Covid-19: alteraciones respiratorias y tratamiento

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Índice
Introducción	2
Desarrollo	3
¿Cómo se altera las funciones y etapas respiratorias?	3
- Fisiopatología y alteraciones funcionales -	3
- Etapas de la enfermedad -	5
Procedimientos mecanico-fisicos que se utilizan para el tratamiento del covid-19	5
Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI)	5
Ventilación mecánica invasiva (VMI)	6
Cánula Nasal de Alto Flujo (CNAF)	8
Prono Vigil	8
Conclusión	10
Referencias bibliográficas	10
 Introducción 
 A lo largo de la historia de la humanidad, el mundo ha atravesado varias pandemias que se han cobrado millones de vidas y han provocado cambios en las sociedades, desde mediados del siglo XX hasta la actualidad. La ciencia médica entró en una fase de victoria y obtuve la reducción de las epidemias gracias a las campañas de vacunación, tratamiento y mejora de la infraestructura de higiene y salud. Los seres humanos no se habían enfrentado en toda su existencia una situación tan compleja como la provocada por la pandemia causada por el nuevo coronavirus SARSCoV-2, causante de la Covid-19;1 el primer caso de covid-19 está relacionado con un mercado de animales vivos en Wuhan, China, lo que indica que el virus se transmitió originalmente de animales a humanos, o sea, es de origen zoomórfica.3
 Primeramente, el virus se transmite por contacto estrecho entre una persona y otra, principalmente a través de las gotitas respiratorias que se producen cuando una persona infectada tose, estornuda, canta, hace ejercicio o habla. Las gotas respiratorias grandes se propagan a menos de 2 metros de una persona infectada, pero el SARS-CoV-2 puede propagarse a veces a más de 6 metros mediante partículas respiratorias con aerosolización que pueden permanecer en el aire durante varias horas e infectar a personas separadas por distancias que antes se consideraban seguras. El contagio del virus también puede producirse a través del contacto con una superficie contaminada por gotitas respiratorias. Se sabe que las personas asintomáticas y presintomáticas, así como los pacientes sintomáticos, pueden transmitir el virus, lo que dificulta el control de un brote.3 De esa manera, los hábitos y rutinas precisaran ser modificados, con nuevas orientaciones por día, sobre la nueva forma de portarse, a fin de alcanzar la sugerencia de si propio e de otras personas cercanas.
 Além de eso, la duración de la incubación varia de 2 hasta 14 días, con mediana de 4-5 días; la mayor parte de los infectados no presentan síntomas (cerca de 80%) o manifiestan síntomas leves. La muerte por covid-19 se desencadena por fatores como la edad, personas fumantes, individuos con enfermedades graves como cáncer, dolencias en el corazón, riñones o hígado, así como diabéticos o pacientes inmunodeprimidos.3 Además, la enfermedad grave tiene como característica la disnea, hipoxia y extenso envolvimiento pulmonar en exámenes de imagen, y esto puede evaluar para una insuficiencia respiratoria, que necesita de ventilación mecánica, seguido por choque y falencia múltiplo de los órganos y por fin la muerte.3 De acuerdo a eso, varios tratamientos surgieron al largo de la pandemia, son equipamientos y técnicas que hacen lo trabajo que debería ser de los pulmones, que es la oxigenación pulmonar en los pacientes. Por lo tanto, el presente estudio tiene como objetivo analizar los cambios y pasos respiratorios en pacientes infectados con el nuevo SARSCoV-2 (Covid-19), y también investigar qué procedimientos mecánico-físicos se están utilizando para tratar esta enfermedad actual.
 Desarrollo 
¿Cómo se altera las funciones y etapas respiratorias?
