Libro-de-Semiologia

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República Bolivariana de Venezuela
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
LA HISTORIA CLÍNICA Y LA SEMIOLOGÍA DE LA PROPEDÉUTICA MÉDICA
TRABAJO DE ASCENSO PARA OPTAR A LA
CATEGORÍA DE TITULAR, POR:
PROF: NANCY DEL CARMEN GONZÁLEZ
MARACAIBO, MAYO DE 2007
LA HISTORIA CLÍNICA Y LA SEMIOLOGÍA DE LA PROPEDÉUTICA MÉDICA
Nancy del Carmen González
C.I.V.N: 3779715
Calle 73 con avenida 3F. La Lago
dranancyg@cantv.net
V E R E D I C T O
ii
Este Jurado aprueba el Trabajo titulado LA HISTORIA CLÍNICA Y LA SEMIOLOGÍA DE 
LA PROPEDÉUTICA MÉDICA, que la Profesora Nancy del Carmen González, C.I.V.N°: 
3.779.715 presenta al Consejo de la Facultad de Medicina, en cumplimiento con los 
requisitos señalados en el Art. 17 del Reglamento del Personal Docente y de 
Investigación de la Universidad del Zulia, para optar al ascenso como Profesora Titular. 
Maracaibo, Mayo de 2007
JURADO
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iii
A G R A D E C I M I E N T O
A DIOS TODOPODEROSO, el único que hace posible todos los actos que se realizan 
para Amar al Prójimo, y el Ejercicio Médico es una forma privilegiada de Amarlo.
 
A la Universidad del Zulia, el alma mater, por el privilegio de obtener la formación en su 
seno y, de permitir la orientación a los nuevos profesionales médicos.
A la Unidad Docente Hospital Chiquinquirá, al Departamento de Medicina Interna y a la 
Cátedra de Semiología y Patología Médica, por brindar la oportunidad de realizar en su 
recinto, el ejercicio profesional asistencial, docente y de investigación.
A los pacientes de cada día, por el privilegio de contar con la fé que manifiestan a la 
profesión Médica que se practica, y
A los estudiantes de Semiología y Patología Médica, eternos estimuladores de la 
superación diaria de los profesores en este difícil quehacer, para mantener la Vida y 
cuidar la Salud de los pacientes.
iv
D E D I C A T O R I A
A Dios Todopoderoso, el Autor y Hacedor de la vida.
A los Hijos: Dinna, Daniela y Andrés David, por el apoyo en todos los objetivos logrados 
hasta hoy.
A los Colegas, Profesores de Semiología y Patología Médica, por el estímulo en la 
presentación de este material de consulta.
A Carmen Tereza, Aída Josefina, y Blanca Cecilia quienes son el fundamento y la 
inspiración en la vida, hoy en el Paraíso.
A Carmen Alicia Amiga Sincera, por el apoyo, reconocimiento y dedicación en todas las 
situaciones, conmigo y con la experiencia que ha configurado mi vida. 
 
v
Í N D I C E
Frontispicio
V E R E D I C T O ........................................................................................... II 
A G R A D E C I M I E N T O .................................................................... IV 
D E D I C A T O R I A ................................................................................... V 
Í N D I C E ........................................................................................................ VI 
R E S U M E N ................................................................................................ VII 
A B S T R A C T .............................................................................................. IX 
I N T R O D U C C I Ó N ......................................................................................... 1 
G E N E R A L I D A D E S ..................................................................................... 4 
A L G U N A S D E F I N I C I O N E S B Á S I C A S ....................................... 10 
LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE ............................................................. 17 
LA HISTORIA CLÍNICA: CONCEPTO Y TIPOS. .............................................. 20 
ESQUEMA O ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA .................................. 22 
A N T E C E D E N T E S...........................................................................35
I N T E R R O G A T O R I O F U N C I O N A L...............................................43
E X A M E N F Í S I C O ..................................................................................... 49 
vi
CONCEPTOS DE LA ANAMNESIS ............................................................... 94 
CONCEPTOS DEL INTERROGATORIO FUNCIONAL ...................................... 146 
CONCEPTOS DEL EXAMEN FÍSICO ................................................................ 190 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 268 
A N E X O S ................................................................................................. 271 
ANEXO 1: EJEMPLO DE HISTORIA CLÍNICA SEMIOLÓGICA ........................ 272 
ANEXO 2: INMUNIZACIONES. CRONOLÓGICO DE VACUNAS EN VENEZUELA . . 282 
González, Nancy del Carmen. La Historia Clínica y la Semiología de la Propedéutica 
Médica. Bibliografía de soporte para los estudiantes de las cátedras Semiología y 
Patología Médica y Clínica Médica, donde se presenta la Historia Clínica Completa y las 
definiciones semiológicas de la Propedéutica Médica, Universidad del Zulia. Facultad de 
Medicina. Departamento de Medicina Interna. Maracaibo – Venezuela, 2007. 295 p 
(Trabajo de Ascenso)
R E S U M E N
La Historia Clínica es el documento médico por excelencia, donde mediante la 
entrevista se recogen los eventos patológicos de los pacientes, desde antes de la vida 
intrauterina hasta el momento que se realiza la consulta, por alguna enfermedad 
temporal o permanente. Es realizada por los médicos, el único personal autorizado y 
reconocido como autores de dicha historia. Para aprender a realizar la historia clínica es 
necesario cursar la carrera médica, en este caso particular, en la Universidad del Zulia, 
(LUZ), Facultad y Escuela de Medicina, cátedra de Semiología y Patología Médica 
(S&PM), ubicada en 3er año; allí se dicta el programa de formación donde el estudiante 
junto con el facilitador (docente), el paciente y la bibliografía recomendada, adquiere los 
conocimientos quelo preparan para realizar la relación estudiante-paciente. De esta 
manera, estará en condiciones de entrevistar al enfermo para obtener la información 
signo-sintomatológica del padecimiento. También aprenderá a realizar las maniobras 
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del examen físico, interpretarlas y razonarlas para diagnosticar la enfermedad que tiene 
el paciente; Luego establecerá comparación con otras enfermedades similares, y 
llegará al Diagnóstico Diferencial. Recibirá asesoría para conocer cuales son los 
exámenes de laboratorio y auxiliares de diagnóstico que amerita cada enfermedad 
específica; Es el denominado Plan Diagnóstico y decidirá la aplicación del Tratamiento 
médico adecuado para curar la patología diagnosticada. La finalidad de esta 
recopilación, es proponerlo como material de consulta, para los estudiantes de S&PM, 
Clínica Médica, los recién egresados (Médicos Internos y Residentes), y como 
sugerencia a los profesores y especialistas en estas cátedras y otras afines, para 
elaborar el esquema de la Historia Clínica completa y adecuada. Se han realizado 
algunas modificaciones en el esquema de la historia clínica, relacionadas con la 
dinámica que nos impone el tiempo actual. También se mostrará la definición de la 
terminología que debe utilizarse durante el curso de S&PM, esta es compleja, 
numerosa y fundamental en el ejercicio médico. Los términos corresponden a: signos, 
síntomas, enfermedades, partes de la historia clínica y las maniobras del examen físico. 
Las definiciones deben ser elaboradas de la forma más exacta posible, evitar que se 
formulen incompletos y, deben ser desglosados con claridad, para que no sean 
confundidos con otros conceptos similares.
En los 20 años como facilitadora en esta Cátedra en el régimen semestral anterior y 
anual actual, se ha buscado infructuosamente un texto que sirva de soporte 
específicamente en el aspecto citado arriba, y que unido a la bibliografía básica 
sugerida, contribuya a la formación de los estudiantes para beneficio de los pacientes, 
quienes son el fin más preciado en el ejercicio profesional del médico. Por lo cual, esta 
recopilación se presenta a la consideración de los usuarios, para valorar su utilidad en 
la preparación de los estudiantes de S&PM, quienes cursarán posteriormente la 
cátedra Clínica Médica. 
Palabras claves: Propedéutica, Historia Clínica, Definición exacta, 
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mailto:dranancyg@gmail.com
mailto:dranancyg@cantv.net
 
