Síndrome coronário agudo en el paciente con BRE Dr Veller

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	 	 #MedicinaIntegrada	
	 1	
	
DIAGNOSTICO	DE	SCA	EN	LA	
PRESENCIA	DE	UN	BLOQUEO	DE	RAMA	
IZQUIERDA	
	
	
ESTE	MATERIAL	FUE	HECHO	PARA	AUXILIAR	AL	ESTUDIO	DE	LA	MEDICINA	Y	NO	BUSCA	
REMPLAZAR	LOS	MATERIALES	DE	CADA	FACULTAD	O	SERVICIO.	
"	NO	MEMORICES	LOS	CONCEPTOS!	RAZÓNALOS!	"	
	
“SI	CAMBIAS	LA	FORMA	DE	VER	AL	ESTUDIO	DE	LA	MEDICINA	CAMBIARAS	SU	FORMA	DE	
ENTENDERLA,	EN	ESE	MOMENTO	CAMBIARAS	LA	FORMA	DE	EXPLORAR	SU	UNIVERSO”	
DR	VELLER	
“EL	ÉXITO	ES	TU	DECISIÓN”	
	
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EN	ESTAS	HOJAS	SE	ENCUENTRA	RESUMIDO	LO	MAS	IMPORTANTE	PARA	LA	PRACTICA	
CLINICA	Y	PARA	LOS	EXAMENES	EN	CONCURSOS.	PRESTA	ATENCIÓN	A	LOS	“DETALLES”,	
PORQUE	ES	ESTO	LO	QUE	VA	HACER	LA	DIFERENCIA	EN	TU	CONOCIMIENTO.	LEELO	Y	USALO	
JUNTO	CON	EL	VIDEO	EXPLICATIVO	PARA	ACLARAR	DUDAS.	CUALQUIER	COSA	RECUERDA	
QUE	SIEMPRE	PUEDES	ENVIARME	TUS	DUDAS	A	MI	FACEBOOK	
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BIBLIOGRAFIA	UTILIZADA	
-www.UpToDate.com:	Electrocardiographic	diagnosis	of	myocardial	infarction	in	the	
presence	of	bundle	branch	block	or	a	paced	rhythm.		
-	www.UpToDate.com:	Left	bundle	branch	block.		
-	Harrison's	Principles	of	Internal	Medicine-19th	Edition	2015	
- 2017	ESC	Guidelines	for	the	management	of	acute	myocardial	infarction	in	patients	
presenting	with	ST-segment	elevation:	The	Task	Force	for	the	management	of	acute	
myocardial	infarction	in	patients	presenting	with	ST-segment	elevation	of	the	
European	Society	of	Cardiology	(ESC).	
-	New	England	Journal	of	medicine:	Electrocardiographic	Diagnosis	of	Evolving	Acute	
Myocardial	Infarction	in	the	presence	of	Left	Bundle-Branch	Block.	
	
	
	
	
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ATENCION:	si	deseas	comprender	mejor	los	bloqueos	de	rama,	sus	conceptos	básicos,	y	
como	se	forman,	no	dejes	de	leer	esos	materiales	específicos.	aquí	nos	concentraremos	
directamente	en	el	diagnóstico	de	SCA	en	la	presencia	de	un	BRE.		
	
Vamos	a	imaginarnos	la	siguiente	situación:	estás	un	día	cualquiera	de	guardia	y	llega	
Doña	María,	68	años,	diabética,	hipertensa,	tabaquista,	te	dice	que	hace	unos	años	ya	
le	 habían	 hecho	 un	 cateterismo	 cardiaco	 por	 ´´amenaza	 de	 infarto´´.	 Ella	 llega	 a	 tu	
guardia	quejándose	de	un	malestar	 torácico	 inespecífico,	 en	 la	 región	precordial,	 sin	
irradiación,	 inicio	 en	 reposo	 hace	 más	 o	 menos	 40	 minutos	 y	 desde	 allí	 esta	
empeorando.	Como	síntomas	acompañantes	dice	tener	falta	de	aire	para	caminar	desde	
el	auto	en	que	llegó	hasta	el	consultorio	donde	la	estas	atendiendo,	está	sudoreica,	y	se	
lleva	 la	 mano	 al	 pecho.	 La	 exploración	 física	 es	 normal,	 con	 excepción	 de	 estar		
taquicardica	(110/min).		
	
Antes	de	hablar	del	diagnóstico	de	síndrome	coronario	en	la	presencia	de	bloqueo	de	
rama	izquierda,	veamos	algunas	cuestiones	muy	importantes.		
	
1) Tenemos	aquí	una	paciente	con	una	clínica	que	no	es	la	más	“típica”	de	SCA	(no	
tiene	aquel	dolor	de	tipo	opresivo,	con	la	típica	irradiación),	pero	la	paciente	es	
de	alto	riesgo	para	síndrome	coronario.		
2) La	paciente	NO	se	está	quejando	de	dolor,	se	queja	más	bien	de	un	“mal	estar”.	
No	supo	decir	bien	que	es	lo	que	estaba	sintiendo.	También	dijo	que	sentía	falta	
de	aire.	¡PRESTA	MUCHA	ATENCION	A	ESTO,	PUES	ASI	ES	EN	LA	VIDA	REAL!	La	
paciente	aquí	se	presenta	con	los	famosos	“equivalentes	anginosos”,	o	sea,	SIN	
DOLOR,	pero	con	síntomas	(o	signos)	que	también	podrían	ser	causados	por	
isquemia	miocárdica	aguda.	Recuerda	que	las	mujeres,	los	pacientes	de	mayor	
edad,	 los	 pacientes	 con	 diabetes,	 o	 aquellos	 pacientes	 con	 enfermedades	
crónicas	debilitantes	pueden	presentarse	con	estas	quejas	durante	un	síndrome	
coronario	(falta	de	aire,	“malestar	inespecífico”,	nauseas,	sincope,	alteración	del	
nivel	de	sensorio,	etc).		
	
Teniendo	en	cuenta	lo	anterior,	ante	la	presencia	de	un	electrocardiograma	NORMAL	
en	esta	paciente,	¿la	mandarías	a	la	casa?	¡Estoy	seguro	que	tu	respuesta	es	NO!	¡Ya	que	
ANTE	UNA	CLINICA	COMPATIBLE	O	SOSPECHA	DE	SINDROME	CORONARIO,	UN	ELECTRO	
NORMAL	NO	 DESCARTA	 ISQUEMIA!	 (tanto	 en	 la	 vida	 real,	 como	 en	 los	 exámenes).	
Bueno,	vas	a	ver	que	vamos	a	aplicar	este	mismo	raciocinio	 lógico	a	 los	bloqueos	de	
rama.		
	
Para	más	detalles	sobre	el	dolor	torácico	en	la	emergencia,	no	dejes	de	ver	el	video	de	
DOLOR	TORACICO	en	el	canal	de	YouTube	Dr	Veller.	
	
Ahora	sí,	veamos	como	manejamos	a	un	paciente	que	se	nos	presenta	con	esa	clínica	en	
la	guardia,	y	cuando	le	hacemos	un	electro	nos	encontramos	con	un	bloqueo	de	rama	
izquierda	(fig	1).		
	
		
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Electro	de	Doña	María	
	
Fig	1:	Bloqueo	completo	de	rama	izquierda.	Recuerda	de	siempre	ver	todo	el	electro	y	seguir	los	pasos	
para	interpretarlo,	pero	básicamente,	para	diagnosticar	bloqueo	de	rama	izquierda	mira	solamente	V1-
V2	y	V5-V6	(o	solamente	V1	y	V6),	ya	que	allí	están	los	cambios	morfológicos	más	característicos.	Las	otras	
derivaciones	tienen	morfología	variable,	no	relevante	para	el	diagnóstico	de	BRE	en	la	práctica,	y	te	van	a	
confundir.		
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 	 	
	 	 BRE	 	 	 	 	 	 	 															BRD		
														
