PARES CRANEAIS

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PARES CRANEALES
En los nervios craneales se analizan todas las funciones de cada par en particular, porque su alteración identifica una zona anatômica precisa dentro del cráneo. 
Las vias eferentes motoras tienen una neurona cortical o 1." neurona, cuya lesión produce paresia o parálisis con hipertonía e hiperreflexia (haz corticonuclear). La lesión de la 2a neurona en el tronco o en su axón (par craneal) también produce paresia o parálisis pero con hipotonía y arreflexia, atrofia y fasciculaciones.
Las vias aferentes sensitivas al ser lesionadas en el nervio producen la perdida de toda la sensibilidad transportada por ese nervio. Las lesiones a nivel del tronco y hacia la corteza sensitiva, sueien ser parciales porque solo comprometen algunas fibras. 
Las vias eferentes motoras viscerales (parasimpáticas) que involucran a los pares III-VII-IX v X dífieren de las vias motoras somáticas por el hecho de que aquellas conforman una cadena de tres neuronas (tronco encefálico-ganglios-organo blanco en la cabeza, tórax y abdômen). 
Las vias sensoriales del olfato y Ia visión son verdaderas provecciones de la corteza cerebral en la forma de par craneal.
La evaluación de los pares craneales debe realizarse en forma ordenada y sucesiva, desde el I hasta el XII
I PAR - NERVIO OLFATORIO 
Las neuronas sensoriales que intervienen en la olfacción están ubicadas en los cornetes superiores, en el piso de la cavidad nasal y en el septum nasal superior. Estas neuronas bipolares residen en el epitelío nasal y cuentan con dos prolongaciones, una periférica y gruesa
Exploración 
Se realiza para cada fosa nasal por separado. Con este fin, se le solicita ai paciente que con un dedo ocluya la fosa contralateral mientras se expone la sustancia para identificar frente la otra; se requiere que inhale profundamente 3 o 4 veces. Debe permanecer con los ojos cerrados. El paciente contestará si huele o no, si el olor es agradable o desagradable y por último si lo identifica.
Las sustancias que se pueden utilizar para su evaluación son el café, la esencia de vainilla y el chocolate,
Alteraciones 
Anosmia: ausência de olfacción, independientemente de la intensidad dei estímulo utilizado.
Hiposmia: elevación del umbral olfatorio discriminatório (reducción de la olfacción). 
Hiperosmia: exageración del olfato.
Parosmia: percepción distorsionada de los olores (distintos de los reales).
Cacosmia: percepción de malos olores. 
Alucinaciones olfatorias: percepción de olores sin que existan estímulos olorosos. 
No es infrecuente que los pacientes con alteraciones de la olfacción manifiesten trastornos del gusto, debidas exclusivamente al compromiso olfatorio. Las alteraciones olfatorias pueden, a su vez, clasificarse en parciales, generalizadas, placenteras o displacenteras. 
Las causas más frecuentes de compromiso del I par son el resfrío, los traumatismos craneales o secuelas quirúrgicas, los tumores primários o secundários (meningiomas, metástasis, adenomas hipofisarios), las enfermedades de las fosas nasales, el envejecimiento, la enfermedad de Par kinson, como consecuencia de la utilización de algunos fármacos o drogas (corticoides, quimioterapia, cocaína, anfetaminas) o de etiología psicógena. 
En ciertos tipos de epilepsias suelen aparecer alteraciones olfatorias paroxísticas, denominadas crisis uncinadas, que constituyen verdaderas alucinaciones olfatorias, debidas a la irritación del hipocampo
II PAR-NERVIO ÓPTICO
Los axones de Ias neuronas gânglionares multipolares de la retina convergen en la papila para formar el nervio óptico. Al emerger del globo ocular, las fibras son recubiertas por una vaina de mielina y penetran en la cavidad craneal a través de los agujeros ópticos. Ambos nervios ópticos se unen para formar el quiasma óptico, dentro del cual se produce un entrecruzamiento parcial de las fibras: las nasales se dirigen hacia el lado opuesto, mientras que las temporales presentan un curso homolateral. Es decir que, al salir dei quiasma, las fibras temporales homolaterales y las nasales contralaterales van a transcurrir juntas para formar las cintillas ópticas. A causa de esta disposición, las fibras de la cintilla óptica izquierda representan el campo visual derecho en su totalidad y viceversa.
Exploración 
Comprende el examen de: la agudeza visual, la visión de los colores, el campo visual y el fondo de ojo, siempre evaluando cada ojo por separado.
Examen de la agudeza visual 
Es expresión de la función macular, allí se encuentran el 50% de los axones que forman el nervio óptico. Se evalúa mediante optotipos constituídos por letras de imprenta o símbolos de tamano decreciente de arriba hacia abajo, acompanadas por una escala. Las tablas que se emplean con más frecuencia son las de Snellen para la visión a distancia y las de Jaeger para la visión de cerca
Se examina cada ojo por separado, con el paciente colocado a una distancia predeterminada, de la tabla, para evaluar la visión de lejos. Cuando el paciente es capaz de leer las letras o símbolos de todas las líneas se considera agudeza visual normal. 
Si el paciente presenta una alteración visual que le impide leer estas tablas, se le muestran los dedos de la mano a corta distancia, para evaluar si puede contarlos. Si es así, a esta alteración se la denomina visión cuenta dedos. 
Si solo es capaz de ver los dedos, pero no logra discriminar cuántos se le están mostrando, se habla de visión bulto. 
Cuando el paciente únicamente puede percibir la proyección de un naz luminoso sobre la pupila, esto se denomina visión luz. 
Para la evaluación de la visión a corta distancia se utilizan los optotipos de Jaeger, para Io cual se coloca la lâmina a 30 cm evaluando cada ojo por separado.
Alteraciones 
La disminución de la agudeza visual se denomina ambliopia; se puede deber a vícios de refracción (miopia), opacidad del cristalino (catarata), o alteraciones en la retina (retinitís pigmentaria). 
La ceguera o perdida de la visión se denomina amaurosis; puede estar originada por lesión del nervio óptico, de las vias o de la corteza visual (causas vasculares, metabólicas, traumáticas, neoplásicas, degenerativas, infecciosas, inflam ato ri as, tóxicas v nutricionales). Se denomina am amaurosis fugaz a la pérdida transitória y unilateral de la visión, producida por una ateroembolia de la artéria oftálmica originada en placas carotídeas. Ocurre en adultos mayores y suele preceder a un accídente isquémico mayor contralateral (hemiplejía)
Examen de Ia visión de los colores 
Las alteraciones en Ia visión de los colores pueden detectarse mediante ia utilización de las tablas de Ishihara. Consiste en solicitarle al paciente que lea un número compuesto por puntos de distintos colores distribuidos sobre un fondo también de puntos de diferente color. Habitualmente los enfermos que presentan alguna discromatopsia (así se denomina a las alteraciones de la visión de los colores) leen un número, mientras que los sujetos con visión cromática normal leen otro. También se puede explorar mostrándole al paciente papeles de diferentes colores y tonos, y solicitándole que identifique los dei mismo color aunque sean de distinto tono.
