios histopa-
tológicos de glándulas lagrimales de
animales afectados de Q.C.S. Las
glándulas muestran una diacriadenitis
multifocal con un infiltrado inflamato-
rio compuesto, mayoritariamente, por
linfocitos y células plasmáticas. Este
proceso se acompaña de fibrosis y
atrofia glandular, más evidente cuan-
to más crónico es el proceso10,32.
Además, en muchos de estos anima-
les se detectaron incrementos signifi-
cativos de beta-2 y gammaglobuli-
nas34 y autoanticuerpos tipo factor
reumatoide, antinucleares y anticuer-
pos dirigidos contra células de los
conductos lagrimales33,37. Se han
diagnosticado Q.C.S. asociadas a
enfermedades sistémicas inmunome-
diadas como lupus eritematoso sisté-
mico, artritis reumatoide, anemia
hemolítica autoinmune, hepatitis cró-
nica activa e hipotiroidismo. Además,
en algunos casos, se diagnosticó
Q.C.S. asociado a enfermedad sisté-
mica poliglandular inmunomedia-
da9,10,32,33,34,37,55. Estos hallazgos
parecen sugerir que la Q.C.S. puede
ser una manifestación más de un pro-
blema sistémico inmunomediado,
aunque, en la mayoría de las
Q.C.S., no se demuestran enfermedades sistémicas
asociadas.
Por otra parte se ha determinado una cierta pre d i s p o-
sición racial para desarrollar una Q.C.S. Razas como
el Lapsa Apso, Bulldog inglés, West Highland White
Te rr i e r, Dachshund, Cocker Spaniel americano y otro s
poseen un mayor riesgo de padecer una Q.C.S.6 8.
Además, se ha comprobado que con la edad va dis-
minuyendo la producción lagrimal3 6, lo que unido a la
p resencia de ojos exoftálmicos puede determinar el
d e s a rrollo de una queratitis pigmentaria. En estos ani-
males, la humidificación corneal resulta inadecuada al
estar incrementada la superficie de evaporación corn e-
al y, posiblemente, por defectos en el reflejo del par-
padeo. Por último, la extirpación quirúrgica de la glán-
dula de la membrana nictitante puede desencadenar
con el paso del tiempo y, sobre todo en razas exoftál-
micas, el desarrollo de una insuficiencia lagrimal5 2.
TRATAMIENTO
El tratamiento actual de la Q.C.S. se basa funda-
mentalmente en la administración tópica de CsA al
0,2-2%. La CsA es un inmunosupresor no citotóxico
que posee dos actividades terapéuticas definidas. Por
una parte es capaz de incrementar la producción lagri-
mal en la mayoría de los animales afectados de
Q.C.S., y por otra tiene una clara actividad antiinfla-
matoria17,26,35,37,50,53,54.
Como se ha mencionado anteriormente parece ser
que la metaplasia escamosa que se produce a nivel
conjuntival podría estar mediada por la infiltración lin-
focitaria y no por el déficit lagrimal. Además, la conti-
nua exposición de antígenos procedentes de la córnea
al sistema inmunológico también desencadena un pro-
ceso inflamatorio inmunomediado por células T29. Este
mecanismo patogénico implica que el empleo tera-
péutico de CsA tópica ayude de forma decisiva a inte-
rrumpir la cascada inflamatoria, lo que mejora nota-
blemente las lesiones conjuntivales y corneales induci-
da por linfocitos T29.
La CsA bloquea selectivamente la actividad de los lin-
OFTALMOLOGÍA
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CAPITULO I QUERATOCONJUNTIVITIS SECA, ACTUALIZACIÓN CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
focitos T helper sin modificar la acción
de los linfocitos T supre s o res, lo que
p rovoca un estado de inmunotoleran-
cia. La CsA interrumpe la cascada infla-
matoria impidiendo la síntesis de inter-
leuquinas (IL-2 y gammainterf e ron) y
bloquea la apoptosis mediada por
re c e p t o res de células T3 0.
El efecto lagrimoestimulante de la CsA
todavía no ha sido aclarado totalmen-
te. Parece ser que se trata de un pro-
ceso hormonodependiente en el que la
CsA antagoniza la acción de la pro-
lactina sobre algunas enzimas de linfo-
citos T. Este proceso permite la re g e n e-
ración acinar y, con ello, el incre m e n t o
de la secreción lagrimal3 0.
Se ha comprobado que la CsA
incrementa la producción lagrimal en
la mayoría de los perros afectados de
Q . C . S .1 0 , 3 7 , 5 0 , 5 4 , 6 1. Además las
características de las lágrimas induci-
das por la CsA son similares a las de
los perros sin Q.C.S.21. Sin embar-
go, para que aumente la secreción
lagrimal es necesario que persista
parte del parénquima glandular fun-
cional, ya que en animales en los que
se demostró fibrosis glandular masiva
no se consiguió aumentar la secre-
ción lagrimal. Cuando el test de
Schirmer se situó por encima de 2
mm en 1 minuto se produjo unares-
puesta satisfactoria a la terapia con
CsA en más del 90% de los animales
tratados. Sin embargo, cuando el test
de Schirmer estaba entre 0-1 mm en
1 minuto, tan sólo, se apreció un
incremento de la producción lagrimal
en el 29-59% de los anima-
les10,17,26,37,54.
