Sistema digestivo motivos de consultas- sindrome esofagico

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Sistema digestivo:
motivo de consulta. Sindromes 
Semiologia II
David Aguilera 
Motivos de consultas 
Trastornos de la deglución 
Trastornos de la digestión 
Nauseas y vómitos 
Dolor abdominal
Diarrea
Constipación 
Trastornos de la deglución 
La disfagia: es la dificultad inmediata para trasladar los alimentos sólidos y líquidos de la boca al estómago (trastorno deglutorio). Se incluye también la sensación de que el alimento se detiene en su pasaje. 
El acto de deglución requiere una coordinación muy compleja, que se puede dividir en tres fases: 
Oral: que es voluntaria 
Faríngea 
Esofágica: 
Estas dos últimas son involuntarias. La presencia de disfagia implica una alteración anatómica o motora funcional. 
Tipos y clasificación: 
Según la zona alterada se puede clasificar en: 
Disfagia orofaríngea: la dificultad del pasaje del alimento se produce desde la boca al esófago superior; los alimentos son los que más causan esta situación. Se asocia generalmente con enfermedades neurológicas; en especial el accidente cerebro vascular (ACV). 
Disfagia esofágica: se debe a las lesiones mecánicas obstructivas o trastornos motores del esófago; implica una dificultad de pasaje del alimento del esófago superior al estómago. No se acompaña de regurgitación nasal, tos o neumonía aspirativas. El paciente localiza el síntoma en la región retroesternal o epigástrica y a veces en la garganta. 
Diagnóstico diferencial: 
La disfagia debe diferenciarse de: 
Odinofagia: dolor con la deglución, que por lo común indica un proceso inflamatorio de la mucosa faríngea o esofágica. 
Globo histérico: sensación de ocupación en la garganta que es constante y no relacionada con la deglución. 
Etiología: 
Las causas de disfagia son divididas en las de origen orofaríngeo y las de origen esofágico. Más del 75% de los casos de disfagia orofaríngea se deben a alteraciones neuromusculares y los (ACV) son las más frecuentes 
Orofaríngea: 
Enfermedades neuromusculares: 
Accidente cerebrovascular 
Enfermedad de Parkinson 
Esclerosis múltiples
Esclerosis lateral amiotrófica 
Miastenia grave 
Miopatías inflamatorias 
Trastornos motores: 
Disfunción del esfínter esofágico superior (relajación incompleta: acalasia cricofaríngea)
Defectos estructurales:
Divertículo de Zenker 
Neoplasias, resección quirúrgica, radiación de la orofarínge
Compresión extrínseca (bocio, osteófito cervical) 
Esofágica: 
Tumores motores: 
Acalasia 
Espasmo difuso del esófago 
Esclerodermia 
Lesiones estructurales obstructivas:
Estenosis péptica 
Anillo de Shatzki (esófago inferior)
Cáncer de esófago 
Extrínsecas:
Tumores mediastinicos 
Dilatación auricular izquierda 
Anamnesis: 
¿Qué tipo de alimentos producen los síntomas: sólidos, líquidos o ambos?
¿Cómo es su evolución: intermitente o progresiva? 
¿la dificultad es al inicio de la deglución o después de haber deglutido el alimento?
¿comenzó en forma brusca?
¿Dónde siente que se atasca el alimento?
¿hay síntomas asociados: dolor torácico, pirosis, dolor con la deglución, regurgitación, tos?
¿Existen signos neuromusculares asociados: diplopía, disfonía, debilidad?
¿hay pérdida de peso?
Uso de medicación habitual: AINEs, antiácidos, alendronato. 
Examen físico: 
Su importancia radica en detectar alteraciones extraesofágicos que orienten hacia el origen de la disfagia: 
Signos neurológicos de un ACV previo 
Signos de síndrome extrapiramidal
Ptosis palpebral, debilidad muscular (miastenia grave o distrofia oculofaríngea)
Hiporreflexia, piel seca (sugieren hipotiroidismo) 
Adenopatías cervical o supraclavicular en el cáncer de esófago
Esclerodactilia, telangiectasias en esclerodermia 
Candidiasis (muguet) 
Esofagograma con bario: generalmente es la prueba inicial, ya que permite obtener información acerca de la morfología, los defectos estructurales o motores, las lesiones mecánicas y el movimiento del bolo tanto en la hipofaringe como en el cuerpo esofágico. 
Videofluoroscopia: es el estudio de elección para la disfagia orofaríngea, la obtención de imágenes de video identifica la disfunción o los defectos en la fase oral, faríngea y esofágica de la deglución. 
Esofagoscopia: está indicada cuando existe una lesión ulcerosa o masa que se manifiesta en el Esofagograma, y ante una disfagia grave de presentación aguda y cuando existe pirosis persistente asociada. Permite la toma de biopsias o citológicas de las lesiones y eventualmente la extracción del bolo alimenticio impactado y según la necesidad, la colocación de un stent esofágico o sonda de alimentación. 
