Caso clínico Dismenorréia - Dismenorrea

Vista previa del material en texto

Dismenorrea primaria y secundaria 
 
Alumnas: Dra: Julia Valdez 8° Periodo Turma: F/2 
 Ananda Luiza Portes dos Santos 
 Eliza Ferreira Jardim 
 Joice Cristina Soares Kochenborger 
 Merlyken Glenda Ferreira Brito 
 Paloma Oliveira Moura Angelim 
 
1. Historia Clínica: 
Nombre: María Estela González Edad: 17 años Sexo:femenino Procedencia:PJC 
Fecha de ingreso: 01/10/2021 Hora de ingreso: 09h 
 
MC: Dolor en bajo vientre 
AEA: Paciente refiere que cuadro clínico inicia hace 1 día antes del ingreso, algunas horas antes de ocurrir 
el flujo de su periodo menstrual, con dolor intenso 9/10 en la región pélvica de tipo cólico. Acompaña al 
cuadro nauseas, mareo y cefalea. Relata el uso de un antiinflamatorio que disminuye el dolor. 
AREA: Paciente relata que el cuadro siempre aparece desde su menarquia. 
APP: Desconoce. 
APF: Padres vivos y aparentemente sanos. Madre diagnosticada con dismenorrea primaria. 
AGO: Menarquia: 13 años FUM: 30/09/2021 G: 0 PARA: 0 IRS: 14 años 
NPS: 03 MAC: No 
 
Examen físico: 
Signos vitales: PA: 120/80 mmHg FC: 80 FR: 18 T°C: 36,5 
Facies: Dolorosa. 
Mamas: Sin particularidades. 
Abdomen: Plano, simétrico, doloroso a la palpación superficial y profunda en región pélvica. 
Examen físico general: Sin alteraciones. 
 
Diagnostico: 
→ Dismenorrea primaria. 
Plan: 
→ Analgésico (paracetamol) o un antagonista dos receptores muscarínicos (butilbrometo de 
escopolamina - buscopan) vía parenteral endovenosa, para el dolor. 
→ AINES (Ibuprofeno) combinados con contraceptivos. 
→ Medidas generales: reposo, sueño, ejercicio físico regular, buena alimentación, utilización de 
parches (aplicación local de calor) 
 
2. Historia Clínica: 
Nombre: Rosa Martinez Estirrabia Edad: 27 años Sexo:femenino 
Procedencia:PJC Fecha de ingreso: 01/10/2021 Hora de ingreso: 09h:30min 
 
MC: Dolor en bajo vientre 
AEA: Paciente refiere que cuadro clínico inicia hace 4 días antes del ingreso, algunos minutos antes de 
ocurrir el flujo de su periodo menstrual, con dolor en la región pélvica de tipo cólico. Acompaña al cuadro 
nauseas, mareo, cefalea., dispareunia, además posee leucorrea fétida. 
 Relata el uso de un antiinflamatorio que no es capaz de disminuye el dolor. 
AREA: Paciente relata que el cuadro apareceu hace dos ciclos menstruales., pero empeoro ahora y viene 
prejudicando su calidad de vida 
APP: Desconoce. 
APF: Padres vivos y aparentemente sanos. Madre diagnosticada con endometriosis 
AGO: Menarquia: 15 años FUM: 26/09/2021 G: 0 PARA: 0 IRS: 16 años 
NPS: 03 MAC: No 
 
Examen físico: 
Signos vitales: PA: 120/80 mmHg FC: 85 FR: 19 T°C: 38,5 
Facies: Dolorosa. 
Mamas: Sin particularidades. 
Abdomen: Plano, simétrico, doloroso a la palpación superficial y profunda en región pélvica., con signos de 
defensa muscular. 
Especuloscopia: Vagina de pliegues y elasticidad conservados. Cérvix posterior cerrado y eritematoso con 
presencia de leucorrea fétida y de coloración grisácea. 
Tacto Vaginal: Signo de Frenkel positivo. Fondo de saco de Douglas doloroso. 
Porta ecografía ginecológica de fecha 24/09/2021 que informa útero de eco con estructura normal . 
Anexos se constata ambas trompas aumentadas de tamaño anecogénico y con bordes irregulares. 
Examen físico general: Sin alteraciones. 
Laboratório: glóbulos blancos 18.000mm. Neutrófilos segmentados 91%. 
 
Diagnostico: 
→ Dismenorrea Secundária con etiologia conocida: Enfermedad Pélvica inflamatória. (EPI) 
 
Plan: 
→ Internación 
→ Cultivo de la secreción vaginal 
→ Analgésico (Ketorolac) para el dolor 
→ Antipirético (Ibuprofeno) para la fiebre 
→ Triple antibióticoterápia empírico (Doxaciclina + Ceftriaxona + Metronidazol) para la EPI 
 
3. Diferencie la DP de la DS: