ONCOLOGÍA CASO CLÍNICO 5

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CASO CLÍNICO 05
Antecedentes oncológicos: Padre con diagnóstico de cáncer gástrico y hermana con diagnóstico de cáncer gástrico
Antecedentes patológicos: No tiene antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, tuberculosis. El año pasado refiere un cuadro neumónico sin tratamiento ni imágenes
Operaciones: Operado hace 25 años por obstrucción intestinal por vólvulo más anastomosis
Alergias: No alergia a medicamentos.
Hábitos nocivos: Niega
ANAMNESIS
Paciente mujer de 67 años, natural Tiempo de enfermedad: Refiere cuadro de hemorroides de larga data. En marzo del 2020 dolor al inicio de realizar deposiciones y rectorragia. Por tales 
Acude a facultativo particular quien le indica:
· Colonoscopia (20.05.2020): Desde 5 cm del margen anal hasta 13 cm del mismo, lesión elevada proliferativa, estenosante infiltrativa que estenosa luz, friable a la toma de biopsia. Ano: 02 paquetes hemorroidales pequeños y medianos proximales a línea dentada. CC: D/C NM de recto. Hemorroides internas Grado I y II. El resultado anatomopatológico (22.05.2020): ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO DE RECTO.
· TAC de tórax c/c contraste EV (02.06.2020): Nódulos pulmonares bilaterales, de distribución aleatoria, el mayor basal izquierdo de 8 mm, compatibles con metástasis. Atelectasia laminar en língula, bronquiectasias bibasales. Espondiloartrosis.
Nota aparte: Con respecto a la descripción de las metástasis pulmonares descrito por Radiología, es evaluado por Oncología Médica por el Dr. José Zorilla el 20.08.20, donde señala que los NÓDULOS SUBCENTIMÉTRICOS A NIVEL DE PULMONES NO SON CONCLUYENTES DE SECUNDARISMO POR LO CUAL SE CONTINUARA MANEJO COMO NM DE RECTO LOCALMENTE AVANZADO.
Además de eso se realiza una segunda lectura de placas imagenológicas de tórax de manera particular por radiólogo oncólogo Dr. Alfonso Onofre (04.09.2020): Bandas parenquimales bilaterales residuales, secuela inflamatoria crónica, NO EVIDENCIA LESIONES NEOFORMATIVAS SECUNDARIAS PULMONARES, pleurales ni mediastinales
· TAC abdominal c/c contraste EV (02.06.2020): Signos de esteatosis hepática, aparente zona irregular hipovascular en cabeza y cuello pancreáticos. No se d/c lesión neoformativa. Quistes renales bilaterales. Bosniak 1 y 2. Espondiloartrosis.
· RM pelvis c/c (05.06.2020): NM de recto infiltrante localmente avanzado a nivel del tercio medio e inferior que se localiza muy cerca del esfínter anal interno e infiltra la fascia mesorrectal izquierda. Linfonodos neoformativos en mesorrecto. No se evidencia implantes neoformativos peritoneales, ni en los territorios ganglionares iliacos. Genitales internos involutivos. Hidrometra asociado a gas probable componente inflamatorio del endometrio.
Es atendido por teleconsulta EsSalud el 11.06.2020 y 18.06.2020 por Radioterapia y Oncología Médica donde se le diagnóstica como NM DE RECTO INFERIOR LOCALMENTE AVANZADO, por lo que inicia tratamiento neoadyuvante. Culmino dicho tratamiento neoadyuvante con QT (Capecitabina) y RT (A primario y cadenas ganglionares pélvicas a dosis de 5400cGy/30 fracciones) hasta el 8 de agosto del 2020
Ulteriormente tiene exámenes auxiliares post QT y RT de abdomen - pelvis
Colonoscopia (03.09.20): Recto desde los 7 cm del margen anal, lesión ulcerada de 5 x 4 x1.5 cm, penetrada, lecho sucio con fibrina
RM DE ABDOMEN - PELVIS (27.08.20): El recto muestra engrosamiento mucoso en su tercio inferior cerca del esfínter anal interno, mucosa y pared rectal de hasta 1 cm de grosor con realce difuso en la fase contrastada y restricción mucosa en la difusión, se asocia alteración difusa de la grasa mesorrectal y fístula en su borde izquierdo que infiltra el mesorrecto izquierdo donde se aprecia una colección de paredes gruesas de hasta 1.1 cm que capta contraste y restringe en difusión, el engrosamiento patológico tiene una extensión craneocaudal de 3.5 cm, se aprecia además engrosamientos de los músculos puborectales y elevador del ano. El recto superior y sigmoides muestran caracteres normales. No se aprecian implantes peritoneales neoformativos 
Es atendida por Teleconsulta EsSalud de Cirugía Oncológica el 25.09.2020, donde se decide su preparación para cirugía de L.E. + Reseccion Abdominoperineal. Para tal fin acude a Emergencia del Hospital Víctor Lazarte Echegaray el 08.10.2020 para propósitos de reestadiaje post neoadyuvancia.
