MICRO Resumen EMA 8 Virus Respi

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VIRUS QUE PRODUCCEN INFECCIONES RESPIRATORIAS
· Virus influenza
· Virus sincitial respiratorio (VSR)
· Adenovirus
· Parainfluenza 
Son los de mayor relevancia en la clínica y los de mayor frecuencia. 
EPIDEMIOLOGIA
Boletín integrado de vigilancia, analiza a los eventos de notificación obligatoria relacionado a la vigilancia de las infecciones respiratorias agudas. El boletín integrado sale semanalmente.
Vemos que los responsables son fundamentalmente el virus sincitial respiratorio y el virus influenza tanto tipo A como B.
VIRUS INFLUENZA
Agente etiológico de la gripe; enfermedad febril aguda, provocada por la infección de este virus, principalmente el tipo A y B, que aparece generalmente en brotes durante el invierno; tiene un alto impacto epidemiológico. Se diferencia del resto de los virus respiratorios ya que es muy característico.
EPIDEMIOLOGIA
· Las epidemias de la gripe suelen asociarse a un aumento de la morbimortalidad, que se expresa por un incremento en el N° de neumonías, y el aumento de hospitalizaciones y fallecimientos por el virus, fundamentalmente en grupos más vulnerables (niños, ancianos, personas con patologías crónicas, inmunosuprimidos) donde aumenta la morbimortalidad, es por eso su alto impacto epidemiológico. 
· Tipo y subtipo más identificado: Influenza tipo A, principalmente el H1N1.
 Influenza tipo A no subtipificado
 Influenza tipo B
· Los casos notificados positivos con aislamiento de influenza en 2018 resultaron 4503, el aumento del número de casos comienza en la semana 21/ 23, con respecto a esto se observa un retraso importante con el año anterior, debido a que en el 2017, comenzó la circulación del virus en la semana 13.
· Responsables de fallecimiento: Influenza A H1N1, es el principal con el 61% de los casos
GENERALIDADES:
· Agente etiológico de la gripe
· Es altamente transmisible. 
· Se comporta como una enfermedad respiratoria aguda, con un amplio abanico de presentaciones clínicas, que incluye desde formas auto limitadas (levemente sintomáticas), hasta cuadros respiratorios con repercusión sistémica con compromiso de la vida.
· Puede afectar a cualquier grupo etarios, más grave en: extremos de la vida, px oncológicos, px inmunodeprimidos, px con patologías crónicas, mujeres embarazadas, etc. 
CLASIFICACION:
Familia: Orthomyxoviridae.
Género: Influenza virus
Tipos:
· A Genera brotes y epidemias, determina las pandemias más importantes. Es el más agresivo (ocasiona enfermedad más grave y generalizada). Esta ampliamente difundido en la naturaleza, además de infectar seres humanos, infecta de manera natural a numerosas especies animales (principalmente aves acuáticas migratorias y el cerdo) esto es importante para el desarrollo de cepas nuevas, por la variación genética.
Se dividen a su vez en subtipos, según las proteínas HA (hemaglutinina) y NA (neuroaminidasa) de su envoltura. 
· B Genera brotes y epidemias. No genera pandemias. Solo infecta seres humanos. Provoca infecciones más limitadas.
· C Provoca cuadros esporádicos de las vías respiratorias altas. Esporádicos y leves. 
MORFOLOGIA:
· Virus ARN monocatenario de polaridad negativa envuelto. El material genético esta dividido en segmentos físicamente independientes: 8 segmentos (tipo A y B) y 7 (tipo C).
· Envoltura contiene proyecciones superficiales que constan de espículas de HA y NA. También hay pequeñas cantidades de una tercera prot, M2. 
· Por dentro de la membrana, se encuentra la proteína de la matriz, M1.
· Cada nucleocapside contiene 1 segmento de ARN asociado a las nucleoproteínas virales. 
VIROLOGIA: 
Una de las características destacadas y más específicas del virus de la gripe:
La frecuencia con la que sufre cambios su material genético, lo que se denomina variación antigénica. Las alteraciones en el material genético hacen que aparezcan infecciones por variantes nuevas (cepas nuevas), a las que la población en riesgo no presenta inmunidad; este fenómeno explica por qué este virus, continúa siendo una de las principales enfermedades epidémicas del ser humano.
Las variaciones antigénicas afectan principalmente al virus tipo A; y esta variación, afecta puntualmente tanto la HA como la NA.
