03 - Semiologia tos e ictericia

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SEMIOLOGÍA MÉDICA 
 
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Semiología médica 
Semiología Tos e Ictericia 
Semiología de la Tos 
Tos 
• El acto de la tos es un fenómeno reflejo, defensivo contribuyendo al drenaje pulmonar. 
• También puede ser provocado por la voluntad como también ser inhibida por ella. 
Etiología 
• Causas Respiratorias 
 la gran mayoría de los casos. 
• Causas no Respiratorias: 
 Cardiaco (DPN) 
 Síndrome Mediastínico 
 Causas Emotivas – Nerviosas 
 
Receptores del reflejo de la tos 
• Pared posterior de la faringe 
• a lo largo de los conductos bronquiales 
• mediastino 
• pericardio 
• cavidad camera gástricas 
• membrana timpánica 
• espacio pleural 
 
Tos Respiratoria 
Estímulos 
• Inflamación 
• Exudación - Trasudación 
• Distensión 
• Compresión 
• Cuerpo extraño 
 
Anamnesis – Preguntar: 
• Tiempo de Duración (días-meses-años) 
 Agudas < 3 semanas 
 Sub aguda 3 – 8 semanas 
 Crónica > de 8 semanas 
• Carácter 
 Seco 
 Húmedo 
→ Productiva (exterioriza o deglute para no exteriorizar) 
→ No productiva (no exterioriza) 
• Evolución en el Tiempo 
 Diurna 
 
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Semiología Tos e Ictericia 
 nocturna. 
• Circunstancia de aparición. (¿cuándo hace algo aparece la tos?) 
• Duración del acceso. Aislada o en varios golpes de tos próximas (tos quintosa) (¿cuánto tiempo dura la crisis de la tos?) 
• Timbre: tos áfona. 
• Síntomas acompañantes y medicación 
Expectoración 
• Si la tos es productiva hay que describir: 
 Cantidad 
→ Abundante (sobre infección bacteriana o infección bacteriana) 
→ Escaso (Inflamación ligera – bronquitis aguda) 
 Tipo 
→ Seroso (Blanquecido) /mucoso (acuoso) – Hipersecreción bronquial sin sobreinfección 
→ Purulento (amarillo oscuro – Sobreinfección bacteriana generalmente Gram+) (Verdoso – Gran- Bacterias más 
resistentes) 
→ Hemoptoico (Rojo – Escasa es por esfuerzo tusígeno / Abundante – laceración de vasos, más grave [tuberculosis, 
tumor…]) 
 Color 
→ Blanco 
→ amarillento/verdoso 
→ rojizo 
→ negruzco 
→ herrumbroso. 
 Olor: 
→ Fétido – secreción purulenta, infección 
→ no fétido 
 Consistencia 
→ Fluido 
→ Viscoso – deshidratación 
Características según Origen 
• Laríngea: 
 Seca. Áfona – bitonal. 
• Traqueal 
 Escasamente húmeda 
 Dolor urente retroesternal. 
• Bronquial 
 Frecuente 
 húmeda y productiva. 
 Agudo – crónico. 
• Parenquimatoso 
 húmedo con abundante expectoración. 
• Alveolar 
 
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Semiología Tos e Ictericia 
 Húmeda 
 escasamente productiva 
• Pleural 
 Seca 
 Escasa 
 dolorosa (punzante) 
 
• La dilucidación diagnóstica no puede hacerse exclusivamente sobre la base de un síntoma… 
• Tener en cuenta el contexto del paciente y los síntomas acompañantes. 
 