Independientemente de que aumen-
te o no la producción lagrimal, en todos los animales
tratados con CsA se aprecia una regresión de las lesio-
nes corneales y conjuntivales. Este hecho parece suge-
rir que no todas las lesiones que aparecen en el trans-
curso de la Q.C.S. pueden atribuirse, exclusivamente,
a la falta de lubrificación de la superficie ocular, sino
que podrían ser consecuencia de estímulos inflamato-
rios inmunomediados contra la superficie ocular37.
Cuando se inicia la terapia con CsA se observa una
mejoría gradual de las lesiones existentes.
Primeramente, se observa la regresión de la hiperpla-
sia conjuntival y del epitelio corneal, disminuyendo,
notablemente, el tejido de granulación y placas de
queratinización corneales. Nuestra experiencia nos ha
mostrado que las mediciones paquimétricas disminu-
yen significativamente en el transcurso de las primeras
semanas de tratamiento. Esta mejoría puede influir,
notablemente en una mejor extensión de la película
lagrimal37,54. Lo primero que advierten los propietarios
es la desaparición de la secreción mucosa. Otras lesio-
nes como la vascularización y la pigmentación cor-
neal involuciona muy lentamente, y en algunos anima-
les que llevan varios años en tratamiento, todavía, se
aprecian depósitos melánicos corneales densos, que
impiden parcialmente la visión. Por ello, el diagnóstico
precoz de la Q.C.S. es el principal factor determinan-
te del éxito del tratamiento con CsA.
La terapia con CsA debe acompañarse de la admi-
nistración de lágrimas artificiales hasta la restauración
de la producción lagrimal, lavados oculares para eli-
minar los acúmulos de exudado y antibioterapia tópi-
ca para controlar las conjuntivitis bacterianas oportu-
nistas. En ocasiones, puede estar indicado el uso de
corticosteroides, aunque su utilización en la querato-
conjuntivitis seca es a menudo, objeto de controver-
sia31,35. Cuando la producción lagrimal se ha recu-
perado y hemos controlado la queratitis y conjuntivitis
tan sólo es necesaria la administración de CsA para el
tratamiento de la Q.C.S. Sin embargo, estudios sobre
tratamiento a largo plazo con CsA en perros afectados
de Q.C.S. parecen sugerir que algunos animales pre-
cisan de tratamiento sintomático adicional para con-
OFTALMOLOGÍA
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CAPITULO I QUERATOCONJUNTIVITIS SECA, ACTUALIZACIÓN CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
trolar correctamente la enfermedad62.
En primer lugar, y hasta que la pro-
ducción lagrimal estimulada por la
CsA sea efectiva, deben emplearse
lágrimas artificiales. Las denomina-
das lágrimas artificiales son, realmen-
te, sustitutos lagrimales, ya que care-
cen de todos los componentes pre-
sentes en las lágrimas verdaderas.
Las características que debe reunir
un buen sustituto lagrimal son: ser
transparente, de tonicidad adecua-
da, poseer un tiempo de contacto
corneal elevado, tener un pH seme-
jante al lagrimal, no interferir con la
regeneración corneal y no ser tóxico
para el epitelio corneal3. Estos sustitu-
tos son polímeros de alto peso mole-
cular solubles en agua, cuya función
es, bien disminuir la evaporación
aumentando la tensión superf i c i a l
(metilcelulosa, alcoholes polivinílicos
y dextranos), o bien estabilizar la pelí-
cula lagrimal elevando, así, el tiempo
de fragmentación corneal38.
La utilización de ácido hialurónico,
que posee un elevado tiempo de con-
tacto corneal puede ser una intere-
sante alternativa para mantener húme-
da la córnea20.
Las lágrimas artificiales se comercia-
lizan en forma de solución o poma-
da. Las soluciones oftálmicas poseen
en su formulación conservantes para
preservar la esterilidad del compues-
to. Estos componentes pueden ser
tóxicos para el epitelio corneal cuan-
do se instilan frecuentemente8,35.
Las pomadas poseen petrolatos y/o
lanolinas en su composición y, gene-
ralmente, no contienen conservantes.
Además poseen un tiempo de con-
tacto corneal superior a las soluciones oftálmicas.
Ambos factores condicionan que las pomadas sean
una buena opción cuando es necesario una alta fre-
cuencia de administración13,28.
La utilización de partículas de hidroxipropilcelulosa
colocadas en el saco conjuntival inferior aseguran un
aporte lagrimal durante varias horas22; sin embargo,
esta práctica no es muy efectiva en la mayor parte de
los pacientes con Q.C.S. severas5.
El uso de los corticoides tópicos para controlar los sig-
nos inflamatorios que acompañan a toda Q.C.S. resul-
ta controvertido. Aunque disminuyen la inflamación
corneal y conjuntival, potencian la acción colagenasa,
por lo que su uso aumenta el riesgo de ulceración cor-
neal38,35. Sin embargo, se recomienda su utilización
para controlar la queratitis y conjuntivitis si no existen
úlceras corneales5,22,67. En nuestra experiencia, su uti-
lización, unida a la acción antiinflamatoria de la CsA,
es beneficiosa, ya que acelera la resolución de las
complicaciones corneales y conjuntivales. Su uso debe
reservarse para aquellos animales que no presenten
erosiones corneales.
La aparición de infecciones oportunistas es un pro-
blema frecuentemente asociado a la Q.C.S. Pueden
utilizarse antibióticos de amplio espectro durante un
mínimo de 3 semanas para controlar la infección5,68.
Podemos efectuar raspados conjuntivales25 con el fin
de verificar la necesidad o no de mantener una tera-
pia antibiótica tópica. Tras la restauración de la pro-
ducción lagrimal no deben formar parte del tratamien-
to crónico de la Q.C.S.
CONSIDERACIONES PRÁCTICAS
SOBRE EL USO DE CsA
Dosificación
La mayoría de los autores están de acuerdo en que
la CsA debe administrarse cada 12 horas26,37,54.
Después de la administración de CsA se produce un
aumento de la producción lagrimal, que alcanza un
pico máximo 3 horas después de su aplicación. Tras
OFTALMOLOGÍA
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CAPITULO I QUERATOCONJUNTIVITIS SECA, ACTUALIZACIÓN CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
este tiempo la producción disminuye
de forma gradual a lo largo de las
12 horas siguientes pudiendo desa-
parecer totalmente a las 24 horas35.
Por ello, es importante verificar la efi-
cacia de la CsA 3 horas después de
su administración. Debemos pedir a
los propietarios que los días en que
citemos a nuestros pacientes adminis-
tren 3 horas antes de acudir a la con-
sulta CsA, con el fin de que al reali-
zar el test de Schirmer tengamos una
idea exacta del estado de la enfer-
medad.
Respuesta al tratamiento
Cuando se inicia la terapia con CsA
pueden pasar de 2 a 3 semanas
antes de que obtengamos un incre-
mento significativo en el test de
Schirmer. La respuesta al tratamiento
es más satisfactoria cuanto más se
aleja el test de Schirmer de valores 0-
1 mm en 1 minuto, ya que estos valo-
res implican gran deterioro
glandular10,28. No obstante, más del
50% de los casos con valores próxi-
mos a 0 responden al tratamiento37.
Debemos considerar la posibilidad
de que no se produzca una respuesta
al tratamiento, pero deben esperarse por lo menos 3
meses antes de valorar como ineficaz la terapia con
CsA. Como se ha mencionado anteriormente, la CsA
produce una mejoría notable tanto de las lesiones con-
juntivales como corneales, incluso, en ausencia del
retorno de la secreción lagrimal. Su empleo puede ser
beneficioso, sobre todo en presencia de queratitis pig -
mentaria10,26,35,53,58,61.
Debemos considerar que, independientemente de la
causa que originó la Q.C.S., la utilización de CsA
s i e m p re está indicada2 8 , 3 7 , 5 0. Se ha comprobado que
algunos casos de Q.C.S. que, inicialmente, ya poseían
un test de Shirmer próximo a 0 mm en 1 minuto y que
no re s p o n d i e ron a la terapia conCsA, estaban re s l a-
cionados con problemas neurológicos manifiestos3 7.
Debemos explicar claramente a los propietarios que
la CsA no cura la Q.C.S. sino que, tan sólo, provoca
una desaparición de la sintomatología y que la sus-
pensión del tratamiento implica la reaparición del pro-
ceso26,28,54. Se ha demostrado que la CsA es capaz
de detener los procesos inmunomediados a nivel de
las glándulas lagrimales impidiendo su destrucción por
fibrosis, y que, además permite regeneración de áci-
nos glandulares aunque, ésta no es estadísticamente
significativa10.
Por todo lo anteriormente expuesto, está claro que la
terapia de la Q.C.S. con CsA tópica ha supuesto un
cambio radical en el pronóstico de la mayoría de las
Q.C.S. en el perro, ya que la efectividad de la CsA
ha permitido a los veterinarios afrontar con cierta
garantía de éxito el tratamiento de esta patología.
OFTALMOLOGÍA
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CAPITULO I QUERATOCONJUNTIVITIS SECA, ACTUALIZACIÓN CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
OFTALMOLOGÍA
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CAPITULO II TERAPÉUTICA DE LAS AFECCIONES INMUNITARIAS DEL GLOBO OCULAR Y ANEJOS
OFTALMOLOGÍA
i
L estudio de los mecanismos generales de la respuesta inmunológica constituye la
base del conocimiento específico de las enfermedades inmunomediadas del ojo y
su tratamiento. Éste se basa, fundamentalmente, en suprimir la respuesta mononu-
clear fagocitaria y/o la producción de anticuerpos.
ALFONSO RODRÍGUEZ ÁLVARO Y ELISA GONZÁLEZ ALONSO-ALEGRE
Dpto. Patología Animal II
Facultad de Veterinaria de Madrid
INTRODUCCIÓN
L ojo es una estru c-
tura en la que
podemos visuali-
zar de forma dire c-
ta las re a c c i o n e s
inflamatorias. Este
hecho determ i n a
que, en la mayoría
de las ocasiones, una buena explora-
ción oftalmológica ponga de mani-
fiesto procesos patológicos sin necesi-
dad de pruebas complementarias
complicadas. Sin embargo, aunque el
diagnóstico clínico del proceso infla-
matorio sea sencillo, el diagnóstico
etiológico es, a menudo, complicado.
