32cirurgia TUMORES DEL ESTOMAGO 25 08

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TUMORES DEL ESTOMAGO 25/08 Pg 747
Pueden ser malignos (epiteliales o conjuntivos) o benignos. 95% de los canceres gástricos, son adenocarcinomas.
Epidemio: segundo lugar entre los canceres del tubo digestivo, detrás del cáncer colorrectal, cifras muy similares al pancreático. Es más frecuente en el varón que en la mujer, relación 2:1, entre 50-70 años. 
Si el cáncer no se diagnostica precozmente las posibilidades de curación son muy bajas, del 15% a los 5 años; esófago 5% y colorrectal: 50%.
Anatopato: clasificación:
· Clásica de Bormann: polipoides, ulcerados e infiltrantes.
· De Borders: por grado de diferenciación histológica (bien diferenciados hasta indiferenciados)
· Clasificación de Lauren: intestinal y difuso.
Condiciones precursoras y lesiones precancerosas: aquellos síndromes clínicos asociados a un aumento del riesgo de desarrollar cáncer gástrico comparados con la población normal. Se destacan la anemia perniciosa, distintas inmunodeficiencias y las gastrectomías parciales después de varios anos (más de 5) (cáncer del muñón gástrico remanente)
Lesiones precancerosas (con alt hist.) que favorecen:
· Gastritis crónica atrófica
· Metaplasia intestinal
· Pólipo gástrico (adenoma único) (múltiples/polipomatose es maligno)
· Displasia epitelial
· ¿ulcera gástrica? (raras veces, pq se complican fácilmente)
A. Los pólipos hiperplásicos son los más comunes y están asociados en general a gastritis crónica. Por si mismo no implican riesgo de transformación maligna, sino solo en la medida en que lo tiene la gastritis crónica que los acompaña.
B. los adenomas, los menos comunes, son verdaderos precursores y se los halla concomitantemente con carcinomas. Cuando miden 2 cm o más, el 40% presentan transformación maligna.
C. Los síndromes de poliposis hereditaria (poliposis adenomatosa familiar, Sx de Gardner y de Peutz-Jeghers) tienen distintos grados de asociación con el cáncer.
Pronostico: está en relación directa con 2 factores:
1- Penetración en la pared.
a. Tempranos: confinado a mucosa o submucosa.
b. Avanzados: invade muscular, serosa y órganos vecinos.
2- Diseminación linfática (puede ser linfática, hemática y transperitoneal): La vía linfática da metástasis en ganglios de la curvatura mayor y menos, 70% de las piezas resecadas. La progresión es hacia los ganglios de hilio hepático y paraaórticos. Ocasionalmente puede diseminarse por el conducto torácico y llegar al ganglio supraclavicular izquierdo.
Signos de diseminación:
Nódulo de Virchow: nódulo supraclavicular izq., diagnostico probable de cáncer gástrico (con criterios) (PAF).
Por vía transperitoneal el cáncer compromete toda la cavidad abdominal y la pelvis (metástasis en el ovario: tumores de Krukenberg).
Cáncer gástrico temprano: confinado a la mucosa o submucosa del estómago, independientemente de si existe o no ganglio regional metastático. Se diferencia así del carcinoma in situ y de la displasia, en los cuales las células atípicas no han penetrado la membrana basal y no tienen potencial metastático. Se localiza principalmente en los dos tercios distales. Su tamaño varía de 1-2mm a mas de 5mm en diámetro. Carcinomas de menos de 5mm pueden invadir la submucosa, lo cual implicaría que los canceres gástricos tempranos pequeños requerirían tto quirúrgico por vía endoscópica o laparoscópica.
Existen tres variantes de cáncer gástrico temprano: elevado, plano y deprimido. La mas común es la ulcerada. Los más diferenciados hist. Son los de tipo polipoide (elevados). Mientras que los menos diferenciados o de células en anillo de sello” son deprimidos o ulcerados.
El factor de mayor significación pronostica es la penetración en profundidad. En los tumores intramucosos se puede observar una sobrevida del 100% a los 5 años….
