Flagelados del INTESTINO Y TGU

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Flagelados parasitas del aparato digestivo:
-Giardia lamblia:
Descrito por primera vez por Anton von Leeuwenhoek hace 300 años
Flagelado cosmopolita, mas frecuente en climas cálidos y templados. Se encuentran en peces, anfibios, reptiles ,aves y mamíferos.
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Características generales
Presentar un tamaño inferior a 20 μm. 
Carecen de ciertos orgánulos como son las mitocondrias y el aparato de Golgi. 
Únicamente tiene un hospedador (monoxeno), es cosmopolita. 
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Tiene dos formas de vida en su ciclo vital: 
1-Trofozoito: presenta un tamaño en torno a 20 μm de longitud y 15 μm de ancho con una morfología piriforme y una simetría bilateral. Proyectada en un plano se asemeja a una pera. Posee 8 flagelos, 2 anteriores, 2 posteriores, 2 ventrales y 2 caudales, cuya función es la motilidad celular. 
En la cara ventral presenta una estructura con forma de disco bilobulado, cuya función es permitir la fijación del parásito a la superficie del epitelio intestinal.
 En la cara dorsal y coincidiendo en posición con el disco bilobulado se sitúan dos núcleos ovalados con grandes endosomas. 
A lo largo de la superficie ventral se disponen unos elementos denominados cuerpos mediales, cuya función aún permanece desconocida. 
El trofozoito es la forma vegetativa que se alimenta y se reproduce. 
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La forma de trofozoito reside en el duodeno y el yeyuno, donde se desarrollan en el entorno alcalino y absorben nutrientes del intestino. 
se desplazan por la capa mucosa sin agitaciones en la base de las micro vellosidades con una motilidad bamboleante. 
Se unen al borde de cepillo del epitelio intestinal con ayuda de un succionador ventral grande.
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2-Quiste: presenta un tamaño en torno a 15 μm de longitud y 10 μm de ancho con una morfología ovalada. Posee 4 núcleos que siempre aparecen dispuestos en alguno de los polos.
 No presenta flagelos aunque se pueden apreciar los axonemas flagelares (restos de los flagelos) y los cuerpos mediales duplicados con respecto al trofozoito. 
La pared es transparente y muy resistente tanto a factores físicos como químicos. 
El quiste es la forma vegetativa infectante y de resistencia. 
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Ciclo de vida
Giardia lamblia vive en forma de trofozoito en la luz del intestino delgado (principalmente en el duodeno) adherido a las vellosidades intestinales por medio de los discos bilobulados.
 Se alimenta y se reproduce hasta que el contenido intestinal inicia el proceso de deshidratación, momento en el que comienza el enquistamiento del trofozoito. 
Pierde los flagelos, adquiere una morfología ovalada, se rodea de una pared quística y madurez. 
Los quistes expulsados junto a las heces ya son infectantes. Cuando dichos quistes son ingeridos por un nuevo hospedador, llegan al duodeno, donde se disuelve la pared quística, dando así lugar a un individuo tetranucleado que se divide inmediatamente en dos trofozoitos binucleados que se anclan al epitelio intestinal, cerrando así su ciclo vital.
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Los quistes maduros que son la forma infectante, sobreviven en el agua fría mas de dos meses y resisten a las concentraciones de cloro que se emplean en los sistemas de agua potable.
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EPIDEMIOLOGIA
Los medios de contagio son la ingestión de alimentos ,bebidas contaminadas, agua sin tratar y el contacto interhumano
Es mas frecuente en niños y adultos jóvenes, especialmente en sitios de hacinamiento (escuelas, guarderías , familias numerosas)
Los niños con deficiencias de inmunoglobulinas (IgA intestinal) tienen mas probabilidades de contraer el flagelado
La diseminación fecal directa da lugar a la elevada tasa de infección entre homosexuales del sexo masculino
Gatos y perros domésticos con alta prevalencia de infección pueden actuar como reservorios para infecciones humanas.