Si a esto unimos la gran dificultad que
supone en determinadas ocasiones
asegurar el carácter “autoinmunológi-
co” del proceso podremos entender
que la respuesta al tratamiento puede
s e r, en algunos casos, determ i n a n t e .
Hay que señalar que al ojo no se le
supone una capacidad inmunocom-
petente por sí solo, sino que su re s-
puesta depende de células sensibili-
zadas procedentes de ganglios linfáti-
cos re g i o n a l e s5.
Las respuestas inmunomediadas ocu-
lares no son muy diferentes a las de
otras localizaciones, por lo que un
conocimiento general de la respuesta
inmunológica debe ser la base para
entender el porqué de una respuesta
inmunomediada y tratar con conoci-
miento de causa los procesos infla-
matorios inmunomediados.
La respuesta inmunológica es un sis-
tema de protección activa que detec-
ta aquellas partículas que le son extra-
ños (antígenos) y se encarga de su eliminación. Existe
un perfecto equilibrio entre la reacción que provoca la
presencia de elementos extraños, su eliminación y la
modulación de la respuesta inmunológica que trata de
impedir respuestas innecesarias que puedan lesionar
los tejidos propios44.
En toda respuesta inmunitaria se produce una secuen-
cia de acontecimientos que pueden resumirse en:
detección del antígeno y reconocimiento del mismo
por el sistema inmunológico (arco aferente) y moviliza-
ción del sistema inmunológico contra ellos (arco efe-
rente). Esta respuesta o movilización del sistema inmu-
nológico puede realizarse de dos formas diferentes:
respuesta inespecífica o específica17,44.
La respuestainespecífica no precisa contacto previo
y depende del sistema mononuclear fagocitario y del
sistema de células efectoras naturales. Además, deben
considerarse otros elementos inespecíficos que intervie-
nen en la inmunidad natural, como son las barreras
anatómicas y la propia inflamación. Las células del sis-
tema mononuclear fagocitario inducen procesos infla-
matorios y fagocitan aquellos elementos extraños al sis-
tema inmunológico. Este mecanismo no posee memo-
ria inmunológica. En la fagocitosis intervienen, tam-
bién, otras células como son los neutrófilos y eosinófi-
los. Todas estas células ingieren y destruyen antígenos
extraños como bacterias, hongos, virus e incluso célu-
las propias que no reúnen características para ser con-
sideradas propias17.
La inflamación es uno de los procesos defensivos más
importante del organismo tanto si consideramos la
inmunidad natural como la inmunidad adquirida. La
respuesta inflamatoria es iniciada por una compleja
secuencia de acciones mediadas por sustancias quí-
micas liberadas por los tejidos dañados y por células
pertenecientes al sistema inmunológico49.
Sin embargo, la respuesta específica es un sistema
adaptativo, por el cual las células presentadoras de
antígenos o accesorias (macrófagos o células dendríti-
cas) procesan antígenos y los presentan a otras células
del sistema inmunológico17.
Existen antígenos pertenecientes al sistema mayor de
CAPITULO II TERAPÉUTICA DE LAS AFECCIONES INMUNITARIAS DEL GLOBO OCULAR Y ANEJOS
OFTALMOLOGÍA
i
CAPITULO II TERAPÉUTICA DE LAS AFECCIONES INMUNITARIAS DEL GLOBO OCULAR Y ANEJOS
OFTALMOLOGÍA
i
histocompatibilidad MHC-II sobre la
superficie de células accesorias. Estos
son indispensables en el reconoci-
miento antigénico dependiente de
células T17,44. En la conjuntiva las
células presentadoras de antígenos
son células dendríticas llamadas de
Langerhans7. Hay que señalar, que
en ciertas condiciones, el gamma
interferon induce la expresión del
MHC-II en células del epitelio cor-
neal, epitelio pigmentario retiniano,
epitelio ciliar y epitelio de los ácinis
lagrimales; de esta forma, estas célu-
las epiteliales se comportan como
células accesorias12,44. A partir de
este momento puede desarro l l a r s e
bien una respuesta de tipo humoral o
bien de tipo celular, ambas mediadas por diferentes
subpoblaciones de linfocitos.
La respuesta humoral es dependiente de células B,
mientras que la respuesta celular depende de células T.
El antígeno es fagocitado por células accesorias y pre-
sentados a linfocitos T, que facilitan la presentación
antigénica a linfocitos B por medio de distintos facto-
res. Esta presentación antigénica a linfocitos B media-
da por linfocitos T provoca la proliferación de células
plasmáticas que, finalmente, producirán anticuerpos.