Alteraciones 
Los trastornos en la percepción de los colores pueden ser congênitos (daltonismo), o adquiridos por lesiones de ia parte posterior de la vía visual (región occipital intéromedial), con compromiso particular para la visión del color rojo. Cuando existe un trastorno en la percepción del color azul es probable un dano de los fotorreceptores de la retina.
Se denomina acromatopsia cuando se visualizan los objetos sin color (lesión occipital), metacromatopsia cuando los objetos se ven de color diferente del real, monocromatopsia, cuando todo se ve de un mismo color, por ejemplo, amarillo {xantopsia). La agnosia cromática se caracteriza por un trastorno en la identificación de los colores (lesión del lóbulo occipital subdominante). El trastorno en la nominación de los colores es causado por un compromiso occipital
del hemisfério dominante.
Examen del campo visual 
Para evaluarlo con exactitud, debe efectuarse la perimetría o campimetría y, en la actualidad, es posible realizar un campo visual computarizado. Estos exámenes generalmente están a cargo de un oftalmólogo. 
En el consultorio se puede realizar el campo visual por confrontación, mediante el cual se compara el campo visual del paciente con el del examinador, supuestamente sano. Para ello, el paciente y el médico se sientan enfrentados a una distancia de 50 cm, manteniendo los ojos a la misma altura. Se le solicita al paciente que, con una mano, se tape un ojo, mientras el médico hace lo propio con su ojo opuesto (p. ej., oclusión del ojo derecho del paciente e izquierdo del examinador). Luego, el examinador desplaza la mano con el dedo índice extendido, desde afuera hacia el centro del campo visual, pidiéndole al paciente que indique cuándo comienza a verlo
Alteraciones 
Las alteraciones campimétricas pueden clasificarse en los siguientes tipos. 
Hemianopsias: el defecto compromete la mitad dei campo visual. Cuando corresponde a lados homólogos (ambos lados izquierdos o ambos derechos) se la denomina homônima. Cuando involucra lados distintos (una mitad izquierda y una derecha) se la llama heterónima. A su vez, cuando las hemianopsias se sitúan por encima o por debajo del meridiano horizontal del campo visual, se las llama altitudinales.
Cuadrantopsias: cuando comprometen un cuadrante del campo visual, por ejemplo, cuadrantopsia temporal superior
Los defectos campimétricos se denominan congruentes cuando existe una correspondência punto por punto del detecto en cada campo. Cuando no se observa esta correspondência, los campos visuales defectuosos son incongruentes o no congruentes.
La lesíón de un nervio óptico tendrá como consecuencia una ceguera o amaurosis homolateral. Cuando se produce una lesión a nivel del sector medial del quiasma óptico, se constituye una hemianopsia bitemporal debido al compromiso de las fibras nasales provenientes de ambos nervios ópticos (tumores de hipófisis), Cuando hay lesiones separadas y simétricas, en las partes externas del quiasma, se constituye la hemianopsia binasal, que es infrecuente v en general se debe a malformaciones vasculares o tumores hipofisarios de crecimiento lateral. La lesión de la cintilla óptica da lugar a una hemianopsia homônima contralateral casi siempre incongruente
La lesión de las radiaciones ópticas provoca una hemianopsia homônima contra lateral, debido al compromiso de las fibras temporales homolaterales y nasales contralaterales. A este nível, las hemianopsias suelen ser congruentes y respetan la visión centrai o macular. 
Cuando sobreviene una lesión a nivel de ambas cisuras calcarinas, por lo común de etiología isquémica, se establece una hemianopsia doble o ceguera cortical, que se diferencia clínicamente de las de causa pregeniculada (quiasmática, prequiasmática) porque en la cortical no están afectados los reflejos pupilares y no existen, con la evolución, alteraciones de la papila.
Examen del fondo de ojo 
Para realizar el fondo de ojo es fundamental que haya poca luz en el lugar con el objeto de que la pupila se encuentre dilatada, aunque en algunos casos se deberá recurrir a la utilización de colírios iridodilatadores (se debe descartar primero la existência de glaucoma). Una vez logrado esto, se le indicará al paciente que se retire las gafas en caso de que las tu viera (también el examinador) y mire un punto fijo durante todo el examen. Luego el médico, colocándose a unos 10 cm del paciente utilizara un oftalmoscopio que tomará con su mano derecha cuando evalúa al ojo derecho v con su mano libre apoyada sobre la cabeza del paciente y utilizando el pulgar mantendrá elevado el párpado superior y viceversa cuando se examina el ojo contrario
Se observa en primer lugar, en dirección medial, la papila o disco óptico, que es una estructura circular, plana, de color amarilio-rojizo, con bordes bien definidos, a partir de la cual emergen y divergen las artérias retinianas de color rojo brillante y con reflejo luminoso v las venas retinianas de mayor tamano con color más oscuro. En el centro de la papila suele observarse una depresión, la excavación fisiológica. A continuación se examinará la retina, comprobándose la presencia de una zona central redondeada y avascular, la mácula.
Alteraciones
Se deben identificar los vasos, evidenciar el pulso venoso, las alteraciones vasculares (oclusión, microaneurismas), así como lesiones retinianas (exudados y hemorragias)
El edema de papila se observa de manera característica como una elevación tumefacta de Ia papila, con borramiento de su contorno, ausência de pulso venoso (como signo temprano) y artérias adelgazadas. En estádios avanzados pueden observarse hemorragias en llama, alargadas y perivenosas. Las causas más frecuentes de edema de papila son la hipertensión endocraneana secundaria a Íesiones expansivas (tumores primários y secundários, hematomas, abscesos, granulomas)
Cuando existe atrofia de papila, esta se observa decolorada, pálida global o sectorialmente, con afinamientos vasculares. La atrofia puede ser simple o primaria cuando no hav câmbios prévios en la papila, o secundaria, por lo general, a edema de papila prévio
La neuritis óptica, más frecuente en las mujeres (77%) entre 20 v 40 anos, se caracteriza por disminución rapidamente progresiva de la agudeza \4sual, dolor que empeora con los movimientos oculares, escotoma central, con alteración de la visión de los colores, más pronunciada para el rojo, asociada con un defecto pupilar aferente y edema de papila. Suele ser la forma de comienzo de una enfermedad desmielinizante (esclerosis múitiple). La neuritis óptica retrobulbar presenta un cuadro similar, en cuanto a sintomatologia e implicaciones clinicas, en el cual no se observan alteraciones iniciales del fondo de ojo
III PAR - NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN (OCULOMOTOR), IV PAR - NERVIO PATÉTICO (TROCLEAR) Y VI PAR - NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO (ABDUCENS) 
Estos pares craneales se evalúan en conjunto, ya que sus funciones se complementam
El III par o motor ocular común tiene como funciòn la inervación de todos los músculos extrínsecos del ojo menos el oblicuo mayor y el recto externo, que están inervados por el IV v VI par, respectivamente. También inerva el elevador del párpado superior y, por medio de las fibras parasimpáticas que salen del gânglio ciliar, se encarga de la constricción pupilar
Se dividen en dos ramas; una superior que va a inervar los músculos recto superior y elevador del párpado superior, v otra inferior, que hace lo propio con los músculos recto interno, recto inferior y oblicuo menor o inferior
El núcleo del IV par o patético es el único par craneal cuyas fibras radiculares emergen a nivel de la superfície dorsal del tronco del encéfalo, para penetrar en el seno cavernoso. Este par craneal inerva el músculo oblicuo mayor o superior, cuya funciòn es desplazar el globo ocular hacia abajo v adentro. 
