LA HISTORIA CLÍNICA (EXPEDIENTE CLÍNICO)

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HISTORIA CLÍNICA
(Anamnesis y Examen Físico)
INTRODUCCION A LA CLINICA
CLASE 1: HISTORIA CLINICA 
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
OBJETIVO DE LA CLASE
Aprender la base teórica de la forma 
de adquirir información acerca de los
individuos, sanos o enfermos, que 
solicitan atención médica.
HISTORIA CLÍNICA
La Anamnesis y la Exploración Física constituyen el
núcleo central de los procesos de Diagnóstico y
Tratamiento.(2)
Ambas son el cúmulo de información. Una valora-
ción subsiguiente analiza e integra esta información.(2)
MODO SISTEMÁTICO
(pero no necesariamente
rígido).
ANAMNESIS
del gr. anámnesis, recuerdo. (1)
Reminiscencia, acto de volver a la memoria las
ideas de los objetos olvidados. (1)
Parte del examen clínico que reúne todos los
datos personales y familiares del enfermo an-
teriores a la entrevista.(1)
Arte de recordar o adquirir memoria. (1)
ANAMNESIS
Establecer una relación con el paciente e iniciar con él un proceso 
de aprendizaje que le permita descubrir los aspectos y problemas
que requieren atención, determinando un orden de prioridades al 
respecto. (2)
Es una conversación 
Objetivo principal:
El bienestar del individuo.
Recopilar información del paciente
Establecer una relación de confianza, ofrecer información y asesoría. (3)
ANAMNESIS
Obtener información en forma ordenada
ANAMNESIS
Estructura
Datos de Identificación
Motivo de Consulta
Antecedentes (Anamnesis Remota)
Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima)
(4)
I. ANAMNESIS
Fecha de admisión:	Fecha de examen:
INFORMANTE:
Nombre/Parentesco/Grado de instrucción/Confiabilidad
FILIACION:
Nombres y Apellidos /Edad/Sexo/Estado Civil/Grado de instrucción/Ocupación/Domicilio /Procedencia / Lugar y fecha de nacimiento/TELÉFONO
PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:
1. Modo de vida actual:
Hogar y familia: composición del núcleo familiar, relaciones interpersonales. Vida conyugal.
Vivienda: tenencia, características físicas (materiales, dimensiones, distribución de habitaciones, número de personas por dormitorio, saneamiento básico (agua potable, desague, luz , eliminación de desechos), crianza de animales , mascotas, exposición a tóxicos y contaminantes.
Situación económica. Dependencia económica, ingreso mensual.
Ocupación: actividades que desempeña, grado de satisfacción y adapatación a ellas.
Actividades de recreación y sociales
Actividades religiosas
I. ANAMNESIS
Hábitos:
Alimentarios:
Detalles de alimentación en un día - Kcal/ día -Consumo de sal
Consumo de azúcares refinados
Sueño – Higiene – Café . Tabaco: paquetes/ año
Alcohol: tipo , graduación
Drogas ilegales
Medicamentos
Hábitos sexuales
Actividad Física diaria
Descripción de un día rutinario en su vida
Datos biográficos
Datos de Identificación
Siempre registrar quien trajo al paciente y quién aporta los datos de la historia clínica
Motivo de Consulta
La razón por la que el paciente acude en busca de asistencia sanitaria.(2) 
El motivo puede no ser un problema (chequeo). 
Motivo de Consulta
ORIENTA EL CURSO DE LA ENTREVISTA O HISTORIA
-Dígame. ¿Qué lo trae por aquí ?-
-¿Dolor de cabeza?-
-¿Desde cuándo?-
Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br
Enfermedad Actual (Anamnesis 
Próxima)
Se trata de interrogar al paciente acerca de los detalles
del problema que lo aqueja actualmente, y esto se hace
inmediatamente después de haber circunscrito este
problema (motivo de consulta).(2)
Algunos aconsejan que en principio el paciente diga
libremente lo que le sucede, para luego retomar el
interrogatorio y obtener los detalles necesarios.(2)
Aunque se recomienda, no importa el orden cronológico al principio, pero sí antes de transcribir la historia en la ficha.(2) 
Enfermedad Actual (Anamnesis 
Próxima)
Hay que anotar los datos negativos que contribuyan
al diagnóstico (3)
Preguntar sobre los sentimientos del paciente con respecto a lo que le pasa (3)
Es una descripción detallada y prolija de lo que le sucede al paciente. Es una decla-
ración médica (3). 