 - Fisiopatología y alteraciones funcionales -
 Con el vírus en el organismo empieza la infección, que tiene la función de atacar las células, principalmente las células epiteliales nasales, bronquiales y pneumócitos. El DUR (dominio de unión al receptor) de la proteína viral estructural Spike (S) del SARS-CoV-2, va unirse al reconocer el receptor de la enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2). La proteasa sérica de transmembrana tipo 2 (TMPRSS2), existente en la célula huésped, hace un corte viral en la proteína S, que une las membranas celulares y virales. El receptor ECA2 y TMPRSS2 se expresan en la vía aérea en células alvo del huésped, particularmente en neumocitos alveolares del tipo 2 y también en el restante del tracto respiratorio, tracto gastrointestinal, riñón y corazón. Todavía, los pulmones son particularmente sensibles al SARS-CoV-2 por conta de su gran superficie y también los neumocitos tipo II actuarían como un depósito de replicación para los virus 5,6. De esa manera, La inflamación de los alvéolos hace que estos sacos de aire se llenen de líquido, lo que dificulta el intercambio de gases. Por lo tanto, nuestra sangre no puede absorber suficiente oxígeno. Además, no puede eliminar una gran cantidad de dióxido de carbono tóxico. Todo esto puede provocar falta de aliento.4
 Al igual que otras enfermedades víricas respiratorias, como la gripe, cuando el SARS-CoV-2 infecta y mata a los linfocitos T, los pacientes con COVID-19 presentan una profunda linfopenia. La adaptabilidad (incluida la inmunidad humoral y celular), perjudica la producción de linfocitos y aumenta la apoptosis de los mismos. En los portadores del COVID-19 generalmente ocurre marcada linfopenia, como presentada en otras virosis respiratorias debido a la infección y destrucción de células de linfocitos T por el virus.6 En el momento que ocurre una multiplicación viral acelerada, la integridad de la barrera alvéolo-capilar se daña y perjudica las células de los capilares pulmonares, marcando la respuesta inflamatoria con gran atracción y concentración de monocitos, neutrófilos y aumento de la endotelitis capilar.5,6 Análisis de autopsias muestran engrosamiento difuso en las paredes de los alveolos, realizada por macrófagos y células mononucleadas, que adentran los espacios aéreos y se agrega a inflamación del endotelio y edema,5 luego, se desenvuelven y surgen como opacidades en vidrio esmerilado en tomografía computadorizada6 (En la figura 1 contiene ejemplos de casos). En seguida, los espacios alveolares van quedarse llenos de edemas (con la creación de membrana hialina), que es compatible con el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). El angioedema pulmonar dependiente de la bradicinina puede causar la enfermedad. En general, la destrucción de la barrera endotelial, la disfunción de la transmisión de oxígeno alveolar-capilar y el deterioro de la capacidad de difusión de oxígeno son las características de la COVID-19.6
 Además de lo anterior, los estudios chinos informan de que más del 70% de los fallecidos por COVID-19 cumplían los criterios de coagulación vascular diseminada. La inflamación alveolar y endotelial puede generar microtrombos con complicaciones trombóticas a distancia.5
