Lesiones Primarias y Secundarias de la Piel

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Piel
Lesiones primarias y secundarias
José Rafael Mondragón Serrano
Francisco Miguel Orellana Mejía
Piel
La piel es el mayor órgano del cuerpo, y es responsable de numerosas funciones fisiológicas e inmunológicas.
Es Ia barrera para Ias sustancias exógenas. 
La piel es el mayor órgano del cuerpo, y es responsable de numerosas funciones fisiológicas e inmunoiógicas, Su peso es de 3 a 4 kg (6-7% del peso corporal) y mide 2 metros cuadrados. En comparación, el músculo representa el 40% del peso corporal; ia grasa, el 15-25% y e! esqueleto, el 14%
Es Ia barrera para Ias sustancias exógenas. Ias lesiones físicas, químicas y patógenas, retiene agua y proteínas endógenas, regula Ia temperatura corporal y es el órgano sensorial donde se localizan 4 de los 5 sentidos. 
La semioiogía de la piel comprende su estúdio en totalidad; no debe olvidarse el cuero cabelludo, los pliegues interdigitales, los submamaríos, los retroauriculares, los interglúteos, el conducto auditivo externo, Ias unas, la boca, el glande y la vulva y la porción externa del ano.
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Anamnesis 
En la clínica medica la historia Clínica completa es una parte esencial de la evaluación inicial de cualquier paciente. 
La técnica para obtener una historia clínica dermatológica es la misma que se hace para una historia convencional. 
Cuando un médico está frente a un paciente, lo primero a que presta atención es al estado de su superfície cutânea y de las mucosas, À partir de la piel, las faneras (las faneras o anejos de la piel son los pelos, las uñas y las glándulas sudoríparas y sebáceas.) y las mucosas empezará el examen físico del paciente y se originará alguna clave de diagnóstico de enfermedades internas o, en su defecto, de una afección estrictamente dermatológica.
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Sin embargo, conviene remarcar algunos aspectos más específicos;
Preguntas específicas acerca de la erupción cutânea: ¿cuándo comenzó? ¿es continua o intermitente?
¿Las lesiones son similares a las del comienzo o se han modificado?
¿Cuáles son los sintomas cutáneos predominantes? ¿Hay prurito o ardor o dolor?
¿Preguntar a la paciente si tiene otros sintomas?
Es importante el interrogatório dirigido a la historia farmacológica.
La historia familiar puede ayudar en el diagnóstico de enfermedades hereditárias.
La historia de exposición laboral y a productos químicos en ocasiones es la clave del diagnóstico.
 Los viajes recientes pueden ayudar a diagnosticar una enfermedad infecciosa inusual.
La historia sexual puede ser importante.
¿Está acompañada por sintomas sistemicos (fiebre, astenia)?
Es importante el interrogatório dirigido a la historia farmacológica. Se debe preguntar por medicamentos recetados, los de venta libre (laxantes, analgésicos) y medicaciones tópicas (para la piel o gotas oculares). Ademas, sobre antecedentes de alergias previas a medicamentos. 
*La historia familiar puede ayudar en el diagnóstico de enfermedades hereditárias (neurofibromatosis: los signos visibles de neurofibromatosis, como manchas extensas de café con leche, muchos neurofibromas en la zona facial o neurofibromas grandes pueden causar ansiedad y angustia emocional, incluso si no son clínicamente graves)
° Los viajes recientes pueden ayudar a diagnosticar una enfermedad infecciosa inusual (se deben tener en cuenta áreas endêmicas específicas}.
• La historia sexual puede ser importante: ¿es homosexual, bisexual o promiscuo?
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Examen físico
El examen del paciente desnudo se facilita con una buena iluminación, variable en intensidad y ángulo, con luz natural o eléctrica “de día" y una temperatura agradable (+/-20 C.)
Inspección debe hacerse a distancia y en las cercanías de la lesión.
La lesiones debe ser examinadas a ojo desnudo y con el auxilio de una lupa.
Es preciso palparlas y frotarlas.