Momentos de presentación 
• Nocturna: tos cardiaca, reflujo gastroesofágico, asma nocturna, goteo nasal posterior 
• Durante el ejercicio: asma inducida 
• Con la alimentación: aspiración a la vía aérea por trastornos deglutorios: divertículos esofágicos, fistulas del esofago al 
árbol respiratorio (neoplasias) 
• Con los cambios posturales: bronquiectasias (expectoración abundante; drenaje postural) 
• En determinados ambientes: por alérgenos del trabajo, del hogar, etcétera 
 
Signo-sintomatología acompañante 
• Tos y sibilancias: broncoconstricción por asma, compresión extrínseca, tumores endobronquiales 
• Tos y hemoptisis o expectoración hemoptoica: carcinoma broncógeno, ТВС, ТЕР 
• Tos y broncorrea o vómica (gran cantidad de expectoración): bronquiectasias, absceso pulmonar 
 
Conceptos 
• Tos quintosa 
 Precedido de 5 golpes, características explosivas, ruido al iniciar, asociado muy frecuentemente con el coqueluche 
• Tos perruna - ronca 
 Toz ronca, movimiento de secreción bronquial muy intenso 
• Tos bitonal 
 Tos laríngea, dos tonos de voz 
 
Hemoptisis 
Hemo: Sangre 
Ptisis: Pulmón 
• Es la expulsión de sangre por la boca, procedente del tracto respiratorio. 
• La hemoptisis es precedida por pródromos, como calor retrosternal, plenitud u opresión torácica y picazón laríngea. 
• La sangre es roja rutilante, espumosa, alcalina, aparece durante accesos de tos. 
• Tipos: 
 Hemoptisis mínima: presencia de pequeños filamentos o estrías sanguinolentas que recubre la superficie de los 
esputos. 
 Hemoptisis mediana: expulsión de hasta 300 ml de sangre, en un único golpe de tos. La sangre es roja, espumosa y 
mezclada con burbujas de aire. 
Sangre en: 
• Tos: Sistema Respiratorio (Hemoptisis) 
• Vomito: Sistema digestivo (Hematemesis) 
 
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Semiología Tos e Ictericia 
 Hemoptisis masiva: la sangre es expectorada en oleadas por la boca con un cuadro de shock hemorrágico: palidez, 
pulso rápido, hipotensión arterial. Alcanza 600 ml de sangre. 
 Hemoptisis fulminante o cataclísmica: paciente pálido por la anemia hemorrágica aguda y cianótico por la 
inundación de todo el árbol respiratorio, por la sangre broncoaspirada. Ocurriendo el shock hemorrágico y la 
asfixia llevando al óbito en pocos minutos. 
Características a evaluar 
• Cantidad 
• Color 
• Olor 
En relación con la edad del paciente: 
• Niños: Bronquiectasias, fibrosis quística 
• Jóvenes: Tuberculosis pulmonar y Estrechez mitral. 
• Adulto: Cáncer broncopulmonar, Tuberculosis y Bronquiectasia. 
Hematemesis 
• Consiste en la emisión de sangre roja o negra (poso de café) por la boca en forma de vómito. 
• Es la expulsión por la boca de sangre extravasada en estómago, esófago aun en primera porción de duodeno como 
también a veces de sangre deglutida. *Melena después de la primera porción del duodeno. 
Causas más frecuentes 
• Ulcera péptica gastroduodenal. (estrés, fármaco…) 
 Lesiones agudas de la mucosa gástrica. 
• Ruptura de varices gastroesofágicas. 
 Cirrosis, hipertensión portal 
• Esofagitis por reflujo. 
• Síndrome de Mallory Weiss 
 Laceración no penetrante de las membranas mucosas del esófago distal y del estómago proximal causada por 
vómitos, antojos o hipo. 
• Tumores gástricos. 
Causas menos frecuentes 
• Tumores esofágicos. 
• Angiodisplasia gastroduodenal. 
• Enfermedades hemorragíparas. 
Vómica 
• Consiste en la expulsión brusca por las vías respiratorias de una cantidad grande de pus o de líquido de otra naturaleza. 
Vómica - Etiología 
• Broncopulmonar. 
 Supuraciones pulmonares. 
 Quiste hidatídico. 
 Bronquiectasias. 
 
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Semiología Tos e Ictericia 
• Mediastínicas extratoráxicas: 
 Absceso hepático. 
 Absceso subfrènico. 
 