El núcleo del VI par o motor ocular externo se encuentra en la protuberancia, en la parte lateral o externa de la eminencia medial. Atraviesan la órbita por la hendidura esfenoidal junto con los otros dos oculomotores y llegan al músculo recto externo,
Funciones de los músculos extraoculares 
El recto interno lleva el globo ocular hacia adentro (aducción), mientras que el recto externo, lo lleva hacia afuera (abducción). El recto superior conduce el globo ocular hacia arriba cuando está en abducción, pero cuando se halla en aducción, solo Io hace rotar hacia adentro (intorsión). El recto inferior dirige hacia abajo el globo ocular abducido, pero lo hace rotar hacia afuera (extorsión) cuando se encuentra en aducción. El oblicuo mayor produce descenso y rotación interna. El oblicuo menor, elevación y lá rotación externa del globo ocular 
Exploración de la motilidad ocular extrínseca 
Durante la inspección se pueden detectar anomalias en la posición de la cabeza, ptosis
palpebral, alteraciones en la posición primaria de los ojos o de la mirada, nistagmo y exoftalmos. 
La exteriorización sintomática de la alteración de alguno de los músculos oculomotores produce diplopía o visión doble, que se hace más evidente al intentar movilizar los ojos en el plano del músculo parético o paralizado. En este caso, se debe interrogar respecto de la ubicación relativa de las imágenes (real y doble), en qué campo de la mirada aparece o aumenta (horizontal o vertical), y aun su ritmo horário, en el último caso para descartar miastenia grave.
Siempre que se examina a un paciente con diplopía se lo debe hacer cubriendo un ojo por vez para establecer si se trata de una alteración de origen neurológico (desaparecerá la diplopía con la visión monoocular) o del globo ocular (la diplopía persistirá poniendo en evidencia el ojo afectado)
El estrabismo (desviación de uno o de ambos globos oculares, con la cabeza hacia el frente) que se observa en estas situaciones se debe a la ruptura del paralelismo de los ejes ópticos, que puede ser divergente o convergente, y que ocasiona que las imágenes no se proyecten en puntos simétricos de la retina.
Para explorar la motilidad de los músculos extraoculares se le solicita al paciente que siga con la mirada el dedo índice de la mano derecha del examinador, que se desplazará en sentido vertical, horizontal v oblicuo, de izquierda a derecha, hacia arriba v abajo, para terminar describiendo una H
Se denomina nistagmo el movimiento oscilatorio de ida y vuelta, rítmico v repetitivo de los ojos. Puede ser fisiológico, en respuesta a estímulos ambientales o a câmbios posturales, pero en general expresa una patologia del sistema nervioso central, del vestibular periférico o bien de la visión. 
Alteraciones 
El nistagmo patológico, vinculado con alteraciones neurológicas, puede ser manifestación de asimetrías en el tono vestibular o diferencias en los estímulos responsables de la fíjación. Las parálisis oculares se denominan oftalmoplejías; pueden ser internas, cuando solo está afectada la pupila; externas, cuando únicamente lo están los músculos extraoculares, y completas cuando coexisten ambas alteraciones
Nistagmo patológico. Se lo debe explorar observando al paciente con luz adecuada, en la mirada de frente, en la mirada extrema a izquierda y a derecha, así como en el eje vertical, hacia arriba v abajo. En el nistagmo se deben analizar: 
Sentido del movimiento: es simétrico cuando la dirección dei movimiento es igual en ambos ojos; en caso contrario, es asimétrico.
Fase: es rítmico o en resorte cuando existe una fase lenta seguida de otra rápida sacudida correctora en sentido opuesto; pendular, cuando ambas fases tienen la misma duración. 
Dirección: por convención se lo denomina de acuerdo con la dirección de la fase rápida. Puede ser horizontal (hacia izquierda o derecha), vertical (hacia arriba o abajo), rotatorio, si los globos oculares oscilan alrededor de su eje anteroposterior, y, de acuerdo con el despiazamiento de la hora 12, se denomina horário o antihorario. Este último también puede ser circular y elíptico, según se combinen en oscilaciones horizontales y verticales. Es conjugado cuando ambos ojos oscílan en la misma dirección al mismo tiempo y desconjugado cuando lo hacen en dirección diferente. 
Amplitud: describe el rango de excursión de los globos oculares y se mide en grados.
Frecuencia: se determina de acuerdo con el número de sacudidas por minuto; se lo denomina lento cuando el número de batidas por minuto es menor de 40; mediano, entre 40 y 100, y rápido, cuando superan las 100. 
Intensidad: se lo designa de Grado I cuando el nistagmo solo se manifiesta al dirigir la mirada en el sentido de la fase rápida, de Grado II en la mirada al frente y de Grado III cuando también aparece al mirar en el sentido de la fase lenta. 
El nistagmo también puede ser espontâneo o provocado por posiciones o movimientos de la cabeza, por estímulos térmicos, aceleraciones y desaceleraciones
El nistagmo congênito es bilateral, horizontal y pendular. Su intensidad aumenta cuando se intenta la fijación ocular y disminuye con la oclusión palpebral v con la convergência. Se observa desde el nacimiento y no está relacionado con deterioro de la función visual. 
El nistagmo optocinético consiste en una respuesta normal provocada, al solicitarle al paciente que mire un tambor con barras claras v oscuras alternadas, que se desplaza en un sentido a una velocidad uniforme. La fijación ocular acompana a las barras en su desplazamiento pero, al llegar al final del tambor, los ojos realizan un rápido movimiento de refijación sobre la barra más periférica y se produce el nistagmo.
El nistagmo vestibular es en resorte, tanto cuando se debe a lesión periférica como a lesión central. Es unidireccional, horizontal o rotatorio. 
El nistagmo cerebeloso es bidireccional y se incrementa cuando se dirige la mirada hacia el lado del hemisfério cerebeloso danado.