En los pacientes pudorosos se puede lograr el examen cutaneo total haciéndolos desvestir por partes, comenzando por el dorso, luego la parte anterior y después los miembros. La inspección debe hacerse a distancia y en la cercanía de Ias lesiones. 
Las lesiones deben ser examinadas a ojo desnudo( se denomina observación a simple vista (u ojo desnudo) a aquella que se realiza sin instrumentos ópticos que ayuden a percibir con más detalles objetos del firmamento, utilizando para ello simplemente los ojos) y con el auxilio de una lupa con una magniticadón aproximada de 2,7’,
 Es preciso palparlas y frotarlas. El examen del paciente acostado de pie permite acentuar algunas dermatosis con componente vascular (La dermatitis por estasis es la inflamación de la piel de los miembros inferiores por insuficiencia venosa crónica. Los síntomas son prurito, descamación, hiperpigmentación y, en ocasiones, ulceración. )
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Inspección
Inspección comprende evaluar:
La topografía de las lesiones 
Las formas 
El tamaño, bordes, contornos, limites, superficie, color y aspecto
Inspección debe hacerse a distancia y en las cercanías de la lesión.
La topografía de las lesiones {simetria, zonas expuestas a Ia luz solar);
Las formas (redondeada, oval, anular, circinada, policíclica, sésil, pediculada o umbilicada)
 El tamaño, bordes, contornos, limites, superfície, color y aspecto (polimorfo, monomorfo o seudopolimorfomor)
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La distribución 
La distribución (localizada-generalizada, agrupada- lineal, confluente o herpetiforme)
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Palpación
La palpación proporciona una información muy útil acerca de Ia profundidad de las lesiones.
La palpación proporciona una información muy útil acerca de Ia profundidad de las lesiones, su textura, extensión y fijación hacia estructuras subyacentes como el hueso, o si están libres en el tejido celular subcutáneo.
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Tipos de lesiones
Las lesiones en la piel dividen en :
Primarias: cuando aparecen sobre piel sana
Secundarias: cuando asientan sobre piel previamente lesionada
Combinadas: cuando en una misma enfermedad se asocian las dos anteriores.
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Lesiones Primarias
Macula
Es una mancha donde se visualizan un cambio de coloración sin que haya alteraciones en el relieve, depresione, espesor, ni consistencia.
Hay dos divisiones de las maculas que son:
Maculas vascular: Esta es por una alteración a nivel vascular.
Macula pigmentaria: Esta por deposito de sustancias pigmentarias en la piel.
Vitropresion: es un examen dermatológico que se hace con una lamina de vidrio
Las alteraciones se pueden producir a nivel vascular cutáneo o por depósitos de sustancias pigmentarias en la epidermis o en Ia dermís. Por esa razón se las divide en máculas vasculares y máculas pigmentarias,
 La diferencia semiológica entre una mácula vascular y una pigmentaria es que, al realizar Ia vitropresión, esta última no desaparece.
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Maculas Pigmentarias
Melasma
Addison
Eccematide acromiante
Albinismo 
Vitiligo 
Purpura
El paño o melasma también conocido como cloasma o la "máscara del embarazo" es una hipermelanosis adquirida de la piel de las mujeres embarazadas, que se manifiesta en las zonas expuestas al sol, sobre todo en el rostro. 
enfermedad de Addison ocurre cuando las glándulas suprarrenales no producen suficientes hormonas. Este enfermeadad suele ser a consecuencia de un problema con el sistema inmunitario
Eccemátides es un grupo de dermatosis eritematoescamosas, eccematosas o foliculares, de causa desconocida que, según se cree, aparecen en una piel predispuesta, con intervención de factores infecciosos locales o a distancia. Se caracteriza por lesiones de eccema en el estudio histológico.
El albinismo es un trastorno genético heterogéneo, causado por mutaciones en diferentes genes, que produce una reducción o ausencia total del pigmento melánico de ojos, piel y pelo. ​ Se da en los seres humanos y en algunos animales.
