IMAGENES RADIOGRAFICAS PATOLOGICAS DEL TORAX 2

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IMAGENES RADIOGRAFICAS PATOLOGICAS
Dra. Sabryna Rahal
Nódulos y masas
Las lesiones pulmonares o pleurales con un desarrollo expansivo en las tres dimensiones del espacio, dan origen a imágenes que tienden a ser redondeadas con límites discernibles con mayor o menor nitidez. 
Convencionalmente se denomina nódulos a las opacidades de menos de 30 mm de diámetro y masas, a las mayores.
Su base morfológica es variada: neoplasias malignas y benignas, quistes con contenido líquido, inflamaciones crónicas, malformaciones, etc.
 Para su diagnóstico diferencial deben considerarse características tales como su número, calidad de sus bordes, homogeneidad , calcificaciones, concomitancia de adenopatías hiliares o mediastínicas, etc. 
CARCINOMA PULMONAR
Es el desarrollo de un crecimiento neoplásico generalmente maligno, primario o secundario en el pulmón o en sus estructuras adyacentes.
Existen cuatro tipos histológicos de neoplasia pulmonar:
Carcinoma epidermioide.
Carcinoma de células pequeñas.
Carcinoma de células grandes.
Adenocarcinoma
CLASIFICACIÓN
Primarios
Son por lo general únicos y unilaterales, aunque puede haber excepciones.
Secundarios o metastásicos
Pueden ser de tres tipos:
Metástasis nodular, que se presenta como nódulos radiopacos de contorno
Definido, de diferente diámetro (diferencia con patrón nodular de infiltración),
Bilaterales, localizados en campos medio – basales, originando el patrón en
Bala de cañón.
Metástasis linfangítica, se presenta como bandas radiopacas, gruesas,
Bilaterales, que parten del hilio hacia la periferia y que a veces se intercalan
Con pequeñas nodulaciones radiopacas, dando origen a un patrón
Reticulonodular de infiltración.
Metástasis condensativa o neumónica, que se presenta como una imagen
Radiopaca y homogénea.
SIGNOS RADIOLÓGICOS
Imagen radiopaca uniforme, de contorno circunscrito (benigno) o espiculado y lobulado (maligno).
Localización más frecuente: segmento anterior del lóbulo superior derecho.
En caso de que se detecte una neoplasia, hay que buscar calcio (signo de benignidad) que suele localizarse en la periferia de la masa tumoral. Para esto es recomendable la ventana ósea en la TAC, mas un seguimiento radiológico adecuado.
Puede producirse parálisis diafragmática unilateral, debida al compromiso del nervio frénico por tumores mediastínicos.
En Rx simple suele producirse la invaginación pleural desde la periferia hacia adentro, originando las denominadas líneas de FLESICHNER, que son un signo de malignidad.
En caso de que un tumor presente cavitación (signo de malignidad) nos da a entender que posee un crecimiento muy agresivo, produciéndose esta cavidad debido a la necrosis producida por el crecimiento exagerado (su vascularización queda atrás)
Carcinoma central
Es la localización más frecuente de todas (75 %).
Crece a partir de la pared bronquial hacia adentro de su luz (más frecuentemente) o hacia fuera.
Produce un agrandamiento de la sombra hiliar.
Ejemplo de esta localización es el carcinoma epidermioide.
Carcinoma periférico:
Se produce en un 25%.
Su localización más frecuente es en la periferia de los ápices pulmonares.
Tiene un crecimiento lento.
Ejemplo de esta localización es el tumor de Pancoast, que es más frecuente en el lado derecho, produciendo además destrucción ósea (primeras costillas y primeras vértebras).
Observe la siguiente imagen…
En la base derecha se observa un nódulo redondeado de 30 mm de diámetro. Sus bordes presentan salientes agudas radiadas o espículas que son más frecuentes en procesos neoplásicos malignos.
Siguiente imagen…
A 2 cm de la pared lateral derecha del tórax proyectado sobre el arco posterior de la 4a costilla derecha se ve un nódulo de 8-9 mm de diámetro, medianamente denso y parcialmente bien delimitado. 
Por ser único, cabe dentro del síndrome del nódulo pulmonar solitario que, en adultos sobre los 30 a 35 años obliga a un estudio exhaustivo para descartar un cáncer bronquial. 
Si existiera alguna radiografía previa y se constatara falta de crecimiento en 2 años o se observara la existencia de calcificaciones centrales o difusas, se puede asegurar que se trata de un nódulo benigno. 
Usualmente estos nódulos deben estudiarse más a fondo con una tomografía axial computadorizada. 
Siguiente imagen…
La sombra irregularmente redondeada del 1/3medio izquierdo tiene un diámetro mayor de 5 - 6 cm, constituyendo una masa. 
Sus bordes son irregulares y probablemente existe en el hilio izquierdo una imagen nodular de unos 2 cm que podría ser una adenopatía.