Debe incluir los medicamentos que recibe para aliviar sus síntomas, ya sea por prescripción o automedicación, o terapia alternativa. Incluir minerales y vitaminas si corresponde (3).
Tiene dolor abdominal cólico, pero que no se acompaña de vómitos ni diarrea
Datos negativos que contribuyen al diagnóstico
Enfermedad Actual (Anamnesis 
Próxima)
REGLAS MEMOTÉCNICAS PARA OBTENER
UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL. (2)
P
Q
R
S
T
PRECIPITATING Factores precipitantes
QUALITY Calidad
RADIATION Irradiación
SEVERITY Severidad
TEMPORAL Factores temporales
Enfermedad Actual (Anamnesis 
Próxima)
REGLAS MNEMOTÉCNICAS PARA OBTENER
UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL. (2)
O
L
D
C
A
R
T
S
ONSET Inicio
LOCATION Localización
DURATION Duración
CHARACTER Características
AGGRAVANTING/ASSOCIATED Factores asociados y agravantes
RELIEVING Factores que lo alivian
TEMPORAL Factores temporales
SEVERITY Severidad
-¿Desde Cuándo le duele la cabeza?
-¿Le duele toda la cabeza?-
-¿Le duele todo el día o en algún momento en especial?
-¿Es un dolor de que tipo?... ¿tipo palpitación?-
-¿Se acompaña de otro síntoma? ¿náueas? ¿vómitos?-
-¿Hay alguna situación que lo empeora?-
-¿Alguna situación lo alivia? ¿la oscuridad?-
-¿Le duele en alguna época en especial?-
-¿El dolor es tolerable o es muy intenso?-
Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br
O
L
D
C
A
R
T
S
I. ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad
Forma de inicio y curso de la enfermedad
Síntomas
Fecha, hora y circunstancias de inicio
Características: tipo, localización, irradiación, intensidad, duración , periodicidad y evolución en el tiempo de enfermedad, factores desencadenantes, agravantes y atenuantes, síntomas acompañantes, síntomas pertinentes negativos
Atención médica recibida: Lugar, resultados de exámenes auxiliares, diagnósticos dados, tratamientos recibidos y efectos sobre los síntomas
Funciones biológicas:
Apetito / Sed /Orina /Deposiciones / Sueño/Peso
Antecedentes (Anamnesis Remota)
Sociales y personales
Mórbidos (médicos y quirúrgicos)
Ginecoobstétricos (en mujeres)
Medicamentos
Alergias
Familiares
Inmunizaciones
(4)
Antecedentes Mórbidos (médicos y quirúrgicos)
Se debe preguntar si el paciente ha sufrido alguna enfermedad previa de la 
misma naturaleza que la actual o diferente. (2)
Preguntar si el paciente presentó alguna enfermedad de la infancia como: varicela, escarlatina, paperas (parotiditis), fiebre reumática, etc,. (2) 
Hacer una revisión de las enfermedades propias del adulto, es decir preguntar en forma directa si el paciente tuvo o tiene: hipertensión, diabetes, tuberculosis, etc,. (2)
Indagar si el paciente fue intervenido quirúrgicamente: tipo de cirugías, fechas, complicaciones, etc,. (2)
Preguntar si el paciente se hospitalizó antes, cuándo, por qué, cuantas veces.(3)
¿Ha tenido en alguna otra oportunidad una neumonía parecida a la de ahora?
¿Ha tenido alguna otra infección?
¿Tiende a enfermarse
con infecciones? 
Antecedentes Ginecoobstétricos (en mujeres)
Se debe preguntar por la Fecha de la Última Regla (FUR) Menstrual
Es importante conocer la edad de la Menarquia o edad de la aparición de la regla
Preguntar por el número de gestaciones (G), número de Abortos (A), 
número de Partos (P), número de de Hijos Vivos y si estos fueron
 prematuros o a término
Si así corresponde, se debe preguntar si ya apareció la Menopausia
 y cuándo
(2)
Antecedente de Uso de Medicamentos
Fármacos
Pasados
Recientes
Actuales
Dosis
Preguntar también por preparados caseros o remedios comprados sin receta.