El vitíligo es una enfermedad de la piel que se caracteriza por la aparición de manchas blancas (sin coloración) de menor o mayor extensión y en diferentes partes del cuerpo, como consecuencia de la destrucción de melanocitos, que son las células epiteliales responsables de dar color a la piel, mediante la producciónde melanina.
Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) Es un trastorno hemorrágico en el cual el sistema inmunitario destruye las plaquetas, que son necesarias para la coagulación normal de la sangre. Las personas con la enfermedad tienen muy pocas plaquetas en la sangre
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Maculas Vasculares
Eritema solar
Perniosis
Palidez
Telangiectasias
Angiomas 
El eritema solar - más comúnmente conocido como quemadura solar - es la expresión de la reacción inflamatoria provocada por una excesiva exposición solar. Se caracteriza por las rojeces de la piel y la congestión.
La perniosis es una enfermedad vasoespástica e inflamatoria de la piel que resulta de la exposición al frío y a la humedad. Puede ser idiopática o estar asociada con enfermedades sistémicas, principalmente lupus eritematoso sistémico.
La palidez es una pérdida anormal del color de la piel normal o de las membranas mucosas.
Las telangiectasias o 'arañas vasculares' son dilataciones de pequeños vasos sanguíneos en la superficie de la piel, que pueden aparecer en zonas como la cara o las piernas.
Un angioma es una lesión superficial de color rojizo que también se conoce como hemangioma. 
Un hemangioma es una marca de nacimiento de color rojo intenso que aparece al nacer o en la primera o segunda semana de vida. Parece una protuberancia gomosa y está compuesta por vasos sanguíneos adicionales en la piel
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Eritema
El eritema representa el cambio en la coloración de la piel o de las mucosas que puede blanquearse, debido a la dilatación de las arterias y las venas localizadas en la dermis papilar y reticular. Aparece de diferentes colores y es incompleto denominar una lesión primaria como eritematosa sola.
Cuando el eritema cubre grandes extensiones de la piel se le denomina exantema. Este puede ser morbiliforme y escarlatiniforme
El enantema es la localización mucosa del eritema.
La descripción del eritema en función del color al que mas se asemeja proporción a una lesión primaria como eritematosa solar. 
 La descripción del eritema en función del color al que maas se asemeja proporciona una clave importante para el diagnostico. Por ejemplo, el eritema violaceo recuerda una característica exclusiva que lo diferencia del eritema color rosa salmon, aun cuando ambos tipos de eritema presentan papulas. Un ejemplo clinico es el eritema que representa una erupción fija por fármacos.
El exantema puede ser morbiliforme(tiene zonas de piel sana dentro del eritema) y escarlatiniforme (toda la piel esta comprometida en la zona del eritema). 
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Papula
Es una elevación circunscrita de la piel, de consistencia solida, tamaño pequeño (< 0,5 cm de diámetro) y superficial. 
La pápula puede clasificarse por su ubicación topográfica en la piel o por su mecanismo de producción 
Papula su resolución es espontánea y no deja cicatriz. 
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Verruga plana
Sifilis secundaria
Uriticaria 
Liquen plano
Queratosis folicular
Las verrugas son pequeñas protuberancias en la piel que normalmente no causan dolor. ... Las verrugas comunes por lo general aparecen en las manos. Las verrugas planas por lo general aparecen en la cara y en la frente.
La sífilis secundaria se presenta cuando la bacteria se disemina por todo el cuerpo desde el sitio original de la infección. ... Los síntomas de la sífilis secundaria incluyen sarpullido en la piel y en la boca.
La urticaria es una enfermedad de la piel caracterizada por lesiones cutáneas edematosas, de contornos delimitados y con un halo eritematoso, generalmente evanescentes y cambiantes. La urticaria va acompañada, generalmente, de prurito, conocido también como picazón.
El liquen plano es una enfermedad que puede causar hinchazón e irritación en la piel, el cuero cabelludo, las uñas y el recubrimiento de las mucosas. En la piel, el liquen plano, en general, aparece como bultos planos violáceos que causan picazón y que se desarrollan durante varias semanas.
