07 Motivos de consulta del aparato respiratorio

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Motivos de Consulta del Aparato Respiratorio
Tos
· Es uno de los síntomas cardiorrespiratorios más frecuente
· Es la contracción espasmódica y repentina de los músculos espiratorios que tiende a liberar al árbol respiratorio de secreciones y cuerpos extraños
· Es un reflejo defensivo, no debe ser inhibido (con antitusígenos) sino facilitado (mucolíticos, expectorantes y fisioterapia respiratoria)
Fisiopatología:
· Los estímulos que generan el reflejo tusígeno pueden ser inflamatorios, mecánicos (polución, tumores), químicos y térmicos
· La mayor cc de receptores de la tos está en la región posterior de la faringe (tos por goteo nasal posterior) y en la vía aérea superior. Otros receptores están en senos paranasales y membrana timpánica (sinusitis, tapón de cera), pericardio, diafragma y estómago
· Desde receptores sensoriales de los nervios trigémino, glosofaríngeo, neumogástrico y laríngeo superior hasta el centro bulbar de la tos
· Vía eferente: nervios laríngeo recurrente para el cierre de glotis y nervios espinales para la contracción de la musculatura torácica y abdominal
Clasificación por el tiempo de evolución:
· Tos aguda: menos de 3 semanas de evolución
· Tos subaguda: de 3 a 8 semanas
· Tos crónica: más de 8 semanas
Clasificación clínica:
· Tos seca: no moviliza secreciones, mortifica al paciente y debe ser sedada
· Tos húmeda: productiva (si el enfermo la expectora o deglute, es un mecanismo defensivo, debe ser respetado) y no productiva (debe ser facilitada para promover la expectoración)
Clasificación según sus características:
· Tos ferina o quintosa: por coqueluche o tos convulsa (Bordetella pertussis), con tos paroxística (quintas, en grupos de cinco o cada cinco horas), espiraciones violentas y explosivas a las que sigue una inspiración intensa y ruidosa (por espasmos de la glotis). Se termina con la eliminación de mucosidad escasa y pegajosa, son emetizantes y nocturnas
· Tos coqueluchoide: se parece con la ferina pero falta el componente inspiratorio, con excitación del neumogástrico generada por tumores mediastínicos
· Tos ronca o perruna: seca, intensa, con accesos nocturnos, provocada por laringitis glótica o subglótica
· Tos bitonal: dos tonos por la vibración diferente de las cuerdas vocales debido a la parálisis de una de ellas, por compromiso del nervio recurrente por tumores mediastínicos.
· Tos emetizante: provoca vómitos, más en niños
Etiología: 
· La valoración del tiempo de evolución orienta a la causa
· La tos aguda es por infecciones del tracto respiratorio superior (+ común)
· La subaguda es más pos infecciosa en que la tos persiste pese a la resolución de la infección, con hiperactividad bronquial pos viral
 
Complicaciones de la tos: el efecto beneficioso sobre el barrido de las secreciones bronquiales del brusco y marcado aumento de la presión intratorácica y de la velocidad espiratoria es responsable de las complicaciones
· Cansancio y fatiga
· Sincope tusígeno: aumenta la presión intratorácica que reduce el retorno venoso y produce una caída del gasto cardíaco
· Neumotórax: por ruptura de bulla subpleurales
· Incontinencia de orina: durante el esfuerzo
· Desgarro musculares y fracturas costales: con derrame pleural, múltiples, en arcos costales 5° y 7°
· Dolor torácico: en ausencia de fractura
· Sangrado de piel y mucosas: púrpura, expectoración con sangre por ruptura de vasos superficiales, hemorragia subconjuntival (ojo rojo) y nasal (epistaxis)
· Otras: vómitos, insomnio
Enfoque diagnóstico:
· Anamnesis: definir el tiempo de evolución, características, momento de aparición, síntomas acompañantes e ingesta de fármacos; se detecta:
· Compromiso pleural: la tos aumenta de dolor y el enfermo trata de no toser, es “tímida o reprimida”
· Tos durante deglución puede ser broncoaspiración 
· Infecciones respiratorias con expectoración
· Tos producida por fármacos: seca, aparece a los 7 días iniciada la terapia y desaparece a los 4 días de discontinuada 
· Reflejo gastroesofágico: más nocturno, se facilita decúbito y mejora o desaparece elevando la cabecera 
· Origen cardiaco: en insuficiencia cardiaca IC y pericarditis. Se sospecha en pacientes añosos cuando aparece en esfuerzo o durante la noche decúbito. Casi igual a disnea. Es por consecuencia del edema de la mucosa bronquial (tos seca) o de la trasudación alveolar (edema agudo de pulmón) que se convierte en húmeda y productiva, se elimina espuma rosada 
Expectoración
En las personas sanas las glándulas mucosas del tracto respiratorio y las células caliciformes del epitelio bronquial producen 100 ml diarios de secreción seromucosa separada en dos capas: la profunda (sol, cillas) y superficial (gel, donde se depositan partículas aspiradas) >> forman en ascensor mucociliar que depura el árbol respiratorio.