Consideraciones	iniciales:		
1)	El	diagnóstico	de	síndrome	coronario	agudo	se	 lo	realiza	en	 la	
mayoría	 de	 los	 casos	 con:	 clínica	 compatible	 (incluyendo	
equivalentes	anginosos)	+	alteraciones	electrocardiográficas	(supra	
o	 infra	ST,	 inversión	de	 la	onda	T,	o	un	“nuevo	bloqueo	de	rama	
izquierda”)	 y	 se	 lo	 confirma	 con	 elevaciones	 en	 forma	 de	 curva	
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típica	de	troponina	o	CKmb	(recuerda	que	si	tienes	un	SCACST	NO	necesitas	esperar	la	
confirmación	con	las	enzimas	cardíacas!).		
2)	Puedes	tener	un	síndrome	coronario	agudo	en	un	paciente	que	YA	TENIA	un	bloqueo	
de	rama	izquierda,	o	puedes	tener	un	síndrome	coronario	agudo	provocando	un	NUEVO	
bloqueo	 de	 rama	 izquierda	 (o	 sea,	 el	 paciente	 anteriormente	 no	 presentaba	 este	
bloqueo).	
3)	 Un	 patrón	 de	 bloqueo	 de	 rama	 izquierda	 dificulta	 el	 diagnóstico	 de	 síndrome	
coronario	agudo	por	varios	motivos.	Basalmente	estos	pacientes	tienen	alteraciones	de	
la	onda	T,	alteraciones	del	segmento	ST,	morfologías	QS	en	diferentes	derivaciones.	En	
palabras	simples,	podemos	decir	que	los	bloqueos	de	rama	izquierda	“esconden”	a	los	
síndromes	 coronarios	 agudos.	 Fíjate	 que	 he	 utilizado	 la	 palabra	 “esconden”,	 pues,	
aunque	 no	 se	 los	 vean,	 ellos	 están	 allí	 cuando	 la	 clínica	 es	muy	 sugestiva.	 En	 otras	
palabras	aquí	va	el	consejo	MAS	IMPORTANTE	de	este	material:	cuando	la	clínica	del	
paciente	es	altamente	sugestiva	de	síndrome	coronario	agudo	y	en	el	electro	ves	un	
bloqueo	 de	 rama	 izquierda,	 TRATALO	 COMO	 SCA!	 (se	 lo	 trata	 como	 infarto	 con	
supradesnivel	 del	 ST,	 como	 ya	 se	 los	 voy	 a	 explicar,	 esto	 está	 muy	 claro	 en	 los	
Guidelines).		
4)	Otra	cuestión	aquí	es	que	cuando	vemos	un	bloqueo	de	rama	izquierda	no	sabemos	
si	este	bloqueo	es	nuevo	(o	sea,	causado	por	la	isquemia	aguda),	o	el	paciente	ya	tenía	
este	bloqueo	por	alguna	cardiopatía	previa,	Chagas	por	ejemplo	 (si	 el	bloqueo	 fuera	
nuevo	se	trataría	de	un	SCA,	pero	si	el	bloqueo	fuera	antiguo	podría	no	ser	SCA).	Déjame	
contarte	cómo	resolvemos	esto	y	nunca	más	vas	a	dudar	de	si	el	bloqueo	es	nuevo	o	
antiguo:	en	palabras	simples,	para	que	una	isquemia	aguda	cause	la	aparición	de	un	
nuevo	bloqueo	de	rama	izquierda,	la	obstrucción	coronaria	tiene	que	estar	en	el	origen	
de	 la	 coronaria	 descendente	 anterior	 izquierda	 (coronaria	 descendente	 proximal),	
comprometiendo	 severamente	 al	 tejido	 de	 conducción,	 pero	 también	 lesionando	
gravementegran	parte	del	 tejido	miocárdico.	 Ahora,	 imagínate	 cómo	va	 a	 estar	un	
paciente	si	tiene	ese	gravísimo	grado	de	obstrucción	de	manera	aguda…	¿vos	pensás	
que	va	a	estar	conversando	tranquilo,	sin	alteraciones	de	los	signos	vitales?	NO!,	este	
paciente	 estaría	muy	 grave,	 con	 clínica	muy	 compatible	 con	 SCA,	 probablemente	en	
insuficiencia	cardíaca	aguda!		
	