Se le solicitó los siguientes exámenes PREOPERATORIOS:
Exámenes de laboratorio (08.10.20): Hemoglobina: 10.2 g/dl, Leucocitos: 6810 mm3, Plaquetas: 608 000 mm3, Grupo sanguíneo: 0 (+), Tiempo de protrombina: 12.40 segundos, TPT: 33.8 segundos, INR 1.04, Glucosa: 103 mg/dl, urea: 25 mg/dl, Creatinina: 0.70 mg/dl, Bilirrubina: 0.39 mg/dl, Bilirrubina directa: 0.12 mg/dl, Fosfatasa alcalina: 278 U/L, Gamma GT: 15 UI/L, Proteínas totales: 6.44 g/dl, Albúmina: 3.54 g/dl, TGO: 17 UI/L, TGP: 8 UI/L, CEA: 0.744 ng/ml, CA 19 – 9: 17.82 U/ml
TAC de tórax c/c EV (08.10.2020): Pulmones con densidad conservada. Múltiples nódulos calcificados que alcanzan en promedio 4 mm dispersos y bilaterales. Nódulo sólido de 4 mm a nivel del segmento 6 izquierdo. Otros de 2 a 3 mm ipsi laterales. Nódulo de 4 mm en segmento 1 - 2 izquierdo. CC: Nódulos pulmonares bilaterales sugestivos de secundarismo.
TAC de abdomen y pelvis c/c EV (08.10.2020): Ampolla rectal muestra engrosamiento de pared irregular de hasta 10mm alcanza máximo de 14 mm en el tercio distal, parece comprometer al musculo elevador del ano del lado izquierdo.
Con todos estos exámenes se opera el día 12 de octubre del 2020. Se le realizó Exploración pélvica bajo anestesia (EPBA) + Laparotomía Exploratoria + Histerectomía abdominal ampliada a vagina + Reseccion Abdominoperineal + Colocación dren de Jackson Pratt.
Dentro de los hallazgos operatorios: 
· EPBA: En dorsolitotomia a 3 cm de margen anal, en R5 se palpa nódulo menor de 10 mm, en el mismo radio a 5 cm, se palpa tumoración exofítica multilobulada que se extiende hasta el R11, y no se logra palpar límite superior, evidenciándose sinequia a dicho nivel. La tumoración se evidencia adherida firmemente a pared posterior
· Cavidad abdominal: Abierta cavidad abdominal se evidencia utero de 3 x 4 cm, con ovarios derecho de 1 x 1 cm y ovario izquierdo de 1,5 x 1 cm. En recto inferior se palpa tumoración de 5 cm que se extiende en la pared posterior y se adhiere firmemente a pared anterior de sacro, y a musculo elevador del ano hacia el lado izquierdo. Se aprecia que tumoración rectal inferior se encuentra firmemente adherida a pared lateral pélvica izquierda y a cara lateral izquierda de vagina en una extensión de 3 x 3 cm. para tal fin se realiza histerectomía ampliada a vagina con parametrectomia izquierda con ligadura de arteria uterina en su origen a nivel de arteria hipogástrica. se logra resecar pared rectal izquierda. Incidentalmente al momento de tratar de descender ángulo esplénico se lacera borde inferior de bazo, el cual se realiza hemostasia.