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Patogenicidad
La patología originada por G. lamblia se debe principalmente a los efectos que causan la acción mecánica de adherirse y fijarse al epitelio intestinal. Dichos efectos producen una alteración de las microvellosidades, que disminuyen su superficie de exposición al ser engrosadas, y esto conlleva la aparición de diversas alteraciones fisiológicas más o menos graves, según el mayor o menor deterioro del proceso de absorción.
 Cabe mencionar que la sustracción de alimento producida por el parásito no parece ser relevante en la patogénesis.
 La patogenicidad también se ve muy influenciada por el tipo de cepa y el estado inmunológico del hospedador.
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Enfermedad:
Giardiasis,giardiosis: se produce por acción mecánica de tapizamiento y obstrucción. 
La Giardia lamblia invade el duodeno yeyuno y conductos biliares extra hepáticos. 
El mecanismo consiste en que el parasito al tapizar la mucosa duodeno-yeyunal, impide el contacto del quimo acido con ésta de manera que los alimentos no son absorbidos y pasan de largo; a nivel de los conductos biliares el proceso mecánico de obstrucción impide el vaciamiento de bilis, como consecuencia se tiene que las grasas no son absorbidas. 
Puede también ocluir los conductos pancreáticos ocasionando un cuadro de insuficiencia pancreática obstructiva
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Sintomatología
Los síntomas producidos por una giardiasis pueden ser desde inexistentes hasta presentar una sintomatología grave. En caso de que la infección curse con síntomas, estos aparecen tras un período de incubación que dura en torno a 1-3 semanas, y consisten principalmente en diarreas mucosas, sin restos de sangre y meteorismo, dolor abdominal y anorexia.
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Pacientes infectados pueden ser asintomáticos
Los síntomas inician de 1 a 3 semanas.
Síntomas: se relacionan con mala absorción intestinal de grasas y carbohidratos, reducción de absorción de vitamina B12
Irritación duodenal, con exceso en la secreción de moco y deshidratación, dolor abdominal ,perdida de peso y del apetito ,diarreas con heces grasosas y malolientes, sin mucosidad ni sangre, que dura hasta 4 semanas, nerviosismo e insomnio. En ocasiones se observa nauseas, vómitos y fiebre en grado bajo.
La enfermedad aguda desaparece hasta en cuatro semanas. En niños puede persistir por meses; en muchos adultos la fase aguda va seguida de una subaguda o crónica.
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En los casos más severos se puede llegar a producir el síndrome de malabsorción, debido a la destrucción de las células epiteliales del intestino delgado. 
Esto obliga a un constante reciclaje de los epitelios con células inmaduras, que aún no son capaces de absorber o digerir ciertas moléculas, lo que determina una malabsorción de lípidos, glúcidos y proteínas.
 Está caracterizada por la aparición de esteatorrea (heces grasas y copiosas) y, posteriormente, de deficiencias proteicas y vitamínicas (sobre todo vitaminas liposolubles).
La duración de la fase aguda de la infección es de unos 3 ó 4 días y va desapareciendo a medida que actúa el sistema inmune del hospedador a través de los linfocitos T. En algunos individuos, principalmente aquellos inmunodeficientes, la enfermedad puede hacerse crónica, pudiendo prolongarse los síntomas durante años.
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DIAGNOSTICO
Se realiza al encontrar quistes en las heces formadas o trofozoitas en las heces diarreicas , secreciones duodenales o muestras de biopsia del yeyuno
La presencia del parasito se demuestra examinando una a tres muestras de heces.
En casos crónicos se pueden tomar muestras con intervalos semanales en cuatro a cinco semanas
Ensayos inmunoenzimaticos (EIA) para detectar antígeno de Giardia en las heces.
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 TRATAMIENTO:
Clorhidrato de quinacrina ,metronidazol: son mas eficaces y se usa en pacientes capaces de ingerir tabletas.