 El conjunto es sugerente de neoplasia y obliga a completar el estudio con los exámenes que permitan comprobar o descartar esta hipótesis
Siguiente imagen…
En el hilio derecho se observa dos masas redondeadas y en el hilio izquierdo es clara la existencia de otra en la parte superior con otra dudosa más abajo. 
Lo más probable es que se trate de adenopatías hiliares bilaterales, pero es necesaria la placa lateral para establecer su situación con precisión.
Examine la placa lateral 27 y ubique las masas
Las masas rodean las sombras aéreas redondeadas correspondientes a los bronquios principales, confirmando la situación hiliar.
 Si las masas estuvieran por delante o por detrás del corazón en la placa frontal también aparecerían proyectadas sobre los hilios. 
En este caso la etiología más probable es una sarcoidosis, pero esto no puede afirmarse mientras otros datos clínicos y exámenes no lo confirmen.
Siguiente imagen… 
La masa esta en contacto con el corazón ya que no se ve la silueta del borde derecho de éste.
 Los ángulos que forma la masa con el borde del mediastino son obtusos, lo que sugiere que el tumor no se origina en el pulmón sino más bien en el mediastino, pero esta diferenciación no es siempre segura.
Siguiente imagen…
En la masa del lóbulo superior izquierdo llama la atención lo regular de su forma ovoidea y la nitidez de los bordes.
 Esto sugiere la posibilidad de un quiste, lo que constituye sólo una hipótesis ya que, generalmente, la radiografía no puede identificar el elemento que define anatómicamente a un quiste, cual es la existencia de una pared propia definida.
 Si está lleno de líquido o mucus, como es frecuente, la imagen radiográfica es similar a la de un nódulo o de una masa.
El diagnóstico seguro puede hacerse recurriendo a TAC o, en casos con contacto parietal, a ecografía. 
En el caso presente, la imagen se debe a un quiste hidatídico, eventualidad que debe tenerse presente si se plantea estudiar una masa mediante una punción transtorácica por el peligro de shock anafiláctico. 
Cuando el quiste tiene un contenido aéreo la imagen cae bajo la denominación general de cavidades, que veremos luego.
Cavidades
Es una zona definida donde hay pérdida del parénquima pulmonar, limitada por una pared y rellena de líquido, aire o ambos.
Son espacios avasculares y su génesis, puede ser diversa: puede tratarse de formaciones quísticas comunicadas o no a bronquios, con contenido aéreo o hidroaéreo (quiste hidatídico roto, quiste bronquial); pueden derivar de la necrosis de una condensación, nódulo o masa, o tratarse de bulas, término que se aplica en áreas localizadas de enfisema avanzado, rodeadas de una pared de menos de 1 mm de espesor, con frecuencia discontinua, que se forma por destrucción y colapso del parénquima alveolar circundante.
Los factores que predisponen a la formación de cavidades son:
Tejido elástico, que si se rompe se retrae formando una cavidad.
Presión negativa intrapleural.
Permeabilidad de los bronquios, mientras una cavidad llena de aire no este conectada a un bronquio, el aire se reabsorbe y la cavidad desaparece.
Para referirse a espacios pequeños, generalmente múltiples, se usa el término de imágenes areolares (bronquiectasias, panal de abejas).
SIGNOS RADIOLÓGICOS
Localización,puede ser en cualquier parte del pulmón, pero son más frecuentes en la periferia.
Ausencia de vasos sanguíneos (debido a ausencia de parénquima pulmonar). 
Según su contenido:
Llena (radiopaca, poco visible).
Semillena ( hay presencia tanto de líquido como de aire, por lo que puede visualizarse el denominado nivel hidroaéreo).
Vacía (en caso de estar llena solo de aire, se observa una imagen radiolúcida).
Según sus paredes:
Borde fino.
Borde grueso.
Según su forma:
Redondas.
Ovales.
En hoja de trébol.
Describa la siguiente imagen….
En la base derecha se ve una imagen anular de unos 6 cm. de diámetro, de pared muy fina y con contenido aéreo.
 Lo más probable es que se trate de un quiste o de una bulla, pero son necesarios más antecedentes clínicos y exámenes para identificar su origen
Describa la siguiente imagen….
El tamaño de esta cavidad es similar al de la anterior, pero la pared es más gruesa e irregular y la cavidad tiene un contenido hidroaereo. 
Además se ve una sombra redondeada de unos 3 cm. de diámetro que puede corresponder a restos necróticos en el interior del absceso, pero la radiografía frontal no permite descartar que no se trate de un nódulo o condensación situado detrás o delante de la cavidad.
 Esta imagen se puede generar por un proceso infeccioso abscedado o una neoplasia necrotizada.
Describa la siguiente imagen….
En el lóbulo superior izquierdo se observa una imagen similar a la anterior, de menor tamaño y rodeada de una condensación irregular del parénquima vecino. 
Plantea las mismas posibilidades etiológicas de la anterior, pero por su situación y aspecto obliga a descartar específicamente una caverna tuberculosa, mediante los exámenes correspondientes
Muchas Gracias