Queratosis Folicular. El término “queratosis” (dermatosis caracterizada por la anomalía en la queratinización de los tegumentos…) es la afección más común, llamada “piel de gallina”. ... La queratosis folicular aparece más en el invierno que en el verano.
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Placa
Es similar a la pápula, pero de mayor tamaño (0,5- 1 cm) y con infiltración. Predomina la extensión en superficie y no la profundidad. Ejemplo: erisipela
La erisipela es una enfermedad infecciosa bacteriana que afecta a la piel y al tejido subcutáneo, especialmente del rostro, y se caracteriza por la aparición de placas rojizas. Frecuentemente está causada por una bacteria llamada estreptococos y casi siempre va asociada a episodios de fiebre.
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Vegetación
Constituye una proliferación de las papilas dérmicas que se proyectan por encima del nivel de la piel, Ejemplo: condilomas acuminados 
La verrugosidad es una vegetación con un aumento de la capa córnea. Ejemplo: verrugas vulgares 
Los condilomas acuminados, también conocidos como verrugas genitales son tumoraciones cutáneas producidas por una infección vírica. Suele ser producida por el virus del papiloma humano. Se trata de una enfermedad de transmisión sexual. 
 lesiones en forma de coliflor que tienden a aparecer en superficies cutáneas húmedas como el introito vaginal o el ano.
Las verrugas vulgares son lesiones ocasionadas por proliferación de piel causadas por el virus papiloma humano (VPH) (1). Se transmiten por contacto directo e indirecto, a través de ropa y fomites. También pueden diseminarse a otras áreas del cuerpo del paciente
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Nódulo
Es una lesión de consistencia solida, mayor de 0,5-1 cm y de localización profunda (hipodermis). Predomina la profundidad y no la extensión. Son más palpables que visibles. Ejemplo: eritema nudoso 
El eritema nodoso (o nudoso) es un tipo característico de lesión de la piel que consiste en la presencia de nódulos dolorosos que presentan signos inflamatorios (enrojecimiento y aumento de temperatura) y se localizan predominantemente a la zona pretibial (delante de la tibia), en las extremidades inferiores, aunque puede tener otras localizaciones. Las lesiones suelen desaparecer en un plazo de entre 1 y 3 semanas
Generalmente, el eritema nudoso se debe a una reacción a un fármaco, a una infección (bacteriana, fúngica o vírica) o a otro trastorno como la enfermedad inflamatoria intestinal
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Tubérculo o nódulo superficial
Tienen consistencia sólida y son circunscritos. 
Se ubican semiológicamente entre las pápulas y los nódulos.
 Están localizados en la dermis. 
No se resuelven en forma espontánea y dejan cicatriz o atrofia secundaria. 
Pueden ser agudos o crónicos.
 Ejemplo: forúnculo y lepra lepromatosa.
Forúnculo inflamación localizada en la piel, debida a la infección de un folículo piloso; presenta forma abultada o puntiaguda, color rojo y es doloroso.
Lepra lepromatosa origina grandes nódulos en la piel o lepromas. La progresión de las lesiones causa grandes deformaciones.41​ En la lepra lepromatosa aparecen numerosas máculas eritematosas, pápulas o nódulos. Existe extensa destrucción de tejidos, como por ejemplo cartílago nasal y orejas, apareciendo en fases avanzadas la típica "facies leonina", caracterizada por múltiples nódulos o lepromas diseminados en la cara y pabellones auriculares, pómulos pronunciados debido a la infiltración reactiva inmunológica y caída de la cola de las cejas. También hay afectación difusa de los nervios periféricos con pérdidas sensoriales.
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Gomas
Constituyen una variedad de nódulos. 
Su evolución consta de 4 períodos: crudeza, reblandecimiento, ulceración/evacuación y reparación cicatrizal. 
Ejcmplos: escrofulodermía, gomas de las micosis profundas.
Pancho tenes que explicar que en la figura 1 se mira las dos primeras faces de la gomas y en la figura dos se mira la tercera.
El escrofuloderma es una tuberculosis subcutánea desencadenada generalmente por diseminación directa a la piel, por contigüidad desde un foco tuberculoso subyacente, una adenitis en la gran mayoría de los casos, y de forma muy especial enla región cervical.