La respuesta celular implica la acción de varias sub-
poblaciones de linfocitos T y de macrófagos. Los lin-
focitos T proliferan y producen linfoquinas que ejerc e n
su acción a diferentes niveles como son la activación
de los linfocitos citotóxicos, macrófagos y linfocitos T
s u p re s o res. Los linfocitos citotóxicos destruyen células
que muestren la combinación antígeno propio y extra-
ño. Los linfocitos T reconocen los antígenos extraños
CAPITULO II TERAPÉUTICA DE LAS AFECCIONES INMUNITARIAS DEL GLOBO OCULAR Y ANEJOS
conjugados con los propios. Los
macrófagos, al margen de su papel
como presentador de antígenos en la
rama aferente de la respuesta inmu-
nitaria, también desarrollan un papel
i m p o rtantísimo en la rama efere n t e .
Los macrófagos son activados por
anticuerpos aumentando su capaci-
dad fagocitaria. igualmente las linfo-
quinas aumentan la capacidad fago-
citaria de los macrófagos.
El sistema inmunitario posee la pro-
piedad de conservar en forma de
memoria inmunológica las estru c t u r a s
de los antígenos procesados, de tal
f o rma que un segundo contacto con el
mismo antígeno origina una re s p u e s t a
inmunológica más rápida que la pri-
m e r a1 7 , 4 4.
En la conjuntiva existe una pobla-
ción de linfocitos organizados que
han sido denominados CALT (con-
junctival-associated lymphoid tissue).
Se ha determinado que la proporción
de linfocitos T y B es similar a la de la
mucosa intestinal. Además, los linfoci-
tos se distribuyen en dos zonas. En el
epitelio predominan las células T cito-
tóxicas y supresoras. Sin embargo, en
la sustancia propia existe la misma
proporción de células T helper que
citotóxicas5,7. Sin embargo, la sensi-
bilización antigénica se produce en
ganglios linfáticos regionales para,
posteriormente, migrar a la sustancia
propia7.
El ojo no posee un verd a d e ro dre-
naje linfático, por lo que la úvea
actúa como un nódulo linfático acce-
sorio. Los antígenos llegan vía veno-
sa a los espacios linfáticos orbitarios
para finalmente alcanzar los gan-
glios linfáticos regionales, donde se estimula la re s-
puesta primaria. Los linfocitos sensibilizados migran
de nuevo a la úvea ejerciendo su acción contra agen-
tes extraños o antígenos uveales. Una segunda expo-
sición al mismo antígeno originaría una respuesta más
rápida y contundente que la primera5 , 1 1. Como se ha
señaado anteriormente, en ciertas condiciones las
células estromáticas del iris o del endotelio vascular
uveal expresan, por inducción del gamainterf e ro n ,
antígeno MHC II actuando como presentadoras de
antígenos a células T4 4.
La respuesta inmunológica puede ser incrementada y
modulada por el sistema de ampliación biológica, que
está formado por la cascada de la coagulación y el sis-
tema del complemento que, entre otros, poseen efectos
quimiotáxicos e inflamatorios1 7 , 4 4.
El sistema inmunológico, por tanto, defiende el orga-
nismo frente a agentes patógenos y es capaz de modu-
lar la respuesta evitando que el daño tisular sea más
extenso de lo estrictamente necesario.
El sistema inmunológico puede sufrir desajustes ya
sea por deficiencias de las funciones celulares (inmu-
nodeficiencia) o bien por estados de hiper reactividad.
También, existen situaciones en las que el sistema inmu-
nológico reacciona de forma directa frente a antígenos
del tejido propio, debido a una ruptura de la toleran-
cia inmunológica o, en ocasiones, por un error en la
respuesta inmunológica frente a un antígeno extraño
(enfermedades autoinmunes)45.
El sistema inmunológico debe ser capaz de recono-
cer aquello que le es propio de lo no propio. Este con-
cepto conocido como inmunotolerancia es la base
para que el sistema inmunológico no reaccione destru-
yendo los tejidos propios. Sin embargo, en determina-
das situaciones se producen estados de autorreactivi-
dad debido a alteraciones de la inmunogénesis y dis-
ponibilidad de los antígenos propios45. Los mecanis-
mos por los que la inmunotolerancia puede sufrir erro-
res de reconocimiento pueden ser distintos.
Puede suceder que determinado material antigénico
sea liberado desde un lugar libre de vigilancia inmu-
nológica y se produzca en este momento una reacción
OFTALMOLOGÍA
i
CAPITULO II TERAPÉUTICA DE LAS AFECCIONES INMUNITARIAS DEL GLOBO OCULAR Y ANEJOS
OFTALMOLOGÍA
i
inmunomediada frente a un antígeno
p ropio no reconocido (como por
ejemplo las proteínas del cristalino).
Otra posibilidad es que tras un con-
tacto con un antígeno extraño, se esti-
mule una reacción inmunológica que
por mimetismo fenotípico reaccione
frente antígenos propios. Por último,
es posible que algunos procesos, el
propio fenómeno inflamatorio o una
enfermedad vírica, produzcan una
alteración antigénica por la que estos
antígenos se comporten como inmu-
nogénicos. Sin embargo, es más pro-
bable que las enfermedades autoin-
munes se producen como consecuen-
cia de un estado en el cual fallan los
mecanismos de generación y expre-
sión de la activación de las células T
supresoras46.