Dicho	de	otra	forma:	si	tienes	un	electro	en	tus	manos	con	un	BRE,	y	estas	dudando	si	
ese	bloqueo	es	nuevo	o	antiguo,	mira	a	tu	paciente.	Si	el	paciente	está	oligosintomático,	
tranquilo,	incluso	ya	sin	síntomas,	sin	grandes	alteraciones	de	los	signos	vitales,	lo	más	
probable	 es	 que	 ese	 bloqueo	 sea	 antiguo.	 Ahora,	 si	 el	 paciente	 está	 claramente	
descompensado,	 con	 clínica	 incluso	 de	 insuficiencia	 cardiaca	 aguda	 o	 hipoperfusión	
periférica,	lo	más	probable	es	que	ese	bloqueo	sea	nuevo.	
	
“Cuando	una	isquemia	aguda	provoca	un	nuevo	BRE,	las	paredes	van	a	estar	
temblando,	el	techo	se	va	estar	cayendo,	los	monitores	cardiacos	van	a	estar	
gritando	infarto”	
	
5)	Bien,	también	puede	ocurrir	la	situación	en	donde	un	paciente	
que	ya	tenía	previamente	un	BRE	este	cursando	con	un	SCA,	en	ese	
caso,	 el	 grado	 de	 obstrucción	 de	 la	 coronaria	 puede	 estar	 en	
cualquier	nivel,	y	el	BRE	puede	estar	escondiendo	al	SCA.	¿Cómo	
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resolvemos	esto?	Bueno,	en	la	práctica	muchas	veces	es	complicado,	lo	mejor	aquí	es	
siempre	preguntar	a	alguien	que	sepa	más	que	nosotros,	o	tal	vez	pidiendo	al	paciente	
que	 nos	 muestre	 un	 electrocardiograma	 hecho	 previamente	 para	 ver	 si	 ya	 tenía	 el	
bloqueo	(esto	casi	nunca	es	posible).		
Fíjate	como	siguiendo	estos	pasos	te	va	a	resultar	mucho	más	simple.		
Todo	se	resume	en	lo	que	decíamos	al	comienzo	de	este	material:	SI	LA	CLINICA	DEL	
PACIENTE	ES	ALTAMENTE	SUGESTIVA	DE	INFARTO,	TRATALO	COMO	TAL!	Las	guías	de	
especialistas	nos	autorizan	a	tratar	como	si	fuese	un	SCA	con	supradesnivel	del	ST	a	los	
pacientes	con	alta	sospecha	de	SCA	que	se	presentan	con	un	bloqueo	de	rama	izquierda	
(independientemente	de	si	pensamos	que	es	un	bloqueo	nuevo	o	antiguo).	O	sea,	en	el	
caso	de	doña	María,	estaríamos	autorizados	a	darle	AAS,	clopidogrel,	heparina	y	abrir	la	
arteria	con	fibrinolíticos	o	angioplastia,	porque	la	clínica	y	los	factores	de	riesgo	son	muy	
compatible	con	SCA	(en	este	momento	te	sugiero	que	luego	revises	los	videos	de	SCA	
del	canal	de	YouTube)	
	
RECUERDA:	¡LOS	PACIENTES	SOSPECHOS	DE	SCA	QUE	SE	PRESENTAN	CON	BRE	SE	LOS	
MANEJA	IGUAL	A	QUE	LOS	SINDROMES	CORONARIOS	CON	SUPRA	ST!	INCLUSO	CON	
FIBRINOLITICOS.	
	
También	existen	unos	criterios	diagnósticos	electrocardiográficos	llamados	“criterios	de	
Sgarbossa”	 (pregunta	 clásica	 de	 exámenes),	 que	 pueden	 ayudarnos	 a	 “encontrar”	 al	
síndrome	 coronario	 que	 se	 esconde	 en	 el	 BRE.	 Se	 dice	 que	 estos	 criterios	 son	muy	
específicos	para	diagnosticar	SCA,	pero	son	muy	poco	sensible,	o	sea,	 la	ausencia	de	
estos	criterios	NO	excluye	SCA	(¡no	me	voy	a	cansar	de	decirte	que	si	tienes	una	alta	
sospecha	clínica	+	un	bloqueo	de	rama	izquierda	trates	a	tu	paciente	como	infarto!).		
	