La variación antigénica se puede clasificar en:
1. Cambios menores/deriva antigénica hace referencia a la acumulación gradual de mutaciones espontaneas puntuales, principalmente de HA.
Cada cepa va sustituyendo a la anterior por el cambio genético (principalmente el tipo A). Los anticuerpos generados por la exposición a cepas previas no neutralizan esta nueva variante tan eficazmente como lo hacen contra el virus original.
Esto va a generar brotes epidémicos. 
2. Cambios mayores/salto antigénico implica un cambio total del antígeno HA, del NA o de ambos. Creación de nuevos subtipos de virus. Generan pandemias. 
CARACTERISTICAS:
PATOGENIA:
· Transmisión: vía respiratoria, de una persona a otra. 
· Formas de transmisión: tos, estornudo: pueden generar aerosoles de partículas pequeñas que pueden quedar suspendidas por horas; las partículas mayores caen al suelo y podrían generar la infección por contacto directo; o las partículas podrían aterrizar sobre diferentes superficies, donde el virus puede seguir siendo infeccioso y transmitir la enfermedad. 
· Los virus de la gripe, penetran en el aparato respiratorio por la unión de las HA a los receptores que contienen ácido sialico en la membrana celular.
· La unión de los HA, permite la internalización del virus a la célula huésped por medio de la formación de un endosoma; el ambiente acido del endosoma permite que la HA sufra un cambio conformacional que le permite fusionar la envoltura viral con la membrana del endosoma (liberando el core viral, osea el ARN para que vaya al nucleo a replicarse)
· La proteína M2 actúa como canal iónico permitiendo que los hidrogeniones entren en el brion desde el endosoma, lo que permite que los segmentos genéticos virales abandonen el brion, salgan al citoplasma y sean dirigidos directamente al núcleo junto con las ARN polimerasas que van a participar en la replicación.
· Los ARN que fueron replicados a nivel del núcleo, salen de este para ser ensamblados en el citoplasma.
· El genoma esta segmentado; estos segmentos pueden intercambiarse entre los virus que infectan a la misma célula recombinación genética. Esta es importante para la generación de las pandemias de la gripe.
· Salen de la célula huésped por medio de gemación provocando la muerte celular, por necrosis y apoptosis. Asi van a replicar el ciclo en las células vecinas. 
RESPUESTA DEL HUESPED:
	Inmunidad humoral
	Inmunidad celular
	- Se va a desarrollar frente a HA (principalmente), NA, prot M y nucleoproteínas. 
- IgM, IgG e IgA frente a HA suelen aparecer en las dos semanas posteriores a la infección
- Tienen una máxima respuesta humoral recién a partir de la 4 semana; luego declinan lentamente; pudiendo detectarse años después. 
- Los únicos Ac que son protectores son los Anti HA
- Los ac anti NA, no neutralizan el virus, sino que disminuyen la liberación de las partículas virales desde las células infectadas. 
- Los Ac, anti Prot M y NP, no son neutralizantes. 
- Las secreciones nasales y el aparato mucocilar y la IgA, son muy importantes a nivel de la inmunidad.
	- La respuesta celular máxima ocurre entre los 5-14 dias.
- Linfocitos T citotóxicos dirigidos fundamentalmente contra las proteínas internas. 
CLINICA:
Amplio abanico de manifestaciones clínicas; desde cuadros asintomáticos o auto limitados hasta cuadros de insuficiencia respiratoria que puede llegar a la muerte de la persona. 
· Inicio brusco: 1-2 días de periodo de incubación.
· Síntomas sistémicos: Fiebre alta (>38°C), cefalea, mialgias (extremidades, retrooculares, dorsales), malestar general, anorexia. 
· Síntomas respiratorios: tos, dolor de garganta, rinorrea. Mucosas hiperemicas. Adenopatías. 
· Convalecencia: 1, 2 o más semanas hasta la recuperación completa. 
En la gripe predominan los síntomas sistémicos sobre los respiratorios. Lo que se debe tener en cuenta para diferenciarde otras infecciones virales, donde predominan más los síntomas respiratorios. 
DIAGNOSTICO:
- Tener en cuenta, la parte clínica, epidemiológica y de laboratorio, que cumple un rol fundamental: la identificación, el aislamiento en tipo y subtipo de este virus, debido a si alto impacto en la salud pública (↑ morbimortalidad). 