Figura 1 - Los ejemplos de mapas topográficos de diferentes pacientes ilustran la variedad de hallazgos de COVID-19 en nuestra serie. En A, un paciente varón de 61 años presentaba una opacidad en vidrio deslustrado en la periferia y en la parte posterior del lóbulo pulmonar inferior (flecha azul en el lóbulo inferior derecho), así como otro punto focal en el que el parénquima del sable lingual estaba opaco. En B y C, un paciente varón de 41 años presentaba extensas opacidades en vidrio deslustrado, septos interlobulares engrosados y un desorden en forma de pantalla en el lóbulo superior derecho (suelo de mosaico), además de otros pequeños focos dispersos en el lóbulo pulmonar izquierdo superior e inferior. En D, un paciente masculino de 85 años presenta una opacidad en vidrio esmerilado, con una estructura de malla fina y septos interlobulares engrosados. Hay una mayor extensión alrededor del lóbulo inferior izquierdo, pero también está presente en la lengua En la lengua, con más precaución, en el lóbulo inferior derecho. En E y F, un paciente varón de 42 años presentaba opacidad envidrio esmerilado y discretas lesiones de consolidación bilaterales, localizadas principalmente en el lóbulo inferior más posterior. Este paciente también tenía muy pocos derrames pleurales bilaterales (flechas en amarillo), y este hallazgo relacionado no es común en pacientes con COVID-19. Además, también se encontraron signos sugestivos de esteatosis hepática.11
 - Etapas de la enfermedad -
Etapa I – El virus se replica en la mucosa del tracto respiratorio y se produce viremia; los síntomas son infección respiratoria (tos seca), viremia (fiebre) y gastroenteritis (vómitos, diarrea); suele producirse linfopenia.10
Etapa II – La infección llega a los pulmones; la tos y la fiebre continúan; la neumonía puede ser leve o mostrar signos de gravedad (falta de aire, hipoxia); empeoramiento de la linfopenia y aumento de los niveles de dímero D (coagulopatía), neumonía e inflamación. A partir de este momento, la evolución puede ser buena, ya que se elimina el virus (detectado por la reducción de la carga viral) y los síntomas desaparecen gradualmente, o el paciente puede entrar en estado crítico.10
Etapa III - Dificultad respiratoria extrema (los pacientes necesitan respiración asistida) y respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, "Systemic Inflammatory Response Syndrome"), con una serie de signos (desde fiebre a hipotermia, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión) Puede provocar un shock séptico (hipotensión refractaria, coagulación intravascular, isquemia de las extremidades, fallo orgánico múltiple); marcadores inflamatorios elevados (proteína de fase aguda, ferritina), dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión), puede llevar a un shock séptico (hipotensión refractaria, coagulación intravascular, isquemia de las extremidades, fallo orgánico múltiple); marcadores inflamatorios elevados (proteína de fase aguda, ferritina), dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión), puede provocar un shock séptico (hipotensión refractaria, coagulación intravascular, isquemia de las extremidades, fallo orgánico múltiple); marcadores inflamatorios elevados (proteína de fase aguda, ferritina).10
 La inmunidad celular, incluida la generación de células T citotóxicas, destruye específicamente las células infectadas que expresan antígenos virales. Las células T también pueden contribuir a la "tormenta de citoquinas", aunque el hecho de que los estadios II y III presenten linfopenia sugiere que otras células (macrófagos, células dendríticas) deberían ser las principales responsables de la respuesta inflamatoria.10
Procedimientos mecanico-fisicos que se utilizan para el tratamiento del covid-19
Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI)
