Diagnostico de una enfermedad

Vista previa del material en texto

Diagnóstico de una enfermedad 
Clínica de Retina, Vítreo y Mácula
Unidad nacional de Oftalmología 
Guatemala 30 noviembre 2017 
¿Por qué pareciera que nuestros pacientes diabéticos nunca avanzan?
¿Cuál es la magnitud del problema?
¿Será igual en otras instituciones parecidas a la nuestra?
Tan mal controlados estarán? Será que no los tratamos bien?, Será que nos enfrentamos a edema macular diabético refractario?, Será que la taquifilaxia al bevacizumab es la culpable?. tendré que hacer cartas para solicitar otro anti VEGF en la UNO?
 Tal vez los estudios clínicos solo son para los gringos?
2
22- Paciente sin cambios en la A/V de 3 a 6 meses de inyecciones mensuales de anti-VEGF ni cambios en OCT (reducción ≤30µ) luego de la 2da inyección. Deberá considerarse paciente no respondedor y se deberá tomar en cuenta cambio en el tratamiento.
Diabetes Mellitus
DM principal causa de ceguera-adulto en los estados Unidos 
- Patricio Schlottmann #AAO 2017. Original papers.
RD mayor causa de ceguera en países de poco y mediano ingreso 
-PACORES Ophthalmol 2016
DM es la causa principal de ceguera en edad productiva a nivel mundial 
- Malgarzata L., et al Annals of A. 
and Environmental Medicine. 2017
Estadística Centro de Estudio Oftalmológico 
de Bucaramanga, Colombia
Julio 2016 – Junio 2017.
	Diagnóstico (CE10)	No.
	Presencia de lentes intraoculares	422
	Otros trastornos específicos de la retina	324
	Retinopatía Diabética 	297
	Desprendimiento de la retina con ruptura	244
	Degeneración de la mácula y del PP del ojo 	179
	Catarata, no especificada	176
	Trastorno de la retina, no especificado	174
	Degeneración periférica de la retina	169
	Otros trastornos del cuerpo vítreo	107
	Desgarro de la retina sin desprendimiento	98
Dr. Sergio Darío Moreno MD, retina y vítreo
CEDCO, Bucaramanga, Colombia
Estadística Instituto Salvadoreño del Seguro Social
San Salvador, El Salvador.
Enero a Octubre 2017.
	Código	Diagnóstico	Número 	% consulta 
	H269	Catarata, no especificada 	3,847	13.43
	H409	Glaucoma, no especificado	3239	11.13
	E143	Complicaciones oftalmológicas de Diabetes Mellitus	2530	8.83
	Z961	Presencia de lentes intraoculares	2126	7.42
	H401	Glaucoma primario de ángulo abierto	1923	6.71
	H041	Otros trastornos de glándula lagrimal 	1417	4.95
	Z090	Examen de seguimiento consecutivo a cirugía 	1316	4.59
	H353	Degeneración macular y del polo posterior	911	3.18
	H259	Catarata senil, no especificada	810	2.83
	H524	Presbicia	607	2.12
Dr. Roberto Brito MD, 
Especialista en Retina, Vítreo y Macula.
Estadística Instituto Panamericano contra la Ceguera
Ciudad, Guatemala.
Julio del 2016 a Julio de 2017.
	No.	Diagnóstico 	Número de Pacientes 
	1	Retinopatía Diabética 	1,586
	2	Desprendimiento de Retina 	616
	3	Membrana epi retiniana 	339
	4	Edema Macular Diabético 	319
	5	Obstrucción de venosa de la retina 	272
Dr. Rihna Piche MD, 
Especialista en Retina, Vítreo y Macula.
Reporte de Centro Oftalmológico León.
Ciudad, Guatemala.
2017
	No. 	Diagnóstico 
	1	Retinopatía Diabética Proliferativa 
	2	Edema Macular Diabético 
	3	Trastornos vasculares de la Retina 
	4	Desprendimiento de Retina 
	5	DMAE
Dr. Andrea Arriola MD, 
Especialista en Retina, Vítreo y Macula.
Estadística Clínica de Retina 
Unidad nacional de Oftalmología.
Guatemala, Ciudad.
Caracterización del uso de bevacizumab en los pacientes atendidos en la Unidad de Retina UNO 2016 
Esta investigación surgió de la idea
10
OBJETIVOS
General: Determinar las características de la utilización de bevacizumab en los pacientes tratados en la Unidad Nacional de Oftalmología 
Metodología
Con un total de 1112 ojos tratados en el 2016, para el calculo de la muestra se tomó un nivel de confianza del 95%, con un intervalo de confianza de 5.7; aplicados a una población de 1112 ojos. Se utilizó el calculador de muestreo de la empresa Creative Research Systems, disponible en https://surveysystem.com/about.htm. Se obtuvo una muestra de 230 ojos, de los cuales se eligieron de los meses julio y diciembre 2016, con el objetivo de tener un periodo adecuado que abarcara el año 2016 en adelante.