- Dirigir las muestras respiratorias a centros de referencia, durante el inverno, para hacer diagnostico etiológico. 
- La mayoría de los casos de gripe, se diagnostican por la presencia de la clínica compatible, y por la epidemiologia estacional. Cuando se confirma la circulación del virus en la comunidad, lo más probable es que la población con una enfermedad seudogripal aguda padezcan gripe. 
- Es importante de todas formas la realización del laboratorio, para el posterior seguimiento y evaluación de las cepas que circularon en el año. 
LABORATORIO: 
	Pruebas directas 
	Pruebas indirectas
	-Pruebas de diagnóstico rápido
-Pruebas de diagnóstico molecular
-Aislamiento viral-cultivo.
	- Serología
1) Pruebas de diagnóstico rápido: 
- Ampliamente aceptadas en el medio hospitalario, se comercializa el panel respiratorio o viral, una prueba sencilla, tanto para la toma de muestra como explicamos previamente, como en el tiempo que tarda en obtener el resultado.
- Panel respiratorio viral: búsqueda de Ag por IF. Influenza A y B, parainfluenza I, II, III y IV, adenovirus, VSR y metaneumovirus. 
- Muestras: secreciones respiratorias. 
- Resultado en 30 min.
- Búsqueda de Ag.
- Pueden diferenciar el tipo A y el B. 
- Sensibilidad y especificidad altas. Aumenta la sensibilidad cuando hay mayor diseminación del virus (primeros días de infección), debido a que cuando baja la carga viral, pierde sensibilidad la prueba
2) Pruebas moleculares:
Las pruebas moleculares tenemos la PCR, es una técnica también muy utilizada que utiliza las secreciones respiratorias también como muestra.
3) Cultivo:
Se realiza en centros de referencia, debido a que se necesita un equipamiento especial, gente entrenada, y por el impacto que tienen en la salud pública la gripe, por lo que es muy importante que todo se nuclee en los centros de referencia para asi poder estudiar la cepa en profundidad.
4) Serología:
Rol epidemiológico. Se hace un dx retrospectivo. Tomamos el par serológico en la etapa de convalecencia. 
Toma de muestra: Es un paso fundamental y muy importante
· Hisopado respiratorio: prueba muy simple, se hace en la guardia, consultorio. Sirve para diagnóstico de influenza, adenovirus y virus sincicial respiratorio.
Se necesitan 2 hisopos de poliéster o dacron, un tubo con un medio de transporte especial (necesito laboratorio que pueda preparar esto). Con un hisopo tomar una muestra de la mucosa nasal (ingresando por una narina, llegando al piso de la fosa nasal hasta el tope); se retira el hisopo y se coloca en el tubo con el medio de transporte. Con el otro hisopo, se hisopa ambas amígdalas y la pared posterior de la faringe, se coloca en el mismo tubo. Esta muestra se rotula y se adjunta los datos clínicos del paciente para luego enviar dicha muestra al laboratorio de referencia.
PREVENCION: 
Es importante tener en cuenta medidas generales durante la época de circulación viral.
· Al toser o estornudar, cubrirse la boca y la nariz con el brazo. 
· Lavarse las manos de forma frecuente.
· No llevarse las manos a la nariz, ojos o boca luego de tocar otras superficies. 
· Mantener los ambientes limpios y ventilados. 
VACUNACION:
La vacuna está incluida en el calendario nacional de vacunación para los grupos de riesgo:
· Embarazadas: en cualquier trimestre de la gestación. Si no se la dio, hasta 10 dias después del puerperio. 
· Niños y niñas de 6 a 24 meses. En estos 4 grupos no se necesita orden medica, solo ir al vacunatorio y nos tienen q vacunar.
· Adultos mayores de 65 años. 
· Personal de salud.
· Grupos de riesgo: personas de 2 a 64 años que presenten ciertas condiciones: obesidad, enfermedades crónicas (dbt, patología cardiaca, renal), inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, pacientes oncohematologicos, trasplantados o personas con insuficiencia renal crónica en diálisis, entre otros. Para recibir la vacuna gratuita, deben presentar orden médica. 
Vacuna: La vacunación es anual, debido a las características del virus: las variaciones antigénicas de cepas que se desarrollaron el año anterior, sirven para formular la vacuna para el año siguiente. Durante el 2018 nos vacunamos frente a 2 cepas del virus influenza tipo A y 1 cepa del tipo B.
