Anatomia do Olho

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OJOS 
Ojo
· Órgano sensorial que transmite estímulos visuales 
· Extensión embriológica directa del encéfalo 
· Se insertan 4 músculos rectos y 2 oblicuos 
· Se conecta al cerebro a través del NC II 
Ojo externo 
· Compuesto por: 
a) Los parpados 
b) La conjuntiva 
c) Glandula lagrimal 
d) Musculos y orbita ósea 
Parpados 
· Contienen glándulas de meibomio (segrega grasa) 
· Distribuyen la lagrima 
· Limita la cantidad de luz que entra 
Conjuntiva 
· fina membrana mucosa transparente 
· conjuntiva palpebral: recubre la cara anterior de los parpados 
· conjuntiva bulbar: tapiza la superficie externa del ojo, excepto la cornea 
glandula lagrimal 
· se sitúa en la zona temporal del párpado superior
· produce lágrimas que humedecen el ojo
· Las lágrimas se drenan a través de los canalículos 
Músculos oculares
· Cada ojo se mueve por la acción de seis músculos: 
1. los músculos rectos superior, inferior, medial y lateral
2. los músculos oblicuos superior e inferior 
· Dichos músculos son inervados por los PC III (motor ocular común), IV (troclear) y VI (motor ocular externo).
· El PC III controla el músculo elevador del párpado superior (que eleva y retrae el párpado superior) y todos los músculos extraoculares
· el oblicuo superior y el recto lateral. Estos son los únicos músculos inervados, respectivamente, por los PC IV y VI.
Ojo interno 
· Las estructuras internas del ojo constan de tres capas 
1. La parte externa del globo ocular está formada por la esclerótica en la parte posterior y la córnea por delante.
2. La capa intermedia o úvea está compuesta por la coroides en la parte posterior, y por el cuerpo ciliar y el iris en la parte anterior.
3. La capa más interna de fibras nerviosas es la retina
Esclerótica
· densa estructura avascular 
Córnea
· representa el sexto anterior del globo ocular.
· es transparente
· posee una rica inervación sensitiva
· es avascular
Úvea
· El iris, el cuerpo ciliar y la coroides constituyen la capa uveal 
· El iris contiene células pigmentarias responsables del color del ojo.
· la pupila, a través de la que llega la luz al fondo de ojo.
· El cuerpo ciliar produce el humor acuoso (líquido que circula entre el cristalino y la córnea) 
· La coroides es una capa muy vascularizada y pigmentada que proporciona oxígeno a los estratos externos de la retina. 
Cristalino 
· es una estructura transparente biconvexa 
· es muy elástico; la contracción o relajación del cuerpo ciliar modifica su espesor, lo que permite enfocar en la retina imágenes de objetos situados a diversas distancias. 
Retina
· transforma los impulsos luminosos en impulsos eléctricos
· El nervio óptico atraviesa el agujero óptico junto a la arteria y la vena oftálmicas, y se comunica con el cerebro y el sistema nervioso autónomo del ojo
· Las referencias anatómicas de la retina son la papila óptica, de la que se originan el nervio óptico, así como la arteria y la vena centrales de la retina.
· La mácula, o fóvea, es la encargada de la visión central 
El disco óptico 
· es el lugar en que la retina converge con el nervio óptico 
· no contiene fotorreceptores (conos y bastones) y no puede responder a la estimulación con la luz, se llama «punto ciego».
La papila
· suele tener un tono amarillo o rosa cremoso, aunque el color varía según la raza, de tal modo que es más oscuro en individuos con piel pigmentada 
· Tiene un diámetro de aproximadamente 1,5 mm
la mácula
· también llamada fóvea central o mácula lútea
· se encarga de la visión central
· se localiza a unos 2 diámetros papilares en sentido temporal al nervio óptico
Lactantes y niños
· Los ojos se desarrollan durante las primeras 8 semanas de gestación 
· Los lactantes nacidos a término son hipermétropes y tienen una agudeza visual inferior a 20/400 
· La vision central tarda más en madurar
· A las 2 o 3 semanas de edad los lactantes mostrarán interés por objetos grandes
· los 3 a 4 meses se completa el desarrollo de la visión binocular.
· los 6 meses de vida, la visión del lactante pueda diferenciar los colores
· El globo ocular aumenta de tamaño con el crecimiento de la cabeza y del cerebro
· la agudeza visual del adulto se alcanza hacia los 4 años de edad
Mujeres gestantes 
· Los ojos experimentan varios cambios (ej.hipersensibilidad)
· Las lágrimas contienen un nivel aumentado de lisozima
· La retinopatía diabética puede empeorar significativamente. 