La detección de unaenfermadad autoinmune supone
un reto diagnóstico; dichas enfermedades precisan un
tratamiento que persigue, fundamentalmente, la modifi-
cación de la respuesta inmunológica, suprimiendo la
misma. Este concepto se conoce con el nombre de
inmunosupresión45.
Existen diversos grupos de fármacos capaces de
suprimir la respuesta inmunológica. Su eficacia depen-
de de distintos factores como son el estado de la enfer-
medad inmunológica, ciclo de proliferación celular en
el que se encuentra el proceso inmunomediado o de la
sensibilidad de cada célula componente de la reac-
ción inmunomediada (tabla I).
Los principales grupos de fármacos que se utilizan en
el tratamiento de las enfermedades autoinmunes son
los inmunosupresores citotóxicos y no citotóxicos y los
corticosteroides. Todos ellos se caracterizan, de forma
general, por suprimir la respuesta mononuclear fagoci-
taria y/o la producción de anticuerpos.
CAPITULO II TERAPÉUTICA DE LAS AFECCIONES INMUNITARIAS DEL GLOBO OCULAR Y ANEJOS
CORTICOSTEROIDES
Los cort i c o s t e roides son los medica-
mentos más empleados en
Oftalmología veterinaria para el contro l
de la inflamación ocular y de la enfer-
medad inmunomediada1 3. Sus efectos
antiinflamatorios son inespecíficos re s-
pecto a la etiología del proceso patoló-
gico, ya que inhiben la inflamación
independientemente de que el agente
desencadenante sea mecánico, radiante, químico, infec-
cioso o inmunomediado1 6. De aquí, que los cort i c o s t e ro i-
des se hayan convertido en valiosos agentes terapéuticos.
Los corticosteroides impiden la inflamación inhibien-
do la producción de ácido araquidónico al bloquear
la acción de la fosfolipasa A2 sobre los fosfolípidos de
membrana. De esta manera, se suprime la producción
de prostaglandinas, leucotrienos y otros mediadores
de la inflamación21,40, disminuyendo las respuestas
vasculares y celulares tanto de la inflamación aguda
como crónica40.
OFTALMOLOGÍA
i
TABLA I Indicaciones de rutas y fármacos en enfermedades autoinmunes
del ojo y anejos
Tópica
Subconjuntival
Sistémico
blefaritis inmunomediada
(lupus, pénfigo, etc.)
blefaritis autoinmune del canto medial
conjuntivitis folicular
plasmoma
queratoconjuntivitis seca
queratitis crónica superficial inmunomediada
queratitis superficial punctata
queratitis proliferativas del gato
escleritis y episcleritis focales
episcleroqueratitis nodular granulomatosa
uveítis facolítica
síndrome uveodermatológico
queratitis crónica superficial inmunomediada
queratitis proliferativas del gato
uveítis facolítica
síndrome uveodermatológico
blefaritis inmunomediadas (lupus, pénfigo, etc.)
episcleritis difusa
episcleroqueratitis nodular granulomatosa
síndrome uveodermatológico
uveítis facolítica
neuritis óptica inmunomediada
miositis orbitaria
CsA/corticoides9,24
CsA/corticoides9
CsA/corticoides5
CsA/corticoides39,40,44
CsA/corticoides26,27,28
CsA/corticoides8,44
CsA/corticoides10
CsA/corticoides35
corticoides5
corticoides34
corticoides11
corticoides32
corticoides44
corticoides35
corticoides11
corticoides32
corticoides/azatioprina24
corticoides/azatioprina5
corticoides/azatioprina34
corticoides/azatioprina32
corticoides11
corticoides5
corticoides/azatioprina20
CAPITULO II TERAPÉUTICA DE LAS AFECCIONES INMUNITARIAS DEL GLOBO OCULAR Y ANEJOS
Los corticosteroides actúan sobre la
inflamación aguda:
— Influyendo en la restauración de
la permeabilidad capilar, por lo
que disminuye el paso de fluidos,
proteínas y células inflamatorias
al lugar de la inflamación.
— Reduciendo la exudación de
células y fibrina.
— Inhibiendo la degranulación de
mastocitos.
También actúan suprimiendo los esta-
dios tardíos de la inflamación, ya que:
— Inhiben la actividad fibroblástica
y la formación de colágeno.
— Disminuyen la neovasculariza-
ción postinflamatoria21,40,43.
Además, los cort i c o s t e roides se
caracterizan por tener propiedades
inmunosupresoras, haciéndose difícil
separar claramente los efectos antiin-
flamatorios de los inmunosupre s o-
res45. Modifican algunas facetas del
sistema inmune de forma secundaria
a sus efectos antiinflamatorios:
— Alteran la acción de macrófagos,
monocitos y neutrófilos al disminuir la
fagocitosis, quimiotaxis y la llegada de
estas células al foco de inflamación.
— Alteran la actividad de los linfo-
citos al producir su lisis16, impidiendo
la síntesis de inmunoglobulinas.
Además, son capaces de separar los
anticuerpos de la superficie de las
células diana12.