Presentaciones comerciales: Viraflu jeringas pre llenadas mono dosis de 0,5 mL.
 Viraflu pediátrica jeringas pre llenadas mono dosis de 0,25 mL.
Tener en cuenta:
· La vacuna de la gripe se puede administrar con las otras vacunas del calendario. 
· La seroproteccion se obtiene entre las 2-3 semanas después de su aplicación. 
· La duración de la inmunidad después de la vacunación a las cepas homologas o a cepas estrechamente relacionadas a las contenidas en la vacuna varia, usualmente es de 6 a 12 meses. 
· La inmunidad conferida por un subtipo dado proporciona poca o nula inmunidad contra otros subtipos.
· La respuesta a la vacuna puede ser menor en pacientes sometidos a terapia con inmunosupresores. 
VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO 
Según el boletín de vigilancia, es el virus con mayor circulación durante el año 2018, responsable de las infecciones respiratorias agudas en nuestro medio. 
GENERALIDADES:
· Principal causa de enfermedad respiratoria baja en niños. Principal agente etiológico de la bronquiolitis en niños. 
· Casi la totalidad de las personas experimentaron una infección por VSR en los primeros años de vida. 
· Afecta y aumenta la tasa de morbimortalidad principalmente en la población pediátrica. 
· En los adultos no suele dar compromiso, como si lo genera en los niños. 
· La inmunidad de la primo infección no es completa. La reinfección causa enfermedad. 
· Grupos vulnerables: niños menores de 2 años, pacientes con enfermedades crónicas y ancianos. 
· Circulación: principios de otoño-comienzo de primavera. Es aparecida al virus influenza.
· Transmisión: contacto directo con personas infectadas o con sus secreciones. 
ESTRUCTURA: 
· Virus ARN monocatenario, de polaridad negativa, no segmentado. 
· Envuelto doble capa lipídica (derivada de la célula huésped).
· 3 proteínas transmembranas de superficie: Dianas para la neutralización por Ac.
· F (fusión): (+ importante)
· G (unión): (+ importante)
· SH: (viroporina)
· 4 proteínas asociadas a la nucleocapside: N, L, P, y M21.
· 2 proteínas no estructurales: NS1 y NS2.
CLASIFICACION:
· Familia: Paramyxoviridae
· Subfamilia: Pneumovirinae
· Género: Pneumovirus 
Las cepas de VSR se dividen en dos grupos antigénicos principales: A y B, cada uno de los cuales pueden dividirse en múltiples subtipos que contienen genotipos independientes.
La principal diversidad genética entre los grupos A y B se encuentra en la proteína G. 
PATOGENIA:
· Periodo de incubación: 3-5 días. 
· Puerta de entrada: mucosa nasal u ocular, por las secreciones respiratorias o el contacto directo con estas. 
· Unión al epitelio respiratorio por medio de la proteína G. Acoplamiento y penetración por medio de la proteína F. 
· Replicación en epitelio respiratorio con necrosis de las células infectadas y formación de sincitios a través de la fusión celular. 
· Esto le permite al virus progresar con necrosis del epitelio de los bronquios. Esta necrosis hace que se desprendan estas células muertas, asociadas al moco propio de las vías respiratorias, que van generando obstrucción de las vías respiratorias de pequeño calibre, producto del desprendimiento de tejido muerto asociado a tapones mucosos. Esto genera atelectasias e hiperinsuflacion. 
RESPUESTA DEL HUESPED:
	Inmunidad innata 
	Inmunidad adquirida
	- El VSR es un potente inhibidor de los IFN (fundamentalmente los tipo 1) a través de la producción de las proteínas NS1 y NS2.
- VSR interacciona con distintos receptores desencadenando la secreción de citosinas inflamatorias.- La infección del epitelio respiratorio, las CPA y los macrófagos produce múltiples alteraciones de la expresión génica; lo que da lugar a la producción de marcadores de superficie celular y excreción de citosinas y quimiocinas. 
- Reclutamiento de neutrófilos, macrófagos, células mononucleares, linfocitos T, linfocitos NK y eosinofilos en el aparato respiratorio (puerta de entrada); tratan de bloquear en primer medida la infección.
	- Los Ac neutralizantes proporcionan protección incompleta, variable y no duradera (limitada).
- Los títulos más elevados de Ac se correlacionan con una resistencia mayor a la infección. 