¿Cuáles	son	los	criterios	de	Sgarbossa?		
	
1) Supradesnivel	concordante	
con	el	QRS	mas	de	1	mm	(5	
puntos)		
2) Infradesnivel	concordante	
con	el	QRS	mas	de	1mm	en	V1,	
V2	o	V3	(3	puntos)	
3) Supradesnivel	discordante	
con	el	QRS	mas	de	5mm	(2	
puntos)		
	
El	diagnóstico	de	IAM	en	la	
presencia	de	un	BRE	se	realiza	
con	3	o	más	puntos.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
-Fíjate	 como	 la	 derivación	 con	 el	 QRS	 predominantemente	 positivo	
(primera	imagen	a	la	izquierda)	tiene	también	un	supradesnivel	del	ST,	
marcando	 isquemia!,	 ya	 que	 esto	 no	 ocurre	 si	 fuera	 un	 BRE	 puro	 (sin	
isquemia).	Esto	podés	aplicarlo	a	cualquier	derivación	con	QRS	positivo,	
en	este	caso	sería	V6.	También	fíjate	que	en	V1,	V2,	V3	se	ve	un	infra	ST	
mayor	a	lo	que	esperaríamos	si	fuese	un	BRE	puro	(sin	isquemia	aguda).	
En	la	imagen	del	medio,	se	ve	una	exageración	del	supra	ST	esperado	para	
el	 BRE.	 Fíjate	 a	 continuación	 la	 explicación	 detallada	 para	 entenderlo	
mejor.	
	
	
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¿Cómo	se	 traduce	esto?	Veamos	más	allá	de	 los	números	y	 las	palabras	difíciles	NO	
ESTUDIES	DE	MEMORIA!		
	
NO	SUMES	NADA!	Simplemente	acuérdate	esto:	el	primer	criterio	por	si	solo	ya	hace	el	
diagnóstico,	 lo	mismo	 ocurre	 con	 el	 segundo	 criterio.	 Ahora,	 si	 tienes	 solamente	 el	
tercer	criterio	necesitas	alguno	de	los	otros	dos,	ya	que	este	tercer	criterio	vale	solo	dos	
puntos	 (PERO	RECUERDA	UNA	VEZ	MAS,	QUE	SI	TU	SOSPECHA	CLINICA	ES	ALTA,	NO	
IMPORTAN	ESTOS	CRITERIOS!)		
	
La	palabra	“concordante”	simplemente	quiere	decir	“hacia	el	mismo	lado”,	y	la	palabra	
“discordante”	quiere	decir	“hacia	el	otro	lado”,	o	“hacia	el	lado	opuesto”	con	respecto	
al	 QRS.	 Fíjate	 que	 el	 paciente	 con	 un	 BRE	 tiene	 en	 algunas	 derivaciones	 el	 QRS	
predominantemente	hacia	abajo	y	en	otras	hacia	arriba,	y	el	segmento	ST	y	onda	T	hacia	
el	lado	opuesto	del	QRS,	esto	es	lo	esperado	en	estos	pacientes.	Ahora,	cuando	estos	
pacientes	presentan	un	SCA	sobrepuesto	al	BRE,	podrían	mostrar	alteraciones	del	ST	
hacia	el	mismo	lado	que	el	QRS	(1er	y	2do	criterio),	o	aumentar	el	supradesnivel	que	ya	
tenían	por	el	mismo	BRE.	
	
En	la	práctica,	cuando	atiendas	a	un	paciente	con	sospecha	clínica	de	SCA,	con	factores	
de	riesgo	clásicos	para	coronariopatía,	y	sobre	todo,	si	el	paciente	esta	inestable	
clínicamente,	estas	autorizado	a	tratarlo	como	SCA	con	supradesnivel	del	ST,	
independientemente	de	si	es	un	BRE	nuevo,	antiguo,	e	independientemente	de	si	
están	presentes	o	no	los	criterios	de	Sgarbossa.	
En	el	caso	de	Doña	María	el	ECG	NO	mostraba	los	criterios	de	Sgarbossa,	pero	se	lo	
manejo	igualmente	como	SCA	con	supradesnivel	del	ST.		
	