12
1112 ojos. 1475 dosis
Muestra: Se revisaron los expedientes de los pacientes que asistieron en los meses de julio y diciembre a dosis de avastin, y se dio un seguimiento de dosis anteriores y posteriores a dicho tiempo
Inclusión: pacientes que asistieron en los meses de Julio y diciembre 2016, solo avastin, 
Exclusión: expedientes no legible o incompletos, con diagnostico distinto a los del objetivo
Estudio descriptivo transversal, observacional no experimental, permite estimar la magnitud y distribución de una enfermedad en un momento dado, porque no existe continuidad en el eje del tiempo
13
Se consultó a datos de la UNO
Muestra
Materiales y métodos
Tipo de estudio
Se creó un programa en la plataforma Access 
1112 ojos. 
233 ojos
14
PRIMEROS RESULTADOS
Caracterización de los pacientes
SEXO DE LOS PACIENTES TRATADOS CON BEVACIZUMAB 
SEXO	
Hombre	Mujer	0.45922746781115881	0.54077253218884136	
22% 55-59 años
Edad promedio 60 años, DE 6.6
17
EDAD	 POR RANGOS	Menores de 40 años	40 años - 44 años	45 años - 49 años	50 años - 54 años	55 años - 59 años	60 años - 64 años	65 años - 70 años	Mayor 70 años	3.8626609442060089E-2	2.1459227467811169E-2	7.2961373390557943E-2	9.4420600858369119E-2	0.21888412017167386	0.18884120171673824	0.184549356223176	0.18025751072961371	
MOTIVO DE CONSULTA DE LOS PACIENTES TRATADOS CON BEVACIZUMAB 
MOTIVO DE CONSULTA	
Chequeo general	Otras	Referido	Disminución de AV	6.0085836909871258E-2	0.15879828326180262	0.23605150214592274	0.54506437768240357	
	ENFERMEDAD SISTÉMICA REFERIDO POR EL PACIENTE	f	%
	DM II	183	79%
	HTA	113	48%
	DM II + HTA	90	39%
	Refirió Ninguna	21	9%
	Otras	12	5%
Lo que tarda el paciente en consultar a la UNO por sus sintomas
Del 100% de los pacientes: 
19
	ENFERMEDAD SISTÉMICA	Años promedio con Dx	DE
	DM II	14	6.6
	HTA	13	6.7
	ENFERMEDAD SISTÉMICA CON TX 	f	%
	DM II	136	74%
	HTA	66	58%
Observamos una 
20
Caracterización de los OJOS tratados
	TOTAL OJOS	233
	TOTAL DOSIS	554
46% de los ojos tratados, también se trató ojo contralateral
22
LATERALIDAD DE LOS OJOS TRATADOS CON BEVACIZUMAB 
OJO	
Derecho	Izquierdo	0.51502145922746778	0.48497854077253222	
Independientemente del motivo de indicación de Avastin, los ojos presentaron las siguientes comorbilidades:
Del 100% de los ojos tratados: 
23
COMORBILIDAD OCULAR al momento de Tx	RD 	Oclusiones vasculares	GMA NV	OTRAS	Otro tipo de GMA	DR	Angulos estrechos	Sospecha GMA	DMAE 	AM	0.77253218884120145	0.14163090128755365	8.1545064377682455E-2	6.8669527896995722E-2	6.8669527896995722E-2	5.5793	991416309037E-2	4.7210300429184553E-2	3.4334763948497847E-2	1.7167381974248924E-2	1.7167381974248924E-2	
GRADO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA AL MOMENTO DEL TX CON BEVACIZUMAB
GRADO DE RD AL MOMENTO DEL TX	
RDNP LEVE	RDNP MODERADA	RDNP GRAVE	RDP	8.3333333333333343E-2	0.18333333333333338	0.21111111111111114	0.52222222222222214	
Caracterización del uso de bevacizumab
Caracterización de los pacientes
26
INDICACIÓN DE BEVACIZUMAB EN LOS PACIENTES DE LA UNO 
INDICACIÓN DE AVASTIN	
EMD	EMQ secundario a obstruccion vascular	GMA NV	OTRO	RDP	MNV idiopático	DMAE humeda	Irvine-Gass	0.61802575107296143	0.12017167381974249	7.2961373390557943E-2	6.8669527896995722E-2	5.5793991416309037E-2	3.4334763948497847E-2	2.1459227467811169E-2	8.5836909871244652E-3	
OMISIÓN DE DOSIS