- No se ha definido un nivel de Ac neutralizantes predictivo del riesgo de sufrir la infección, gravedad de la enfermedad o de la recuperación en niños y adultos (o sea que conociendo los títulos no podemos predecir la evolución de la infección).
- En la primo infección, la IgM aparece en el suero al cabo de varios días; es transitoria y se detecta durante pocas semanas. 
- Durante la segunda semana comienza a detectarse los IgG, que alcanzan un máximo en la cuarta semana y comienzan a disminuir después de 1-2 meses. 
- La respuesta de Ac séricos IgA es más variable en los lactantes. 
CLINICA:
	Infecciones en niños pequeños
	Infecciones en adultos
	- Lo más frecuente es que afecte las vías respiratorias bajas: bronquiolitis, seguida de neumonía y traqueobronquitis. 
- En caso de limitarse a las vías respiratorias altas (raro), la clínica es de otitis media y fiebre. 
	- Pueden generar infecciones repetitivas, sobre todo aquellos que viven o trabajan con niños. 
- Lo más frecuente es que afecte las vías respiratorias altas: congestión nasal, rinorrea, dolor de garganta, fiebre, tos no productiva. 
DIAGNOSTICO
La infección por este virus, en niños se diagnostica por la clínica y el contexto epidemiológico. En los adultos, los hallazgos son menos específicos, y el virus no suele sospecharse desde el inicio; puede formar parte del diagnóstico diferencial con el virus influenza.
Mismos métodos directos e indirectos que el virus influenza. 
Está disponible el panel viral respiratorio, que permite hacer el diagnostico de este virus. 
· Metodos directos: 
· Metodos rapidos: IFI (Panel Viral): En los lactantes hospitalizados, generalmente los análisis de inmunofluorescencia directa o indirecta tienen una alta sensibilidad y especificidad (90-95%); pero requieren varias horas y personal entrenado. Es más frecuente el uso de pruebas comerciales rápidas de detección que utilizan enzima inmuno análisis.
· PCR: se utiliza para el diagnóstico de infecciones por el virus, ya que tiene alta tasa de especificidad y sensibilidad (supera las pruebas rápidas).
· Aislamiento Viral: (antes era la única técnica utilizada), hoy en día fue sustituido por los análisis rápidos o las pruebas de biología molecular (PCR).
· Metodos indirectos: 
· Serologias: es útil para estudios epidemiológicos más que para el diagnóstico y el tratamiento del paciente. Esto se debe a la demora en obtener los sueros durante la convalecencia y porque los lactantes pequeños y algunos pacientes inmunodeprimidos pueden no producir un aumento significativo de títulos de anticuerpos
Muestras: lavados nasofaríngeos, secreciones traqueales (suelen ser mejores que un frotis nasal).
PREVENCION:
No se dispone de vacunas eficaces para la prevención del virus en lactantes, ni en adultos.
Las medidas generales de prevención son iguales a las del virus influenza:
· Higiene adecuada de las manos.
· Uso de productos antisépticos y objetos que puedan estar contaminados con secreciones. 
· En el ambiente hospitalario: uso de guantes, batas, mascarillas y protección ocular. En lo posible, mantener a los pacientes infectados en habitaciones individuales. 
VIRUS PARAINFLUENZA
GENERALIDADES:
· Produce infecciones en vías respiratorias altas y bajas
· Es el agente etiológico responsable e infecciones respiratorias agudas en adultos y niños (+asociado a niños). 
· Genera cuadros generalmente auto limitados, o de bajo riesgo en general, con manifestaciones respiratorias leves; o cuadros mayores: CRUP, bronqueolitis, traqueobronquitis y neumonía
· Se transmite mediante contacto directo o por medio de fómites contaminados con secreciones respiratorias. 
· La infección inicial con el virus suele ocurrir en los primeros años de vida. En la edad adulta, más del 90 por ciento de los seres humanos presentan Ac contra el virus (por eso suele tener mayor repercusión y mayor compromiso en los primeros años de vida)
· Tanto en niños como en adultos, la reinfección es frecuente, a pesar de la presencia de Ac. La reinfección suele asociarse a una enfermedad más leve que la infección inicial y se limita típicamente a las vías respiratorias altas.
CLASIFICACION:
· Orden: Mononegavirales
· Familia: Paramyxoviridae
· Género: Respirobirus (VPI 1 y 3) y Rubulavirus (VPI 2 y 4).