Furazolidina: en pediatría pues existe en suspensión liquida
Timidazol: seguro y eficaz como tratamiento de dosis única
Paromicina: uso en embarazadas.
Profilaxis: Educación sanitaria materno infantil; mejoramiento de la higiene personal y colectiva.
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ProfilaxisLa principal medida de profilaxis es hervir y/o filtrar el agua, cuando no se esté seguro de su procedencia. 
El tratamiento de agua para impedir infecciones por Giardia suele implicar procesos de filtración de alta eficiencia, la Giardia es resistente desinfección química por cloración, por lo cual debe prestársele especial cuidado a los procesos de floculación y filtración de los procesos de tratamiento de agua, los cuales remueven efectivamente muchos parásitos y quistes, así como la desinfección por ultravioleta, la cual es muy efectiva en la inactivación de éste parásito. 
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Es importante examinar y tratar a los contactos físicos cercanos del paciente infectado (compañeros de guardería, miembros del hogar, contactos sexuales)
Educación sanitaria materno infantil; mejoramiento de la higiene personal y colectiva.
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2-Trichomonas tenax:
Flagelado piriforme, solo tiene trofozoitas, no presenta quistes. Su hábitat normal es la boca, el sarro de los dientes y caries ,en las criptas purulentas de una amígdala infectada.
El contagio se efectúa por las gotitas de Pflugge, el beso o uso común de utensilios contaminados.
Apatógeno. Puede concomitar con infecciones del aparato respiratorio. El diagnostico se hace por examen del sarro dentario o del pus de las amígdalas
Para el tratamiento se debe modificar el PH de la saliva, con antisépticos dentarios
Mejorar la higiene oral.
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3-Trichomonas hominis:
Solo presenta trofozoitos. Su hábitat es el ciego y la ultima porción del ileon. se nutre de entero bacterias y glóbulos rojos, no invade la mucosa intestinal .El único huésped es el hombre.
Las moscas domesticas son vectores mecánicos del parasito, llega a la boca y es deglutido, sobrevive al PH acido gástrico y llega al intestino. La infección afecta a niños menores de 10 años.
Produce trastornos intestinales con diarreas muco sanguinolentas ,dolores espasmódicos.
El diagnostico es por el examen coproparasitologico, previa administración de un purgante salino o enema.
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4-TRICHOMONAS VAGINALIS
Habita la vagina y el conducto genital
Solo existen trofozoitos, con cuatro flagelos y una membrana ondulante corta.
El ciclo biológico es directo, el único huésped es el hombre.
El hábitat normal es la vagina , uretra posterior y próstata en el hombre. En la mujer se nutre en la superficie de mucosa vaginal ,ingiriendo bacterias y leucocitos, a veces es fagocitados por macrófagos. 
Prefiere medios ligeramente alcalinos o mas ácidos que los de la vagina normal.
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EPIDEMIOLOGIA
El contagio se realiza mediante el contacto sexual.
Uso de toallas compartidas, contagio de mujer a mujer en baños públicos. uso común de ropas intimas, niñas en contacto con mujeres adultas contaminadas, especialmente en lugares de hacinamiento, donde existen baños colectivos.
Normalmente las mujeres infectadas son el reservorio, el hombre el vector de una mujer a otra.
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Ciclo vital e infección
T. vaginalis vive exclusivamente en el tracto urogenital de los seres humanos. 
En las mujeres puede encontrarse en la vagina y en la uretra, mientras que en los hombres puede hallarse en la uretra, la próstata y el epidídimo. 
No se puede encontrar en ningún otro órgano o medio, a excepción de un cultivo de laboratorio. 
T. vaginalis necesita para su desarrollo óptimo un pH de 5,5, por lo que no va a ser capaz de sobrevivir en una vagina sana, cuyo pH será de 4-4,5). 
Sin embargo, una vez que prospera la infección el propio parásito producirá un aumento de la alcalinidad del medio para favorecer su crecimiento. 