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Tumor
Es una neoformación no inflamatoria, superficial o profunda, de tamaño variable, de consistencia sólida o de contenido líquido, con tendencia a persistir y crecer indefinidamente, Ejcmplos: epitelioma basocelular y quiste epidérmico 
Epiteloma basocelular se trata de un tumor cutáneo maligno que se origina en las células basales (las células más profundas) de la epidermis o de sus anejos, y crece lentamente con posibilidad de destrucción local, pero rarísimamente metastatiza (diseminación en órganos alejados del tumor original).
Son los epiteliomas cutáneos más frecuentes (50-75% de los casos). El 80% se localizan en la cabeza y el resto, por orden de frecuencia en cuello, tronco, extremidades y genitales. Son más frecuentes en el varón y se suelen presentar en torno a los 50 años de edad. Suelen aparecer sobre piel sana. El epitelioma basocelular no es un cáncer peligroso pero debe ser tratado para evitar que continúe creciendo.
Los quistes epidermoides son pequeños bultos no cancerosos debajo de la piel. Pueden aparecer en cualquier parte de la piel, pero son más frecuentes en el rostro, el cuello y el tronco. Los quistes epidermoides crecen lentamente y, a menudo, son indoloros, por lo que rara vez causan problemas o necesitan tratamiento
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Vesícula
Cavidad de contenido líquido y de pequeño tamaño (< 5 mm).
 Son multitabicadas y están situadas en la epidermis.
 Su contenido puede ser seroso, hemorrágico o purulento,
 Su mecanismo de formación puede ser:
Espongiosis: edema intercelular: Ejemplo: eccema 
Degeneración balonizante y reticular: las células se hinchan y se separan unas de otras. Ejemplo: herpes zóster 
Tabicado: Órgano o estructura dividida en compartimientos.
Eccema: enfermedad de la piel que se caracteriza por la aparición de manchas rojas acompañadas de picor intenso.
La culebrilla o herpes zóster es una erupción de sarpullido o ampollas en la piel. Es causada por el virus de la varicela-zoster, el mismo que causa la varicela. Después de tener varicela, el virus permanece en su cuerpo.
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Ampolla
Cavidad de contenido liquido, de mayor tamano (> 5 mm). Son uniloculares y se encuentran en la epidermis. Su contenido puede ser seroso, hemorrágico o purulento. Se forman por 2 mecanismos:
Despegarniento superficial (subcórneo). Ejemplo: impétigo.
Despegamiento profundo (subepidénnico) Ejemplo: dermatitis herpetiforme 
_Acantólisis (perdida de las unioues intercclulares). Ejemplo: pénfigo
El impétigo es una infección bacteriana común de la piel que puede producir ampollas o llagas en cualquier parte del cuerpo, pero generalmente en la cara (alrededor de la nariz y la boca), el cuello, las manos y la zona que cubre el pañal. 
Dos tipos de bacteria que se encuentran en la piel causan el impétigo: la Staphylococcus aureus y la Streptococcus pyogenes.
El pénfigo vulgar es una enfermedad autoinmunitaria en la que los anticuerpos atacan a células sanas en su piel y boca, causando ampollas y llagas. No se sabe la causa de este ataque. El pénfigo no se pasa de persona a persona.
La dermatitis herpetiforme (DH) es una erupción cutánea que produce mucha picazón, y está compuesta de protuberancias y ampollas. La erupción es crónica (a largo plazo).
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Pustula
Elevación circunscrita de la piel, con contenido purulento desde su inicio, Puede ser folicular (ostcofoliculitis) y no folicular.
 Ejemplos:, farmacodermia pustulosa
La psoriasis pustular generalizada (GPP) es una enfermedad inflamatoria grave de la piel que puede llegar a ser mortal y que se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre alta, fatiga, erupciones cutáneas eritematosas episódicas con formación de pústulas cutáneas estériles en varias partes del cuerpo, y leucocitosis neutrófila.
