Condrometaplasia Sinovial: Características e Diagnóstico

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RESUMEN
La condrometaplasia sinovial es un proceso neoplásico benigno, de presentación rara, caracterizada por la formación de nódulos de fibrocartílago en la membrana sinovial de la cápsula articular. El diagnóstico se realiza mediante examen radiográfico e histológico de la cápsula articular. La apariencia histológica puede sugerir condrosarcoma por el grado de atipia, por lo que una buena correlación radiológica para diagnosticar el origen sinovial es vital para el diagnóstico correcto. La extracción quirúrgica de los nódulos libres en la articulación, así como la sinovectomía parcial mejoran la evolución de los casos, aunque las recidivas son frecuentes. El resultado de histopatología describe diferentes fragmentos conformados por un tejido conectivo constituido por fibroblastos y cartílago típico, así como focos de calcificación; entre las células fibroblásticas se aprecia un estroma de fibras de colágeno que es asiento de fenómenos de metaplasia condroide.
INTRODUCCIÓN
La condromatosis sinovial, nombre dado por Reichel en el año 1900, cuyas sinonimias son Osteocondromatosis (Henderson 1917) y osteocon-drosis (Pontvill 1966) , es una patología benigna poco frecuente caracterizada por la formación meta-plásica de múltiples nódulos cartilaginosos dentro del tejido conectivo de la membrana sinovial de las articulaciones, vainas tendinosas y bursas. Algunos nódulos se vuelven pediculados y en algunos casos son liberados en el espacio articular donde persisten como cuerpos libres pudiendo aumentar de tamaño al ser nutridos por el líquido sinovial. Comienza por pequeñas vellosidades muy numerosas que adoptan una forma al principio sésil, luego pedunculosa, estas mismas se hacen cartilaginosas y pueden des-prenderse y flotar dentro de la articulación. En algunos casos los cuerpos liberados a la articulación pueden presentar calcificaciones amorfas e irregulares, a veces seguida por osificación endocondral, pudiendo ser visibles en estudios radiográficos comunes. Se observa en una proporción mucho mayor (75%) de los casos en los varones que en las mujeres. Según la estadística de Henderson y Jones en el 50% de los casos ha existido un traumatismo previo en el miembro afectado. La condrometaplasia también conocida como condromatosis sinovial es una metaplasia idiopática benigna de la membrana sinovial. Los síntomas predominantes son dolor, inflamación y limitación de los movimientos. Afecta a una de cada 100.000 habitantes. Es 3 veces más frecuente en hombres, surge entre 30-50 años y afecta fundamentalmente a grandes articulaciones: rodilla (70%), cadera (20%) y hombro que afectarían a las proteínas, Milgram describió 3 estadios: (1) enfermedad intraarticular activa sin cuerpos libres; (2) lesiones transicionales con proliferación sinovial y cuerpos libres; y (3) cuerpos libres sin enfermedad sinovial. Se suele presentar en la tercera-quinta década de la vida la proporción hombres mujeres es a cada 2 una persona afectada. La rodilla es la articulación más frecuentemente implicada, seguida, muy a distancia, de tobillos, cadera, hombro y codo, aunque también puede verse en pequeñas articulaciones de manos y pies. Hay casos publicados de afectación de dos e incluso tres articulaciones, pero lo normal es que sea monoarticular.