 La VNI se ha utilizado de forma rutinaria en los últimos 30 años en la insuficiencia ventilatoria. Entre los beneficios de la VNI está el hecho de que permite una mayor presión en la vía aérea, lo que se traduce en una mejora de la presión arterial de oxígeno (PaO2); aumenta la ventilación alveolar con una reducción de la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) y mejora el equilibrio ácido-base; también reduce el trabajo respiratorio, lo que disminuye la disnea y el consumo de oxígeno. Sus principales complicaciones son la intolerancia a la interfaz, las úlceras por presión, la dificultad para eliminar las secreciones y para comunicarse con el entorno. Al igual que el CNAF, durante la pandemia de COVID-19 se ha utilizado en combinación con la prono vigil. Debe utilizarse con un filtro de intercambio de calor y humedad (HME-F) y una interfaz sin fugas para evitar la generación de aerosoles contaminados.5
 Si después de una prueba de 1 a 2 horas hay evidencia de un aumento de la frecuencia respiratoria o del uso de los músculos accesorios, se recomienda cambiar a ventilación mecánica invasiva38; también se ha observado que los volúmenes tidales superiores a 9,5 ml/kg de peso ideal se asocian con el fracaso de la VNI39.5
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Ventilación mecánica invasiva (VMI)
 La ventilación mecánica invasiva (VMI) no se recomienda de forma rutinaria para la ventilación no invasiva o la oxigenoterapia nasal de alto flujo. En circunstancias especiales, es esencial la comunicación de todo el equipo multidisciplinar con experiencia en ventilación mecánica. Dada la necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI), la tabla 2 describe la configuración inicial de la VMI tras la intubación oral orotraqueal. La clave para la administración segura de la VMI es la succión de la vía aérea en circuito cerrado, la humidificación pasiva (filtro HME), el filtro de barrera de la válvula espiratoria (HEPA), el inhalador presurizado de dosis medida con adaptador de administración de broncodilatadores y el tubo traqueal. La presión está entre 25-32cmH2O, y preste atención a la inspección y a la ausencia de fugas. Después de 30 minutos / 1 hora, se debe recoger la gasometría después de la intubación orotraqueal, se debe medir la tasa de oxigenación y tomar radiografías de tórax. En resumen, las características diagnósticas del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) son: SDRA leve: índice de oxigenación 200-300; estrategia: estrategia de protección de mantenimiento (presión de meseta <28cmH2O, presión de impulsión <15cmH2O) y SDRA moderado a grave: índice de oxígeno compuesto < 200; estrategia: estrategia de protección de mantenimiento (p. Meseta <28cmH₂O y presión de empuje <15cmH₂O), siempre que el pH sea> 7,2, se permita la hipercapnia y se titule la PEEP a 10-12cmH₂O. En decúbito prono (durante 16 horas), si la relación P/F de la PEEP es inferior a 80 durante más de 6h, considerar la oxigenación por membrana extracorpórea-ECMO. Cuando se monitoriza de forma invasiva la presión arterial media, hay que evitar el balance positivo de fluidos en la medida de lo posible, evitar el uso rutinario de corticosteroides, maximizar el reclutamiento alveolar, evitar la doble asincronía y buscar el consejo de un equipo con experiencia en el manejo de pacientes con SDRA son medidas adicionales para el manejo del paciente.13
Tabla 2.13
1	Ventilación mecánica controlada (la fuerza de los músculos respiratorios debe suprimirse mediante una sedación adecuada o sin utilizar la BNM como norma) 
2	VK 6 ml / kg / peso estimado (estimar o medir la altura, utilizar la fórmula ARDSNET*) 
3	f en controle 15 a 20 rpm Inhalar.