Prevención:
Evitar exposición cancerígena, como tabaco. 
Modificar los factores ambientales. Dietéticos y de irritación crónica de la mucosa (¿H. pylori?)
Lograr un diagnostico temprano, lo que se conseguirá seguramente con una alta sospecha clínica y con programas de seguimiento de px portadores de condiciones o lesiones precancerosas.
¡Diagnostico!
Presentación clínica: síntomas inespecíficos. No hay Síntomas “tempranos”.
Malestares inespecíficos:
1. Sensación de plenitud posprandial (comer)
2. Dispepsia
3. Algún episodio de sangrado digestivo
4. Bien dolores de tipo cólico esporádicos.
Estos cuadros no suelen ser tenidos en cuenta por los pacientes ni por los médicos, que los atribuyen a trastornos funcionales, mala alimentación, estrés, etc.
La loc y el tipo de tumor pueden determinar algunas características clínicas: 
· mala evacuación gástrica, vómitos: tumores distales.
· Disfagia: tumores proximales.
· Sangrado o anemia: exofitico o vegetante.
Laboratorio: la anemia es un signo habitual, razón por la cual es útil valorar el hematocrito, la hemoglobina y eritrosedimentación.
Los restantes exámenes de laboratorio habituales forman parte del estudio general del enfermo y ayudan a la evaluación del estado nutricional.
Parámetros bioquímicos:
· Proteínas: albumina, prealbúmina, prot transportadora del retinol.
· Grasa: colesterol total, HDLc, LDLc, TG.
· HC: glucemia en ayunas, glucemia PP, Hba1c, fructosamina
· Electrolitos: Na, K en sangre y orina.
· FE: hemograma, HTO, ferremia, etc.
· CA: Rx, densitometría, Ca en sangre y orina.
· Inmunidad: recuento de linfocitos, sensibilidad cutánea tardía a distintos antígenos PPD.
Endoscopia: +imp y el primero que se debe hacer.
1- Permite sospechar el diagnóstico y confirmarlo con la biopsia en más del 90% de los casos
2- Brinda datos al respecto de las caract macroscópicas del tumor (clasif de Bormann: vegetante, ulcerado, infiltrante y difusamente infiltrante o linitis plástica)
3- Define con exactitud su tamaño y ubicación, de suma importancia para la láctica quirúrgica.
Diag por imágenes:
1. Ecografía
2. TAC axial (mejor)
3. Ecoendoscopia
Permite valorar la extensión extra gástrica del tumor y su relación con las estructuras vecinas.
TAC vs ECO: TAC brinda una proyección más topográfica, no depende del operados, pero es más costosa.
ECO puede dar informaciones similares, es más económica, tiene mayor sensibilidad que la TAC para detección de metástasis hepáticas.
Si no hay síntomas que justifiquen una cirugía paliativa, es importante realizar alguno de estos exámenes, ya que la existencia de metástasis hepáticas, ascitis o adenopatías retroperitoneales indicará a la presencia de un estadio IV no quirúrgico.
TRATAMIENTO
Desde aquella primera gastrectomía parcial exitosa realizada por Billroth en 1881, la gastrectomía, parcial o total, ha sido la única terapéutica efectiva para el cáncer gástrico.
El perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, los progresos en el manejo de la anestesia y el mejoramiento de la asistencia preoperatoria y postoperatoria contribuyeron al desarrollo de procedimientos quirúrgicos cada vez más extensos.
La gastrectomía total, que allá por 1940 presentaba una mortalidad de más del 40 %, tiene actualmente una mortalidad muy cercana a la de la gastrectomía subtotal (debajo del 5 %), y se ha convertido en una cirugía de rutina en los centros especializados.
Los avances mencionados permitieron reducir en forma significativa la morbimortalidad perioperatoria, pero poco se ha conseguido respecto de la sobrevida alejada, que sigue alrededor del 10 a 15 % a 5 años. La razón de esta realidad es simple: la sobrevida depende del estadio. La curación del cáncer de estómago sólo se consigue operando carcinomas tempranos, y éstos representan apenas un 10 % en casi todas las series. La única excepción está dada por Japón, donde, debido a la alta incidencia de esta patología, se ha conseguido, mediante programas de detección en la población, que más del 40 % de los casos diagnosticados correspondan a cánceres tempranos.
Los tratamientos complementarios (quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia) no han logrado hasta el presente mejorar los resultados; no obstante, nuevas líneas de investigación, especialmente en el campo de la biología molecular,abren expectativas para el futuro.
Cirugía. 
Los procedimientos quirúrgicos pueden clasificarse en: a) cirugías resectivas con intención curativa o radical; b) cirugías resectivas o derivativas con criterio de paliación de algún síntoma (obstrucción, hemorragia), y c) cirugías de tipo exploratorio, cuando se halla presente algún criterio de inoperabilidad (irresecabilidad, metástasis hepáticas o peritoneales, o ganglios retroperitoneales positivos).
1. Cirugía radical. Se habla de cirugía radical cuando luego de la operación no queda evidencia —al menos macroscópica— de enfermedad residual. Para ello se deben tener en cuenta: a) los márgenes de resección, y b) el vaciamiento ganglionar.
a. Se considera adecuado un margen de resección de 5 cm si el cáncer es avanzado o de 2 cm si es temprano. Si el tumor es de localización distal, la cirugía indicada será una gastrectomía subtotal o distal. En estos casos el tipo de reconstrucción del tránsito más comúnmente utilizado es la gastroyeyunoanastomosis en omega tipo Billroth II.
Cuando no hay margen suficiente se efectuará una gastrectomía total. Esta situación se da en los tumores del cuerpo, del fundus o en los yuxtacardiales, y en las linitis. Además estaría indicado realizar una gastrectomía total cuando el estudio de la biopsia endoscópica determina que
se trata de un Lauren difuso, debido a la tendencia a la multicentricidad de estos tumores.
La reconstrucción más usada en la gastrectomía total es la anastomosis esofagoyeyunal en Y de Roux, para evitar el reflujo alcalino al esófago.
La gastrectomía polar superior, cirugía que se indicaba en los tumores altos, tiende a desaparecer (reemplazada por la gastrectomía total) ya que su morbimortalidad es mayor y deja secuelas funcionales por el reflujo alcalino que provoca. En el caso de tumores que infiltran órganos vecinos, generalmente páncreas, bazo, colon o mesocolon, hígado, esófago distal o pilares diafragmáticos, se hace la resección combinada en bloque, siempre y cuando no quede enfermedad residual.
b. El vaciamiento ganglionar estándar debe incluir la disección de los grupos ganglionares 1 y 2; esto se conoce como resección D2 (gastrectomía total o subtotal D2). No se han demostrado mejores resultados respecto a la sobrevida ampliando el vaciamiento al grupo 3 (D3) (véase fig. 41-4).
2. Cirugía paliativa. Cuando el paciente presenta enfermedad diseminada, generalmente al hígado o al peritoneo, con buen estado general, y tiene algún síntoma que altera fuertemente su calidad de vida, puede estar indicado realizar algún procedimiento para paliar ese síntoma. Lo habitual es la presentación de un síndrome pilórico en los tumores distales o de disfagia en los yuxtacardiales, o bien sangrado o perforación.
Si la condición general del enfermo lo permite, la mejor paliación es una resección limitada del tumor. De no ser posible, se realizará cirugía derivativa (gastroenteroanastomosis, esofagoyeyunoanastomosis, etc.).
3. Cirugía exploratoria. Si el paciente no presenta síntomas que requieran tratamiento y hay sospechas de enfermedad diseminada, la laparotomía diagnóstica agrega morbilidad.
Para evitar esto hay que agotar los métodos diagnósticos ya mencionados y recurrir especialmente a la videolaparoscopia, que permite evaluar los estadios IV.
Otras modalidades terapéuticas. A pesar de los múltiples esquemas y protocolos probados, la utilidad de la quimioterapia en el cáncer gástrico sigue siendo controvertida. Ningún trabajo prospectivo y aleatorizado demostró mejoría en la sobrevida alejada.