	Promedio de dosis omitidas por paciente tratado	2.3	DE	1.5	MIN	1	MAX	7
7 de 10 pacientes se le va a omitir por lo menos una vez la dosis por distintos motivos
28
Omisión de por lo menos una dosis durante el tiempo de tratamiento 
Omisión de por lo menos una dosis 	
SI	NO	0.7296137339055796	0.27038626609442074	
Motivo de omisión de dosis de bevacizumab
Motivo de omision de dosis	Pte no vino	Cambio de CONDUCTA TERAPEUTICA	GLU alta	Infección ocular	Motivos económicos	Error en secuencia	Otras	P/A alta	Uveitis NI activa	NO quiere	0.368271954674220970.1614730878186969	0.14164305949008499	0.13597733711048166	5.9490084985835724E-2	5.0991501416430593E-2	2.5495750708215296E-2	2.2662889518413606E-2	1.9830028328611905E-2	1.4164305949008502E-2	
O no lo estamos haciendo, o no lo estamos reportando… sea cual sea, no es lo ideal
30
Intervención o tratamiento al motivo de omisión 
Intervención al motivo de omisión	Infeccion	GlU alta	Uveitis	Otras	P/A alta	0.83333333333333348	0.5	0.71428571428571441	0.33333333333333331	0	META	Infeccion	GlU alta	Uveitis	Otras	P/A alta	1	1	1	1	1	%
CANTIDAD DE DOSIS Y TIEMPO ENTRE DOSIS
	Promedio de dosis administradas por paciente	2.3	DE	1.5	MIN	1	MAX	8
32
PROMEDIO DE DOSIS POR PATOLOGÍA
PROMEDIO DE DOSIS POR PATOLOGIA	EMD	EMQ secundario a obstruccion vascular	GMA NV	OTRO	RDP	MNV idiopático	DMAE humeda	Irvine-Gass	2.48	2.75	1.58	1.9300000000000002	1.3800000000000001	3.12	2.4	3	
La primera dosis obviamente 100% de los pacientes asisten
Luego existe una reducción exponencial, Aproximadamente por cada dosis la cantidad de pacientes se va reduciendo un 50%
SOLO el 37% cumple con al menos 3 dosis 
NO NECESARIAMENTE EN EL TIEMPO ADECUADO
33
Cantidad de pacientes que asisten a las diferentes dosis
Cantidad de dosis 	Una dosis	Dos dosis	Tres dosis	Cuatro dosis	Cinco dosis	Seis dosis	1	0.64377682403433489	0.37339055793991427	0.18884120171673824	8.1545064377682455E-2	4.7210300429184553E-2	
Meta por lo menos 6 semanas (42 dias), en promedio, en ninguna de las dosis se cumplió con el tiempo adecuado
34
Tiempo entre dosis en días (meta 42 días)
Tiempo entre dosis en dias	
1ra - 2da	2da - 3ra	3ra - 4ta	4ta - 5ta	5ta - 6ta	71	68	83	68	78	Diagrama de dispersión del tiempo entre dosis 
Miramos una dispersión extensa de las dosis 
35
1ra - 2da	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43	44	45	46	47	48	49	50	51	52	53	54	55	56	57	58	59	60	61	62	63	64	65	66	67	68	69	70	71	72	73	74	75	76	77	78	79	80	81	82	83	84	85	86	87	88	89	90	91	92	93	94	95	96	97	98	99	100	101	102	103	104	105	106	107	108	109	110	111	112	113	114	115	116	117	118	119	120	121	122	123	124	125	126	127	128	129	130	131	132	133	134	135	136	137	138	139	140	141	142	143	144	145	146	147	148	149	150	151	152	153	154	155	156	157	158	159	160	161	162	163	164	165	166	167	168	169	170	171	172	173	174	175	176	177	178	179	180	181	182	183	184	185	186	187	188	189	190	191	192	193	194	195	196	197	198	199	200	201	202	203	204	205	206	207	208	209	210	211	212	213	214	215	216	217	218	219	220	221	222	223	224	225	226	227	228	229	230	231	232	233	231	27	36	31	35	58	28	33	49	56	66	111	147	33	65	43	32	36	32	33	34	34	30	30	94	35	35	28	101	50	95	95	49	32	72	72	35	34	76	33	64	54	172	33	58	324	32	93	84	308	34	141	109	31	66	62	55	28	26	79	79	58	94	94	42	34	34	204	35	33	32	91	91	33	33	194	34	34	35	35	80	80	146	35	35	62	183	59	65	29	35	35	28	59	59	56	21	146	146	34	181	35	272	33	218	68	