(2)
Antecedentes de Alergias
Alergias
Medicamentosas
Ambientales (alergenos)
Alimentarias
(2)
Inmunizaciones
¿Qué vacunas recibió en la niñez? ¿Las vacunas del Programa Ampliado de
Inmunizaciones? ¿Qué vacunas incluía entonces el PAI? 
¿Recibió alguna otra vacuna no contempalada en el PAI? ¿contra Rotavirus?
¿Contra Neumococo? ¿Contra varicela?, etc.
Indagar si con motivo de un viaje recibió alguna inmunización
Preguntar si por motivos de trabajo recibió alguna inmunización
(2)Antecedentes Familiares
Averiguar si en algún miembro de la familia hay enfermedades que a aquejan
comúnmente a la población: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Asma,
Infarto del Miocardio, Cáncer, Colon Irritable, Gastritis, Tuberculosis, Enfermedades
de Transmisión Sexual, etc,...
Si hay familiares muertos, preguntar de qué padecían, la causa y la edad del
deceso.
Indagar si algún pariente sufre de la misma enfermedad, ver qué grado de
parentesco, si es sólo una línea familiar o son las dos (por parte de padre
y madre), con qué severidad los afectó la enfermedad. 
(2)
Imagen obtenida de Upload.wikimedia.org
Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br
Revisión por Sistemas
Antecedentes Familiares
¿Algún pariente suyo padece de la misma enfermedad?
¿Su papá, su mamá, algún hermano?
Revisión por Sistemas
Al final de la historia clínica se debe hacer un repaso ordenado por aparatos y/o
Sistemas de manera de que no quede sin abordar algún síntoma importante para
La elaboración del diagnostico.
Síntomas generales
Dieta
Piel, pelo y uñas
Aparato locomotor
Lesiones de la piel, sangramiento, urticaria, prurito, sarpullido
Cómo deambula, dolor articular, limitación al movimiento
Escalofrío, fiebre, fatiga, sueño, insomnio, decaimiento
Qué comió, cuánto comió, si le cayó mal, etc,.
(2)
Cabeza y Cuello
Generalidades:dolor de cabeza, mareos, síncopes, lesiones
Ojos: visión borrosa, dificultad para leer, fotofobia, diplopia
Oidos: pérdida de audición, dolor, derrame, etc,.
Nariz: ollfato, obstrucción nasal, secresión, epistaxis
Boca y garaganta:dolor, alitosis, ronquera, cambios de voz
Aparato endocrino
Aumento del tamaño de la tiroides, intolerancia al calor.
Tórax
Pulmones: tos, distress, disnea, dolor torácico
Corazón y vasos sanguíneos: palpitaciones, dolor precordial, disnea,
ortopnea, etc,. 
Revisión por Sistemas
(2)
Nódulos, ganglios y sangre
Tracto gastrointestinal
Aparato genitourinario
Sistema nervioso
Estado emocional
Parestesias, parálisis, hipotonía, pérdida de conocimiento, tempblores, convulsiones.
Disuria, polaquiuria, nicturia, hematuria, dolor testicular
Apetito, vómitos, diarrea, dolor, disfagia, acidez, etc,. 
Aumento de volúmen de los ganglios, supuración,hemorragia, petequias, equimosis
Depresión, alteración del humor, dificultad para concentrarse, labilidad emocional
Revisión por Sistemas
(2)
I. ANAMNESIS
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Inmunizaciones: de la infancia y del adulto
Enfermedades previas
Hospitalizaciones
Alergias y reacciones a fármacos
Intervenciones quirúrgicas
Transfusiones sanguíneas
Traumatismos y fracturas
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres, hermanos y abuelos del paciente, hijos , cónyuge: edad, estado de salud, diagnóstico de enfermedades, tratamientos, causa y fecha de muerte. En ocasiones deberá extenderse a otros familiares y a otras personas que conviven con el paciente.
Historia Clínica y propósitos
Varía de acuerdo a:
Los problemas del paciente.
Circunstancias clínicas:
Paciente ambulatorio.
Paciente internado.
Tiempo disponible.
Nivel de especialización.
Atención primaria.
