En el examen MIR, si encontramos en el enunciado de una pregunta una determinada información, es para que la utilicemos. En este caso existen tres detalles fundamentales: REUMATOLOGÍA 412

• Dependencia grave, malnutrición.

• Toma de antiepilépticos.

• Hipocalcemia con elevación de la fosfatasa alcalina.

A partir de estos datos tenemos que saber distinguir entre la osteoporosis, la osteomalacia y la enfermedad de Paget. Queda descartada la osteoporosis, porque no produce hipocalcemia ni eleva la fosfatasa alcalina. Ésta sí podría elevarse tanto en un Paget como en la osteomalacia. Sin embargo, en el Paget es muy raro que el calcio se altere, y en caso de hacerlo sería en forma de hipercalcemia.

Estamos, por lo tanto, ante una osteomalacia. En atención a su etiología, podemos clasificarla en dos grupos.

• Por déficit de vitamina D. Puede ser por aporte insuficiente (la paciente está desnutrida) o por alteraciones de su metabolismo (toma antiepilépticos). Como ves, los datos que nos han dado no eran precisamente para decorar la pregunta.

• Por hipofosforemia crónica, sea por déficit de aporte (abuso de antiácidos con aluminio) o por pérdida tubular de fosfato). No es el caso de nuestra paciente.

Aunque el diagnóstico definitivo de la osteomalacia se hace con la biop-sia ósea, tenemos datos más que suficientes como para sospecharla como primera posibilidad.