68	63	20	20	64	30	30	40	40	189	33	36	271	35	56	56	85	85	64	64	162	36	88	55	55	72	17	71	25	32	32	48	33	33	35	33	63	170	170	32	47	47	210	107	107	2da -3ra	35	90	30	0	48	0	34	0	115	34	35	0	63	18	0	131	35	65	100	32	85	45	45	33	33	32	35	35	42	48	48	34	104	104	35	36	107	108	27	46	32	43	69	47	214	149	26	26	35	161	161	42	42	186	84	84	60	60	114	35	35	65	31	210	210	70	70	30	30	33	48	43	37	37	146	146	34	35	201	42	31	45	45	55	51	91	141	3ra - 4ta	31	161	0	58	118	0	82	141	118	0	0	0	50	0	40	141	97	97	78	42	208	31	139	167	131	126	133	133	84	84	28	28	31	46	48	92	56	56	50	34	32	123	48	68	4ta - 5ta	26	91	183	0	0	0	0	94	42	42	35	158	55	35	35	49	49	44	67	84	84	59	53	5ta - 6ta	68	0	0	0	91	98	98	70	29	55	105	105	63	0	76	COMPLICACIONES
	TIPO DE COMPLICACIÓN	f	%
	Celularidad 	17	3.18%
	HSC	9	1.69%
	Desepitelizacion corneal	8	1.50%
	TOTAL	34	6.37%
ESTADO SISTÉMICO AL MOMENTO DE APLICAR TX
Estado de DM al momento de aplicar las dosis	
Controlada	No controlada	No reportó	0.32490974729241889	0.38808664259927811	0.28700361010830328	
Estado de HTA al momento de aplicar las dosis	
Controlada	No controlada	No reportó	0.30324909747292417	0.40433212996389895	0.29241877256317694	
Solo el 16% de los pacientes llegan controlados a la primera dosis de bevacizumab. Se observa que a la segunda dosis, el número se duplica, probablemente por la solicitud de ayuda a MI, plan educacional, etc. Vuelve a decaer a la 3ra dosis. En promedio solo el 21% llega controlado de HTA y DM
Control sistemico	 entre dosis (DM + HTA)	1ra dosis	2da dosis	3ra dosis	4ta dosis	5ta dosis	6ta dosis	0.16292134831460675	0.32380952380952388	0.15789473684210531	0.20689655172413793	0.29411764705882359	0.22222222222222221	Número de dosis
EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE EDEMA MACULAR DIABETICO (EMD) EN LA CLINICA DE RETINA VITREO Y MACULA
UNIDAD NACIONAL DE OFTALMOLOGIA 
DE ENERO 2016 A JUNIO DEL 2017. 
ANTECEDENTES 
PACORES
BOLT
PROTOCOLO I
PROTOCOLO T
Tratamiento integral 
La primera parte de estudio PACORES
Justificar el tratamiento de EMD todavía con laser. 
BOLT, PROTOCOLO T, PROTOCOLO I.
43
OBJETIVOS
General:
Determinar la efectividad del tratamiento para edema macular diabético en la clínica de retina.
Específicos:
Determinar el porcentaje de éxito del tratamiento al edema macular diabético. 
Definir si existe edema macular diabético refractario. 
¿Cuál es la efectividad del tratamiento de edema macular diabético en la Clínica de retina de la Unidad nacional de oftalmología (UNO)? 
¿Existe edema macular diabético refractario en la clínica de retina de la unidad nacional de oftalmología?
¿Cuáles son los factores asociados al edema macular diabético? 
¿Cuál es el tipo de respuesta al tx de edema macular diabético?
An anti-
VEGF responder was defined by a reduction of more than 50 mm in central retinal thickness after 3 consecutive
anti-VEGF treatments. A poor responder was defined by a reduction of less than 50 mm or an increase in central
retinal thickness after 3 monthly injections.
44
Materiales y métodos 
Estudio Retrospectivo
Efectividad:
OCT ≤250µ 
Disminución en el CMT ≥50µ entre estudios. 
 Lee, J., Moon, B.G., Cho, A.R. et al, Optical coherence tomography angiography of DME and its association with anti-VEGF treatment response. Ophthalmology. 2016;123:2368–2375
Mejoría de 2 líneas en tabla de Snellen (0.2 log Mar). 