Atención secundaria:
Especialidad.
Subespecialidad.
(3)
II. EXAMEN FíSICO
SIGNOS VITALES: 
SOMATOMETRíA: 
EXAMEN GENERAL:
3.1: APRECIACION GENERAL:
3.2. PIEL Y ANEXOS
3.3. TEJIDO CELULAR SUBCUTáNEO 
3.4. GANGLIOS LINFáTICOS:
II. EXAMEN FISICO
EXAMEN REGIONAL
4.1. CABEZA
4.2. CUELLO
4.3. TóRAX
4.4. ABDOMEN
4.5. RECTO
4.6. GENITALES
4.7. SISTEMA MUSCULOESQUELéTICO
4.8. SISTEMA NERVIOSO
Resumen semiológico:Datos básicos
- Síntomas
- Signos
- Antecedentes de importancia
- Examen de ayuda diagnóstica
III. PROBLEMAS DE SALUD
P1: Síndrome anémico agudo
P2: Hemorragia digestiva alta
P3: ITU baja: Cistitis
P4: Síndrome de consolidación: Neumonía
P5: Dolor torácico extracardiaco
P6: Síndrome piramidal.
P7: Síndrome ascítico
IV. HIPOTESIS DIAGNóSTICAS
Es la respuesta al problema planteado.
P1: Úlcera péptica, NM gastroduodenal.
P3: Cistitis por E.Coli, proteus.
P4: Neumonía por S,Neumoniae, Haemophilus influenzae.
P5: Síndrome de Tietze, herpes zoster.
P6: Cardiopatia hipertensiva o aterosclerótica
P7: Cirrosis hepática, NM Gastrointestinal
V. PLAN DE TRABAJO
DIAGNóSTICO
TERAPEúTICO
EDUCATIVO
Exámenes auxiliares: laboratorio e imagenología
Pruebas especiales
Interconsultas
Procedimientos médicos
Procedimientos quirúrgicos
Debe registrarse la fecha y hora de solicitud y recepción del examen auxiliar, procedimiento o interconsulta.
Fecha y hora
• Indicaciones terapéuticas prescritas: dieta, cuidados de enfermería que sean considerados necesarios, medicamentos consignando presentación, dosis, frecuencia y vía de administración.
• Nombres y apellidos, sello, firma del médico y
colegiatura.
¿qué necesita mi paciente/ familiar para cuidarse (lo)? 
VI. EPICRISIS
Preparado por el médico al egreso del paciente.
Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención recibida.
Contiene la siguiente información:
Fecha y hora de ingreso - Servicio -Número de cama.
Diagnóstico de ingreso.
Resumen de la enfermedad actual, del examen físico, de los análisis, estudios e interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito.
Procedimientos terapéuticos y procedimientos
Diagnósticos realizados, con sus respectivos códigos
Complicaciones
Fecha del egreso, hora del egreso, estadía total.
Tipo de alta, condición de egreso, pronóstico al alta.
Diagnóstico de egreso: diagnóstico principal y secundarios con sus respectivos códigos.
Información sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realizó necropsia y causas de muerte.
Nombres y Apellidos, firma, sello del médico consignando el número de su colegiatura.
UNA HISTORIA
Ningún alumno Zen se atrevería a enseñar a los demás hasta haber vivido con su Maestro al menos durante diez años. 
Después de diez años de aprendizaje, Tenno se convirtió en maestro.
Un día fue a visitar a su Maestro Nan-in. 
Era un día lluvioso, de modo que Tenno llevaba chanclos de madera y portaba un paraguas.
Cuando Tenno llegó, Nan-in le dijo
«Has dejado tus chanclos y tu paraguas a la entrada, ¿no es así?
Pues bien: ¿puedes decirme si has colocado el paraguas a la derecha o a la izquierda de los chanclos?».
UNA HISTORIA
Tenno no supo responder y quedó confuso. 
Se dio cuenta entonces de que no había sido capaz de practicar la Conciencia Constante. 
De modo que se hizo alumno nuevamente de Nanin, y estudió otros diez años hasta obtener la Conciencia Constante.
El hombre que es constantemente consciente, el hombre que está totalmente presente en cada momento: 
Ese es el Maestro.
UNS: EPMH
Gracias por su atención