González, Nancy del Carmen. Clinic History and Semiology in Medical Propedeutics. 
Bibliografía de soporte para los estudiantes de las cátedras Semiología y Patología 
Médica y Clínica Médica, donde se presenta la Historia Clínica Completa y las 
definiciones semiológicas de la Propedéutica Médica, Universidad del Zulia. Facultad de 
Medicina. Departamento de Medicina Interna. Maracaibo – Venezuela, 2007. 295 p 
(Trabajo de Ascenso)
A B S T R A C T
A clinical history is a par excellence document used to gather the patients´ pathologic 
events by interviewing. The patients’ data ranges from the period before their 
intrauterine life to the moment an appointment is made to any temporary or permanent 
disease. This history is exclusively completed by physicians, who are the only 
authorized and recognized staff to do so. In order to learn how to do this, students must 
do both a career in medicine and the third year program of development in the School of 
Medicine at the University of Zulia. The Semiology and Medical Pathology (S&MP) 
courses train students in this task. That is they together with a facilitator (professor), a 
patient and the supporting bibliography acquire knowledge and are trained on the use of 
technical tools that prepare them to establish a physician-student-patient relationship. 
This helps students to interview the patient and obtain the sign-symptomatology 
information on his/her disease. Additionally, students will: a) learn to carry out the 
different actions in a physical examination as well as to analyze and interpret them in 
order to reach the diagnosis of the patient’s disease; b) learn to compare it with similar 
diseases in order to get a differential diagnosis; and c) acquire knowledge to be able to 
ix
request specific and ancillary laboratory studies which guide to get a diagnostic plan as 
well as to determine an appropriate medical prescription to cure a especific diagnosed 
disease. This research aims to be useful as a consulting and supporting source to both 
students in S&MP, Medical Clinic, and new graduates (Internal Medicine and Residency 
physicians. This could also be recommended to professors and specialists in these 
courses and similar subjects. En the two cases above, this source will help to do the 
outline of both a complete and an adequate Clinic History; thus facilitating a thorough 
revision and change in the outline of Clinical History according to nowadays dynamics. 
Another contribution is the creation of a specialized terminology to be used during the 
S&MP course, which is complex, abundant and basic to the medical practice. Such 
concepts should be elaborated as efficiently as possible, and the terminology (concepts) 
covers the following areas: signs, symptoms, diseases, parts of a clinical history, and 
the actions during the physical examination. The concepts should be elaborated 
according to the following guidelines: a) using the most accurate way; b) avoinding 
incomplete formulations of the definitions; c) breaking the concepts down thoroughly 
without allowing any type of doubts or misunderstanding with other related concepts.
In twenty years as a Semiology professor, in a semestral or annual program, I have 
experienced an unsuccessful search for a suitable text to be used, as a supporting 
source, specifically in the aspects mentioned above, which together with the text-books 
from the recommended bibliography facilitates the most appropriate and desired 
students’ development. Finding such a suitable text would benefit patients who 
represent the most valuable means and end to physicians in their professional practice. 
Therefore, this compilation is presented to the users’ consideration, so that they 
appraise its utility in training students in Semiology and Medical Pathology who then will 
study Medical Clinic.
Palabras claves: Propedeutics, Clinic History, Exact definition 
dranancyg@cantv.net dranancyg@gmail.com
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mailto:dranancyg@gmail.com
mailto:dranancyg@cantv.net
I N T R O D U C C I Ó N
La Historia Clínica es el documento Médico-Legal de mayor importancia en el 
quehacer diario del médico, para conocer el padecimiento de los pacientes y, 
aplicar el tratamiento adecuado, prever la evolución y las secuelas que puedan 
aparecer, en el transcurrir de las diferentes enfermedades que presentan. En la 
escuela y facultad de medicina de LUZ, el proceso para aprender a realizar la 
historia clínica, se realiza en el programa de formación de semiología y patología 
médica, en el eje curricular de medicina interna. 
Semiología 1 y en particular Semiología Médica, es una cátedra fundamental para 
obtener las herramientas que le permitan a los estudiantes, la elaboración de la 
historia clínica. Partiendo de la premisa que: ¨ Semiología es la disciplina que se 
aprende de pie….a la cabecera del paciente,” 2 se infiere que exige de los 
estudiantes de medicina: dedicación, vocación y amor pleno hacia los pacientes. 
Estos últimos son finalmente los que en un verdadero compartir: dar y recibir 
mutuo, durante la relación estudiante-paciente: aprenden, enseñan y, reciben el 
beneficio que significa la historia clínica elaborada correctamente.La Semiología se auxilia en la Semiotécnia, 3 para obtener los datos personales, 
familiares y patológicos del paciente, mediante la entrevista. La estrategia es 
interrogar al paciente, familiares y acompañantes. Los estudiantes deben conocer 
previamente la terminología médica necesaria, y las diferentes etiologías 
responsables de los signos y síntomas de las enfermedades más comunes en el 
ámbito donde se realiza la historia clínica.
La Propedéutica 4 Médica, es el estudio previo a la práctica médica, esto se 
traduce en la imperativa necesidad para los estudiantes de: a) prepararse 
adecuadamente para elaborar la historia clínica; b) conocer la semiología; c) 
realizar el examen físico; d) manejar el instrumental médico básico, que le permita 
La Historia Clínica y la Semiología de la Propedéutica Médica Dra. Nancy González
obtener todas las manifestaciones clínicas objetivas y subjetivas que presentan los 
pacientes, con la mayor destreza.
Durante la dedicación a la facilitación de la Semiología Médica se ha observado, 
quizás con excesiva preocupación, el deterioro que ha sufrido esta cátedra, 
fundamentalmente, el proceso de instrucción a los estudiantes para formarse 
como médicos y fue el motor inspirador de esta recopilación, para contribuir al 
reforzamiento de los conocimientos. Se intenta también realizar el llamado a las 
autoridades de la escuela y facultad de medicina, sobre la importancia de que los 
egresados: a) se expresen en estricto lenguaje médico científico; b) conozcan los 
signos y síntomas de las enfermedades; c) las maniobras correctas al realizar el 
examen físico y d) los razonamientos posteriores para llegar al diagnóstico; e) los 
hallazgos positivos que soportan cada diagnóstico; f) el diagnóstico diferencial; g) 
el plan diagnóstico y, h) el tratamiento específico; i) las posibles secuelas de las 
enfermedades y la forma como el paciente, si las padeciera, pueda vivir con la 
mejor calidad de vida.
Para que esto se cumpla, deberán proveer a la cátedra la cantidad de profesores 
necesarios, exigidos en la ley, de acuerdo al número de estudiantes; Así como el 
material médico para realizar el examen físico, que en el pasado lejano existía a 
disponibilidad de los estudiantes que carecen de recursos para obtenerlos.
Se expone igualmente la necesidad de realizar el estudio minucioso de las 
definiciones de cada signo, síntoma, patología y procedimientos del examen físico, 
por ser esta la esencia de la Semiología: el proceso mediante el cual, al definir 
cada término esta definición sea tan exacta que no haya la menor duda de lo que 
se está definiendo. Esto tiene validez para todos los órganos y sistemas, 
principalmente para el sistema neurológico donde las definiciones de los 
movimientos patológicos, que acompañan a la mayoría de las enfermedades de 
este sistema, son muy similares, y es necesario dejar bien claro lo que es cada 
2
La Historia Clínica y la Semiología de la Propedéutica Médica Dra. Nancy González
signo: temblor, tic, convulsión, atetosis y las diferencias con las patologías: 
Epilepsia, Parkinson, Corea.
En la esfera cardiovascular es frecuente que, los estudiantes de semiología, 
clínica médica y los médicos internos y residentes, tengan dificultad para definir 
las diferencias entre desdoblamiento y reforzamiento de los ruidos cardíacos, 
debido a que no se conoce con la precisión exigida en el ejercicio médico, el 
concepto de desdoblamiento y reforzamiento, en particular. 
Para facilitar la elaboración de estos conceptos sugerimos hacerlo respondiendo 
las interrogantes: qué es, cómo ocurre, dónde, cuándo, por qué y para qué; con 
las respuestas a estas interrogantes, la mayoría de las veces, los conceptos 
quedan perfectamente definidos. 
Si después de revisar estos apuntes, el personal mencionado que se encuentra en 
proceso de formación, y los ya graduados comprenden que cada concepto 
semiológico tiene una sola manera de definirse ¨ la correcta¨ y, que al definir cada 
término médico debe quedar tan claramente definido que no sea posible 
confundirlo con otro, se logrará el objetivo propuesto en el reto diario de atender a 
los pacientes que consultan en los centros hospitalarios.
Se presentará en esta revisión el esquema modificado de la historia clínica, 
definición de los tipos, partes y secciones: Ficha Patronímica o Datos Personales, 
Motivo de Consulta, Enfermedad Actual, Antecedentes, Revisión de Sistemas y 
Examen Físico, Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial, Plan Diagnóstico, Hallazgos 
Positivos, Negativo Pertinente, Tratamiento, Pronóstico y Recomendaciones que 
deben realizarse al adulto enfermo. Se anexan algunas modificaciones a la historia 
clínica clásica, en las secciones y maniobras del examen físico, dichas 
modificaciones se han sometido a prueba durante el ejercicio de la profesión, 
evidenciando su utilidad y, además no están reñidas con las definiciones clásicas 
y estrictas de la Semiología Médica.
3
La Historia Clínica y la Semiología de la Propedéutica Médica Dra. Nancy González
G E N E R A L I D A D E S
El fomento y la preservación de la salud, son los componentes primordiales del 
bienestar social; así como el respeto a la vida y a la integridad humana en 
conjunto, son el deber primordial del médico, parafraseando el artículo 1 del 
Código de Deontología Médica, este deber, es la razón de ser de los estudios 
médicos y, se propone como la palanca motivadora de los universitarios que 
deciden estudiar medicina. Para cumplirlo es necesaria la facilitación con el 
docente, formando un dúo inspirado en la disciplina de trabajo óptima, 
perseverante, superando las frustraciones que se presentan durante el proceso de 
formación y que estimule el rendimiento con alta eficiencia humana y técnica, 
como lo exige el sagrado objetivo del médico.
Existe para los estudiantes de medicina dificultades al inicio de la carrera 
hospitalaria, porque el diseño curricular en las escuelas de medicina, ha sido 
elaborado intramuros, particularmente en LUZ, con planificadores que no tienen 
relación diaria en el ejercicio médico; aunado a ello, la nula participación de los 
profesores del área hospitalaria y de los estudiantes; Además, cuándo inician la 
carrera hospitalaria con la cátedra de semiología, tienen la casi imposible tarea de 
cursar otras 7 cátedras, todas igualmente exigentes, y lo más difícil de resolver es 
que, solamente acuden al hospital tres veces a la semana de 7 a 12 a.m; Escasas 
15 horas semanales; De esta manera permanecen conectados a las aulas de la 
escuela de medicina, con el cordón umbilical perturbador para el aprovechamiento 
de la cátedra, y les disminuye la permanencia en el hospital, disponiendo de una 
breve relación con los pacientes, que los limita para aprender a desarrollar 
habilidades fundamentales para ¨Aprender a ser Médicos.¨ 
En semiología y patología médica se integran los conocimientos obtenidos en las 
otras diferentes cátedras y se realiza el ejercicio pleno del médico social, quien 
deberá estar adherido a la comunidad, como lo exige el ejercicio ético de la 
profesión médica.
4
La Historia Clínica y la Semiología de la Propedéutica Médica Dra. Nancy González
Se mencionarán otros factores que pueden incidir en la inadecuada preparación y 
el bajo rendimiento de los estudiantes y recién graduados; estos factores deberán 
minimizarse y superarse en el quehacer diario. Es difícil iniciar la carrerahospitalaria sin tropiezos y los factores que dificultan el progreso son: a) La falta 
del eje curricular adecuado y progresivo para la formación integral, desde las 
ciencias morfológicas y fisiológicas, que permita entender las interrelaciones y los 
prepare para atender al paciente. b) La desintegración del bloque morfológico con 
el bloque clínico, esto dificulta el contacto con el paciente desde el inicio del 
proceso de formación. c) La inmadurez vocacional e intelectual del estudiante 
dificulta la participación activa en la complejidad del acto médico, del aprender 
haciendo, tan beneficioso en el sacerdocio que es la vida médica, y d) El escaso 
contacto con el paciente para brindarle: amor, comprensión, conocimiento, y 
recibir el aprendizaje de las manifestaciones clínicas que ellos presentan, las 
cuales son útiles para el diagnóstico de las enfermedades.
Se invita al estudiante a superar las dificultades con optimismo, valor, entusiasmo 
juvenil, aptitudes intrínsecas y otras que obtendrá durante el tiempo de la pasantía 
hospitalaria. Estas son la garantía para alcanzar el objetivo soñado. El estudiante 
debe ser proactivo, evitar la conducción pasiva del facilitador, participar de manera 
analítica, observar cuidadosamente la sintomatología del paciente, razonar con 
lógica cada cuadro clínico, por complejo que este sea. La interpretación razonada 
le conducirá al resultado exitoso. Igualmente debe demostrar responsabilidad en 
su aspecto psicológico, esto le permitirá la comprensión del estado psicológico del 
paciente, el ser humano que ha perdido el bien más preciado, ¨ La Salud.¨ 
Dedicarse al estudio con esmero, plan y horario adecuado le permitirá al 
estudiante prepararse para realizar la historia clínica, y a través de ella, obtener el 
diagnóstico preciso; esto es posible con los libros, a la cabecera del enfermo, el 
cual es “en si mismo”, un libro abierto que le brinda experiencias diferentes y 
provechosas al estudiante, para contribuir con el equipo multidisciplinario a 
restaurar la salud del paciente.
5
La Historia Clínica y la Semiología de la Propedéutica Médica Dra. Nancy González
El estudiante procurará desarrollar las condiciones humanas que deben ser 
aprendidas en el hogar mediante el proceso educativo que le proveen los padres, 
y en la escuela mediante la instrucción. Estas condiciones son determinantes para 
establecer la adecuada relación estudiante-paciente. Las más importantes 
condiciones son el amor, respeto, sensibilidad humana y comprensión, en todas 
las situaciones. Si el estudiante no las ha desarrollado debe tratar de asimilarlas. 
Con estas condiciones humanas en función plena, se debe entrar al recinto 
hospitalario y ejercer el acto médico, uno de los actos más sagrados de la vida 
humana; solamente superado por el acto espiritual que significa la creencia que 
profese el paciente hacia el Ser Supremo.
En la profesión médica, el paciente es el respetado objeto y el delicado objetivo 
del ejercicio médico; se debe entender que independiente de cómo el paciente se 
enferme, le están ocurriendo situaciones importantes, de gravedad, donde la 
personalidad del enfermo es importante; Es aquí donde se hace evidente la 
máxima de ¨ no hay enfermedades sino enfermos.¨ El pasar del relativo estado de 
salud física a otro de enfermedad, sufrimiento e incertidumbre que lo lleva a al 
hospital, donde se le sustituye el ambiente familiar lleno de amor, cuidados y la 
presencia de los seres queridos, por las limitaciones, sorpresas desagradables y 
hostilidad hospitalaria, enfrenta al paciente a desconocidas y variadas situaciones: 
a) Si es el padre de familia y soporte económico con el ingreso diario, se desata la 
catástrofe económica personal y familiar, lo cual influye en la evolución de la 
enfermedad; b) El reducido espacio en la sala de hospitalización, ocupado por 
otros pacientes desconocidos, lo hace sentir sin privacidad, subordinado, 
dependiente y minusválido. Estas situaciones demandan del médico y del 
estudiante, alta sensibilidad para comprender las reacciones que generan en el 
paciente. Es allí donde el amor, (cualidad humana de mayor jerarquía), permite al 
estudiante mostrar la bondad y comprensión.
La evolución del paciente durante la estancia hospitalaria, le genera temor e 
inquietud debido a los diferentes exámenes que le practican para llegar al 
6
La Historia Clínica y la Semiología de la Propedéutica Médica Dra. Nancy González
diagnóstico y la incertidumbre por el pronóstico de la enfermedad, son situaciones 
que el médico y el estudiante deben manejar con excelencia. La esperanza en el 
médico y el equipo de salud que lo atiende, es decisivo en el proceso de curación. 
La fé que profesa, la cultura, academia y la seguridad que el estudiante y el 
médico sean capaces de despertar en el paciente, son importantes para ayudarlo 
a recuperar la salud. El estudiante intentará comprender las reacciones diversas, 
desde el agradecimiento pleno, la depresión, angustia, resignación y la gran 
actitud de lucha, hasta la intolerancia del paciente (no hace lo necesario para 
recuperarse); Ante este ser tan variante e indefenso, con toda la compleja 
problemática que presenta, la terapia del amor, afecto, amabilidad, respeto y 
preocupación por su salud, son herramientas valiosas para recuperar la salud.
La manera de enfermarse es una variable fundamental para comprender las 
reacciones tan diferentes del paciente, cuándo por ejemplo se enferma en forma 
lenta, insidiosa: insuficiencia cardiaca (IC), donde presenta ¨ahogo¨ o ¨cansancio¨ 
a grandes, medianos y pequeños esfuerzos; acude a la consulta y se entera que 
el corazón está deteriorado, durante la evolución se desarrolló: ascitis, edema de 
miembros inferiores, insuficiencia cerebro-vascular; procesos que se presentaron 
sin que el paciente se percatara. Otra muy diferente manera es cuándo aparece el 
Ictus (paroxismo cardíaco y neurológico), donde pasa en corto tiempo (segundos, 
minutos y horas), de estar sano al estado de enfermedad, que por la gravedad 
puede ser la última que padezca, porque lo lleva a la muerte o le deja graves 
secuelas que lo incapacitan. Puede negarse a vivir, en estas situaciones la ayuda 
especializada del psiquiatra y el amor hacia el paciente, son decisivas para que la 
secuela sea aceptada con dignidad, y logre la mejor calidad de vida.
Otros pacientes son diagnosticados de manera casual, por síntomas de escasa 
importancia y rechazan la realidad, situaciones como: diabetes mellitus e 
hiperlipemia, no creen estar enfermos porque se sienten bien, no aceptan la dieta 
ni el tratamiento necesario, para evitar las complicaciones. También resulta difícil 
para el médico y el estudiante cuándo la enfermedad, es de las llamadas mortales 
7
La Historia Clínica y la Semiología de la Propedéutica Médica Dra. Nancy González
por ejemplo: Infección por virus de inmunodeficiencia humana (HIV), que lo puede 
conducir al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), o un tumor hepático 
en el ecograma abdominal casual. Es necesario estar preparados espiritual y 
científicamente para enfrentar este diagnóstico con el paciente y sus familiares, en 
estos casos es importante conocer la personalidad y la forma de reaccionar del 
paciente ante tan nefasta noticia. 
También se encuentra con frecuencia el llamado paciente funcional, quien 
manifiesta sintomatología y se le ha realizado la historia clínica adecuada y los 
exámenes complementarios que corresponden y no se encuentra dañoorgánico 
que la explique; no se debe enviar al domicilio asegurando que está bien, se 
ofrece un tiempo apropiado de observación estricta bimensual, trimestral y 
reexaminarlo para descartar el desarrollo de alguna patología que permanecía 
orgánicamente silente. Si insiste que está enfermo y no se logra detectar la 
enfermedad física se tratará ¨entonces¨ y ¨sólo entonces¨, la posibilidad de un 
trastorno psiquiátrico (también enfermedad), ejemplo: neurosis, psicosis y la utiliza 
para llamar la atención de la pareja, padres y amigos. En estos casos es 
importante recordar que el trastorno psiquiátrico; es ¨El cáncer del Alma¨, sin duda 
una enfermedad más grave que la orgánica y, según los Psicoanalistas las 
probabilidades de curación son escasas.
 