El opsoclonus se caracteriza por la presencia de movimientos oculares conjugados multidireccionaíes sin intervalo intersacádico, generalmente espontâneos, que se asocian con mioclonías cefálicas o de las extremidades, y está presente en lesiones troncales v cerebelosas
La mioclonía ocular es un movimiento rítmico, pendular, vertical, asociado con mioclonías síncrónicas del paladar, la lengua, los músculos faciales, la laringe y el diafragma, Estos movimientos se deben a alteraciones de la conexión con el núcleo dentado, el núcleo rojo contralateral y el núcleo olivar interior
El flutter o aleteo ocular es un movimiento en el plano horizontal de ida y vuelta, sin espacio intersacádico, que suele observarse en enfermedades cerebelosas.
El bobbing ocular se distingue por movimientos oculares espontâneos, conjugados, en el plano vertical, de descenso rápido y lento retorno a la posición original, asociados con parálisis de los movimientos horizontales. Una variante de este es el dipping ocular, caracterizado por un movimiento lento de ambos ojos hacia abajo, seguido por otro, rápido, hacia arriba, asociado con movimientos horizontales errantes espontâneos. Se observa en pacientes con encefalopatía anóxica.
Paralisis del III par 
Puede ser completa o incompleta. En el primer caso se observa ptosis palpebral, desviación dei globo ocular hacia abajo y afuera, dilatacion o midriasis pupilar y ausência de los reflejos pupilares. El paciente presenta estrabismo y diplopía, así como posturas anormales de la cabeza con el fin de compensar esta última.
Las lesiones supranucleares afectan músculos sinérgicos o asociados de ambos ojos. La parálisis nunca afecta un solo ojo, no hay dipiopía. 
En cambio, en las lesiones nucleares e infra nucleares, se producen parálisis de los músculos extraoculares, que condicionan estrabismo y diplopía, y compromiso pupilar. Pueden ser el resultado de causas congênitas o adquiridas (tumores, traumatismos, isquemias, hemorragias, infecciones).
La oftalmoplejía internuclear, debido al compromiso del fascículo longitudinal medial, que vincula los núcleos oculomotores con el sistema vestibular, se caracteriza por debilidad de la aducción homolateral a la lesión, nistagmo en abducción del ojo opuesto y preservación de la convergencia
Otras causas de paralisis son lesiones en el seno cavernoso, y la síndrome de Pinaurd
Parálisis del IV par 
Es de difícil reconocimiento y poco frecuente. Puede ser congênita o adquirida, por to común esta última de origen traumático, y condiciona una inclinación de la cabeza hacia el lado opuesto al músculo paralizado. El paciente presenta dipiopía vertical cuando mira hacia abajo, por lo cual no puede bajar escaleras.
Parálisis del VI par 
En ella, el globo ocular se desvia hacia adentro v resulta imposible llevarlo hacia afuera. EI paciente tendrá diplopía horizontal cuando intenta mirar hacia el lado del músculo paralizado. Puede ser provocada por una neuropatía (diabetes) u obedecer a causas tumorales y vasculares (síndrome alterno
de Míllard-Gubter)
Exploración de la motilidad ocular intrínseca 
La pupila es un orifício que representa la apertura del iris, y está inervada por fibras simpáticas y parasimpáticas. La contracción, o miosis, está controlada por vias parasimpáticas que nacen en los núcleos oculomotores mesencefálicos. La dilatación o midriasis, mediada por vias simpáticas, se origina en el hipotálamo posterior.
En la evaluación de las pupilas:
Tamano y simetría. Si la pupila tiene más de 4 mm de diâmetro, se dice que se encuentra dilatada o midriática. Si tiene menos de 2 mm, está contraída o miótica. Se debe comparar el tamano pupilar de un ojo con el del otro. Cuando existe desigualdad, esta situación se denomina anisocoria. Siempre es importante interrogar a los pacientes sobre la posibilidad de instilación de colirios que puedan alterar el tamano pupilar, así como de descartar causas oftalmológicas o alteraciones del nervio óptico que pudieran ser su causa.
Eliminadas estas posibilidades, la anisocoria por midriasis se observa en la parálisis completa del III par. La pupila normal presenta pequenas contraccíones y dilataciones fásicas que, cuando son visibles, se denominan hippus
La miosis suele observarse en la meningitis, en la uremia y en la intoxicación por opíáceos. El sindrome de Claude Bernard-Horner, producido por una lesión del simpático a cualquier nivel, se caracteriza por: miosis: la anisocoria con respecto a la otra pupila se hace más evidente en la oscuridad; disminución de la hendidura palpebral; por paresia del músculo liso de Müller, inervado por el simpático; alteraciones homolaterales de la sudoración de la frente, la cara v el cuello; moderada congestión conjuntival por alteración de la función vasoconstrictora, v enoftalmía
El sindrome de Pourfour du Petit, de rara observación, se produce por irritación del simpático, v se caracteriza por midriasis unilateral con exoftalmía y aumento de la hendidura palpebral, por lo general secundário a tumores del mediastino o del vértice pulmonar. Es el estádio prévio al sindrome de Claude Bernard-Horner
Forma: Se denomina discoria a la irregularidad dei contorno pupilar. Generalmente se debe a causas oftalmológicas, como el coloboma primário o secundário a cirugía, los traumatismos oculares y Ias enfermedades del iris.
Reflejos 
Reflejo fotomotor: para evaluarlo, el examinador se coloca delante del paciente, aunque algo lateralizado para evitar desencadenar el reflejo de acomodación. Se evalúa cada pupila por separado, estimulándola con la luz de una linterna, y entonces se observa miosis. Mientras se evalúa un ojo, se le solicita al paciente que, con su mano, se tape el contralaterai. 
Reflejo consensual: se estimula la pupila y se observa la respuesta en la opuesta. Para ello, el examinador colo cará su mano en la línea media de la cara del paciente, para evitar que la luz aplicada de un lado se perciba por el otro. 
Reflejo de acomodación y convergência: se le solicita al paciente que mire hacia un punto lejano, para luego dirigir la mirada hacia el dedo índice del examinador colocado a 150 cm, se observará entonces miosis y convergência de los globos oculares.
Ausência del reflejo fotomotor 
Se observa en la neuritis óptica u otra patologia del nervio óptico, así como en la parálisis completa del III. En la pupila de Argyll Robertson existe ausência del reflejo fotomotor con conservación del de acomodación, sin reducción de la agudeza visual y miosis
Pupila tônica, perezosa o de Adie 
Suele ser unilateral, y la pupila afectada tiene mayor diâmetro que la normal (anisocoria). Al estimularia con la luz, su reacción es muy lenta. Puede aparecer asociada con abolición de los reflejos patelares y/o aquilianos, constituyendo el síndrome de Adie.
Ausência del reflejo consensual 
Puede estar ausente (ausência de contracción pupilar en el ojo sano) al estimular un ojo con atrofia de papila o con una embolia de la artéria central de la retina. Lo inverso sucede en Ia lesión del motor ocular común, cuando se estimula el ojo sano, no se observa respuesta en el enfermo.
V PAR - NERVIO TRIGÉMINO 
Es un par craneal que cumple funciones motoras, sensitivas y neurovegetativas. 