Diferenciar 
• Expectoración 
• Vómica 
• Hemóptisis 
• Hematemésis 
• Vómito 
 
*ENALAPRIL: Puede provocar tos seca hasta 7 días del inicio. Desaparece 4 días después de la suspensión (Aumento de 
BRADICININA a nivel pulmonar) 
ICTERICIA 
CONCEPTOS 
• Ictericia 
 Coloración amarillenta de piel y mucosas originado por 
aumento de bilirrubina en sangre… 
• Seudoictericias: 
 Cuando la coloración amarillenta no se debe al aumento de la 
bilirrubina… 
Metabolismo de la Bilirrubina 
• Producción diaria: 250 – 300 mg/día. 
• Producción diaria ácidos biliares: 500 – 700 mg/día. 
• Excreción diaria: 15 – 35 mg/día. 
BILIRRUBINA 
• Valores Normales 
 Total: 0,3 - 1,1mg/dl. = directa + indirecta 
 Directa (conjugada) “por debajo del hígado, vías biliares → 
intestino”: 0 - 0,3mg/dl.” 
→ Alta 
 Obstrucción biliar (cálculos en lo colédoco 
[coledocolitiasis], tumores de las vías biliares, tumor en la cabeza del páncreas, tumor en la ampolla de 
Vater [ampuloma], colangitis (infección de las vías biliares que involucran el colédoco). 
 Indirecta (no conjugada) “por encima del hígado”: 0,8mg/dl. 
→ Alta 
 Hemolisis(destrucciones precoces de los glóbulos rojos), 
 Algunas personas tienen litiasis, mas no tienen obstrucción siendo así no tienen hiperbilirrubinemia y nim 
ictericia. 
 Hepatitis interfiere en la conjugada y no conjugada 
 
 
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Semiología Tos e Ictericia 
• Valores Patológicos 
 Ictericia Subclínica (larvada): 1 - 2,5mg/dl. 
 Ictericia Manifiesta: >2,5mg/dl. 
• Bilirrubina 
 Color a las heces 
 Hiperbilirrubinemia directa → excreción renal = Coluria (oscura, amarillenta) 
Clasificación de la Ictericia 
• Topográfica 
 Pre – Hepática o Hemolíticas: por formación excesiva por hemólisis (intravascular o por el SER). 
 Hepática o Hepatocelulares: por lesiones difusas de los hepatocitos. 
→ *Medicamentos hepatotóxicos: Paracetamol, amiodarona, algunos antibióticos, rifampicina, isoniacida, 
etambutol, pirazinamida. 
 Post – Hepática u Obstructivas: obstáculo en vías intra – extrahepáticas. 
• Fisiopatológica 
 Acolúricas 
→ a expensas de Bilirrubina no Conjugada o Indirecta. 
→ Tipos: 
 Hemolíticas: Hemólisis heredoconstitucionales (arquitectura de los glóbulos rojos ej: talasemia), Adquiridas 
(tóxicas [medicamentos tóxicos a los glóbulos rojos], inmunopatológicas [inmunes], cardioangioplásicos 
[trastornos mecánicos]). 
 No Hemolíticas: trastorno del transporte (sulfas [antibióticos hepatotóxicos], cloranfenicol, clorotiazidas en 
RN y prematuros [diuréticos]), de la captación hepática (fisiológica del RN), por falta o deficiente 
conjugación. 
 Colúricas 
→ A expensas de Bilirrubina Conjugada o Directa: Bilirrubinostasis (hereditarias, shock, sepsis, infecciones por G -, 
cirrosis, Hepatitis [retención de bilirrubina directa en la luz de las vías biliares], Colestasis. 
→ Ictericia Mixta: patologías hepáticas (hepatitis difusas) 
Seudoictericias 
• En el ojo 
 Grasa Subconjuntival. 
 Pinguécula [cornea – traumática] 
 Pterigión [conjuntiva – traumática] 
 Conjuntiva amarilla en tés negra 
• En piel 
 Dinitrofenol [quemador de grasa - toxico] 
 Dinitroortocresol [fármaco para lo cultivo - toxico] 
 Santonina [antiparasitario] 
• En piel – mucosas 
 Ac. Pícrico 
 Quinacrina 
 Azafrán. 
 