La Hipocondría 5 es también frecuente, sobre todo en los tiempos actuales cuándo 
se difunde información médica, medicamentos y opinadores no médicos a granel 
que logran, en personas sensibles e inseguras emocionalmente, aumentar la 
preocupación por su salud y magnifican manifestaciones inespecíficas, pensando 
que están enfermas. Para el médico y el estudiante es un verdadero reto decidir 
en muchos casos si la persona está enferma o sana, ya que existen grados de 
enfermedad, difíciles de separar de la salud completa. Se puede encontrar 
individuos sanos que irradian bienestar y otros que aparentan ser menos 
saludables pero en quienes no se encuentra signos ni síntomas de enfermedad. 
Otros aparentan estar enfermos y no están, o pueden estarlo muy levemente y 
8
La Historia Clínica y la Semiología de la Propedéutica Médica Dra. Nancy González
otros pacientes por naturaleza son enfermizos. Es por esta variabilidad entre 
enfermedad y salud, imprecisa y en ocasiones ¨borde line¨ (colindante), que se 
dificulta establecer si la persona está sana o media enferma.
Para fijar criterio de la importancia de la cátedra de semiología en el eje curricular 
de este programa de formación académica, en la escuela de medicina, se ha 
sometido a consideración de las autoridades de la Facultad de Medicina hace 
varios años, el Cronograma Semanal Sistematizado, para esta misma cátedra, en 
el régimen semestral anteriormente usado, y para el régimen anual vigente desde 
el año 1999. Se espera que la utilización en conjunto del cronograma citado 
anteriormente, (que es la planificación diaria y horaria de las actividades de la 
cátedra), y ésta recopilación, faciliten al estudiante la formación idónea y se logre 
obtener el profesional médico con el perfil académico, científico, social y Espiritual 
que necesita la sociedad venezolana de hoy; en la cual se viven cambios 
dinámicos. Estos cambios hacen necesario que el saber para el hacer, y el hacer 
para el convivir, permitan la formación del médico venezolano colaborativo (no 
individualista), creativo (no consumista), con la sensibilidad social que el paciente 
está necesitando. 
Si se logra cambiar la pésima opinión sembrada en el paciente sobre: ¨ese bata 
blanca pesetero¨ y ¨ese médico ni me miró la cara,” esta recopilación ha cumplido 
su objetivo. 
9
La Historia Clínica y la Semiología de la Propedéutica Médica Dra. Nancy González
A L G U N A S D E F I N I C I O N E S B Á S I C A S
El estudiante de semiología médica ingresa a la cátedra, en el recinto hospitalario 
sin saber los conceptos elementales que son de importancia para elaborar la 
historia clínica, probablemente porque hace algunos años se eliminó la cátedra de 
fisiopatología, que la precedía y donde adquirían los conocimientos necesarios 
para este nivel académico. Se definirán a continuación los conceptos elementales 
que le permita al cursante de semiología y patología médica, desenvolverse 
adecuadamente en el inicio de la cátedra:
1.- Semiología: Etimológicamente proviene de Semióm: Signo y Logos: Tratado. 
Es la ciencia médica, rama de la patología que estudia los procedimientos y 
técnicas (Semiotecnia), para recoger los antecedentes, signos y síntomas que 
presentan los pacientes; los agrupa, analiza y razona para llegar al Diagnóstico 6. 
Esto lo realiza a través del interrogatorio (auxiliado con la entrevista), y el examen 
físico.
2.- Propedéutica: Etimológicamente pro: previo y el gr Paideutika: f de paidetikás 
referente a enseñanza. Es el estudio previo a la práctica profesional, instrucción 
preliminar para la enseñanza más completa.
3.- Paciente: Es el ser humano es la más precaria condición física, mental y 
emocional.
4.- Hospital o Recinto Hospitalario: Es el Templo donde se rinde tributo al ser 
humano en sufrimiento (el paciente).
5.- Hipocondría: Es la preocupación patológica, excesiva y obsesiva por el estado 
de salud. 
10
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6.- Enfermedad: Es además de la pérdida de la salud, el conjunto de signos y 
síntomas que son producidos por alguna causa (etiología), conocida. Ejemplo: 
neumonía neumoccocica, producida por el streptococo pneumoniae. 
 
7.- Salud: No sólo es la ausencia de enfermedad, sino el completo estado 
armonioso de bienestar biológico, psicológico, social y Espiritual. En la actualidad 
y basados en esta definición, es poco probable que existan individuos sanos, 
recogiendo la cita Bíblica ¨ No hay sano ni aún uno¨ 7, quiere significar esta 
afirmación, que el ser humano ha dañado tan profundamente el medio ambiente, 
la relación con los semejantes es tan difícil y, la escasa importancia que le brinda 
al crecimiento del ser espiritual; Todo lo cual trasmite la escasa probabilidad de 
conseguir ese individuo, disfrutando todas las condiciones definidas como salud.
8.- Signo: Es la manifestación clínica objetiva, referida por el paciente, susceptible 
de ser puesta en evidencia por los órganos de los sentidos, y con el Instrumental 
médico adecuado durante el examen físico. Es llamado síntoma objetivo, según la 
escuela europea. Ejemplos: fiebre, cianosis, temblor, hipertensión arterial, ictericia, 
palidez, hepatomegalia, hemiplejia, convulsión, etc.
 
9.- Síntoma: Es la manifestación subjetiva, referida por el paciente, NO susceptible 
de ser puesta en evidencia mediante el examen físico, son recogidas durante el 
interrogatorio, llamadas también síntoma subjetivo. Ejemplos: dolor, mareo, fatiga, 
náuseas, vértigo, malestar general, anorexia, etc.
10.- Oligosintomático: Paciente que consulta por uno o muy pocos signos y 
síntomas. Ejemplo: fiebre y cefalea.
11.- Polisintomático: Paciente que consulta por varios síntomas y signos. Es 
frecuente en enfermedades sistémicas. Ejemplos: náuseas, vómitos biliosos, 
malestar general, dolor en hipocondrio derecho, acolia, coluria, fiebre, etc.
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12.- Síntoma-Signo: Manifestaciones clínicas subjetivas, obtenidas en el 
interrogatorio y además susceptibles de ser evidenciadas por el examen físico. 
Ejemplo: Fiebre (El paciente percibe el aumento de la temperatura corporal y 
también se puede palpar la hipertermia y medir con el termómetro cuantos grados 
de fiebre presenta), edema y palpitaciones pueden cumplir con esta definición.
13.- Síntomas Prodrómicos: Son manifestaciones clínicas subjetivas, generales, 
iniciales, inespecíficas y vagas las cuales NO ayudan al diagnostico; en general 
son comunes a numerosas patologías y sólo útiles para llegar al diagnóstico 
sindromático; Ejemplo: malestar general, fiebre, pérdida de peso, anorexiay 
náusea; puede ser el inicio de síndrome: viral, consolidación pulmonar, amigdalitis 
y otra serie de síndromes tan graves como SIDA y mieloproliferativos.
14.- Signo Cardinal: anteriormente denominado patognomónico. Es la 
manifestación clínica objetiva, específica, porque al estar presente identifica la 
enfermedad; es común en las patologías infecciosas. Ejemplo: exantema y 
enantema polimorfo en varicela zoster, exantema centrípeto puntiforme y 
adenomegalia suboccipital en rubéola y, el más específico, el signo de Köplik: 
úlcera blanquecina en la mucosa oral a la altura del segundo molar superior y 
SIEMPRE, antecede por 3 - 7 días la aparición del exantema sarampionoso.
15.- Síndrome: Es el conjunto de manifestaciones clínicas, síntomas y signos, que 
obedecen a varias causas y etiologías. Ejemplo: síndrome ictérico (hepatitis viral 
A, B, litiasis vesicular, litiasis coledociana y cáncer de páncreas); sindrome de 
mala absorción intestinal (colitis ulcerosa idiopática, pancreatitis crónica y colitis 
autoinmune). En estos casos no se puede diagnosticar ninguna enfermedad sólo 
se enuncia, que la esfera hepática y la intestinal están deterioradas.
16.- Diagnóstico: Es el juicio clínico final que realiza el médico después de analizar 
los signos y síntomas, resultados de laboratorio y otras exploraciones auxiliares. 
Ejemplo: Neumonía Neumocócica en el paciente que proviene de la comunidad, 
12
La Historia Clínica y la Semiología de la Propedéutica Médica Dra. Nancy González
con malestar general, dolor orofaríngeo previo, fiebre, tos seca y luego 
expectoración amarilla, al examen respiratorio se observa disminución de la 
expansión respiratoria, matidez, aumento del frémito vocal y disminución del 
murmullo vesicular con crepitantes en la base pulmonar derecha, en la tele de 
tórax se observa el bloque de consolidación pulmonar, la cuenta blanca elevada a 
predominio de neutrófilos y el gram de esputo se observa cocos gram positivo.
El diagnóstico puede ser de diferentes tipos, basado en los argumentos clínicos 
que permitan emitir el juicio clínico final. 
17.- Diagnóstico Presuntivo: Es el juicio clínico final que realiza el médico basado 
en el interrogatorio, (motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes 
familiares y personales y la revisión de sistemas), sin examen físico; Es impreciso 
y se necesita completarlo con el examen físico y las exploraciones auxiliares de 
laboratorio. Ejemplo: se presume litiasis vesicular en la mujer con antecedentes de 
III gestas, dolor en hipocondrio derecho tipo cólico que se presenta y exacerba con 
la ingesta de granos y comidas copiosas. 
18.- Diagnóstico Clínico: Es el juicio clínico final que realiza el médico basado en 
el interrogatorio y el examen físico. En manos de profesionales experimentados, 
tiene alto grado de certeza. Ejemplo diagnóstico de hiperesplenismo al evidenciar 
esplenomegalia, palidez y petequias.
19.- Diagnóstico Etiológico: Es el juicio clínico final que realiza el médico cuándo 
identifica el agente causal de la enfermedad. Hepatitis viral ¨A¨ por serología, 
infarto del miocardio (IM) por las ondas ¨Q¨ en las derivaciones específicas, 
enterocolitis amibiana por el examen en fresco de heces.
20.- Diagnóstico Físiopatológico: Es el juicio clínico final que realiza el médico 
basado en los mecanismos patológicos que ocasionan los signos y síntomas. 
Ejemplo: insuficiencia cardiaca izquierda (ICI) en el hombre, hipertenso hace 10 
13
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años sin tratamiento, pulsos duros que sugieren arterioesclerosis y lo conduce al 
edema agudo de pulmón, expresión clásica de la descompensación de la ICI.
21.- Diagnóstico Diferencial: Es el juicio clínico final que realiza el médico cuándo 
compara el padecimiento actual del paciente con otras patologías similares, ya 
que comparten algunos signos y síntomas. Ejemplo: síndrome disentérico con el 
síndrome disenteriforme, ambos cursan con diarrea, moco y sangre, pero en el 
disenteriforme presenta además pus por la presencia de bacterias (salmonella y 
shigella) que son los agentes etiológicos.
22.- Diagnóstico Sindromático: Es el juicio clínico final que realiza el médico 
basado en el órgano y sistema afectado, pero sin conocer aún la etiología: 
Síndrome de hemorragia digestiva superior por presentar melena y/o 
hematemesis; síndrome cerebeloso por presentar temblor de intención y ataxia.
23.- Diagnóstico Anatomopatológico: Es el juicio clínico final que realiza el médico 
fundamentado en los hallazgos histológicos observados por el especialista en la 
biopsia, muestra de esputo y citología. Ejemplo: Adenocarcinoma de estómago, 
neumonía por TBC, neoplasia intraepitelial cervical (NIC), por virus de papiloma 
humano (VPH).
24.- Diagnóstico Definitivo: Es el juicio clínico final que realiza el médico basado 
en el análisis de la historia clínica completa (anamnesis o interrogatorio y examen 
físico), junto con las exploraciones auxiliares incluyendo el estudio histológico, que 
es el resultado más importante para realizar este diagnóstico.
25.- Negativo Pertinente: Es el antecedente, signo, síntoma y resultado de 
laboratorio que debería estar presente en el paciente con alguna patología 
específica; y NO está, La Importancia es que evita errores en el diagnóstico. 
Es importante aclarar que no es que al paciente se le olvidó referirlo y que el 
médico no lo buscó en el examen físico, sino que definitivamente no está. 
14
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Es frecuente que el estudiante tenga dificultad para comprender este concepto; Se 
sugiere ubicar en los textos la signo-sintomatología descrita en cada enfermedad, 
y si falta alguno de ellos, ese es el negativo pertinente. Ejemplo: diagnóstico 
definitivo, hepatitis B y no presentó fiebre, la ausencia de ésta es el negativo 
pertinente, porque la mayoría de los pacientes que padecen hepatitis B, presentan 
fiebre, y la bibliografía científica también describe la fiebre como signo principal en 
la hepatitis B. Si el paciente niega antecedentes familiares y personales de 
diabetes mellitus y se consigue la clínica de poliuria, polidipsia, polifagia y 
pérdida o ganancia de peso, junto con resultados de laboratorio donde reportan 
hiperglucemia, y niveles de insulina baja en ayunas y postprandial; la ausencia del 
antecedente es el negativo pertinente, porque la mayoría de los pacientes que 
padecen esta enfermedad y en la bibliografía existente se señala frecuentemente 
la presencia del antecedente familiar de diabetes mellitus.
Una vez realizado el diagnóstico, independiente de la gravedad, se inicia en el 
médico y principalmente en el paciente, por el desconocimiento que éste último 
tiene acerca de las enfermedades, el deseo de establecer el nuevo juicio llamado 
pronóstico.
26.- Pronóstico: Es el juicio clínico que establece el médico (basado en los 
conocimientos que posee sobre enfermedades, los tratamientos y su experiencia), 
sobre el desenlace y la evolución de la enfermedad en cada paciente. El 
pronóstico se ha clasificado de acuerdo a la gravedad, el compromiso de la vida 
del paciente, las posibles secuelas y la calidad de vida futura en: Pronóstico 
bueno, regular, reservado y grave (malo). El pronóstico bueno: juicio clínico que 
establece el médico, cuándo es posible conocer la etiología de la enfermedad, y 
también el tratamiento. Se presenta en la mayoría de los procesos infecciosos 
bacterianos,micóticos y parasitarios, porque con el tratamiento antibiótico es 
posible erradicar el germen en poco tiempo, con escasas o ninguna secuela. El 
pronóstico regular: juicio clínico que establece el médico, cuándo es posible 
conocer la etiología de la enfermedad, y también el tratamiento, sin embargo, 
15
La Historia Clínica y la Semiología de la Propedéutica Médica Dra. Nancy González
existe la posibilidad de muerte y secuelas graves. Se presenta en el IM, 
tromboembolismo pulmonar (TEP), situaciones donde si el paciente no muere, la 
función cardíaca queda limitada. El pronóstico reservado: juicio clínico que 
establece el médico, cuándo es posible conocer la etiología de la enfermedad, la 
mayoría de las veces grave, el tratamiento generalmente costoso y prolongado y 
las secuelas son inminentes. Se observa en la enfermedad cerebrovascular 
(ECV), cuándo sólo después de las 72 horas, el médico está en condiciones de 
vislumbrar el desenlace, con el agravante de las secuelas menores y mayores que 
disminuyen la calidad de vida, y El pronóstico malo (grave): juicio clínico que 
establece el médico, cuándo es posible conocer la etiología grave, el tratamiento 
costoso y discapacitante, con escasas posibilidades de vida a corto plazo. Se 
observa en enfermedades incurables: algunos cánceres, SIDA, IC en fase 
terminal, insuficiencia renal crónica (IRC), en países donde la donación de 
órganos, y los tratamientos especializados no están disponibles para la mayoría 
de la población.
27.- Secuela: Son lesiones secundarias a la enfermedad, Ejemplo: Hemiplejia 
como secuela de la ECV.
28.- Yatrogenia o Iatrogenia: Etimológicamente de yatro y el gr. guennán, producir. 
Son lesiones físicas, emocionales y psíquicas producidas por el médico en el 
ejercicio de la profesión. Algunos gestos, expresiones, comentarios impertinentes, 
tratamientos que no corresponden, dosis y vía de administración inadecuadas. Es 
el daño que el médico ocasiona al paciente, cuándo el deber es preservar la salud, 
aliviar la enfermedad y evitar las secuelas. Algunos pacientes se deprimen porque 
el médico observó el electrocardiograma (ECG), y frunció el entrecejo; al observar 
la tele de tórax realizó comentarios impertinentes. También es iatrogenia si el 
médico ignora que el paciente padece de IRC, y debería saber, le prescribe dosis 
normales de gentamicina, antibiótico nefrotóxico que se elimina por el riñón.
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LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
La historia clínica adecuada es obtenida durante la relación médico-paciente 
(estudiante-paciente), mediante el denominado acto médico, para lo cual los 
antropólogos, sociólogos y psicólogos, que son especialistas de la conducta 
humana y de la evolución de la sociedad, han elaborado la normativa mínima para 
ayudar a que esta historia sea elaborada de óptima calidad, y permita llegar al 
diagnóstico. Se enumeran seguidamente algunas recomendaciones y normativas 
para los estudiantes, de tal manera que la relación con el paciente sea exitosa: 
a) Identificarse: Plenamente con el paciente, ofreciendo la mano cálida para 
saludarlo, utilizar las normas del ¨buen oyente y del buen hablante¨, como 
manifestación de buena educación, ofrecer las buenas horas, y permitir al paciente 
identificarse y desde ese momento utilizar el nombre. Los psiquiatras han 
confirmado lo melodioso y musical que resulta escuchar el propio nombre, si 
proviene del médico mejor, resulta agradable al paciente y siente que se le 
recuerda y aprecia. 
b) Comodidad Física: El ambiente donde se realiza la historia clínica debe estar 
provisto de las condiciones de iluminación, ventilación y mobiliario que permita al 
paciente y al estudiante estar confortables, en posición cómoda para todas las 
maniobras que deben realizar. Para evitar la fatiga o apresuramiento es necesario 
saber con antelación con cuanto tiempo se cuenta para realizarla. 
c) Evitar la fatiga física y mental: Esta norma se dificulta en las primeras etapas 
de esta cátedra, por la inexperiencia de los estudiantes, pero la práctica diaria le 
brindará la experticia, sin detrimento de la obtención de la información y los 
hallazgos clínicos. Consiste en intercambiar información con el paciente el tiempo 
justo que permita tomar la información necesaria, sin agotarlo.
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d) Demostrar Interés y Tranquilizar al Paciente: Para ser exitoso en el 
interrogatorio (la parte de la historia clínica que brinda el 60% aproximadamente 
del diagnóstico), es importante que el paciente perciba al examinador interesado 
en su padecimiento, que escucha con atención, y demuestra que el objetivo 
primordial es brindar solución a la enfermedad. Igualmente se recomienda, al 
finalizar el interrogatorio, ser claro en los hallazgos encontrados para evitar 
angustias innecesarias. 
e) Ser Amable y Respetuoso: El amor y la comprensión trasmitida durante la 
relación estudiante-paciente, son componentes fundamentales para obtener la 
información fidedigna. El estudiante debe mantener la autoridad y dominio sobre el 
paciente, sin embargo, la cordialidad es de vital importancia; entender que el 
respeto en esta actividad consiste en evitar situaciones embarazosas, abusos de 
confianza, preguntas tendenciosas y maliciosas (que indispongan al paciente), y 
proteger el pudor ajeno, pero no escudarse en él para omitir las maniobras 
necesarias que ayudan al diagnóstico. Estar en capacidad de reconocer si el 
tutear al paciente, va a significar alguna ventaja en el logro del objetivo médico. 
f) Dirigir el Interrogatorio: El estudiante debe entender que él no es superior al 
paciente, sin embargo, debe llevar la dirección de la entrevista para optimizar el 
tiempo, y mantener interés en el aspecto valioso de la respuesta obtenida. Se 
sugiere que al inicio de la entrevista, ofrezca libertad al paciente para manifestar 
las preocupaciones, motivo de consulta y eventos de relevancia; sin embargo, al 
percibir información innecesaria y comentarios no relacionados se debe retomar el 
objetivo de la entrevista. 
g) Utilizar el Lenguaje Adecuado: Al comenzar la entrevista, el estudiante se 
percata del grado académico e intelectual del paciente, para conversar de acuerdo 
al lenguaje apropiado y la cultura. Debe evitar las palabras técnicas que confunda 
e interfiera en la libertad para expresar el problema, de esta forma disminuye la 
posibilidad de respuestas erróneas del paciente, para ocultar su ignorancia, por el 
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desconocimiento del significado de los tecnicismos. Si la persona tiene bajo nivel 
de escolaridad, se debe utilizar palabras comunes; en lugar de disnea, utilizar la 
palabra ahogo, fatiga y cansancio fácil. El estudiante debe hacer “empatía¨, 
colocarse en el mundo fenomenológico del paciente. 
h) No Sugerir las Respuestas: Esta norma es importante, porque de ella 
depende que se obtenga la historia clínica, con las respuestas verdaderas en 
relación con los signos y síntomas que motivan la consulta; para ello se 
recomienda dirigir las preguntas sin inducir negación ni afirmación. Por ejemplo: 
¿Cómo es el dolor?, en lugar de preguntarle ¿le duele muy fuerte?, también 
¿Cómo es el apetito?, en lugar de ¿Estáinapetente?
i) Evitar la Yatrogenia: En ocasiones el médico y el estudiante gesticulan, 
expresan opinión a priori, prescriben medicamentos y realizan procedimientos 
dañinos para el paciente, por el desconocimiento de la patología que presenta, 
creando ideas falsas y erróneas de la gravedad de la enfermedad. Es innecesario 
aumentar los temores que el paciente ya presenta, si acude en busca de 
asistencia médica, recordar que el objetivo es ayudar, no dañar.
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LA HISTORIA CLÍNICA: Concepto y Tipos. 
29.- Concepto: La historia clínica es el documento medicolegal escrito por el 
médico, en estricto lenguaje medico-científico, en el cual se transcribe todos los 
datos patológicos del paciente, desde antes de la vida intrauterina (cuándo se 
recogen los antecedentes familiares), hasta la enfermedad actual. Se realiza en 
estilo narrativo, en forma clara y sencilla. Es el papel de trabajo del Médico donde 
se fundamenta el análisis y el razonamiento para llegar al diagnóstico. Debe ser 
escrita tan claramente que al terminar de leerla, refleje de manera fidedigna al 
hombre enfermo en todas las dimensiones. Es la biopatografía del paciente y por 
lo tanto debe analizarlo tomando en cuenta la enfermedad, el mundo interior lleno 
de complejidades, las circunstancias sociales, ambientales y espirituales. El 
hombre debe ser visto por el médico y el estudiante como ser holístico, no de 
manera simplista sino que tiene evolución en el tiempo y, relación comparativa 
con otras especies no humanas. (Ontogenia y Filogenia)
En resumen, la buena historia clínica es el retrato escrito del paciente, tanto para 
la persona que la elabora, como para quienes tengan la necesidad de utilizarla en 
el control del paciente, trabajos epidemiológicos y científicos. La calidad de las 
historias clínicas permiten juzgar la calidad científica del personal médico de los 
centros dedicados al cuidado de la salud, debe ser CONFIDENCIAL, no está 
disponible para otras personas salvo si el paciente lo autoriza legalmente. Es 
inconveniente que el paciente lea su propia historia porque la dificultad de 
interpretación puede agravar la enfermedad. Si el médico no habla el mismo 
idioma del paciente se utiliza traductor, quien realiza las preguntas concretas y 
una conversación corta, para evitar la distorsión no intencional de las respuestas, 
por el traductor.
 