Desde el punto de vista motor, inerva los músculos de la masticación: temporales, maseteros, pterigoideos externo e interno, músculo del martillo, vientre anterior del digástrico, periestafilino y homoioideo.
Desde el punto de vista sensitivo, se divide en tres ramas denominadas: primera rama u oftálmica, segunda rama o maxilar y tercera rama o mandibular. Dentro de su território también se incluyen los dientes, las encías, los dos tercios anteriores de la lengua, el paladar blando, las mucosas yugal v nasal, la córnea v el meato auditivo externo.
La disposición concêntrica de Ias fibras para el dolor y Ia temperatura de la cara se ha descrito como en “catáfilas de cebolla” y posee valor localizador en las lesiones medulares altas y del tronco cerebral
Exploración sensitiva 
Se investiga el tacto mediante el pincel del martillo neurológico o simplemente rozando la cara del paciente con los dedos del examinador. Se debe realizar de manera simétrica, a ambos lados, y en sentido descendente, desde el vértex hacia el mentón. De igual manera, pero con una aguja, se examina la sensibilidad dolorosa en el mismo território y también de manera circular "en blanco de tiro" desde los lábios hacia atrás. La sensibilidad térmica se puede evaluar con dos tubos de ensayo, uno que contiene agua fria y el otro agua caliente, que deberan apoyarse en forma alternante sobre la cara dei paciente. Se le pregunta a este si percibe los estímulos con igual intensidad, de un lado y otro de la cara. Siempre con los ojos cerrados.
Exploración motora 
Se evalúan los músculos de la masticación por inspección y palpación (tono y trofismo). La motilidad activa voluntária se evalúa pidiéndole al paciente que cierre la mandíbula, al mismo tiempo que se palpan los músculos maseteros y temporales, los cuales deben contraerse de manera bilateral, Para evaluar los pterígoideos se debe solicitar al paciente que realice movimientos de lateralización (diducción) de la mandíbula. Se puede mejorar el análisis oponiéndose a los movimientos del paciente. 
El reflejo corneano o corneopalpebral tiene como via aferente el trigémino y como vía eferente, el facial. El refiejo se produce al tocar levemente la córnea con un hisopo de algodón. Se le solicita al paciente que mire hacia arriba y el examinador se acerca al ojo desde afuera. Como resultado normal, se produce un parpadeo rápido bilateral.
El reflejo superciliar se obtiene percutiendo la arcada superciliar, con lo que se produce la oclusión palpebral homolateral. 
El reflejo glabelar o nasopalpebral se explora percutiendo el nivel frontal sobre la línea media, v se observa la oclusión palpebral bilateral. 
El reflejo maseterino está integrado por una vía trigémino-trigeminal. Se le solicita al paciente que entreabra la boca, luego el examinador coloca horizontalmente su dedo índice sobre el mentón v percute sobre él con el martillo de reflejos de arriba bacia abajo; se observa entonces un movimiento mentoniano de ascenso rápido.
Alteraciones 
Cuando ocurre una lesión completa del trigémino, el paciente presenta anestesia homolateral de la mitad de la cara v de las mucosas yugal v nasal, así como compromiso de los músculos de la masticación, caracterizado por la disminución de relieve de los músculos temporal y masetero de ese lado. Al ordenarle al paciente que abra la boca, se ve que la mandíbula se desvia lateralmente hacia el lado enfermo por acción del pterigoideo del lado opuesto. La apertura bucal presenta entonces un aspecto oblicuooval. 
De acuerdo con su localización, las lesiones del trigémino pueden clasificarse en:
Supranucleares: el control motor trigeminal supranuclear es bilateral, aunque de predomínio contralateral. Las lesiones de las fibras corticobulbares producen compromiso trigeminal motor contralateral, Las
alteraciones bilaterales, como en los síndromes seudobulbares, provocan un compromiso motor grave e hiperreflexia maseterina,
Nucleares: se caracterizan por parálisis unilateral o bi ateral (mandíbula caída con imposibilidad para su oclusión), atrofia de los músculos temporal v masetero, con hiporreflexia o arreflexia maseterina.
Infranucleares: se caracterizan porque afectan la sensibilidad en todas sus formas en el território de una, dos o las tres ramas periféricas, asociadas con la disminución o abolición de los reflejos correspondientes.
La neuralgia del trigémino, en la mayoría de los casos, es idiopática, primaria o esencial y se caracteriza por un dolor lancinante paroxístico, que se presenta en el território de una o más de sus ramas sensitivas, casi siempre desencadenado por los movimientos de masticación, al hablar o con el roce de la piel de la cara; la segunda rama, o maxilar, es la afectada con mayor frecuencia.
VII PAR-NERVIO FACIAL 
Este par craneal tiene funciones motoras, neurovegetativas, sensoriales v sensitivas
Las fibras motoras inervan los músculos de la mímica facial, del cuello y del vientre posterior del digástrico.
Las fibras neurovegetativas (secretoras) que salen del gânglio esfenopalatino se dirigen a las glândulas lagrimales, la mucosa nasal, la rinofaringe, el paladar y la faringe. Otras pasan a la cuerda del tímpano y, por intermédio del nervio lingual, llegan a las glândulas submaxilar y sublingual.
Las fibras sensoriales (del gusto) se originan a partir de las papilas gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua y pasan por el nervio lingual y Ia cuerda del tímpano hacia el facial.
Las fibras sensitivas son aportadas por el nervio intermediário de Wrisberg, Proporciona sensibilidad al dorso de la oreja y el conducto auditivo externo.
Exploracíón de la motilidad
Con la inspección se aprecian los rasgos fisonómicos, evaluando si existen o no asimetrías de las arrugas frontales. alteraciones de la oclusión palpebral, borramiento del surco nasogeniano o desvíaciones de la comisura bucal. 
Luego, se le solicita al paciente que realice determinados movimíentos que puedan poner en evidencia déficits motores: arrugar la frente, elevar las cejas, fruncir el ceno, ocluir fuertemente los parpados, abrir la boca mostrando los dientes, silbar, soplar, etc. 
Para objetivar la fuerza del músculo cutâneo dei cuello, se le pide al paciente que, llevando el mentón hacia abajo, flexione firmemente la cabeza, míentras que el examinador se opone a este movimiento con su puno colocado debajo del mentón.
Alteraciones 
Existen dos tipos de parálisis facial:
Parálisis facial central: se produce por la lesión del haz corticobulbar. En este caso se observa parálisis de la mitad inferior de la cara, con relativa integridad de la mitad superior. El paciente presenta borramiento del surco nasogeniano homolateral, con desviación de la comisura bucal hacia el lado opuesto, A pesar de que la fuerza de los músculos de la mitad facial superior está conservada debido a la doble inervación, es frecuente que los pacientes no puedan ocluir aisladamente el ojo del lado enfermo sin hacer Io mismo con el sano (signo de Ravilliod).