MARCO TEORICO
 
 DEFINICIÓN 
La condromatosis sinovial consiste en la formación metaplásica de múltiples nódulos cartilaginosos benignos en la subíntima de la membrana sinovial de las articulaciones, vainas tendinosas o bursas. Estos nódulos pueden ser pediculados y ser liberados en el espacio articular donde pueden permanecer como cuerpos libres o aumentar de tamaño. La condromatosis puede ser primaria y secundaria, esta ultima debida fundamentalmente a cambios artrósicos o traumáticos. La condromatosis sinovial primaria ocasiona sintomatología monoarticular , con dolor ,inflamación y limitación funcional. Pueden afectarse las bursas y vainas tendinosas aunque la localización mas habitual es la intraarticular . La rodilla es la mas afectada, 50% de los casos, seguida de la cadera y tobillo. Para su diagnóstico sigue teniendo gran interés la radiología simple .Los signos radiográficos son muy característicos , si los cuerpos libres están calcificados (osteocondromatosis) , siendo difícil su interpretación si son radiotransparentes (condromatosis ). Los signos radiográficos directos consisten en la presencia de cuerpos extraños intraarticulares calcificados de tamaño variable, mas o menso numerosos pero siempre múltiples . Los signos indirectos son menso demostrativos , erosiones óseas por la hipertrofia sinovial, aumento de la interlínea articular por la interposición de cuerpos extraños o artrosis que debuta con perdidas de cartílago . La resonancia nuclear magnética permite el diagnóstico diferencial con las sinovitis y localiza la presencia de cuerpos extraños desarrollados eventualmente en las bolsas serosa contiguas. La artrografía opaca está indicada ante una sospecha clínica sin cuerpos calcificados
3.2 CAUSAS
Múltiples teorías han tratado de explicar la etiología de la condromatosis sinovial. Consideraba que se trataba de una neoformación benigna de la sinovial. La condromatosis era la resultante de la persistencia de restos embrionarios del tejido mesenquimáticos del esbozo articular de Henke. Algunos autores están a favor de los micro traumatismos articulares, ya que la frecuencia de estos antecedentes se encuentra en el 35% de los casos. Las estadística es que en el 50% de los casos ha existido un traumatismo previo en el miembro afectado. Los estudios anatomopatológicos mostraron macroscópicamente congestión e hiperplasia sino-vial, nódulos sesiles intrasinoviales apareciendo en la superficie en forma de nódulos incrustados o pediculizados de diferente forma y tamaño. Racimos o conglomerados compactos son del color del cartílago o blanco perla mostrando una superficie lisa o lubulada.
Histológicamente aparecen pequeños islotes de cartílago hialino en el tejido conectivo, el crecimiento se produce por metaplasia proliferativa, los nódulos de crecimiento comprimen el tejido conectivo vecino formando una cápsula fibrosa definida. Pueden presentar calcificaciones amorfas e irregulares a veces seguida de osificación de tipo endocondral. Los cuerpos libres pequeños comúnmente no calcificados son a veces similares a los granos de arroz de la artrotis reumatoidea pero se diferencien por las masas fibrinoideas que caracterizan a esta última, esta variedad de presentación de la condro-matosis sinovial es conocida como Snow Torment. Los cuerpos libres más grandes pueden estar cubiertos por una capa delgada de la membrana sinovial que se nutre por el líquido sinovial.
La condromatosis sinovial se ha observado localizada en casi todas las articulaciones (hombros, codo, mano, cadera, tobillo), como así también en las vainas sinoviales y bolsas serosas, siendo la localización más frecuente la articulación de la rodilla.
 SINTOMAS
Los pacientes generalmente tienen síntomas de masa desde años antes de acudir a la consulta como dolor, disminución del rango del movimiento, bloqueo . La historia de trauma puede o no existir , puede encontrarse atrofia muscular llamando la atención que nuestro paciente no refería limitación del movimiento, quizás debido tipo de actividad física comúnmente se observa en personal que trabajan como trabajador administrativo en oficina.
 3.4 DIAGNÓSTICO 
El estudio por imagen ayuda a diagnosticar la condromatosis sinovial y a diferenciarla de la osteoartritis. Los hallazgos dependen de la etapa de la enfermedad y el grado de calcificación u osificación de los nódulos cartilaginosos.
Rayos X. Los hallazgos radiográficos son: múltiples cuerpos de similar tamaño o no, con grado variable de calcificación; erosiones óseas, signos indirectos de derrame articular y pinzamiento articular (si se asocia artrosis). 