· Especie: Parainfluenza (1-4)
Existen 4 serotipos: se definen por la fijación del complemento y por los Ag de hemaglutinación:
· VPI-I: provoca brotes estacionales en otoño. Genera laringotraqueobronquitis en niños.
· VPI-II: provoca brotes estacionales en otoño.
· VPI-III: más prevalentes. Provoca epidemias durante la primavera. Genera neumonía y bronquiolitis. Produce infecciones más graves, principalmente en adultos e inmunodeprimidos. 
· VPI-IV: infecciones leves. Auto limitadas. 
MORFOLOGIA:
· Virus de ARN monocatenario de polaridad negativa con envoltura. 
· Tiene glucoproteínas en su superficie: la glucoproteína HN (hemaglutinina-neuroaminidasa) y la glucoproteína de fusión (F) están en la envoltura lipídica y forman las dianas antigénicas para los Ac. 
· La nucleocapside está compuesta por la fosfoproteína (P), la proteína de la nucleocapside y el ARN polimerasa asociadas al ARN viral.
· Los VPIS expresan proteínas no esenciales: proteínas C cortas (VPI-I y II), proteína V (VPI-II). Estas suprimen la actividad de los interferones y probablemente desempeñan algún papel en la patogenia de la enfermedad. 
PATOGENIA:
· Parainfluenza infecta las células epiteliales ciliadas que revisten las vías respiratorias altas y bajas (preferentemente las altas)
· Comienza la replicación en las células epiteliales de la nariz y la orofaringe con la diseminación subsiguiente hacia las vías respiratorias bajas.
· Las glucoproteínas HN (hemaglutinina-neuroaminidasa) son esenciales para la unión del virus a la pared de la célula huésped. Una vez unida a la célula, La proteína F actúa de mediadora en la fusión del virus con la membrana celular y la infección posterior de la célula huésped. 
· La porción neuroaminidasa de la proteína HN libera los viriones de la progenie desde la superficie de la célula infectada. 
· La replicación viral tiene lugar en el citoplasma. Las proteínas de la envoltura se acoplan preferentemente sobre la superficie apical de la célula. 
· Finalmente, la matriz desempeña un papel en el acoplamiento final del virus y en la liberación posterior desde la célula por gemación. 
· La magnitud de la infección se relaciona con la enfermedad: las infecciones leves de las vías respiratorias altas se asocian a una infección limitada de la nasofaringe, mientras que los cuadros más graves se asocian generalmente a replicación en las vías respiratorias de calibre grande y pequeño.
REPLICACION: 
El primer paso implica la unión del virus mediante las HN en los receptores de la célula huésped, lo que permite fusionar las membranas (colaborando la proteína F); esto permite que se libere la nucleocapside en el citoplasma.
Este virus tiene la particularidad de replicar en el citoplasma, donde también se ensambla, para luego ser liberada por gemación.
RESPUESTA DEL HUESPED:
· La respuesta inmunitaria tiene dos componentes: las respuestas inmunitarias humoral y celular. 
· Tanto los anticuerpos séricos de neutralización como el reconocimiento de los linfocitos T están dirigidos contra las proteínas de superficie HN y F. Si bien hay un cierto grado de variabilidad antigénica en estas proteínas,la reinfección se debe generalmente a la pérdida progresiva de la inmunidad en lugar de a un cambio de los epitopes antigénicos, es por eso que la reinfección es frecuente y puede generar determinada clínica.
· Parece que la inmunidad IgA mucosa es más importante que la inmunidad IgG sistémica en la prevención de la infección.
· Los LT citotóxicos papel crucial en el control y la eliminación de la infección. La falta de dicha inmunidad se asocia a progresión de la enfermedad, con aumento de riesgo de enfermedad progresiva y mortal. 
CLINICA:
· En los niños: la mayoría se limitan a las vías respiratorias altas, solo en el 15% de los casos afectan las vías respiratorias bajas. 
· En los niños: el PIV-1 y el PIV-2 se relacionan con la laringotraqueobronquitis (CRUP).
· En adultos inmunocompetentes: suelen ser asintomáticas o leves y auto limitadas de las vías respiratorias altas.
· En adultos: el PIV-3 se asocia a un riesgo más alto de cuadros en las vías respiratorias bajas
· En adultos: el PIV-4 suele relacionarse con enfermedades más leves de las vías respiratorias altas. 