100 ml de secreción son deglutidos normalmente y diariamente
La expectoración es la eliminación de secreciones del aparato respiratorio anormalmente
Clasificación: se analiza el tipo y color, volumen y olor
· Seroso: liquido claro, amarillento o levemente rosado, por trasudación a nivel alveolar
· Asalmonado: serosa, levemente teñida de sangre, en edema agudo del pulmón
· Espumoso: edema alveolar incipiente en IC
· Mucoso: indoloro, trasparente, puede ser fluido o viscoso y denso, de difícil eliminación, por secreción exagerada de células caliciformes y glándulas mucosas; en estados irritativos crónicos de las vías aéreas (sinusitis, bronquitis, asma bronquial)
· Mucopurulento o purulento: indica infección, fluido, opaco, amarillo o verdoso; pus producido por la acción peroxidasa de los neutrófilos sobre secreción traqueobronquial antes de ser expectorada
· Perlado: crisis asmática durante el periodo de resolución, seudopurulento con cristales de Leyden, producto de la proteína básica mayor liberada por eosinófilos sin infección
· Numular: en cavernas tuberculosas, en supuraciones pulmonares, bronquiectasias y tumores pulmonares infectados. Conglomerado circular, queda en el fondo del recipiente, separado de la masa liquida el esputo
· Hemoptoico: moco mezclado con sangre, en bronquitis agudas, bronquiectasias, cáncer de pulmón y tromboembolismo del pulmón 
· Herrumbroso: purulenta teñida con sangre, neumonía
· Achocolatado: en absceso amebiano
· Con membranas: hidatidosis
· Con granos micóticos: en actinomicosis
· Con cuerpos extraños: previamente aspirados o provenientes de fístulas esofagobronquiales
· Con fragmentos de tejidos con restos necróticos: abscesos primarios y secundarios del pulmón, en carcinomas excavados
Cuando la expectoración supera 200 ml en 24 horas se sospecha de bronquiectasias o cavitación pulmonar
Estratificación de la expectoración:
· Inferior purulento
· Intermedio mucoso
· Superior seroso
Vómica: expulsión brusca y masiva de pus y sangre de la evacuación de cavidades o abscesos pulmonares; El quiste hidatídico la produce, es clara, cristalino, agua roca con hidatidoptisis
Olor pútrido: infección por anaerobios, abscesos pulmonares y neumonías aspirativas abscedadas; de abajo hacia arriba en estratos purulento, mucoso y seroso; con sangre
Hemoptisis
Expectoración de sangre proveniente del árbol respiratorio, esputo con mezcla de secreciones (hemoptoica) o sangre pura. Después de un golpe de tos con sensación de comezón en la faringe y deja un sabor salobre en la cavidad bucal. Color rojo rutilante (sangre oxigenada) con burbujas por su contenido aéreo, reacción alcalina
Diagnóstico diferencial:
· Es difícil diferenciarla de hematemesis, sangre del aparato digestivo, generalmente es producida por vómito, color negruzco (sangre digerida) y reacción ácida. La hemoptisis se tos y hematemesis se vomita
· El sangrado puede provenir de rinofaringe:
· Epistaxis: sangre roja, sin tos y fácilmente visible por narinas o por vía nasal posterior
· Gingivorragia: sangre roja, reacción alcalina, emana de encías enrojecidas, edematosas y supuradas
Clasificación:
· No masiva 
· Masiva: cuando oscila entre 100 y 600 ml/24 horas
Etiopatogenia:
· El aparato respiratorio tiene doble irrigación porel sistema de arteria pulmonar (hematosis a baja presión) y sistema de arterias bronquiales (oxigena los tejidos, presiones iguales a sistémicas) 
· La inmunodepresión terapéutica en leucemias y en pro trasplante de médula ósea, es una causa frecuente
· El sangrado se debe a plaquetopenia y neutropenia que predisponen a infecciones invasivas como aspergilosis y a la lesión pulmonar difusa que producen cuadros de difícil manejo y alta mortalidad
· La enfermedad fibroquistica y malformaciones vasculares provocan hemoptisis