4	El tiempo es de aproximadamente 1,0 s (+/- 0,2 s) 
5	PEEP 5 cm H2O. art. (8 cm H2O para la obesidad mórbida)
6	FIO₂ inicial del 60% y titulación rápida de SpO₂ del 93 al 9 7%. 
7	Sensibilidad para obtener valores más sensibles para evitar la autoinicialización
8	Modo VCV: Alarma de presión máxima a 10 cmH2O. art. 
9	Modo PCV por encima de la presión máxima: alarma VC (mínimo y máximo) +/- 20% de la 10ª plataforma programada 
10	Medir la presión de distensión.
Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica
 Todavía, debe alertarse sobre el risco de neumonía con relación a la ventilación mecánica. La fisiología normal del sistema respiratorio es eliminar las secreciones de la laringe y la faringe, ya sea por las medidas de Mucoiliares o la reflexión de la tos. Los pacientes con ventilación mecánica están inconscientes, y no hay eliminación de secreciones, eso genera un aumento en la flora oral del paciente. Estos colonizadores pasan a lo largo del tubo traqueal, que forman biopelículas en la parte interna y externa del mismo, especialmente en el área cerca del bulbo. Estos microorganismos pueden lograr el tracto respiratorio distal que excede la respuesta inmune del huésped y genera la neumonía.8
 
Figura 1- La colonización del tracto respiratorio superior puede venir en manos del personal de salud, equipos de ventilación, secreciones orofaríngales o una biopelícula dentro del tubo endotraqueal. Los organismos patógenos se distribuyen hacia la tráquea donde la población se expande y aumenta para causar el tracto respiratorio de la neumonía.8 
Cánula Nasal de Alto Flujo (CNAF)
 Si se usa en la insuficiencia respiratoriahipoxémica aguda, la necesidad de VNI o intubación puede reducirse significativamente. Los estudios no mostraron diferencias en la mortalidad, los ingresos prolongados en la UCI u hospital, los cambios clínicos reportados por el paciente o las complicaciones respiratorias asociadas.9
 La CNAF permite aportar un gran FiO2, caliente y húmido a un extenso flujo, que hace una PEEP extrínseca de ± 4 a 6 cm H2O y permite la barredura de la nasofaringe con oxígeno al exhalar, mejorando la ventilación y reduciendo la superficie muerta anatómico, permitiendo a su vez amortiguar el deber ventilatorio. Durante la pandemia de COVID-19 se ha utilizado considerablemente el combinado con prono vigil y ventilación mecánica no invasiva (VMNI), principalmente para pacientes con aireamiento comienzo y encargo ventilatorio liviano a moderadamente aumentado. La humidificación activa facilita el combate de secreciones. La CNAF es mejor tolerada que la VMNI y entregado que puede proveer a propagación de aerosoles con SARS-CoV-2, es recomendado que el paciente haga uso de una mascarilla por sobre ella.5
 Otras investigaciones han demostrado niveles similares de producción de aerosoles en las muchas estrategias de oxigenación a distancias cercanas a la cabeza, además de enfatizar que la tos en pacientes que reciben CNAF puede desplazar gotitas a distancias superiores a 2 metros. Así, se propuso una mayor distancia de seguridad para estos pacientes.9
 
Prono Vigil
 La colocación de prono como táctica ventilatoria en pacientes con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo Severo (SDRA) tiene certificación fuerte, para datar aliviar la ventilación y atenuar la mortalidad en pacientes en oxigenación mecánica invasiva. Sin embargo, en los usuarios con aumento sospecho - por confirmación de COVID – 19, ha mostrado acrecentar la aeración al ser realizada de modo vigil con el auxilio del paciente, manteniendo su vía aérea fisiológica. Se ha evidenciado que esta táctica, sumada a la colocación de una cánula nasal de alto flujo (CNAF) o oxigenación no invasiva, mejoran el aireamiento con la constante reducción del deber respiratorio, disminuyendo el uso de ventilación mecánica invasiva.7
 Su esencia teórica, radica en el mejoramiento de la conexión Ventilación – Perfusión (V/Q). En la colocación supina, los alvéolos dorsales se encuentran adecuadamente perfundidos (por la máxima densidad de vasos sanguíneos en esa región), no obstante, no ventilados en la misma proporción (por capacidad del efecto gravitacional y diferencias regionales en la presión transtorácica, con un menor contacto V/Q en esta región). Al posicionar en prono, se minimiza el gradiente de presión transpulmonar y se modera la presión del mediastino sobre el parénquima pulmonar, reclutando alvéolos antes hipoventilados, lo que resulta en una mejor conexión V/Q y mejoramiento en la oxigenación (Figura 1);7 Es una maniobra segura, pero tiene posibilidad de generar incomodidad, lo que se puede amortiguar es la utilización de almohadas bajo los locales de presión y sedantes,5 (demonstración en la figura 2)
 