Tipos de Historia Clínica: Desde varios puntos de vista, la historia clínica es 
clasificada en diferentes tipos: Según la edad de los pacientes en pediátrica y de 
adultos; Según la especialidad: quirúrgica, obstétrica, cardiológica, neurológica, 
20
La Historia Clínica y la Semiología de la Propedéutica Médica Dra. Nancy González
gastroenterológica. Desde el punto de vista de la forma: física y virtual, 
especialmente, hoy día con los cambios tecnológicos. Tomando en cuenta la 
semiología, es conveniente tipificarla de acuerdo a quien revela la información, 
lo cual la convierte es más precisa. Dependiendo de la fuente de donde proviene: 
a) Historia Clínica tipo I: Cuándo la información transcrita proviene sólo y 
únicamente del paciente. Es considerada la historia más fidedigna porque el 
paciente es quien conoce mejor su enfermedad y las características, cómo se 
presentó, desde el inicio hasta la consulta. Si la información es real, es la historia 
clínica de adecuada calidad científica. b) Historia Clínica tipo II: Es aquella 
historia donde la información transcrita proviene del paciente y otra persona que 
lo acompaña, puede ser los padres, esposa, esposo, hijos, familiar, amigo, porque 
el paciente no recuerda, ignora o no puede precisar alguna información necesaria 
en la historia; esto se observa con relativa frecuencia en pacientes que ingresan 
convulsionando, desconocen las inmunización recibidas, olvida algún antecedente. 
Este tipo de historia no posee la calidad necesaria, ya que otra persona aunque 
sea cercana al paciente, no conoce exactamente los antecedentes ni los signos y 
síntomas con las características que él padece, por eso se recomienda que, sólo 
si es imprescindible, se utilicen otras personas para recoger la información. c) 
Historia Clínica tipo III: Existen situaciones en las que el paciente por el grave 
padecimiento que presenta está imposibilitado, para aportar algún dato a la 
historia. Se observa en casos de inconsciencia, coma, shock y afasia. En esta 
situación, la información transcrita en la historia proviene exclusivamente del 
acompañante. Es la historia menos fidedigna, porque en ocasiones quien trae al 
paciente es alguna persona que lo consiguió inconsciente: samaritanos, 
bomberos, policías y, lo dejan en la sala de emergencia. Estos casos son el 
verdadero reto del médico para recoger la información, ya que sólo está disponible 
la obtenida por el examen físico. 
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ESQUEMA O ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA
Es frecuente conseguir en la literatura disponible actualizada y la menos reciente, 
que la historia clínica consta de dos partes principales: Interrogatorio o Anamnesis 
y Examen Físico. Después de analizar el exigente acto médico y la importancia de 
la historia clínica descrita anteriormente se han anexado, como aporte, otros 
capítulos que por la información que proporcionan, se sugiere incluir en el 
esquema de la historia clínica, en todos los tipos de clasificación.
Historia Clínica
 Tipos: I, II, III
I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO
 A.- Ficha Patronímica o Datos Personales
 1.- Nombre
 2.- Edad
 3.- Género o Sexo
 4.- Estado Civil
 5.- Grupo Étnico
 6.- Profesión u Ocupación
 7.- Religión
 8.- Lugar y Fecha de Nacimiento
 9.- Procedencia
 10.- Dirección Actual
 11.- En caso de Emergencia; Avisar a
 12.- Fecha de Ingreso
 