Enfoque diagnóstico:
· Anamnesis: cosquilleo en el tórax es característico
Disnea
Sensación desagradable y dificultosa de respirar
Fisiopatología: depende de 
· Centro respiratorio: que funciona en forma automática y rítmica, por excitación nerviosa (reflejo neurovagal), química (quimiorreceptores) y mecánica (presorreceptores)
· Bomba respiratoria: músculos respiratorios, nervios periféricos que transmiten las órdenes del centro respiratorio, pared torácica y espacio pleural y tubería bronquial
· Intercambio gaseoso
Los mecanismos de disnea en la afección cardiaca responden a diversas causas:
· Disminución de la compliance secundaria a la estasis pulmonar
· Aumento de la resistencia al flujo aéreo por edema de la mucosa bronquial (asma cardiaca)
· Hipoxia y caída de la tensión arterial en el cayado aórtico y en el seno carotideo
Según la resistencia alterada, se puede atribuir la disnea por enfermedad del aparato respiratorio a dos mecanismos:
· Disminución de la distensibilidad o compliance, en enfermedades restrictiva toracopulmonares
· Aumento de la resistencia al flujo aéreo en enfermedades obstructivas
Anamnesis: antecedentes de EPOC, asma, neuropatías intersticiales o la presencia de factores de riesgo aterogénico
· Sofocación o ahogo: edema alveolar en ICI aguda
· Falta de aire o respiración rápida y superficial: disminución de compliance toracopulmonar en enfermedades respiratorias y cardiaca que producen restricción
· Sensación de asfixia o urgencia por respirar: estimulación del centro respiratorio con hipoxemia
· Respiración difícil o esfuerzo para respirar: obstrucción de la via aérea y enfermedades neuromusculares, miastenia gravis, síndrome de Guillain Barré
· Insuficiente penetración del aire en los pulmones, opresión torácica, dificultad para entrar el aire: broncoconstricción y edema intersticial por asma bronquial
· Fatiga o respiración pesada: inadecuado aporte de oxígeno a los músculos: por falta de entrenamiento físico
Forma de aparición o comienzo:
· Disnea aguda: en minutos o horas, dolor precordial y factores de riesgo aterogénico en el síndrome coronario agudo, TEP
· Disnea crónica: en semanas o meses, en pacientes con enfermedad cardiopulmonar, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad del intersticio pulmonar, insuficiencia cardíaca
Posición en que aparece o exacerba:
· Ortopnea: decúbito dorsal, sentado, ICI grave y asma bronquial, sentado mejora la acción de los músculos accesorios
· Disnea paroxística nocturna: despierte el paciente con sensación de ahogo
· Trepopnea: cuando el paciente prefiere decúbito lateral, por derrame pleural, se acuesta sobre el 
· Platipnea: la disnea se empeora cuando el paciente está de pie y mejora cuando se acuesta, shunts intracardiacos o intrapulmonares
Examen físico: alteraciones de frecuencia respiratoria, profundidad (batipnea o hipopnea), fases respiratorias, modificaciones del patrón respiratorio y signos de insuficiencia cardíaca
Dolor torácico
Dolor visceral: estimulación de estructuras vasculares o vísceras intratorácicas, difusa, aumenta el tono muscular y desencadena respuestas automáticas (cambios en la frecuencia cardiaca, respiratoria y presión arterial)
Dolor somático superficial: en piel y estructuras musculo esqueléticas, localizada, quemantes, se exacerba con movimientos 
Etiología:
· Afecciones traqueobronquiales: retoresternal, urente y irritativa, seca y persistente
· Compromiso de la pleura parietal, mediastínica diafragmática: puntada en la región lateral del tórax, neumonías, infarto del pulmón y enfermedades en la pleura
· Pleuritis aguda: se alivia con derrame, neumotórax
· Cáncer de pleura (mesotelioma)
· Procesos inflamatorios por encima o debajo del diafragma
 
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