· La presión intraocular desciende en la segunda mitad de la gestación.
Adultos mayores 
· pérdida progresiva de la acomodación (capacidad de enfoque), lo que se conoce como presbicia.
· los 45 años de edad, el cristalino se vuelve más rígido y el músculo ciliar se debilita.
EXPLORACION Y HALLAZGOS
EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL
· Esta explora la función del PC II (nervio óptico).
· Explore la visión con un agujero estenopeico cuando la agudeza visual sea inferior a 20/20 (6/6)
· son lesiones que producen anomalías en la confrontación:
a) El accidente cerebrovascular
b) el desprendimiento de retina
c) la neuropatía óptica
d) la compresión del quiasma por un tumor hipofisario
e) la oclusión vascular central de la retina 
· La dificultad para percibir el color rojo puede ser especialmente útil para detectar neuropatías ópticas
· el defecto rojo a menudo se asocia a un defecto pupilar aferente
Pasos 
1. Coloque al paciente a 20 pies (6 m) de la escala de optotipos de Snellen
2. Explore cada ojo por separado cubriendo uno de ellos con una cartulina opaca o una gasa
3. Mida siempre primero la visión sin gafas. 
4. Pida al paciente que identifique todas las letras empezando por cualquier línea.
5. Cuando explore el segundo ojo, puede pedir al paciente que lea la línea de derecha a izquierda 
6. La agudeza visual se anota como una fracción en la que el numerador indica la distancia entre el paciente y la escala (p. ej., 20 pies o 6 m), y el denominador, la distancia a la que un ojo normal puede leer una línea concreta.
7. Pida al paciente que sujete un oclusor con estenopeico (trozo de papel con un pequeño agujero) sobre el ojo sin tapar. 
La visión periférica (puede medirse con exactitud usando instrumentos sofisticados)
Pasos 
1. Siéntese o permanezca de pie delante del paciente con los ojos a la altura de los suyos a una distancia aproximada de 1 m.
2. Pida al paciente que se tape el ojo derecho a la vez que usted se tapa el izquierdo
3. Extienda totalmente su brazo a media distancia entre el paciente y usted
4. Indique al paciente que le diga cuándo empieza a ver sus dedos.
5. Explore los campos nasal, temporal, superior e inferior. 
La visión cromática 
1. Se pide al paciente que lea los números
2. compruebe si el paciente puede distinguir los colores primarios. 
EXPLORACION EXTERNA
· Si las cejas son ásperas o no rebasan el canto temporal, el paciente puede padecer hipotiroidismo.
· la hinchazón puede deberse a la pérdida de tejido elástico
· el edema periorbitario siempre es anómalo, su aparición debe hacer sospechar una 
a. oftalmopatía tiroidea
b. Alergias (sobre todo en jóvenes)
c. una enfermedad renal
· A veces en la zona periorbitaria se observan lesiones planas o prominentes que son depósitos de lípidos se denominan xantelasmas 
· fasciculaciones o temblores palpebrales, los cuales son un signo de hipertiroidismo.
· ptosis palpebral 
· Si un párpado superior cubre más iris en un ojo que en otro o bien tapa parte de la pupila
· existe una indicativa de debilidad congénita o adquirida del músculo elevador del párpado
· existe una paresia de una rama del PC III
· ectropión 
· Cuando el párpado inferior está separado del ojo
· puede asociarse a lagrimeo excesivo 
· donde se drenan las lágrimas, no está pegado al ojo y es incapaz de recoger las secreciones de la glándula lagrimal
· entropión
· Cuando el párpado inferior está rotado hacia el ojo
· las pestañas pueden producir irritación corneal y conjuntival
· el paciente a menudo refiere sensación de cuerpo extraño.
· blefaritis 
· presencia de costras en las pestañas
· El dolor a la palpación puede ser indicativo de: 
a. Escleritis
b. celulitisorbitaria
c. trombosis del seno cavernoso.
· un glaucoma grave o un tumor retrobulbar.
· Si el ojo está duro y doloroso a la palpación, podría haber 
· hemorragia subconjuntival 
· Una mancha roja intensa en un área bien delimitada
· La sangre se mantiene roja por difusión directa de oxígeno a través de la conjuntiva. 
· pueden aparecer durante el embarazo o el parto
· El terigión
· es un crecimiento anómalo de conjuntiva, que cruza el limbo y se extiende sobre la córnea. 