 B.- Motivo de Consulta
 1.- 
 2.- 
 3. –
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 C.- Enfermedad Actual.
 D.- Antecedentes; (Niega o Refiere y Cuándo)
 1.- Familiares 
 a.- Ascendientes 
 b.- Descendientes
 c.- Predisposición Familiar 
 2.- Personales
 a.- Fisiológicos
 b.- Patológicos
 b. 1.- Alérgicas
 b. 2.- Infectocontagiosas
 b. 3.- Enfermedades de Transmisión Sexual
 b. 4.- Enfermedades Cardiovasculares
 b. 5.- Enfermedades Respiratorias
 b. 6.- Enfermedades Digestivas
 b. 7.- Enfermedades Renales
 b. 8.- Enfermedades Ginecológicas ó Genital masculino
 b. 9.- Enfermedades Neurológicas
 b. 10.- Enfermedades Reumatológicas y Osteomusculares 
 b. 11.- Enfermedades Endocrinas y Metabólicas
 b. 12.- Enfermedades Hematológicas
 b. 13.- Enfermedades Dermatológicas
 b. 14.- Enfermedades Inmunológicas
 c.- Maritales 
 d.- Quirúrgicos y Traumáticos
 e.- Epidemiológicos
 f.- Psiquismo
 g.- Ginecobstétricos 
 h.- Hábitosi.- Inmunizaciones 
 
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 E.- Interrogatorio Funcional: (Niega o refiere y desde cuándo) 
 1.- Manifestaciones Generales 
 a.- Fiebre
 b.- Sudores Nocturnos
 c.- Pérdida y Ganancia de Peso 
 2.- Cabeza
 a.- Ojos
 b.- Oídos
 c.- Fosas Nasales y Senos Paranasales
 d.- Boca y Orofaringe
 3.- Cuello
 
 4.- Tórax a.- Respiratorio
 b.- Cardiovascular
 
 a.- Digestivo Superior 
 5.- Abdomen b.- Digestivo Inferior
 c.- Urinario
 d.- Ginecológico ó Genital masculino 
 
 6.- Neurológico
 
 7.- Osteomuscular
 
 8.- Dermatológico (Piel)
 
 9.- Endocrino
 
 10.- Hematológico 
 
 11.- Psiquismo 
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 a.- Inspección
II.- EXAMEN FÍSICO b.- Palpación
 Maniobras c.- Percusión 
 d.- Auscultación
 e.- Olfación 
 f.- Medición
 A.- Examen Físico General 
 1.- Estado de Conciencia 
 2.- Facie
 3.- Actitud y Biotipo (Hábito Corporal)
 4.- Piel y Panículo Adiposo 
 5.- Ganglios Linfáticos
 6.- Marcha
 7.- Crecimiento y Estado Nutricional
 8.- Edema
 
 a.- Temperatura 
 9.- Signos Vitales b.- Respiración
 c.- Pulso
 d.- Presión Arterial 
 
 10.- Condiciones Generales 
 
 B.- Examen Físico Especial
 
 1.- Cabeza (Cráneo y Cara) 
 a) Ojos 
 b) Oídos 
 c) Fosas Nasales y Senos Paranasales
 d) Boca y Orofaringe
 
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 2.- Cuello 
 a) Forma
 b) Venas y Arterias
 c) Tiroides
 d) Ganglios linfáticos
 e) Laringe
 f) Tráquea
 3.- Tórax 
 a) Respiratorio 
 b) Cardiovascular
 c) Mamas y Axila
 4.- Abdomen 
 a) Digestivo
 b) Renal 
 c) Genitales
 
 5.- Columna Vertebral
 a) Forma 
 b) Curvaturas normales y patológicas 
 
 6.- Miembros Superiores
 
 7.- Miembros Inferiores
 
 8.- Examen Neurológico
a) Estado Mental (Curso del pensamiento, orientación en persona, tiempo y 
espacio
 b) Pares Craneales 
 c) Motilidad Activa Voluntaria, Fuerza Muscular y Maniobras 
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 d) Tono Muscular 
 e) Trofismo 
 f) Taxia 
 g) Praxia
 h) Piramidalismo
 i) Reflejos Osteotendinosos y Mucocutáneos
 j) Sensibilidad Superficial y Profunda
 k) Alteraciones del Lenguaje 
 l) Maniobras de Irritación Meníngea
 m) Cerebelo
 m.1) Temblores de Intención 
 m.2) Ataxia
 m.3) Nistagmus
 n) Vía Extrapiramidal y Movimientos Involuntarios
 n.1) Convulsión
 n.2) Tics 
 n.3) Tetania 
 n.4) Corea
 n.5) Atetosis
 n.6) Temblor de reposo 
III.- DIAGNÓSTICO
IV.- HALLAZGOS POSITIVOS
V.- NEGATIVO PERTINENTE
VI.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
VII.- PLAN DIAGNÓSTICO
VIII.- TRATAMIENTO
IX.- PRONÓSTICO
X.- RECOMENDACIONES.
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La Historia Clínica y la Semiología de la Propedéutica Médica Dra. Nancy González
Para lograr el éxito en la obtención de la 30.- Historia Clínica Adecuada: que se 
define como la historia que ha sido elaborada con la relación estudiante - paciente 
plena de amor y respeto; la anamnesis completa y el examen físico exhaustivo, 
que permita obtener el diagnóstico, establecer diagnóstico diferencial, elaborar el 
tratamiento apropiado sin ocasionar iatrogenia; establecer pronóstico y proponer 
las recomendaciones, para la calidad de vida que merece el ser humano. 
31.- La relación médico-paciente y estudiante-paciente: Es el intercambio de 
información relacionado con el proceso patológico entre el paciente, y el médico o 
el estudiante, quienes elaborarán la historia clínica. Esta relación debe ser 
establecida con amor, respeto, interés por el paciente y empatía, de tal manera 
que se convierta en la interrelación ideal: dar y recibir, por ambas personas, que 
brinde al estudiante y al médico la información requerida del estado físico del 
paciente, y a éste la confianza necesaria y los cuidados para la recuperación de la 
salud y la curación de la enfermedad.
32.- Patología: Es la rama de la medicina que estudia las enfermedades y para 
facilitar la comprensión de las enfermedades, se realiza un esquema incluyendo: 
concepto (definición), etiología, epidemiología, fisiopatología (etiopatogenia), 
clasificación, cuadro clínico (signos y síntomas), diagnóstico, hallazgos positivos, 
negativo pertinente, diagnóstico diferencial, plan diagnóstico y tratamiento. 
33.- Anamnesis o Interrogatorio: Es la parte de la historia clínica donde el 
estudiante y el médico obtienen, mediante la entrevista con el paciente, y/o el 
familiar y acompañante, los datos relacionados con la ficha patronímica, el motivo 
de consulta, la enfermedad actual, los antecedentes y la revisión de sistemas. 
Para aclarar definitivamente lo que significa esta parte de la historia, el estudiante 
o el médico, NO utilizan las maniobras del examen físico, ni los órganos de los 
sentidos, exclusivamente el oído. Es decir solo lo que el paciente niega o refiere y 
cuándo lo presentó. Es importante cuándo o desde cuándo presenta el 
antecedente, motivo de consulta, etc., porque contribuye al diagnóstico que tiene 
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La Historia Clínica y la Semiología de la Propedéutica Médica Dra. Nancy González
para el diagnóstico. Para la mayoría de los semiólogos y en los textos 
consultados, esta parte de la historia clínica, obtenida adecuadamente, aporta el 
65 % de la probabilidad diagnóstica.
34.- Ficha Patronímica: Conocida también como datos personales; Es la parte de 
la historia clínica y de la anamnesis, donde se escriben los datos que identifican al 
paciente plenamente, esto impide que alguna historia sea confundida con otra; es 
casi imposible que dos personas compartan once datos exactamente iguales. Es 
útil porque con la información de la edad, género, procedencia, etc., ayuda a 
realizar el diagnóstico, ya que existen enfermedades comunes en grupos etarios, 
género y lugar de procedencia. 
35.- Nombre,Apellidos, Cédula de Identidad y Registro de Nacimiento: Es la parte 
de la historia clínica y de la ficha patronímica donde se anota con claridad cada 
nombre y cada apellido del paciente, si es casada se agrega el apellido del esposo 
y además el número de la cédula de identidad, si es venezolano (CIV), y 
extranjero (CIE). Esto permite saber la ascendencia del paciente y obviamente la 
identificación. Si es necesario presentar el caso clínico del paciente, se protege la 
identidad SIEMPRE, utilizando las iniciales del nombre y apellido.
36.- Edad: Es la parte de la historia clínica y de la ficha patronímica donde se 
anota los años cumplidos que tenga el paciente, ayuda a confirmar la identidad y 
orienta sobre el diagnóstico por la prevalencia de enfermedades en diferentes 
grupos etarios: Las enfermedades congénitas se observan en los recién nacidos y 
lactantes (infancia), las enfermedades degenerativas, salvo excepciones, se 
observan con más frecuencia después de la 5ta década de la vida.
37.- Género: Es la parte de la historia clínica y de la anamnesis, (en la ficha 
patronímica), donde se escribe si el paciente es hombre o mujer, masculino o 
femenina. Es importante destacar en este aspecto, que puede existir el tercer y 
cuarto sexo, relacionado con las inclinaciones sociales, cirugías para cambio de 
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sexo, trastornos emocionales y de identidad etc. El médico sin emitir juicio a este 
respecto, debe preguntar el género al paciente aunque parezca obvio. En varias 
ocasiones se ha encontrado un paciente masculino ubicado en área de mujeres, 
porque la apariencia así lo indica. El género es importante también por la 
epidemiología, ya que existen enfermedades autoinmunitarias: Lupus eritematoso 
sistémico (LES) y la artritis reumatoidea, que son frecuentes en mujeres, mientras 
las cardiopatías, y la hipertensión arterial (HTA), son más frecuentes en hombres.
38.- Estado Civil: Es la parte de la historia clínica y de la ficha patronímica donde 
se escribe la condición que tiene el paciente con su pareja; Existen casados, 
divorciados, viudos, concubinos y solteros. Independiente del género de la 
pareja, debe reportarse como lo refiera el paciente y desde cuándo vive en pareja. 
Es relevante porque traduce la madurez y estabilidad emocional en la vida de 
pareja, y si los problemas conyugales son la causa o agravan la enfermedad. Otro 
hecho es que los concubinatos son situaciones inestables desde el punto de vista 
social, con incidencia en la aparición de algunas enfermedades psicosomáticas.
39.- Grupo Étnico: Es la parte de la historia clínica y de la ficha patronímica donde 
se inscribe la raza del paciente, existen las llamadas razas puras muy escasas: 
blanca (caucásica), negra, indígena, oriental (en algunos textos, amarilla). La 
mayoría de los pacientes venezolanos son de raza mezclada (zambo, mulato), el 
grupo étnico es epidemiológicamente importante porque por ejemplo la HTA es 
más frecuente, severa y difícil de tratar en la raza negra; y la raza blanca padece 
frecuentemente de enfermedades degenerativas del SNC y reumatológicas. 
40.- Profesión, Ocupación y Oficio: Es la parte de la historia clínica y de la ficha 
patronímica donde se escribe las actividades laborales del paciente, no solamente 
la actual, sino las que ha realizado anteriormente, sobre todo si ha permanecido 
durante varios años en cada oficio y profesión, porque existen enfermedades 
profesionales: intoxicación por mercurio en asistentes de odontólogos, obreros de 
las minas de oro; el saturnismo (intoxicación por plomo), en trabajadores que 
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están en contacto con este metal; HTA, IM y enfermedades ácido pépticas en 
gerentes y profesiones de alta responsabilidad, sometidos a presiones frecuentes 
y por tiempo prolongado; asma y alergia en trabajadores de fábricas de cemento, y 
nódulos de las cuerdas vocales en cantantes, profesionales de la enseñanza y 
oradores de oficio. Se reporta el oficio: chofer de transporte público hace 5 años y, 
durante 20 años obrero en fábrica de cemento; ambas ocupaciones pueden ser 
responsables de enfermedades ocupacionales. 
41.- Lugar y Fecha de Nacimiento: Es la parte de la historia clínica y de la ficha 
patronímica donde se escribe con detalle el día, mes y año, además del lugar de 
nacimiento; estos datos ayudan a confirmar la edad del paciente y orienta sobre 
las enfermedades propias de algunos lugares. En Venezuela se conoce que en el 
Distrito Achaguas del Estado Apure, existe la mayor prevalencia de lepra en 
Latinoamérica; en los llanos centrales y Valencia, es frecuente la bilharsiosis; el 
sur del Lago de Maracaibo, existe endemia de hepatitis B y también el virión Delta. 
Anteriormente, el paciente procedente de los andes venezolanos con bocio, se 
podía afirmar que padecía hipotiroidismo, porque era una zona bociógena por 
ausencia de iodo, esto fue superado agregando este elemento a la sal comestible 
y otros alimentos. 
 
42.- Procedencia: Es la parte de la historia clínica y de la ficha patronímica donde 
se anota el sitio más reciente donde permaneció residenciado el paciente. Es 
importante la permanencia en los últimos años en alguna región, ciudad y país; 
más importante aún si es viajero activo, por la posibilidad de adquirir alguna 
enfermedad endémica. Ejemplo: Encefalitis equina venezolana, en la guajira 
zuliana, paludismo en el Estado Bolívar, gripe aviar en Europa y el continente 
Asiático y sarampión en España.
43.- Dirección Actual: Es la parte de la historia clínica y de la ficha patronímica 
donde se anota detalladamente: calle, sector, número de la casa o apartamento. 
Se debe ubicar algún sitio de referencia, si la dirección es invasión o es un sector 
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sin catastro. Esta información permite localizar a los familiares, si es necesario 
tomar alguna decisión importante relacionado con resultados de biopsias (cáncer), 
esputo positivo para TBC que amerite tratamiento a los contactos; intervenciones 
extremas (amputación de miembros), y que no estén presentes los familiares. 
44.- En caso de emergencia avisar a: Es la parte de la historia clínica y de la ficha 
patronímica donde se anota la dirección, el número del teléfono y el nombre del 
familiar o amigo, para facilitar la localización si se necesita la autorización para 
eventos inesperados. Es relativamente frecuente en los hospitales el fallecimiento 
de ancianos y enfermos graves, que permanecen solos, porque carecen de 
familiares y no tienen quien se ocupe de ellos. También se presenta la muerte de 
potenciales donantes de órganos, y se debe localizar las personas del entorno 
familiar para solicitar la aprobación. 
 
45.- Fecha y hora de Ingreso: Es la parte de la historia clínica y de la ficha 
patronímica para anotar el día y la hora cuándo ingreso al hospital, no la fecha de 
realización de la historia clínica. Contribuye a llevar el control de la permanencia y 
evolución hospitalaria y permite ubicar el inicio de la patología, ya que algunas se 
presentan en determinado horario; la cardiopatía isquémica aparece durante las 
primeras horas de la mañana, el dolor de la úlcera péptica gástrica en horas 
nocturnas y la mayoría de las crisis de dolor, se presentan