	
Por	último,	para	el	10	en	tu	examen	de	clínica	medica	o	semiología	
¿Cómo	se	diagnóstica	SCA	si	el	paciente	usa	MARCAPASO?	
Respuesta:	exáctamente	igual	que	todo	lo	que	vimos	para	el	BRE,	ya	que	en	la	mayoría	
de	los	casos	los	portadores	de	marca	paso	muestran	en	el	electro	un	patrón	muy	similar	
al	BRE!	La	única	diferencia	es	que	se	ve	la	¨espiga¨	del	disparo	del	marcapasos	(	o	sea,	
nos	damos	cuenta	que	tiene	marca	pasos	al	ver	esa	espiga).	
	
	
Espiga	del	marcapaso:	Los	complejos	
electrocardiográficos	 típicos	 de	 la	
estimulación	 de	 marcapasos	 tienen	
una	“espiga”	que	indica	la	llegada	del	
estímulo	 al	 miocardio,	
inmediatamente	 seguida	 de	 un	
complejo	 QRS	 ancho	 o	 “captura”,	
usualmente	 con	 morfología	 de	
bloqueo	de	la	rama	izquierda	del	haz	
de	His		
 
	
DR	VELLER	CARDIO	#ElectroDrVeller	 	 STUDY	SMART	NOT	HARD	
	 	 #MedicinaIntegrada	
	 7	
Entonces,	resumiendo:		
	
1) La	clínica	es	siempre	aquí	soberana	
2) Estamos	autorizados	a	tratar	como	SCA	CON	supra	ST	a	los	pacientes	con	clínica	
de	 IAM	 que	 presentan	 un	 bloqueo	 de	 rama	 izquierda	 en	 el	 electro,	 incluso	
aunque	 no	 tenga	 los	 criterios	 de	 Sgarbossa	 (estamos	 autorizados	 a	 usar	
fibrinolíticos	si	no	cuentas	con	angioplastia	-New	England	Journal	of	Medicine-)		
3) Los	criterios	de	Sgarbossa	son	muy	específicos,	pero	poco	sensibles	(su	ausencia	
NO	excluye	SCA)		
4) Cuando	veas	un	bloqueo	de	rama	izquierda	y	dudes	si	se	trata	de	un	bloqueo	
nuevo	o	no,	mira	la	clínica	de	tu	paciente,	si	esta	inestable	hemodinamicamente,	
o	muestra	un	cuadro	clínico	más	grave,	probablemente	sea	agudo.	Si	el	paciente	
está	oligosintomático	probablemente	sea	un	bloqueo	antiguo	(pero	igualmente	
podría	estar	teniendo	un	SCA	escondido	en	ese	bloqueo)		
	
Por	 ultimo	 les	 dejo	 aquí	 los	 principios	 de	 la	 medicina	 que	 guían	 mis	 tomas	 de	
decisiones:		
1) Si	usted	no	sabe	qué	hacer,	no	haga	nada	y	pregunte	a	quien	sí	sabe.		
2) Si	lo	que	está	haciendo	hace	bien,	siga	haciéndolo.	
3) Si	lo	que	está	haciendo	hace	mal,	deje	de	hacerlo.		
4) Cuandoescuches	 cascos	piensa	en	caballos	y	no	en	cebras	 (lo	más	común	es	
SIEMPRE	más	común)		
5) Mantente	siempre	humilde	y	ponle	pasión	a	tu	carrera!		
	
EN	MEDICINA	NADA	ES	ABSOLUTO,	DOS	MAS	DOS	MUCHAS	VECES	NO	ES	CUATRO!	POR	ESO	
INTENTA	NO	MEMORIZAR	NADA!	APRENDE	RAZONANDO.	
	
CONOCIMIENTOS	DURADEROS	REQUIREN	CONCEPTOS	CLAROS.	
	
CLASES	AUDIOVISUALES	ACOMPAÑADOS	DE	SU	RESUMEN	EN	PDF	FACILITA	Y	AHORRA	
MUCHISMO	TIEMPO	DE	ESTUDIO!	HACE	DEL	APRENDISAJE	UN	PROCESO	MUCO	MÁS	
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