· Normalmente aparece en el lado nasal 
· más frecuente en personas muy expuestas a la luz ultravioleta
· La sensibilidad corneal, dependiente del PC V 
· El arco senil es muy frecuente en individuos mayores de 60 años; si aparece antes de los 40 años de edad, puede haber un trastorno de los lípidos
· La miosis:
· es una contracción pupilar de menos de 2 mm
· no se dilata en la oscuridad.
· inducida por administración de narcóticos,
· miosis. 
· dilatación pupilar mayor de 6 mm
· con ausencia de contracción a la luz es característica de la midriasis, la cual es un signo del coma 
· La anisocoria, o desigualdad del tamaño pupila
· puede ser fisiológica o secundaria a una gran variedad de enfermedades.
· pupila de Marcus-Gunn
· Si la pupila sigue dilatándose en vez de contraerse
· defecto pupilar aferente 
· es indicativo de neuropatía óptica y puede aparecer también si un ojo tiene mala visión por una retinopatía grave.
· Si existe una hepatopatía o una anemia hemolítica, las escleróticas pueden estar pigmentadas con un tono amarillento o verdoso.
· Las glándulas lagrimales rara vez aumentan de tamaño, aunque puede suceder en enfermedades como tumores, infiltraciones linfoideas, sarcoidosis y síndrome de Sjögren
· Los nistagmos en resorte 
· movimientos más rápidos en una dirección
· si el ojo se mueve rápidamente a la derecha y luego se desplaza lentamente a la izquierda, se dice que el paciente tiene un nistagmo a la derecha.
· oftalmopatía tiroidea.
· El retraso del párpado, con exposición de la esclerótica por encima del iris cuando el paciente mira al dedo que se mueve a ritmo constante desde el techo hasta el suelo
· exotropía si la desviación es hacia fuera (temporalmente) el estravismo
· esotropía si es hacia dentro (nasalmente) el estravismo
Estructuras circundantes 
Pasos 
1. Inspeccione las cejas comprobando su tamaño y extensión, así como la textura del pelo.
2. Observe si se extienden más allá del ojo o si no lo sobrepasan.
3. Inspeccione el área orbitaria y periorbitaria
Párpados
1. Pida al paciente que cierre los ojos sin apretar 
2. Observe si hay caspa, enrojecimiento o edema del borde palpebral. 
3. Anote la diferencia en milímetros entre ambos párpados.
4. Compruebe si los párpados están invertidos o evertidos 
Palpación
1. Palpe los párpados en busca de nódulos.
2. Determine si puede empujar suavemente el ojo hacia la órbita sin provocar molestias al paciente.
Conjuntiva
1. Inspeccione la conjuntiva palpebral haciendo que el paciente mire hacia arriba mientras tira hacia abajo del párpado inferior
2. Inspeccione la conjuntiva tarsal superior solo si hay indicios de un posible cuerpo extraño.
3. Pida al paciente que mire hacia abajo mientras usted tira de las pestañas suavemente hacia abajo
4. luego proceda a evertir el párpado sobre un bastoncillo de algodón
5. Tras la inspección y la extracción de cualquier posible cuerpo extraño, devuelva el párpado a su posición original 
Córnea 
1. se explora tocando la córnea con una hila de algodón (fig. 11-18).
2. Compruebe si existe un arco corneal (arco senil), compuesto de lípidos depositados en la periferia de la córnea; con el tiempo puede formarse un círculo completo (círculo senil)
Iris y pupila 
1. Observe cualquier alteración de la forma de las pupilas, que deben ser redondas, regulares y del mismo tamaño
2. calcule el tamaño de las pupilas y compare si son iguales.
3. Puede haber diversas anomalías del tamaño pupilar. 
4. Explore la respuesta pupilar a la luz de forma directa y consensuada.
5. Deje la habitación en penumbra para que las pupilas se dilaten 
6. Observe la respuesta consensuada de la otra pupila, que se contraerá simultáneamente a la pupila iluminada. Repita la prueba iluminando el otro ojo. 