La parálisis facial central, debido a la decusación de Ias fibras antes mencionadas, siempre es contra lateral a la lesión
Parálisis facial periférica: es producida por la lesión del núcleo o de cualquier parte de su trayecto periférico. La parálisis facial periférica es siempre homolateral con respecto a la lesión y compromete los músculos tanto del sector facial superior como del inferior, con igual intensidad. Su causa más común es la parálisis de Bell o a frigore, de etiologia desconocida y precedida habitualmente por un proceso infeccioso viral de Ias vias aéreas superiores.
El paciente presenta entonces aplanamiento de las amigas frontales, descenso de ia ceja, imposibilidad de ocluir el párpado, con epífora o lagrimeo, debido a que las lágrimas no pueden entrar en el conducto lagrimal. Cuando se le pide que cíerre los ojos, el globo ocular del lado paralizado se dirige hacia arriba, quedando a la vista la esclerótica (signo de Bell). Si se le solícita que dirija la mirada hacia arriba, el ojo del lado paralizado excursiona más que el contralateral (signo de Negro)
VIII PAR - NERVIO AUDITIVO 
Posee dos ramas, la coclear, relacionada con la audición, y la vestibular, con el equilíbrio y la orientación en el espacio tridimensional.
Rama coclear 
Los estímulos sonoros son conducidos a través del conducto auditivo externo y la membrana timpáníca hacia el laberinto, que posee una porción ósea v otra membranosa, en cuyo interior circula la endolinfa. El conducto coclear contiene el órgano de Corti, órgano receptor compuesto por una hillera de células ciliadas internas y tres hileras de células ciliadas externas. También en la cóclea se encuentra el gânglio espiral, primera neurona de la via auditiva.
Rama vestibular 
Está formada por las prolongaciones axonales del gânglio de Scarpa, situado en el conducto auditivo interno. El aparato vestibular se halla constituído por tres conductos semicirculares (horizontal, anterior v posterior), el utrículo y el sáculo
Exploración de Ia rama coclear 
En la anamnesis, el paciente con alteraciones de la rama coclear referirá reducción de la audición o hipoacusia, así como ausência de ella, denominada anacusia o sordera.
Se denomina hipoacusia de conducción a la producida por el compromiso dei oido externo y/o medio. Las hipoacusias de percepción se deben a la alteración del oído interno o del nervío coclear
 
Para evaluar la agudeza auditiva se pronuncian tres letras o números en voz baja, permaneciendo unos 60 cm por detrás del paciente mientras este, con su dedo menique, ocluye el conducto auditivo externo contralateral. Si 50% o más de los fonemas de vários tripletes son incorrectos, el paciente tiene perdida de la audición.
Si se detecta hipoacusia, en la práctica se utiliza un diapasón de 256 Hz, con el que puede determinarse si la reducción de la audición es de conducción o de percepción a través de las pruebas de Weber, Rinne y Schwabach. 
Los trastornos de la rama coclear podrán ser unilaterales o bilaterales, permanentes o transitórios. Estas alteraciones deberán confirmarse mediante la ejecución de una audiometría, una logoaudiometria, pruebas de reclutamiento y los potenciales evocados auditivos, todas ellas llevadas a cabo por el especialista
Prueba de Weber 
Se coloca el diapasón vibrando en el vértex craneal y se le pregunta al paciente si la vibración se desvia lateralmente hacia la derecha o hacia la izquierda. Cuando este refiere la desviación de la vibración hacia algun lado, se habia de Weber lateralizado. En las hipoacusias de conducción, por alteraciones del conducto auditivo externo, timpánicas u óseas, la conducción ósea es más eficaz que la aérea, por Io que suele estar lateralizado hacia el lado del oído afectado, mientras que en las de percepción ocurre lo contrario. Esta prueba es más útil para detectar el déficit auditivo de percepción unilateral
Prueba de Rinne 
Se coloca el diapasón vibrando sobre la apófisis mastoídes hasta que el paciente diga que ha dejado de percibir la vibración, momento en el cual, se lo coloca rapidamente delante dei conducto auditivo externo del mismo lado. En condiciones normales, se debe continuar percibiendo la vibración cuando se coloca el diapasón frente al conducto auditivo externo, el doble de tiempo percibido sobre la mastoides (Rinne +). Cuando esto no ocurre (Rinne -) se debe a que existe una mejor transmisión ósea que aérea. En la hipoacusia de conducción se obtendrá una prueba de Rinne negativa (anormal)
Prueba de Schwabach 
Se coloca el diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides, para medir los segundos durante los cuales el paciente percibe el sonido. Si la percepción dura más de 20 segundos, se dice que la prueba está alargada, y si dura menos de 16 segundos, que está acortada. En la hipoacusia
de conducción, la prueba de Schwabach estará alargada del lado afectado. Si es de percepción, estará acortada
Audiometría 
Con este método pueden evaluarse todas las intensidades y frecuencias de sonidos que pueden ser percibidos. Por lo general, en la hipoacusia de conducción suele objetivarse pérdida de la audición para los tonos bajos, entre 128 y 1.024 vibraciones. En la de percepción hay pérdida auditiva especialmente para los tonos altos, más allá de la frecuencia 1.024
Potenciales evocados auditivos 
No requieren la colaboración del paciente y permiten determinar a qué nivel está comprometida la vía auditiva.
Exploración de la rama vestibular 
El interrogatório debe estar dirigido a descartar el vértigo y los mareos. 
Se puede definir el vértigo como una sensación de giro o alucinación de movimiento. Cuando el paciente percibe que los objetos giran a su alrededor, se denomina vértigo objetivo, y cuando es el sujeto el que percibe su movimiento respecto del medio, vértigo subjetivo. 
El término mareo es indefinido v poco preciso, y muchos pacientes lo utilizan para describir una sensación displacentera de desequilíbrio, tanto postura! como en la marcha, en oportunidades acompanada por oscilopsias u oscilaciones de los objetos vistos
El compromiso del sistema vestibular puede estar acompanado por alteraciones posturales, de Ia marcha y nistagmo. Este último por Io general es en resorte, es decir que consta de una fase lenta y una segunda fase correctora rápida
Las lesiones que comprometen el sistema vestibular pueden ser de caracter irritativo o destructivo. En ambas situaciones, hay un incremento de la función de uno de los laberintos. En los procesos irritativos, el nistagmo se produce al llevar la mirada hacia el mismo lado de la lesión, y en los destructivos, al dirigiría hacia el lado sano. 
También se pueden llevar a cabo pruebas para provocar el nistagmo creando un desequilibrio entre ambos laberintos, que, si se encuentran sometidos a estas pruebas, liarán que el paciente experimente vértigo v alteraciones posturales. 