· En px con asma o bronquitis crónicas: se asocia a exacerbaciones de la patología de base.
· La mayoría de los adultos presentan: fiebre, rinorrea, tos y dolor de garganta (bien limitado a las vías respiratorias altas).
DIAGNOSTICO: 
Muy parecido al de los otros virus respiratorios. Tenemos que usar la clínica, la epidemiologia y luego el laboratorio con la toma de muestras. El dx no se piensa en el momento, sino que entra dentro de los diagnósticos diferenciales. 
· Tenemos la clínica y la epidem, tomamos las Muestras: secreciones respiratorias o hisopado nasofaríngeo. 
· Métodos directos: Panel viral respiratorio, PCR, aislamiento viral
· Métodos indirectos: Serologia, no sirven en agudos, sirve para hacer un análisis retrospectivo, debido a que tenemos que tomar muestras pareadas (en el periodo agudo y en el periodo de convalecencia). 
ADENOVIRUS
· Responsable de infecciones de las vías respiratorias, fundamentalmente en niños.
· En nuestro país, representa el segundo patógeno viral de importancia después del VSR, en las infecciones agudas del tracto respiratorio inferior, en niños menores de 5 años. Por esto, hay que tenerlo en cuenta siempre para hacer diagnóstico diferencial, fundamentalmente en pediatría. 
GENERALIDADES:
· Las infecciones por adenovirus son ubicuas. 
· En la mayoría de las personas se evidencian serológicamente positivas antes de los 10 años de edad (primeros años de vida). Es decir, tenemos un contacto en la edad pediátrica. 
· El 50% de las infecciones causan una enfermedad subclínica y la mayoría de las infecciones sintomáticas son leves y auto limitadas. 
· Transmisión: secreciones respiratorias, vía fecal-oral desde una persona con infección aguda o asintomática (portador), por contacto con fómites (pueden sobrevivir durante mucho tiempo en las superficies ambientales). 
· Las infecciones ocurren tanto en humanos como en animales (hay cepas que solo afectan a los humanos, y cepas que solo afectan animales, de modo que no hay cepas que compartan la especie).
· Tiene un abanico muy importante de manifestaciones clínicas (aquellos que la hacen). Afectan fundamentalmente al aparato respiratorio (es el 2° agente etiológico en frecuencia, después del VSR, en generar infecciones respiratorias agudas en recién nacidos) al genitourinario, al gastrointestinal, y la mucosa conjuntival. Se pueden comportar como patógenos oportunistas en huéspedes inmunocomprometidos (en este grupo eleva mucho la tasa de morbimortalidad). 
CLASIFICACION
Adenovirus humanos:
· Familia: Adenoviridae
· Genero: Mastadenovirus
· Se dividen en 7 subgrupos (A a G) en función de las características de la hemaglutinación. 
El tropismo tisular varía entre los diferentes grupos de adenovirus:
· Los virus de los grupos C y E y algunos B suelen infectar el aparato respiratorio.
· Los virus del grupo D pueden causar infecciones oculares y gastrointestinales. 
· Los virus de los grupos A, F y G tienen como diana el aparato digestivo.
· Se identificaron 60 tipos de Adenovirus.
MORFOLOGIA: 
· Virus de ADN lineal, bicentenario y sin envoltura (desnudos). 
· Su ADN se encuentra dentro de una capside icosaedrica. 
· Componentes de la capside: 3 proteínas principales: hexon, penton y fibra. 
· La proteína fibra interacciona con los receptores celulares primarios. 
· Existen otras proteínas minoritarias no caracterizadas como IIIa, VI, VIII y IX, que contribuyen a la estabilización de la estructura de la capside. 
· La mayoría de los epitopes reconocidos por los anticuerpos específicos de tipo y de grupo están presentes en las proteínas hexon y fibra. 
· La partícula viral es estable a pH bajo, por lo que resiste a las secreciones gástricas; lo que le permite alcanzar altos títulos en el tracto gastrointestinal 
REPLICACION:
El ciclo replicativo se puede dividir en 2 fases: que no comprenden un corte entre ellas, sino una secuencia. 
1. Fase temprana 
2. Fase tardía
· Duración del ciclo completo: 32-36 hs. 
· Comienza con la absorción del virus (internalización de la partícula viral) mediante los receptores específicos en la membrana de las células.