Farmacodermia pustulosa:Las reacciones cutáneas adversas a fármacos se manifi estan clínicamente a través de erupciones transitorias que pueden llegar a generalizarse.
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Escama
Laminillas de la capa cornea que se desprenden es espotaneamente de la superficie cutanea.
Ejemplo: ictiosis.
Se trata de un grupo muy heterogéneo de enfermedades que tienen en común la presencia de una piel escamosa, en ocasiones con grandes escamas separadas por fisuras mientras que en otras la piel es sumamente frágil y puede desprenderse con sólo tocarla.
Esta piel especial provoca problemas importantes con dificultad en los movimientos, agrietamiento con formación de fisuras, ectropion (párpados evertidos) y eclabion (labios evertidos)
En los ictiósicos la descamación está alterada por varios motivos; o bien, porque demasiadas células comienzan a madurar a la vez y por tanto descamarán más de lo normal o porque las células que lo abandonan lo hacen mal y de forma perezosa y por ello en la superficie se retienen escamas adherentes. 
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Queratosis
Lesión de consistencia sólida, circunscrita, donde el engrosamiento de la piel se hace a expensas de su capa córnea (hiperqueratosis).
 Ejemplo: callosidades, queratodermia 
Los callos y las callosidades son capas duras y gruesas de piel que aparecen cuando la piel intenta protegerse de la fricción y la presión. Casi siempre se forman en los dedos de las manos o de los pies.
Las queratodermias palmoplantares representan un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por el engrosamiento anormal de la piel de las palmas de las manos y las plantas de los pies. La alteración de base es la excesiva formación de queratina
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Lesiones secundarias
Escamas.
Laminillas de la capa cornea que se desprenden es espotaneamente de la superficie cutanea.
Costra
Es el resultado de la desecacion de una secrecion (suero,pus o sangre). Ejemplo: costras melicericas de impetigo.
Costra sana.
Costra enferma.
Escara
Es una formacion de tejido necrosado, delimitado de piel sana por un surco y que tiende a se eliminado.
Ejemplo alteraciones vasculares
Rascado
Solucion de continuidad lineal sin perdida de sutancia. Ejemplo: fisura en el intertrigo.
Perdida de sustancia
Comprende:
Erosion o exulceracion: perdida superficial de sustancia que no deja cicatriz. Ejemplo rascado.
Atrofia
Disminucion del espesor y de la elasticidad de la piel, esta se arruga con facilidad. Ejemplo. Ffisiologica(senil), patologica (estrias)
Estrias pueden ser fisiológicas o patológicas
Liquenificacion
Aumento del espesor, pigmentacion y cuadriculado normal de la piel. Las lesiones denotan rascado. Ejemplo: eccema crónico
Cicatriz.
Neoformacion conjun y epitelial que remplaza a una perdida de sustancia o sustituye a un proceso inflamatorio destructivo. Las cicatrices pueden ser:
Normales.
Viscosas: retraidas hiperplasicas, adherrentes.
Queloides. Cuando el tejido fibroso crece por fuera de los limites de la cicatriz inicial.
Examenes:
Diascopia o vitropresion: para diferenciar una lesion purpurica de una lesion vascular activa, la compresion firme con un protaobjetos o con el dedo provocara un blanqueamiento en la segunda.
Raspado metódico: en las lesiones eritematoescamosas, al curetar en forma suave y lenta se desprendenlas distintas capas que facilitan su diagnostico diferencial.
Fricción de la piel: se puede evaluar el dermografismo(formacion de roncha) o el despegamiento ampollar (signo d nikolski)
Punción: se realiza con una aguja estéril y sirve para diferenciar lesiones solidas de otras ampollares.
Prueba de sensibilidad. Se usan en especial para evaluar la lepra.
Enfermedades exantemáticas.
Las mas famosas dengue, chikinguya, Zika.
Investiguemos las mas importantes.
Escarlatina.
Signo de Pastia
Sarampión
Rubeola
Exantema Subito
Síndrome del shock toxico
Dengue
Varicela
Síndrome de piel escaldada
Dengue