Cristalino
1. La luz sobre él puede conferirle un aspecto gris o amarillo, pero, aun así, debe permitir el paso de la luz. 
2. La exploración posterior del cristalino con el oftalmoscopio servirá para valorar su transparencia.
Esclerótica 
1. Al examinar la esclerótica, lo primero que hay que comprobar es su color blanco. La esclerótica solo es visible por encima del iris si los párpados están muy abiertos 
Aparato lagrimal
1. Inspeccione el área de la glándula lagrimal
2. palpe el reborde orbitario inferior cerca del canto interno
EXPLORACIÓN OFTALMOSCÓPICA
· No es normal encontrar áreas circunscritas con disminución o aumento de pigmentación en el fondo de ojo 
· Probablemente la primera estructura que distinga cuando esté a unos 3-5 cm del paciente sea un vaso sanguíneo
· Las arteriolas son más delgadas que las vénulas, generalmente en una proporción de 3:5 o 2:3. 
· La luz reflejada por las arteriolas es más brillante que la procedente de las vénulas
· la sangre oxigenada tiene un color rojo más intenso.
Pasos
1. Explore con su ojo derecho el ojo derecho del paciente y con su ojo izquierdo el ojo izquierdo del paciente
2. Sostenga el oftalmoscopio con la mano correspondiente al ojo con el que mire. 
3. Cambie la lente del oftalmoscopio con su dedo índice.
4. Empiece con la lente en 0 y apóyese con la mano libre en la cabeza o el hombro del paciente para que tanto este como usted estén más estables
5. Si utiliza un oftalmoscopio PanOptic puede usar su ojo dominante para explorar ambos ojos del paciente, ya que aumenta la distancia entre este y el examinador.
6. Por último, examine la papila óptica 
HALLAZGOS INESPERADOS 
· Las drusas se ven como pequeñas manchas bien definidas algo más amarillas que las retina
· Las hemorragias retinianas tienen formas y colores variables según su origen y localización. 
· una hemorragia en el margen del disco es indicativa de un glaucoma mal controlado o no diagnosticado 
· Las hemorragias redondas tienden a situarse en capas más profundas y pueden presentar un color más oscuro en lugar del rojo intenso típico de las hemorragias en llama.
· Las hemorragias puntiformes pueden ser, en realidad, microaneurismas, frecuentes en la retinopatía diabética.
· El seudoestrabismo suele desaparecer hacia el año de vida
· Los párpados del recién nacido pueden estar hinchados o edematosos por un traumatismo obstétrico,pero, si además hay inflamación y secreción conjuntivales, podemos estar ante una oftalmía neonatal (conjuntivitis bacteriana neonatal).
· manchas de Brushfield 
· La aparición de manchas blancas que siguen un patrón lineal en la circunferencia del iris
· es muy sugestiva de síndrome de Down (trisomía 13).
· La agudeza visual normal en niños de entre 3 y 5 años debe ser de 20/40 o mejor, 
· mientras que a los 6 años alcanzará 20/30 o más. Si
Lactantes 
1. Al padre pídale que sujete al bebé sobre un hombro
2. colóquese detrás del padre. 
3. Empiece inspeccionando las estructuras oculares externas del lactante.
4. Compruebe el tamaño de los ojos
5. Observe la posición de los párpados 
6. Observe el alineamiento y la inclinación de las hendiduras palpebrales del lactante. 
7. Trace una línea imaginaria a través de los cantos mediales que se extienda más allá de los cantos externos. 
8. Compruebe la altura del párpado al cubrir el ojo. 
9. Observe la distancia entre los ojos
10. Inspeccione la esclerótica, la conjuntiva, la pupila y el iris de ambos ojos.
11. Examine y compare el diámetro de las córneas; si está aumentado, puede ser indicativo de un glaucoma congénito. 
Explore los PC II, III, IV y VI como se explica a continuación:
1. Explore el reflejo óptico de parpadeo iluminando los ojos del lactante con una luz intensa, ante la que el niño cerrará los ojos rápidamente y flexionará la cabeza hacia atrás.
2. Elreflejo corneal se explora igual que en adultos. 
Niños
1. Inspeccione las estructuras oculares externas de los niños pequeños del mismo modo que se ha descrito para los lactantes. 
2. Estudie la agudeza visual (cuando el niño sea colaborador) con el juego E de Snellen u otra gráfica estandarizada para la visión de niños, como el HOTV,
3. El examinador señalará una línea de la escala de optotipos mientras otra persona tapa un ojo del niño. 
4. Examine la agudeza visual del niño pequeño observando cómo actúa.
5. debe anotar cualquier diferencia que observe entre ambos ojos; si esta es de dos o más líneas (p. ej., 20/25 y 20/40), el niño deberá ser derivado al especialista
gestante 
· El examen de la retina en una mujer embarazada puede servir para distinguir entre hipertensión crónica e hipertensión gravídica.