Edema macular refractario es aquel que a pesar de seguir el Protocolo T o estudio BOLT persista EMD. 
 Intravitreal bevacizumab for diabetic macular oedema: 5-year results of the Pan-American Collaborative Retina Study Group. Br J Ophthalmol 2016; 100(12) 1605-1610
CRITERIOS DE INCLUSION
>18 años con DM I o II.
Diagnostico de EM con involucro central de ≥250µ
Por lo menos 2 paquetes de Retina (intervalo mínimo de 3meses)
CRITERIOS DE EXCLUSION
Otras enfermedades coriorretineanas que afecten la macula
Glaucoma severo. 
Estudios no interpretables (OCT Signal Strength Index <40). 
AGF de mala calidad.
Muestra
1503 Paquetes enero 2016- junio 2017
156 pacientes se hicieron mas de un paquete
31 ojos EMD-IF (involucro fóvea) pero 11 no cumplían criterios.
Cumplen criterios 20 ojos de 15 pacientes
Resultados 
50
EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO.
38.40% de respuesta a 3 dosis de Bevacizumab
 Lee, J., Moon, B.G., Cho, A.R. et al, Optical coherence tomography angiography of DME and its association with anti-VEGF treatment response. Ophthalmology. 2016;123:2368–2375
51
ÉXITO 1
Agudeza visual
AV pre	0.4	1.3	0.30000000000000032	0.4	0.5	0.30000000000000032	0.2	0	0.4	0.2	0.5	0.5	0.2	0.30000000000000032	0.2	0.30000000000000032	0.70000000000000062	0.4	0.30000000000000032	0.5	AV post	0.5	0.5	0.30000000000000032	0.30000000000000032	0.5	0.2	0.30000000000000032	0.2	0.30000000000000032	0.30000000000000032	0.30000000000000032	0.4	0.70000000000000062	0.2	0.2	0.30000000000000032	0.5	0.4	0.30000000000000032	0.5	ÉXITO 2
CRT
CRT 1	510	332	347	416	375	323	403	400	366	478	329	389	321	354	309	304	565	438	332	311	CRT 2	354	425	318	408	279	373	357	380	300	482	315	308	305	288	236	406	443	220	308	288	ÉXITO 3
DIFERENCIA DE MICRAS ENTR	E OCT 1 Y 2	156	-93	29	896	-50	46	20	66	-4	14	81	16	66	73	-102	122	218	24	23	Edema macular diabético refractario. 
No se puede concluir si existe edema macular refractario. 
Comparación
PACORES	BASELINE	6 MESES	12 MESES	0.70000000000000062	0.4	0.4	UNO	BASELINE	6 MESES	12 MESES	0.4	0.36000000000000032	
59
 Mejoría 2 o más líneas.
Vida real PACORES
6 meses 55% (2007)
60 meses 29% (2016)
Estudio controlado Protocolo I
6 Meses 42-44%
12 Meses 47-50% 
60 meses 51.48%. 
UNO 
6.47 meses 15% 
Ojos
60
Conclusiones 
Luego de 6 meses de tratamiento para EMD no existen cambios clínicamente significativos en el grosor macular central y agudeza visual.
No se evidencio apego a ningún protocolo de tratamiento recomendado para EMD; por lo tanto no se pudo demostrar la existencia de EM refractario.
Conclusiones
Las estadísticas fiables son un elemento clave hacia una mejor medida, monitoreo y gestión de los resultados de la asistencia al desarrollo.
Se deben realizar estudios similares en los diferentes servicios de nuestra institución para garantizar la efectividad.
Recomendaciones
Fortalecimiento o creación de «sala situacional» con los requerimientos mínimos para contar con datos adecuados necesarios para el POA.
Implementación de ficha clínica para diabético «primera consulta y reconsulta» a partir del 02 enero 2018.
Recomendaciones
Creación del «machote» en un sello hule con tinta con los datos necesarios en el acto quirúrgico del o de los medicamentos.
Adjuntar o imprimir al reverso de la receta de anti- VEGF medidas básicas para pacientes con el fin de reducir la suspensión de la administración de los medicamentos intra vítreos y las posibles complicaciones. 
Recomendaciones
Atención oftalmológica especializada y con educación médica continua en RD, principios básicos de enfermedades del S.A. y de DM. 
Atención médica especializada al diabético por endocrinólogo, diabetologo o mínimo médico internista para el control adecuado. 
En 6 y 12 meses se repetirá el presente estudio para evaluar cambios en la implementación de las medidas tomadas.
Anexos.
			 GRACIAS