· No ascitis. Hígado y resto de órganos abdominales sin signos de secundarismo.
Paciente evoluciona favorablemente y se de alta en su PO4. Se le retira sonda Foley, no manifiesta disfunción vesical y el drenaje fue serohemático
El resultado anatomopatológico de la pieza operatoria
1) Producto de resección abdominoperineal postneoadyuvancia:
· Adenocarcinoma bien diferenciado residual mínimo, en lecho fibrótico, asociado a depósitos multifocales de mucina acelular, que compromete la pared rectal con ulceración de la mucosa y extensión a tejido adiposo de meso-recto.
· Tamaño del lecho: 3 x 2.6 cm.
· Porcentaje del carcinoma residual: 5% DEL LECHO.
· Localización: CARA ANTERIOR LATERAL IZQUIERDA DE RECTO MEDIO E INFERIOR.
· Invasión linfovascular: No se evidencia.
· Invasión perineural: No se evidencia.
· Márgenes:
° Proximal: Libre de neoplasia maligna.
° DISTAL: Libre de neoplasia maligna.
° Radial circunferencial: Libre de neoplasia, en contacto con el lecho fibrótico a nivel de cara anterolateral izquierda de recto medio e inferior.
· Evaluación de la calidad del meso-recto: Incompleto (a lassecciones transversales, la calidad del meso-recto es muy irregular debido a adelgazamiento mural del recto).
· Resto de mucosa rectal: Focos de displasia de bajo/alto grado adyacentes a la erosión del epitelio a nivel del lecho.
· EVALUACIÓN DE EFECTO DE TRATAMIENTO: GRADO 1 (RESPUESTA CASI COMPLETA): TUMOR MÍNIMO RESIDUAL.
· GANGLIOS LINFÁTICOS: Libres de neoplasia maligna (0/12).
° Ganglios linfáticos apicales: libres de neoplasia maligna (0/2).
° Ganglios linfáticos perirectales: libres de neoplasia maligna (0/10).
° Depósitos de células tumorales y mucina en tejido adiposo perirectal.
· - ESTADIO PATOLÓGICO: ypT3, ypN1c
PARED PÉLVICA IZQUIERDA: Comprometido por neoplasia maligna: foco de adenocarcinoma en tejido fibroconectivo.
- Estudio de inmunohistoquimica (ihq 20-430):
- CDX-2: Positivo
- El inmunofenotipo es de adenocarcinoma rectal.
PARAMETRIO IZQUIERDO:
- Tejido fibroadiposo libre de neoplasia maligna
Actualmente paciente no refiere síntomas
DIAGNÓSTICO: NM DE RECTO MEDIO E INFERIOR + QUIMIORRADIACIÓN NEOADYUVANTE + CIRUGÍA (RESECCION ABDOMINOPERINEAL)
En su control postoperatorio por teleconsulta el día 06.11.2020, paciente refiere sentirse tranquila, sin molestias y se le solicita exámenes de de laboratorio (05.11.20): Hemoglobina: 11.29 g/dl, Leucocitos: 8200 mm3, TP: 12.4 segundos, TPT: 41 s, INR 1.14, Glucosa: 103 mg/dl, urea: 25 mg/dl, Creatinina: 0.70 mg/dl, Bilirrubina: 0.29 mg/dl, BD: 0.08 mg/dl, Fosfatasa alcalina: 316 U/L, Gamma GT: 28.6 UI/L, Proteínas totales: 5.6 g/dl, Albúmina: 3.3 g/dl, TGO: 26 UI/L, TGP: 21 UI/L, CEA: 1.06 ng/ml. Se realiza interconsulta a Medicina Oncológica y Radioterapia
Oncología Médica le inicia Quimioterapia con esquema CAPEOX: Capecitabine 500 mg 3 tabletas mañana y 3 tabletas noche (8am- 8 pm) + Oxaliplatino: 180 mg EV D1 el 12.12.20. Último control con dicho servicio el 31.03.21 (en su 5ta sesión, con tolerancia adecuada)
Actualmente paciente tranquila, deambula y con buen apetito