Trastornos de la digestión.
La dispepsia: término derivado del griego, dis (mala), pepsis (digestión), es el dolor o malestar localizado en el abdomen superior, crónico o recurrente, de más de un mes de duración, a menudo desencadenado por la ingesta. La saciedad precoz, la distención abdominal, los eructos, la acidez, el dolor y las náuseas son también síntomas incluidos en la definición. Muchas veces es referido por los pacientes como “indigestión”.
Tipos y clasificación:
La dispepsia esencial se clasifica en subgrupos según sus manifestaciones clínicas: 
Dispepsia de tipo reflujo: que se distingue por acidez y regurgitación ácida.
Dispepsia de tipo ulceroso: con dolor epigástrico como síntoma predominante, que suele calmar con antiácidos, en ocasiones despierta al paciente durante la noche y es de aparición intermitente.
Dispepsia de tipo trastorno de la motilidad: con saciedad precoz, distensión postprandial, náuseas y vómitos, habitualmente sin dolor. 
Náuseas y vómitos:
Las náuseas y los vómitos constituyen una respuesta sintomática inespecífica a gran variedad de condiciones. El vómito o emesis es la expulsión oral violenta del contenido gástrico, mientras que la náusea es el deseo inminente de vomitar, habitualmente referido al epigastrio y a la garganta. Cuando el material vomitado es sangre que proviene del esófago, estómago o el duodeno, se denomina hematemesis. 
Existen otras situaciones, que se definen a continuación, íntimamente relacionado con este tema 
Arcadas: son contracciones rítmicas forzadas de los músculos respiratorios y abdominales que preceden al vómito pero sin descarga del contenido gástrico. 
Regurgitación: es el retorno del contenido gástrico a la boca sin esfuerzo ni náuseas. 
Rumiación: es la regurgitación seguida nuevamente de masticación y deglución; a menudo esto ocurre múltiples veces después de cada comida.
Dolor abdominal
La consulta médica por dolor abdominal es un hecho frecuente. Sus causas son múltiples y abarcan enfermedades de escaso riesgo hasta otras muy graves que comprometen la vida del paciente. 
No existe consenso en cuanto a las horas de duración para definir un dolor como agudo o crónico y, según los distintos autores, puede extenderse desde 6 horas hasta 12 semanas de evolución. Un dolor de horas o unos días de duración, que ha empeorado desde su aparición, claramente es agudo. Un dolor abdominal que ha persistido sin cambios durante semanas o meses puede ser clasificado como crónico 
El dolor abdominal, según su mecanismo de producción, puede ser de tres tipos: visceral, somático y referido. 
El dolor visceral: se origina en órganos abdominales que son cubiertos por el peritoneo visceral. Los receptores dolorosos se ubican en la pared muscular de las vísceras huecas y en las capsulas de los órganos macizos. El estímulo es trasmitido por las vías aferentes viscerales junto con los nervios simpáticos hasta las astas dorsales de la medula espinal, y de allí a los centros nerviosos superiores. 
Los receptores son sensibles al estiramiento o contracción de una víscera hueca (obstrucción del intestino delgado), la distención de la capsula de un órgano macizo (hepatitis, pancreatitis), isquemia (trombosis mesentéricas) o la inflamación (apendicitis, colecistitis). El dolor visceral es sordo, mal localizado y puede percibirse en el abdomen a distancias de las vísceras afectadas 
El dolor somático: se origina en el peritoneoparietal, al que inervan fibras nerviosas espinales que abarcan los segmentos D7 a L1. El estímulo es inflamatorio y puede ser bacteriano (peritonitis) o químico (jugo gástrico estéril por perforación de una ulcera duodenal). Lo acompaña un espasmo reflejo de la musculatura del abdomen 
El dolor referido: surge en estructuras viscerales y se percibe a distancia del órgano afectado. Lo conducen axones propioceptivos y termina en el asta dorsal, donde también convergen los estímulos conducidos por los axones somáticos aferentes de la piel. El cerebro no discrimina cual axón ingresa el estímulo y proyecta la sensación a la piel 
Diarrea 
La alteración de las características de las heces y del ritmo evacuatorio es sumamente frecuente. La subjetividad con los que los pacientes refieren estos cambios hace difícil definir con precisión.
Para definir diarrea se ha establecido en forma arbitraria una cifra límite de 200 gramos/día de materia fecal 
Tipos y clasificación: 
Se considera diarrea aguda: a aquella que comienza bruscamente y tiene una duración menor de dos semanas, de índoles (virales, bacterianas, parasitarias) por toxinas o efecto adverso de algunos medicamentos. 
La crónica: las que persisten por un periodo de más de 4 semanas, las características físicas de las heces son distintas y las etiologías, variadas. Entre estas etiologías se incluyen enfermedades inflamatorias del intestino, tumores, patologías que evolucionan con mala absorción, infecciones crónicas y enfermedades que alteran la motilidad intestinal.