Desde este momento, los trofozoitos se dividirán incrementando su número. En el momento en el que se produzca un contacto sexual los trofozoitos estarán en disposición de infectar al nuevo hospedador.
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Enfermedad
TRICOMONIASIS: Vaginitis con dolor exudado y disuria. la infección dura desde semanas hasta meses. Los varones suelen ser asintomático ,pero pueden presentar uretritis o prostatitis.
Luego del periodo de incubación que dura de 5 a 11 días, las tricomonas proliferan en la vagina, causando degeneración y descamación del epitelio vaginal, sigue una inflamación profunda. 
En las secreciones vaginales ,que son liquidas, verdosas o amarillentas, espumosas y fétidos pueden encontrar tricomonas, leucocitos.
 Los exudados vaginales fluyen en forma constante. El acto sexual es intolerable, hay prurito vulvar.
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Este protozoo afecta más a las mujeres debido a cambios hormonales y a que durante la menstruación el parásito aprovecha el hierro existente en el flujo sanguíneo que le permite aumentar su capacidad de adherencia a tejidos. En los períodos en que no hay menstruación las concentraciones de hierro son reducidas, lo que provoca que el protozoo tenga movilidad y busque alimentarse. Esto obliga a este parásito a adaptarse a las condiciones ambientales cambiantes de la vagina para permanecer en ella. 
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Respecto a lo que sucede en el organismo del hombre infectado, las concentraciones de zinc contenidas en su semen tienen capacidad trichomonicida que destruye al protozoario.
 En varones con niveles bajos de zinc, el parásito vive en estado latente convirtiéndolos en portadores de la enfermedad. 
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A su vez, las mujeres en gravidez y enfermas de trichomonosis tienen un embarazo de alto riesgo, con partos prematuros y bebés que nacen con bajo peso. 
Esta enfermedad no manifiesta secuelas, como en el caso de la sífilis, que puede causar ceguera. Sin embargo, un niño que nace de menor peso corre el riesgo de tener repercusiones en su desarrollo inicial al ser más susceptible a otros padecimientos (Tricomoniasis, 2001). 
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Inmunidad
La enfermedad no confiere una inmunidad importante, y la repetición de esta es común. 
Sin embargo en animales de experimentación se han encontrados niveles altos de resistencia. Los anticuerpos (Ac) séricos han sido detectados en las infecciones humanas; pero no hay correlación entre el nivel de Ac y la resistencia a la reinfección. Se han detectado IgA antitrichomonas en ¾ partes de las mujeres con trichomonosis aguda; pero también en la mitad de aquellas que no tienen la infección. 
La enfermedad no es más grave en aquellos pacientes inmunodeprimidos (Rein, 1995).
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Patología
La principal causa de la afección producida por T. vaginalis se encuentra en la acción mecánica del parásito sobre las mucosas genitales, que deriva en procesos inflamatorios, y en la acción tóxico-alérgica producida por las alteraciones citoplásmicas y nucleares de las células de las mucosas.
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En la mujer Presenta un período de incubación de 5 a 25 días que desemboca en una vulvovaginitis con leucorrea, prurito vulvar y ardor vaginal. 
 se producen secreciones amarillentas en la fase aguda y blanquecinas en la fase crónica, donde abundan trofozoitos, glóbulos blancos y células muertas de las mucosas. 
Si la infección alcanza la uretra podrá producirse una uretritis. 
Los principales factores que van a determinar el curso de la infección son el pH y la flora bacteriana de la vagina.
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Después de cada menstruación el cuadro tiende a agudizarse. Las condiciones de cronicidad pueden volver el cuadro en latente, la secreción se vuelve casi normal y las manifestaciones desaparecen a pesar de estar presentes las trichomonas.
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En el varón
En este caso, el parásito no encuentra unas condiciones óptimas para su desarrollo por lo que la infección cursa en el hombre casi siempre de forma asintomática, por lo que es considerado portador. 
En los excepcionales casos que presentan síntomas, éstos son producidos por una uretritis, una prostatitis o una epididimitis, que cursan con ardor al miccionar, secreciones uretrales y edema prepucial. 