Resonancia magnética. La aparienciaes variable y depende del predominio relativo de la proliferación sinovial, la formación de cuerpos sueltos y el grado de osificación o calcificación. Generalmente muestran señal intermedia o baja en T1 y alta señal en T2. Puede observarse pseudomasas, derrame articular e hiperplasia sinovial y en muchos casos, erosiones.
Tomografía computarizada. Puede confirmar que los cuerpos sueltos son intraarticulares. Identifica engrosamiento de la sinovial, pseudomasas hipodensas con cuerpos calcificados, erosiones óseas y derrame articular. Es la prueba diagnóstica más sensible para la detección y valoración de las calcificaciones.
En el diagnostico diferencial con cuerpos libres tenemos a la enfermedad articular degenerativa , osteocondritis disecante, artritis tuberculosa y la fractura osteocondral
 TRATAMIENTO 
El estudio por imagen ayuda a diagnosticar la condromatosis sinovial y a diferenciarla de la osteoartritis. Los hallazgos dependen de la etapa de la enfermedad y el grado de calcificación u osificación de los nódulos cartilaginosos.Rayos X. Los hallazgos radiográficos son: múltiples cuerpos de similar tamaño o no, con grado variable de calcificación; erosiones óseas, signos indirectos de derrame articular y pinzamiento articular (si se asocia artrosis). Resonancia magnética. La apariencia es variable y depende del predominio relativo de la proliferación sinovial, la formación de cuerpos sueltos y el grado de osificación o calcificación. Generalmente muestran señal intermedia o baja en T1 y alta señal en T2. Puede observarse pseudomasas, derrame articular e hiperplasia sinovial y en muchos casos, erosiones.
Tomografía computarizada. Puede confirmar que los cuerpos sueltos son intraarticulares. Identifica engrosamiento de la sinovial, pseudomasas hipodensas con cuerpos calcificados, erosiones óseas y derrame articular. Es la prueba diagnóstica más sensible para la detección y valoración de las calcificaciones.
BIBLIOGRAFIA
Disponible en : http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-215X2009000200006 fecha 28 de Mayo de 2019 
Disponible en: http://www.conganat.org/iicongreso/conf/008/pseud2.htm#CONDROMATOSIS fecha 28 de Mayo de 2019
Disponible en : https://www.reumatologiaclinica.org/es-tratamiento-artroscopico-condromatosis-sinovial-una-articulo-S1699258X14000059 fecha 28 de Mayo de 2019
Disponible en : http://www.arturomahiques.com/condromatosis_sinovial.htm fecha 28 de Mayo de 2019
J.W. Milgram. Synovial osteochondromatosis: A histological study of thirty cases. J Bone Joint Surg Am, 59 (1977), pp. 792-801
O.M.P.Rivera, M.S.Guardia,T.O.Rivera, R.M.P.Rivera ,E.O.Estanque. Condrometaplasia tenosinovial extraarticular. Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología . 2009; Habana 
Murphey, M.D., Vidal, J.A., FanburgSmith, J.C., Gajewski, D.A. Imaging of Synovial Chodromatosis with RadiologicPathologic Correlation. RadioGraphics 2007; 27:1465-1488
ANEXOS
Figura 1. Imagen artroscópica, identificando cuerpos libres intraarticulares de la condromatosis sinovial. https://www.reumatologiaclinica.org/es-tratamiento-artroscopico-condromatosis-sinovial-una-articulo-S1699258X14000059
Figura 2.Imagen histológica. Metaplasia condroide asociada a cristales débilmente birrefringentes y células gigantes multinucleadas. https://www.reumatologiaclinica.org/es-tratamiento-artroscopico-condromatosis-sinovial-una-articulo-S1699258X14000059
Figura 3. Cuerpos libres articulares de una 
condromatosis sinovial secundaria. http://www.conganat.org/iicongreso/conf/008/pseud2.htm#CONDROMATOSIS