Los reflejos vestibuloocular y vestibuloespinal son los encargados de mantener la postura del cuerpo con respecto al medio circundante. El reflejo vestibuloocular se relaciona con la estabilización de los ojos en relación con et espacio. El vestibuloespinal interviene en la posición de la cabeza con respecto al medio
La prueba de Ios índices es útil para evaluar este último reflejo. Se le solicita al paciente que, con los miembros superiores e índices extendidos hacia adelante, toque con la punta de los índices los índices del examinador. Deberá repetir esta maniobra subiendo y bajando los miembros superiores con los ojos cerrados. Por lo general, cuando existe compromiso laberíntico, los índices tienden a desviarse hacia el lado afectado. Estos hallazgos no son patognomónicos de la patologia vestibular, va que también pueden observarse en las lesiones cerebelosas
Otra manera de evidenciar alteraciones vestibulares es realizar la prueba de Romberg, que consiste en solicitar al paciente que permanezca de pie, en posición de firme, con los ojos cerrados. Habitualmente, cuando existe una perturbación vestibular, el sujeto tiende a inclinarse hacia un lado (lateropulsión), e incluso puede caer, A este signo también se lo denomina Romberg laberíntico, y se diferencia del observado en las alteraciones cordonales posteriores porque en este último caso la oscilación se produce en todos los sentidos.
Al explorar la marcha, los enfermos con patologia vestibular suelen presentar una marcha en zigzag comúnmente lateralizada hacia el lado hipovalente. Si se la explora con los ojos cerrados, aparece la marcha en estreita de Babinski-Wéil. 
Mediante la prueba de Unterberger, con el paciente de pie y con los ojos cerrados, se le solicita que, en el mismo lugar, "marque el paso” 30 veces; en caso de trastorno vestibular, se observa una rotación del cuerpo en el sentido del laberinto afectado.
Pruebas calóricas 
Después de haber constatado que el paciente no presenta patologia timpánica, se inyecta en el oído, mediante una cánula, agua fria (28 graus) o caliente (44 graus) durante 40 segundos. De esta manera se estimulará el conducto semicircular horizontal, para lo cual, la cabeza del paciente deberá estar colocada a 30 grados por encima de la línea horizontal de apoyo. Al estimular con agua caliente se obtiene un nistagmo con su componente rápido dirigido hacia el oído irrigado (comente ampulípeta); cuando se estimula con agua fria ocurre lo opuesto (alejándose del oído irrigado) (comente ampulifuga). Si el reflejo no existe o está muy disminuido en uno de los oídos irrigados, se conoce como signo de Bárány e indica compromiso del laberinto de ese lado.
Pruebas rotatórias 
Se utiliza un sillón giratória en el cual el paciente deberá permanecer sentado con la cabeza inclinada 30 grados hacia adelante para estimular los conductos semicirculares horizontales. Se hace girar el sillón, a razón de 10 vueltas en 13 segundos. Después de haber girado un tiempo, se detiene bruscamente el sillón y se solicita al paciente que abra los ojos y mire el dedo del examinador colocado a 20 cm del ângulo externo de la órbita del lado opuesto al sentido de la rotación (p. ej. el sentido rotatorio fue hacia la derecha, se coloca el indice frente al borde externo de la órbita izquierda). 
Habitualmente, el paciente presenta nistagmo y vértigo con lateropulsión hacia el lado opuesto al nistagmo. Luego de un tiempo prudencial, se repite el mismo procedimiento en sentido contrario. 
Todo nistagmo provocado por la rotación que dura menos de 15 segundos se considera prueba de inexcitabilidad laberíntica, y si se prolonga más de 40 segundos, se habla de hiperexcitabilidad laberíntica. Si existen lesiones destructivas de ambos Iaberintos, faltará el nistagmo provocado en los dos lados; si la destrucción es unilateral, el nistagmo falta cuando se explora el lado lesionado.
Prueba de adaptación estática de Rademaker-Garcin 
Se utiliza una camilla giratória a nivel de su eje transversal o longitudinal; el paciente debe estar ubicado a gatas sobre ella y adaptarse a las diferentes inclinaciones que se le imprimen. Los pacientes con patologia vestibular caen de la camilla, cuando se la inclina con rapidez. Los enfermos cerebelosos suelen aunque defectuosamente, adaptarse a las variaciones de rotación de la camiila.
Electronistagmografia 
Este estúdio permite analizar las características del nistagmo espontâneo o provocado, y de tal manera se pueden poner de manifiesto trastornos vestibulares y determinar si son centrales o periféricos.
Alteraciones de la rama vestibular 
Pueden resumirse en dos grandes síndromes: el síndrome vestibular periférico, que puede ser causado por traumatismos, laberintitis, síndrome de Ménière, otitis media crônica y colesteatomas, y el síndrome vestibular central, que puede ser desencadenado por trastornos vasculares de tipo isquémico transitório, por disfunción vertebrobasilar, por infartos o hemorragias cerebelosos; puede preceder o acompanar a los ataques migranosos y aparecer en la esclerosis múltiple y en los tumores de tronco
IX PAR - NERVIO GLOSOFARÍNGEO 
Es un nervio que posee fibras aferentes y eferentes, somáticas y viscerales, generales y especiales, y está íntimamente ligado al neumogástrico.
Las fibras aferentes somáticas generales provienen de la piei del área retroauricular y se proyectan a través de la rama auricular del nervio vago. 
Las fibras aferentes viscerales especiales conducen las sensacíones gustativas del tercio posterior de la lengua
Las fibras aferentes viscerales generales conducen los impulsos tactiles, térmicos y dolorosos de la mucosa del tercio posterior de la lengua, las amígdalas, la pared posterosuperior de la faringe v la trompa de Eustaquio
Las fibras eferentes viscerales generales están destinadas a la glândula parótida y se originan en el núcleo salival inferior. Las fibras
eférentes viscerales especiales salen del núcleo ambíguo y van a inervar el músculo estilofaríngeo v partes del constrictor superior de la faringe
Exploración 
La función motora se explora pidiéndole al paciente que diga la letra A, y observando la contracción de los músculos faríngeos. Es difícil evaluar en forma individual Ia función del músculo estilofaríngeo, ya que su parálisis no produce alteraciones demasiado notorias, debido a que comparte la motricidad de la faringe con el músculo palatofaríngeo, inervado por el neumogástrico
El reflejo faríngeo se explora estimulando con un baja lengua la pared posterior de la faringe, observando su contracción y si hay náuseas. Intervienen en el arco reflejo el glosofarígeno y el neumogástrico. 