Hay que señalar que la acción de los
c o rticoides sobre macrófagos y mono-
citos y la separación de inmunoglobulinas de la superf i-
cie celular son efectos inmediatos de los cort i c o i d e s ,
mientras que la acción sobre la producción de anticuer-
pos es un efecto a más largo plazo, debido a que la
vida media de las inmunoglobulinas G es de, apro x i-
madamente, una semana. Este efecto inmediato de los
c o rticoides sobre las células del sistema inmunológico
hace que sean los fármacos de elección para la fase de
inducción de la inmunosupre s i ó n1 2.
Los corticosteroides más empleados en Oftalmología
veterinaria incluyen, en orden de potencia antiinflama-
toria: hidrocortisona, prednisona, prednisolona, metil-
prednisolona, triamcinolona, dexametasona y betame-
tasona49. Sin embargo, a la hora de elegir uno u otro
fármaco, además de fijarnos en su potencia, debere-
mos considerar su biodisponibiliad, así como el tiem-
po de duración de su efecto antiinflamatorio. Por ejem-
plo, aunque la betametasona es más potente que el
acetato de prednisona, el poder de penetración ocular
de este último es muy superior, por lo que resultaría
más adecuado en el tratamiento de una uveítis.
La vía de administración de corticosteroides en el tra-
tamiento de enfermedades oculares varía en función
de la afección ocular y de la intensidad del efecto
antiinflamatorio que queramos conseguir, pudiéndose
emplear la vía tópica, subconjuntival y/o sistémica.
A pesar de la gran utilidad terapéutica que tienen los
c o rt i c o s t e roides, su empleo no está exento de efectos
indeseables sistémicos y locales. Los principales efectos
secundarios sistémicos derivados del empleo de estos
f á rmacos son:
— La supresión yatrogénica del eje hipotálamo-hipo-
fisiario-adrenal.
— El acúmulo del glucógeno en el hígado como con-
secuencia de una alteración del metabolismo
hepático de los carbohidratos.
Estos efectos son más evidentes con la administración
sistémica de corticosteroides49, pero también se han
descrito tras la aplicación tópica15,41.
Los efectos colaterales oculares son:
OFTALMOLOGÍA
i
CAPITULO II TERAPÉUTICA DE LAS AFECCIONES INMUNITARIAS DEL GLOBO OCULAR Y ANEJOS
— Retrasan la regeneración y re p a r a-
ción epitelial y endotelial al dismi-
nuir la proliferación y el depósito
de colágeno sobre la lesión3 6 , 4 3.
— Potencian la actividad de las
colagenasas cor-neales pudiendo
p rovocar una disolución rápida
del estroma en las zonas corn e a-
les afectadas4 0 , 4 3.
— I n t e rf i e ren los mecanismos defensi-
vos del individuo que constituyen
la respuesta natural frente a la
i n f e c c i ó n1 3, por lo que pueden
a p a recer infecciones oport u n i s t a s .
En general, en el tratamiento con
corticosteroides se deben valorar los
beneficios clínicos que aportan frente
a los posibles riesgos que deriven de
su empleo. Entre dichos riesgos se
debe incluir, también, la posibilidad
de que su empleo se enmascare la
existencia de una enfermedad infec-
ciosa subyacente16.
N o rmalmente, toda terapia con cort i-
c o s t e roides, ya sea vía tópica o sisté-
mica, debe iniciarse con dosis terapéu-
ticas relativamente elevadas con el fin
de controlar la inflamación existente
rápidamente, para luego disminuir la
f recuencia de administración pro g re s i-
vamente hasta suspenderlapor com-
pleto u obtener la mínima dosis que
mantenga el proceso contro l a d o4 3 , 4 9.
FÁRMACOS
INMUNOSUPRESORES
Fármacos inmunosupresores
citotóxicos
Su utilización en las enfermedades
autoinmunes se basa en su acción sobre las células T,
pero hay que destacar que estos fármacos citotóxicos
destruyen de forma no selectiva las células proliferati-
vas debido a su afinidad por el ADN.
Esta actividad frente a células en estado replicativo
hace que sean tóxicos a nivel de las células de la
médula ósea, cuya depresión o destrucción condicio-
na notablemente su utilización.
Su toxicidad medular supone un alto riesgo para los
pacientes en los que se afecte notablemente la pobla-
ción de polimorfonucleares neutrófilos, ya que aumen-
ta considerablemente la posibilidad de infecciones
oportunistas frente a los que el animal se encuentra
desprotegido en este momento12,46.
Estos fármacos sólo están disponibles para su admi-
nistración sistémica, hecho que determina que su uso
esté limitado a aquellos casos en las otras terapias han
fracasado o, también, para su combinación con otro s
f á rmacos inmunosupre s o res. El objeto de esta combina-
ción es permitir el empleo de dosis menos elevadas y,
por lo tanto, menos tóxicas de ambos fárm a c o s .
El fármaco citotóxico más utilizado en oftalmología
veterinaria es la azatriopina (2 mg/Kg/día). Sus indi-
caciones han quedado restringidas para casos de
episcleroqueratitis nodular granulomatosa, síndrome
uveodermatológico, pénfigo y lupus eritematoso sisté-
mico. Se comienza el tratamiento por la dosis máxima
recomendada para, posteriormente, reducirla según
mejora la sintomatología5,14,49.