· El receptor celular primario reconocido por la mayoría de los adenovirus es el receptor del virus coxsackie B-adenovirus/receptor CAR (+ importante), una proteína transmembrana. Se encuentra ubicado en las membranas de las células humanas; expresándose abundantemente en el corazón, páncreas, SNC y SNP, próstata, testículo, hígado, pulmón e intestino. También en otros sitos de unión: receptores CD46, CD80, CD86, ácido sialico. 
· Después de la absorción el virus ingresa a la célula por endocitosis, en ese momento, el virus unido al receptor, migra por la membrana plasmática en forma de vesícula endocitica. La capside viral se va a modificar por la disminución del pH (comienza a sufrir cambios conformacionales); en ese momento se produce la ruptura de la vesícula endocitica, y hay liberación al citoplasma de los componentes del virus.
· Cuando se produce el desnudamiento, el genoma viral, viaja y es importado al núcleo; donde comienza la transcripción transcripción temprana (es la síntesis de ARN a partir de los moldes de ADN, antes del comienzo de la replicación del ADN). O sea que lo primero que hace el virus, es sintetizar ARN para las proteínas tempranas. Los ARN mensajeros salen al citoplasma y la maquinaria de traducción celular sintetiza estas proteínas. 
· Estas proteínas son modificadas por fosforilación y son importadas nuevamente al núcleo; tienen la función de regular la transcripción de genes virales y celulares, y el estado de proliferación de estas células. La síntesis de ADN de las células huésped se reduce más del 90%. (La activación de la transcripción viral conduce a la expresión de las proteínas tempranas que dan lugar a una desregulación del ciclo celular y a la modulación de la respuesta inmunitaria antiviral del huésped)
· Luego comienza con la síntesis de ARN mensajeros tardíos, que sí son exportados del núcleo, como resultado de la acción de las proteínas temprana. Son traducidas en el citoplasma. Los polipéptidos estructurales sintetizados son transportados al núcleo donde se inician los procesos de ensamblaje y maduración. 
· En primer lugar se forman los viriones inmaduros y a continuación se obtienen los viriones maduros por clivaje de las proteínas precursoras de todas las proteasas virales. 
· La progenie viral se libera generalmente por destrucción de las células huésped (lisis celular).
 CLINICA:
· La mayoría de las infecciones por adenovirus son autolimitadas.
· Puede producir infecciones mortales en huéspedes inmunodeprimidos (como pacientes oncohematologicos), recién nacidos y, en ocasiones, en niños y adultos sanos. 
· Generalmente afecta el aparato respiratorio, cursando con faringitis, neumonía, enfermedad respiratoria aguda, fundamentalmente en niños.
· Es uno de los principales agentes productores de diarrea, gastroenteritis, también en lactantes.
· Generaconjuntivitis y queratoconjuntivitis en adultos, y cistitis hemorrágica característica en pacientes oncohematologicos trasplantados de células madre. 
· Inf respiratorio y gastrointestinal con mayor frecuencia
DIAGNOSTICO:
- Mayoria de las infecciones en px inmunocompetentes son leves y auto limitadas no se suelen buscar el dx de manera sistemática.
- Sin embargo, es importante establecer el dx en brotes o en personas inmunodeprimidas/ gravemente enfermas.
· Métodos directos:
· Cultivo viral: en laboratorios de referencia que cuenten con profesionales capacitados y el equipo adecuado. 
· Pruebas rápidas: panel viral: Buscan anticuerpos. El análisis es una inmunofluorescencia. Es útil fundamentalmente para muestras respiratorias. 
El panel viral respiratorio son distintos equipos ampliamente comercializados, generalmente distintos (dependiendo la marca), que enfrenta nuestras muestras al diagnóstico diferencial de varios virus respiratorios (adenovirus, virus influenza, VSR, virus para influenza y metaneumovirus). El resultado se obtiene en pocos minutos, con buena sensibilidad y especificidad. 
· Pruebas moleculares: PCR: alta sensibilidad y especificidad. Permite hacer el diagnóstico y dosar la cantidad de carga (cuantificar el virus).
· Métodos indirectos: 
· Serologías: Permite hacer un diagnóstico retrospectivo, tomando muestras pareadas (par serológico).
· Muestras:
· Frotis o aspirados nasofaríngeos. 
· Frotis faríngeos
· Frotis o hisopado conjuntival. 
· Heces o hisopados rectales, orina, LCR, y tejidos.