Ei reflejo velopalatino se obtiene estimulando el borde libre del paladar blando con un bajalengua, observándose una elevación de aquel sin desviación de la úvula. En él también intervienen los nervios glosofaríngeo v neumogástrico
La evaluación de las sensaciones gustativas se basa en el reconocimiento de los cuatro sabores: dulce, amargo, ácido y salado, para lo cual se utilizarán soluciones (para dar lugar a una sensación sápida, la sustancia debe ser hidrosoluble) con azúcar, quinina, vinagre y sal de mesa, respectivamente. Se embebe un hisopo con alguna de estas sustancias, dejando para el final la evaluación de los sabores ácido v amargo, por la persistência gustativa que producen. Se confeccionan cuatro carteles con la denominación de los sabores que el paciente deberá identificar y se los coloca frente a él. El examinador toma con una mano la lengua del paciente y la mantiene fuera de la arcada dentaria. Con la otra mano, toca con el hisopo embebido en alguna de las soluciones la región del tercio posterior de la lengua. Cuando el paciente percibe la sensación gustativa, debe levantar la mano y tomar el cartel con la inscripción del correspondiente sabor, "sin hablar”. Esta última circunstancia tiene como finalidad evitar la dispersión de la solución hacia otras áreas de la lengua cuya inervación gustativa no se está explorando. Ei mismo procedimiento se utiliza para evaluar el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua a cargo del nervio facial. 
Como resultado de esta investigación puede comprobarse la disminución del gusto o hipogeusia; su perdida total o ageusia; o la percepción de sabores distintos del que deberia percibirse, o parageusia.
Neuralgia del glosofaríngeo 
Se caracteriza por un dolor lancinante y paroxístico a nivel del área amigdalina, con irradiación hacia la cara lateral del cuello y al oído. En general, el dolor es desencadenado por la deglución. Con frecuencia es idiopática, aunque siempre deben descartarse lesiones estructurales a nivel de la base del cráneo
X PAR – NEUMOGÁSTRICO
El neumogástrico provee fibras motoras preganglionares (eférentes viscerales generales); fibras motoras (eferentes viscerales especiaies) para el músculo cricotiroideo y los músculos intrínsecos de la laringe; fibras sensoriales (aferentes viscerales generales) que provienen de ias vísceras torácicas y abdominales, y fibras sensoriales (aferentes somáticas generales) desde el oído externo, función que comparte con el glosofaríngeo y el facial.
Exploración 
La exploración motora comienza con la evaluación de la calidad y la articulación de la voz, En las lesiones del vago que ocasionan una parálisis del velo del paladar, la voz se torna nasal, lo cual es más evidente cuando las lesiones son bilaterales. La parálisis de las cuerdas vocales da lugar a una voz bitonal (disfonía). 
Para evaluar el velo del paladar se solicita al paciente que abra la boca, y el examinador observa si existen asimetrías o descenso unilateral o bilateral. Cuando el paciente pronuncia la letra “A" en forma sostenida, se observa cómo se eleva el velo.
En el caso de una parálisis unilateral, además de la ausência o insuficiência en la elevación del velo de ese lado, existe una desviación de la úvula hacia el lado indemne. 
Si el compromiso es bilateral, se objetiva 1a caída bilateral del paladar, ausência del reflejo palatino, disfagia con regurgitación de los alimentos por la nariz y voz nasal. 
La exploración sensitiva es difícil de evaluar debido a la superposición del território con los de otros pares craneales y a que algunas estructuras son, clínicamente, de difícil acceso. Para explorar la función laríngea debe realizarse una laringoscopia; ante una parálisis unilateral se pone de manifiesto la perdida de tensión y separación de la cuerda vocal homolateral. Cuando la parálisis es bilateral, las cuerdas vocales se hallan en posicion cadavérica intermedia entre la abducción y la aducción. Clínicamente, se traduce en afonía y disnea con tiraje y cornaje.
XI PAR-NERVIO ESPINAL
También llamado accesorio del vago, es exclusivamente motor. Se divide en dos ramas, una interna o craneal, que se origina en el bulbo v es considerada parte integrante del vago, y otra externa o espinal, que nace en el núcleo accesorio del asta ventral de los primeros cuatro segmentos de la medula cervical.
Exploración 
El músculo esternocleidomastoideo interviene en la flexión y rotación de la cabeza. Se le solicita al enfermo que rote la cabeza, por ejemplo hacia la izquierda contra resistência (contra Ia mano del examinador), y entonces se produce la contraccíón del esternocleidomastoideo derecho, que se evalúa mediante la inspección y la palpación. Luego se efectúa la misma maniobra para el lado contrario. Para explorar ambos esternocleidomastoideos al mismo tiempo, se le pide al paciente que flexione la cabeza y al mismo tiempo el examinador establece una resistência contra la frente del sujeto. 
El músculo trapecio retrae la cabeza, eleva, rota y retrae la escapula, y colabora en la elevación del hombro con el miembro superior abducido. Para examinarlo, se le pide que encoja los hombros contra resistência, evaluando la fuerza así como el trofismo del músculo
Alteraciones 
La parálisis de un esternocleidomastoideo no altera la postura cefalica en reposo, pero se evidencia hipofunción de la rotación de la cabeza hacia el lado opuesto; además, se observa una ligera desviación del mentón al flexionar la cabeza hacia el lado paralizado. El compromiso del trapecio se pone de manifiesto por el descenso del hombro, con rotación del omóplato hacia afuera y abajo. Es evidente la debilídad en la elevación del hombro. Este par craneal suele ser afectado por lesiones del núcleo ambíguo del bulbo, como en las enfermedades de Ia neurona motora, la siringobulbia y las enfermedades vasculares
XII PAR - NERVIO HIPOGLOSO MAYOR 
Suministra inervación motora a la lengua. El núcleo yace en la parte alta del bulbo cerca de la línea media. Las fibras salen entre la pirâmide v la oliva a través de una serie de raicilias que se unen en un tronco único, que emerge del cráneo por el agujero condíleo anterior.
Exploración 
En primer término se observa la lengua en reposo, con lo cual se pueden objetivar signos de atrofia o fasciculaciones y surcos prominentes. Luego se le pide al paciente que proyecte Ia lengua hacia afuera y la mueva hacia derecha e izquierda y hacia arriba y abajo. Para determinar la fuerza se le solicita que empuje la mejilla con la lengua, al tiempo que el examinador se opone a este movimiento con su mano
Alteraciones 
Es infrecuente su compromiso aislado y habitualmente se asocia con la aféctación de otros pares craneales como el IX y el X. 
Cuando existe una lesión unilateral, al protruirla voluntaria mente, se observa una desviación hacia el lado afectado, por acción del geniogloso sano. La parálisís bilateral produce una marcada disartria, asociada con trastornos en la masticación y la deglución. 
En las lesiones supranucleares bilaterales no se observan atrofia ni fasciculaciones, y por lo general forman parte del síndrome seudobulbar, En las lesiones supranucleares unilaterales, la lengua suele desviarse hacia el lado del hemicuerpo parético o
pléjíco asociado (hemiparesia o hemiplejía), es decir, hacia el lado contrario al sitio de la lesión cerebral. Las causas más frecuentes de compromiso supranuclear son las vasculares (isquémicas o hemorrágicas), los tumores v los traumatismos. 
Cuando es agredido a nivel de su núcleo en el bulbo, el trastorno suele ser bilateral, con atrofia y fasciculaciones (enfermedades de la 2.* neurona motora).