Estos fármacos se recomiendan sobre todo en fases
de mantenimiento del estado de inmunosupresión y no
como inductores, ya que su efecto es más notable a
partir de las dos primeras semanas de tratamiento12.
En los pacientes sometidos a terapia con azitropina
es importante monitorizar las enzimas hepáticas y el
recuento leucocitario y plaquetario con el fin de detec-
tar estados de mielosupresión.
Fármacos inmunosupresores no citotóxicos
Ciclosporina A
La ciclosporina A (CsA) es un péptido cíclico aislado del
OFTALMOLOGÍA
i
CAPITULO II TERAPÉUTICA DE LAS AFECCIONES INMUNITARIAS DEL GLOBO OCULAR Y ANEJOS
hongo Tolypocladium inflatum Gams.
Es un potente inmunorregulador no cito-
tóxico que actúa en la fase inicial de la
respuesta inmunitaria, es decir, en la
fase en la que el mecanismo inmunita-
rio reconoce la presencia de un antí-
geno y moviliza células para re s p o n d e r
f rente a él. Fue Borel, en 1976, quien
p r i m e ro describió las pro p i e d a d e s
i n m u n o s u p resoras de este fármaco y,
actualmente, es uno de los medica-
mentos que más se emplea como agen-
te inmunosupre s o r6.
El efecto principal de la CsA es la
inhibición de la actividad de las célu-
las T helper, al impedir la producción
de linfoquinas, sobre todo de la inter-
leuquina-2. La CsA carece de acción
sobre las células T supresoras, por lo
que el equilibrio de las células inmu-
norreguladoras se desplaza hacia la
inmunotolerancia1.
Además, la CsA inhibe la activa-
ción de los linfocitos T citotóxicos
inhibe la función de las células
m o n o n u c l e a res, inhibe la pro d u c-
ción de anticuerpos T- h e l p e r- d e p e n-
dientes, impide la degranulación de
los mastocitos e impide la queratini-
zación y proliferación de las células
e p i d é rm i c a s1 8 , 2 2 , 2 3. El efecto inmu-
n o s u p resor de la CsA es dosis
d e p e n d i e n t e2 3 y reversible cuando
se retira el fárm a c o1 9.
El empleo sistémico de CsA presen-
ta importantes efectos secundarios,
debido a su nefrotoxicidad y hepato-
xicidad30,47. De aquí, que al descu-
brirse el efecto inmunosupresor local
de dicho fármaco tras su aplicación
tópica se empezará a utilizar en él
oftalmología humana y, posteriormen-
te, en oftalmología veterinaria para el tratamiento de
enfermedades oculares de origen inmunomediado.
Actualmente, el empleo tópico de CsA está muy difun-
dido en el campo de la oftalmología veterinaria. Tras
la aplicación tópica de se garantiza un efecto tera-
péutico en la conjuntiva, esclera, glándula lagrimal y
córnea2,25. Sin embargo, presenta escasa penetración
intraocular ya que tiene un carácter lipofílico, lo cual
impide que penetre fácilmente en el estroma corneal
que presenta carácter hidrofílico2. Por ello el empleo
de la CsA queda restringida, en muchos casos, a pato-
logías externas del ojo.
La CsA tópica presenta escasos efectos colaterales
locales. Se han descrito algunos casos de irritación
periocular e hiperemia conjuntival28,31,42; sin embar-
go, este efecto es menor desde que se ha comerciali-
zado la CsA en pomada oftálmica. La CsA está con-
traindicada cuando se sospecha la existencia de una
queratitis provocada por virus u hongos, ya que la res-
puesta inmunitaria de células T es una de las principa-
les medidas de defensa frente a infecciones virales y
micóticas29. El riesgo de que existan infecciones opor-
tunistas consecuentes al empleo de CsA es similar al
que existe cuando se administran corticosteroides14,26.
A diferencia de los corticosteroides, la CsA, no inter-
fiere la cicatrización corneal, ya que carece de activi-
dad colagenasa25.
La absorción sistémica de CsA tras su aplicación
tópica es prácticamente inexistente3 , 4 , 3 3 , 4 8. Sin
e m b a rgo, últimamente se ha comprobado que, a
concentraciones elevadas, la CsA tópica puede
suprimir la función de linfocitos circulantes, aunque
aún se desconoce si dicho efecto puede tener algu-
na re p e rcusión clínica3 7.
En definitiva, el tratamiento con CsA tópica es ade-
cuado para conseguir un efecto local inmunosupresor
a lo largo del tiempo sin que aparezcan efectos
secundarios significativos. Esto es importante, ya que
el mecanismo de acción de la CsA puede requerir lar-
gos períodos de tratamiento tópico para mantener una
inmunosupresión adecuada, lo cual es necesario en
determinadas patologías inmunomediadas.
OFTALMOLOGÍA
i
CAPITULO II TERAPÉUTICA DE LAS AFECCIONES INMUNITARIAS DEL GLOBO OCULAR Y ANEJOS
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CAPITULO III PLASTIAS PARPEBRALES
OFTALMOLOGÍA
i
AS plastias parpebrales o blefaroplastias son técnicas quirúrgicas que a menudo
debemos utilizar en los pequeños animales para reconstuir o restituir el párpado en
su pared y en su borde libre.