Algo similar ocurre con la radioterapia convencional; sólo se observó algún resultado con el uso de la radioterapia intraoperatoria.
Recientes avances en el campo de la biología molecular y la inmunología abren perspectivas diagnósticas y terapéuticas para el futuro. El uso de anticuerpos monoclonales citotóxicos y de inmunotoxinas contra el cáncer gástrico sirve de base actualmente a algunas de las líneas de investigación experimental que pueden cambiar el enfoque terapéutico de esta patología.
OTROS TUMORES GÁSTRICOS
Linfomas
El estómago es uno de los sitios de mayor incidencia de linfomas extraganglionares (linfomas no Hodgkin). En los últimos años se ha observado un aumento de su incidencia, la cual se acerca a un 5 % de los tumores gástricos malignos.
Esta es igual en ambos sexos y, como en el cáncer gástrico, los linfomas se presentan entre los 50 y los 60 años, aunque no son raros en edades menores.
Los linfomas aparecen ulcerados o en forma de placas gruesas ubicados en cualquier parte del estómago y son difíciles de distinguir endoscópicamente del carcinoma.
Los linfomas gástricos originados en linfocitos B tienen distinto grado de agresividad; casi la mitad de los casos son de bajo grado, un 35 % de alto grado y el resto tiene componentes de ambos.
La clínica es igual a la del carcinoma gástrico. El diagnóstico diferencial se realiza por histología y debe recurrirse frecuentemente a técnicas de inmunohistoquímica. Con estas últimas el linfoma expresa el antígeno común leucocitario (CLA) y el carcinoma citoqueratina.
La estadificación de esta patología es fundamental, y para ello la TAC abdominal y torácica y la biopsia de médula ósea desempeñan papeles trascendentes.
El tratamiento consiste en la resección quirúrgica y terapia adyuvante (quimioterapia y radioterapia).
Algunos linfomas que presentan gran tamaño (masa abdominal palpable) son pasibles de neoadyuvancia (quimioterapia y radioterapia preoperatorias).
El pronóstico depende del estadio y de la agresividad histológica, y se observa una sobrevida del 85 % en los estadios menos avanzados.
Linfoma tipo MALT
Últimamente se han descripto linfomas desarrollados en las mucosas como una variedad independiente, más frecuentes en personas jóvenes y relacionados por algunos autores con la presencia del Helicobacter pylori. Se ha comunicado la regresión total de la enfermedad con tratamiento específico para dicha bacteria.
Tumores carcinoides
Son poco comunes y comprenden sólo el 5 % del total de los carcinoides gastrointestinales.
Macroscópicamente son nodulos sésiles, que pueden estar ulcerados o recubiertos por mucosa intacta.
La histología es típica, con nidos o cintas de células regulares en medio de abundante estroma hialina. Son argirófilas (Grimelius positivas) o positivas con cromogranina.
El diagnóstico es histológico. Se han observado síndromes carcinoides, que deben hacer sospechar la presencia de metástasis hepáticas.
El tratamiento es quirúrgico, en general mediante resecciones gástricas subtotales. El pronóstico es mejor que el del carcinoma gástrico.
Tumores de la estroma (conjuntivos)
La clasificación se presenta en la tabla 41-14. La determinación del tipo histológico exacto es menos importante que asignarles su verdadero potencial de malignidad.
En la gran mayoría de los casos se los considera originados en el músculo liso, aunque sólo en el 50 % den positivas las determinaciones con inmunomarcación (desmina y actina para músculo liso). En la variedad epitelioide de los tumores musculares suele ser difícil demostrar su estirpe ya que presentan escasas imágenes propias del músculo liso, aun en estudios con microscopía electrónica.
La clínica, secuencia, diagnóstico y tratamiento son similares a los de todos los tumores gástricos.
Sin embargo, es importante recordar la mayor frecuencia de hemorragias digestivas (leiomiomas y schwannomas), el gran tamaño que alcanzan muchas veces y su mejor pronóstico en comparación con el del carcinoma gástrico.