En estos casos, el parásito se ve favorecido cuando existe estrechez uretral.
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La diabetes ,menopausia, la gestación ,la menstruación y el cáncer uterino favorecen la acciónde trichomonas vaginalis
La uretra y la próstata son los sitios de infección en varones; suelen ser asintomáticos, quizá por la eficacia con la cual los organismos son eliminados del conducto urogenital. Los varones sintomáticos se quejan de disuria recurrente y secreción no purulenta y escasa
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Diagnostico
Clínico y detección del parasito en el conducto genital .
Presencia de organismos móviles en el sedimento urinario, secreción vaginal
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Diagnóstico
Se ha de tomar una pequeña muestra del flujo sospechoso colocándose en una gota de suero fisiológico sobre un portaobjetos (cristal) y se cubre con una delgada lámina de cristal. Se observa bajo el microscopio a 60 aumentos. Si existen estos parásitos se les verá moverse ágilmente de un lado para otro. También se observará que parasitan algunas células epiteliales, usualmente en grupos. 
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Tinción de Giemsa de un cultivo de T. vaginalis 
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Tinción de Papanicolau de una muestra infectada por Trichomonas vaginalis.
En la la preparación citológica con la tinción de Papanicolau. Se observan estos parásitos de forma alargada, ya sea aisladamente ó agrupados en forma de corona parasitando las células epiteliales, tal como se muestra en la siguiente imagen. En este caso, además de las tricomonas, se puede apreciar una infección por Gardnerellas vaginalis. ("clue cells" sobre las superficies celulares). 
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Tratamiento 
Las irrigaciones vaginales de agua con sal las destruye rápidamente (Aprox. 4 cucharadas de sal por litro). 
Pero, desgraciadamente, la solución salina no llega a los reservorios de las glándulas de moco del cérvix. Estas irrigaciones deben hacerse todos los días durante unos 14 días, al mismo tiempo que se administra la medicación sistémica. 
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Metronidazol. 
Esta medicación no debe usarse en los primeros meses de gestación por la posibilidad de producir malformaciones. No se debe tomar alcohol, durante el tratamiento por el efecto antabuse del medicamento. 
Dosis recomendadas: 500 mg dos veces por día durante 14 días, es la más adecuada. 
Dosis recomendada: 1.000 mg día durante 7 días. 
La dosis única de 2.000 mg es menos efectiva y tiene muchas recidivas. 
Siempre debe tratarse a la pareja 
Algunas veces el parásito es resistente a las dosis habituales de Metronidazol, por lo que debe comprobarse la eficacia del tratamiento a la semana de terminar las dosis recomendadas.
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Metronidazol: oral y en óvulos o tabletas.
Tratamiento simultaneo de los compañeros sexuales del paciente para evitar recidivas.
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PREVENCION: higiene sexual, exámenes ginecológicos periódicos.
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T. vaginalis solo afecta a humanos, por lo que éstos son sus reservorios. Se considera que el varón es en la mayoría de los casos un portador asintomático causante de la propagación de la infección. Se estima que unos 250 millones de individuos son infectados cada año.
 La prevalencia de la tricomoniasis varía mucho de unas regiones a otras dependiendo de factores como la edad, el estado de salud, la promiscuidad sexual, la higiene y las condiciones socioeconómicas. En cualquier caso, la mayor prevalencia la presentan las mujeres de edades comprendidas entre los 16 y los 35 años y especialmente aquellas dedicadas a la prostitución (prevalencia ≈ 50-70%). 
Aunque la transmisión es exclusivamente venérea, ha habido casos de mujeres infectadas por el uso de esponjas o toallas húmedas infectadas, solo explicables por la capacidad de T. vaginalis de sobrevivir algunas horas en ambientes cálidos e hidratados.
 La aparición del SIDA ha fomentado el uso de medidas profilácticas y esto ha generado un descenso lógico de los casos de tricomoniasis.