Figura 1 - Cambios en relación V/Q al posicionar en prono.7
 Además, la colocación de prono permite un equilibrio de las presiones pleurales desde el departamento abdominal a la dorsal, evitando cambios de presión excesivo que contribuyen el caso de “pendelluft”, permitiendo una estructuración adecuada de la aeración y del estrés pulmonar, disminuyendo la vehemencia de lesión pulmonar inducida por la propia oxigenación. La reducción del espacio muerto fisiológico, conlleva a precisar de un pequeño aireamiento minuto para entrar el mismo objetivo ventilatorio, disminuyendo el “drive” de la respiración. Estos mecanismos le otorgan a esta maquinación una estabilidad teórica, y eficacia fisiológica.7
Figura 2 – Posición nadador.15
 Conclusión 
 Por lo tanto, la aplicación inadecuada de VNI puede causar retraso en la intubación, lo que está directamente relacionado con el aumento de la mortalidad. En un estudio retrospectivo de 302 pacientes con síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), se observó que el 35% de ellos utilizaban inicialmente la VNI y el 92% de ellos requerían intubación y ventilación mecánica invasiva. Otro estudio con poblaciones similares mostró que todos los pacientes que reciben VNI requieren intubación y ventilación con presión positiva, y la ventilación invasiva retardada puede conducir a una alta mortalidad.12
 Teniendo en cuenta la necesidad de evitar una mayor diseminación en el entorno durante el periodo de intervención y de mejorar los resultados clínicos y las indicaciones de intervención, las indicaciones de VNI y de NAPS deben basarse en evaluaciones detalladas y específicas por parte de los fisioterapeutas y otros miembros. Equipo multidisciplinar, así como disponibilidad de equipamiento y entorno necesario. Basándose en algunas investigaciones científicas observacionales actuales; en la información derivada de la experiencia del tratamiento con COVID-19, esta información indica que los resultados son insatisfactorios, la tasa de fracaso es alta, el riesgo de transmisión del virus aumenta y la mayoría de las unidades de cuidados intensivos no pueden utilizar cascos Interfaz, no recomendamos la VNI y la FNAC como estrategias de ventilación de primera línea para los pacientes con SARS / COVID-19. Es importante tener en cuenta que la vigilia Prono ha demostrado ser muy eficaz entre los tratamientos, causando sólo molestias, que a su vez se puede resolver fácilmente. Por lo tanto, las recomendaciones que aquí se presentan se basan principalmente en el asesoramiento y la orientación de expertos de entidades nacionales e internacionales.12
 Con la exacerbación de la contaminación del virus, varias personas están ingresando en hospitales y la mayoría de ellos sufren de camas llenas de pacientes y aún lidian con la falta de oxígeno; de esa forma, es más una razón para que la población se quede en casa y se responsabilice de la higiene y contribuya así a aplanar la curva de contaminación por coronavirus y, por tanto, a reducir el número de infectados y, en consecuencia, la carga de los servicios sanitarios.2 Se hace importante la valorización a los profesionales de salud que son los verdaderos guerreros y héroes en la guerra contra el covid-19, ellos tienen la competencia, el humanitarismo y la entrega a los pacientes, las características mundialmente conocidas de la verdadera valentía, son posibles. Los médicos, enfermeras y profesionales de la salud generalmente no han estado en el mismo lugar durante mucho tiempo. Debido a su entrega e inteligencia, su excelente trabajo es bien conocido a nivel nacional e internacional.1
 Referencias bibliográficas 
Dra. Tápanes E.M, Dr. Herrera A.L.G, Dra. Cárdenas V.A.M, Lic. Pérez M.O. Retos de la universidad de ciencias médicas de matanzas en tiempos de covid-19. Ed. (español). Cuba – Matanzas. CIDEP: Libro La educación médica en Matanzas: dinámica de la relación universidad – sociedad (IX Congreso de Educación y Pedagogía, REDIPE, ISBN: 978-1-951198-45-9). Publ. diciembre de 2020. P: 8-14,35.
Autores de la revista desconocidos /no mencionados [A.D]. Efectos de la Covid-19 em el sistema respiratorio. Ed. (portugués). Brazil. UFIJ Noticias - campus y comunidad. Publ. 26 de marzo de 2020.
Tesini B.L, Medica Universidad de Rochester escuela de Medicine y Odontologia. Coronavirus y síndromes respiratorias agudas (covid-19, MERS y SARS). Ed. (inglés). Estados Unidos (EUA). (Manual MSD) versión para profesionales de la salud - Transmisión del covid-19. Publ. febr. 2021.