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Semiología Tos e Ictericia 
• Palmas – Plantas 
 por Carotenos 
Algunos medicamentos que cambian color de orina… 
• Dipirona 
• Ibuprofeno 
• Rifampicina [antibiótico] 
• Analgésicos urinarios 
 
Semiología de la Ictericia 
• Ambiente para una buena semiología: 
 En lo posible luz natural 
 Se examinan: piel, uñas, esclerótica (homogénea), abdomen, dorso de manos, paladar óseo, región sublingual 
 Ojos 
→ Globo ocular [(¿móvil simétricamente?) ptosis palpebral (¿simétricos sin edema?), estrabismo? ¿Convergente, 
divergente?, parálisis ocular?] esclerótica (ictérica o anictéricas), conjuntiva (normocoloreadas o pálidas) 
 Sublingual 
• Tiempo de Evolución. 
• Región de aparición (generalizado o no). 
• Inicio. 
• Acompañado o no de: coluria, acolia, prurito… 
• Evolución en el tiempo. 
• Síntomas acompañantes. 
Proceso Dx ante una Ictericia 
• Identificar el cambio de coloración de la piel (esclerótica y manos) 
• Comprobar que estamos ante una ictericia (o seudoictericia). 
• Llegar a un Dx Fisiopatológico (bilirrubina) – Patogénico (¿o que está produciendo eso?) … 
• Llegar a un Dx Etiológico (¿por qué?) 
Dx Patogénico… 
• Historia Clínica 
 Anamnesis 
 examen físico… 
• Medios Auxiliares 
 Hepatograma (bilirrubina, fosfatasa, GGT, TGO, TGP) 
 Función Hepática (albumina, TP) 
 
Características Clínicas 
 Ictericias Hemolíticas 
→ Bilirrubinemia no muy elevada (hasta 4mg/dl). 
→ Orina: puede ser rojiza (no muy oscuras) con espumas verdosas. 
→ Heces: existe coloración intensa de las heces (amarillas). 
→ Síntoma acompañante: Anemia (no hay prurito). 
 Ictericias Hepatocelulares 
 
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Semiología Tos e Ictericia 
→ Grupo más numeroso, a personas jóvenes. 
→ Bilirrubinemia variable, de leves a muy intensas. La lesión hepática debe ser difusa, extensa. 
→ Orina: existe coluria. 
→ Heces: hipocolia. 
 Ictericias Obstructivas 
→ Bilirrubinemia suele ser muy intensa (15 – 20 mg/dl.) 
→ Orina: existe coluria con espuma amarilla (colorea intensamente ropa y cama). 
→ Heces: acolia. 
→ Síntomas acompañantes: prurito y bradicardia. 
 
Métodos Auxiliares 
 Hepatograma: 
→ Bilirrubina 
→ Alaninatransferasa (ALT o GPT): 7 – 50 UI/dl. 
→ Aspartatotransferasa (AST o GOT): 10 – 45 UI/dl. 
→ Gammaglutamil Transpeptidasa (GGT): 10 – 40 UI/dl. 
→ Fosfatasa Alcalina: 40 – 125 UI/dl (>20 años). 
→ 5’ Nucleotidasa. 
• GGT aumenta en personas que toman bebidas alcohólicas sígnica daño hepático en curso 
 
Bilirrubina 
Total 
Bilirrubina 
Indirecta 
Bilirrubina 
Directa 
ALT/ GPT AST/ GOT GGT 
Fosfatasa 
Alcalina 
Ictericia 
Hemolítica 
  Normal Normal Normal Normal Normal 
Ictericia 
Hepato-
celular 
     Normal - Normal -  
Ictericia 
Obstructiva 
 Normal -   Normal -  Normal -   