Las diarreas que duran entre 2 a 4 semanas se denominan diarreas persistentes 
Constipación
De manera general, se define el síndrome constipación o estreñimiento a partir de la impresión subjetiva del paciente de tener alteraciones en la función intestinal al intentar evacuar el intestino. Aceptando criterios internacionalmente, como los criterios ROMA III. Se define como constipación funcional a la presencia de dos o más de las siguientes manifestaciones, durante más de tres meses, en los últimos seis meses, sin el uso de laxantes 
Síndromes y patologías 
Síndrome esofágico.
Cáncer de esófago.
Esofagitis.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico 
Síndrome esofágico: 
Es el conjunto de manifestaciones originadas por la afección de este órgano y que se expresa básicamente por la aparición de cinco síntomas que son: fatiga- pirosis – dolor torácico – regurgitación – y la odinofagia, solos o asociados 
Disfagia: sensación de dificultad para deglutir 
Dos formas de disfagias: la oro faríngea y la esofágica 
Pirosis: o ardor esofágico, sensación de quemazón retro esternal que, que originándose a nivel del epigastrio, puede ascender hacia la garganta o irradiarse hacia la espalda. Comúnmente empeora con la ingesta y con el decúbito. Mejora con antiácidos.
El dolor torácico: de origen esofágico puede producirse en forma espontanea o durante la comida. Es muy difícil de diferenciar del cardiaco ya que el 20% es de origen esofágico.
(a diferencia del coronario, no empeora con el ejercicio y suele ser paraesternal no subesternal) 
Regurgitación: es la aparición espontanea, sin esfuerzo del contenido gástrico en la boca. Puede haber, en forma concomitante, aspiración laríngea, brotes de tos y sensación de ahogo.
Odinofagia: otro de los síntomas cardinales, dolor asociado a la deglución. Pone de manifiesto una lesión en la mucosa esofágica (esofagitis) asociados a infecciones por candida 
Etiología: entre las principales enfermedades que se manifiestan por síntomas descriptos, solos o asociados. Se encuentra el cáncer de esófago, la esofagitis y la hernia hiatal. 
Cáncer de esófago 
Se manifiesta sobre todo por disfagia de tipo progresivo, que en la mayoría de los casos son manifestaciones tardías. Existen malignos y benignos, la mayoría de los casos en 90% son malignos de origen de células escamosas y en la actualidad se equipara con el adenocarcinoma. Relacionados con el tabaquismo el alcohol. 
Este forma de neoplasia esofágica, se asocia con la metaplasia de Brrett y el reflujo gastroesofágico, ambos son frecuentes en hombres y en los adultos. 
Los adenocarcinomas se localizan en el tercio inferior del esófago o en el segmento metaplasico de Barrett, mientras que el epidermoide puede ubicarse en cualquier lugar 
Esofagitis 
Es la inflamación de la mucosa del esófago y se puede manifestar por pirosis, odinofagia y, con menos frecuencia con disfagia. El síntoma cardinal de la esofagitis es la odinofagia. Su causa mas común es el reflujo gastroesofágico (esofagitis por reflujo) 
Esofagitis por cándida: siempre se debe de sospechar infección avanzada por HIV 
Enfermedad por reflujo gastroesofágico 
Denota las diversas manifestaciones clínicas del reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. Las causas mas frecuentes son la relajación transitoria del esfínter esofágico inferior. La hernia hiatal y los trastornos del peristaltismo. La pirosis recurrente es el síntoma mas común y hace el diagnostico de esta condición. 
Finalmente la enfermedad por reflujo gastroesofágico puede asociarse con fenómenos extraesofágicos como el asma, la tos crónica, la disfonía y las neumonías aspirativas. 
Diagnostico 
El interrogatorio detallado y el examen físico permiten establecer una presunción diagnostica de los trastornos esofágicos mas comunes. Los estudios complementarios que mas se utilizan son: 
Esofagograma: (trago de bario) es la prueba individual mas útil 
Un examen adecuado debe de incluir el estudio en la posición de decúbito para evaluar el mecanismo peristáltico, la observación del reflujo y los casos de disfagias, la administración de un bolo para observar el sitio de detención.
Estudio de la motilidad esofágica.
Esofagoscopia. 
Caso clínico 
Luis Alberto, de 62 años, con antecedentes de tabaquismo severo, consulto por disfagia progresiva de 6 meses de evolución. En su relato menciona disfagia inicial a solidos, por lo que debe de realizar maniobras corporales para facilitar el paso del bolo alimenticio, tales como elevar los brazos y maniobra de valsalva, en las semanas anteriores en la consulta se agregó disfagia para líquidos. 
Su mujer notó un notable descenso del peso, al examen físico se encontraron signos de emaciación y una adenopatía supraclavicular izquierda. 
¿Cual es tu presunción diagnostica?
Que estudios adicionales solicitarías?