 Assis Alderete J.R, Tozzi M.M, Nardelli M.J, Shiomatsu G.Y, Ninomiya V.Y, de Carvalho R.T. ¿A final, como o coronavirus aje en el organismo? Ed. (portugués). MG (Minas Gerais). Corona vírus, secretaria del estado de salud de minas gerais. Publ. julio de 2020.
Gila R, Bitarb P, Dezaa C, Dreysea J, Florenzanoa M, IbarraaC e tal. Cuadro clínico del covid-19 - Fisiopatología del compromiso pulmonar por sars-cov-2. Ed (español). Santiago (Chile). Revista Médica Clínica Las Condes. Publ. Volumen 32, Jan–febr. 2021.
Wiersinga J, MD, PhD; Rhodes A, MD, PhD; Cheng A.C, MD, PhD; et al. Fisiopatología, Transmisión, Diagnóstico y Tratamiento de la enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19). Ed (español). Estados Unidos (EUA). JAMA. Publ. 10 de julio de 2020.
Klgo. Lic. Patrick Sepúlveda Barisich, especialista en Kinesiología Intensiva DENAKE. Guía prono vigil usuarios con insuficiencia respiratoria aguda en contexto de pandemia del covid-19. Ed. (español). Chile. - Sociedad chilena de medicina intensiva - Div. Kinesiologia intensiva (sochimi). DIKISOCHIMI, Filial Norte. 
Schilardi P, Pissinis D. Tratamiento de la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica: cofactor de mortalidad en pacientes COVID-19 positivos. Ed. (español). Argentina. Innovación y Desarrollo Tecnológico y Social - revista IDTS. Publ. 2020.
Shwartz B, cirurgia y medicina intensiva. ¿Cánula nasal de alto flujo: enemiga o aliada en el Covid-19?. Ed. (portugués). Brazil. Pebmed. Publ. julio de 2020.
Ruiz-Bravo A, Jiménez-Valera M. SARS-CoV-2 y pandemia de síndrome respiratorio agudo (COVID-19). Ed. (español). Granada, España. Ars Pharmaceutica – Scielo. Vol. 61 no. 2 Granada. Publ. 20 de abr./jun. 2020.
Caruso Chate R, Nunes Fonseca E.K.U, Duarte Passos R.B, da Silva Teles G.B, Shoji H. Presentación tomográfica de la infección pulmonar en el COVID-19: experiencia brasilera inicial. Ed. (portugués). Brazil. JBP - jornal brasilero de pneumologia. Vol. 46 no. 2. Publ. 2020.
Martinez B.P, de Andrade F.M.D, Roncalli A, Martins J.A, Ribeiro D.C, Pianezzola E.M, et al. Indicación y uso da ventilación no-invasiva e da cánula nasal de alto flujo, y orientaciones sobre el manejo de la ventilación mecánica invasiva en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda en el COVID-19. Ed. (portugués). Brazil. ASSOBRAFIR Ciencia. Publ. ago. 2020.
Campos N.G, da Costa R.F. Alteración pulmonares causadas por el nuevo Coronavirus (COVID-19) y el uso de la ventilación mecánica invasiva. Ed. (portugués). Fortaleza, CE, Brazil. J. Health Biol Sci. Publ. 2020.
Mineiro A, Conde B, Mota I, José Guimarães M, Gonçalves M, Moreira S, et al. Terapias respiratorias no invasivas en el contexto de pacientes aliados agudos/crónicos agudos en COVID 19 – algunas notas prácticas en adultos. Ed. (portugués). Lisboa, Portugal. Versión 1 – sociedade portuguesa de pneumologia. Publ. 26 de Marzo de 2020.
Carrasco Masoglia V.R, Terapeuta Ocupacional Kit Prono Covid-19. Intervención de Terapia Ocupacional en Unidad de Paciente Crítico Posicionamiento Decúbito Prono Usuarios Síndrome Distrés Respiratorio Agudo por Sars-Cov2 Kit Prono Covid-19. Ed. (español). Concepción, Chile. Clínica andes salud. Publ. Noviembre 2020. 
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