respiratorio normal

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SISTEMA RESPIRATORIO
MOTIVOS DE CONSULTA RESPIRATORIO
Los pacientes con enfermedad pulmonar pueden venir con síntomas de dicho aparato como tos, disnea, expectoraciones, hemoptisis y dolor torácico. Pero también pueden venir con síntomas generales como fiebre, astenia, anorexia o pérdida de peso 
Músculos de la respiración 
TOS
Contracción espasmódica y repentina de los músculos espiratorios, el cual libera al árbol respiratorio de cuerpos extraños.
DATO: Las puede causar estímulos inflamatorios, químicos, mecánicos o psicológicos
tos productiva: tipo de tos que actúa como mecanismo de defensa en el sistema respiratorio 
Clasificación de la tos:
Tiempo de evolución
Orienta la causa por la cual se originó 
· Aguda: Menor de 3 semanas. (infecciones del tracto respiratorio superior)
· Subaguda: De 3 a 8 semanas. (persiste pese a la resolución de la infección) Hiperreactividad bronquial postviral (infecciones de rápida producción de virus infeccioso seguida por una rápida resolución y eliminación de la infección por el hosped) 
· Crónica: Más de 8 semanas. (tabaquismo o cancer de pulmon )
Punto de vista clínico:
· Seca: Mortifica al paciente y debe ser sedada: Indica irritación (laringitis=irritación de la garganta, vía aérea alta). No moviliza secreciones 
· Húmeda: Indica inflamación (asociadas a glándulas, parénquima, vía respiratoria baja)
· Productiva: si el enfermo la expectora o las deglute. Mecanismo de defensa
· No productiva: Debe ser facilitada para promover expectoracion 
DATO: En la auscultación de la tos, ayuda su diferenciación porque la tos moviliza las secreciones 
Tipos de tos según su característica:
· Tos ferina o quintosa: Producida por la tos convulsa (Infección por Bordetella pertussis) Se caracteriza por: Accesos de tos paroxística (quintas-paroxismos de tos), inicia con espiraciones violentas y explosivas, y sigue con una inspiración intensa y ruidosa, causada por el espasmo de la glotis (Abertura superior de la laringe, delimitada por las cuerdas 
· Tos convulsiva o coqueluche: Inspiración ruidosa aguda seguida de paroxismos de tos (tos feina) que puede finalizar con emesis (vómito).
· Tos coqueluchoide: No tiene el componente inspiratorio de la ferina (intensa y ruidosa), se produce por excitación del neumogástrico dada por tumor mediastínico.
· Tos ronca o perruna: Seca, intensa, son accesos nocturnos producida por laringitis glótica o subglótica
· Tos bitonal: Es de dos tonos por la vibración diferente de las cuerdas vocales por la parálisis de una de ellas por compromiso del nervio recurrente a causa de tumores mediastinicos 
· Tos emetizante: Provoca emesis (vómitos), se observa en los niños
Etiología
La inmunidad de la vacuna dura de 5-10 años por tal motivo se recomienda reforzar en la adolescencia y adultos. Se debe reemplazar una de la dosis de refuerzo que se da cada 10 años de la vacuna doble o Td (contra tétanos y difteria) con la vacuna Tdap (tétanos, difteria y acelular contra pertussis). La infección modifica su expresión clínica habitual y representa 12-30% de la causa de tos crónica 
Complicaciones de la tos:
· Cansancio y fatiga
· Síncope tusígeno: por aumento de la presión IT (intratorácica) que reduce el retorno venoso, caída del gasto cardíaco, desencadenado por accesos paroxísticos de tos
· Neumotórax: (fuga de aire entre el pulmón y la pared torácica). por ruptura de bullas subpleurales
· Incontinencia de orina: durante el esfuerzo tusígeno
· Desgarros musculares y fracturas costales: puede asociarse con derrame pleural. Son múltiples y afectan los arcos costales 5-7
· Dolor torácico: en ausencia de fracturas 	
· Sangrado y mucosas: púrpura, (expectoración con sangre, ojo rojo (hemorragia conjuntival) y nasal (epistaxis)
· Vómito, insomnio
Enfoque diagnóstico
Se debe definir:
· tiempo de evolución: aguda, subaguda y crónica 
· características de la tos 
· momento de aparición 
· síntomas acompañantes 
· ingesta de fármacos 
algunos datos pueden orientar el diagnóstico: 
· Compromiso pleural, la tos aumenta el dolor (paciente trata de no toser). llamada tos tímida o reprimida 
· Broncoaspiración, tos aparece durante la deglución 
· tos con infecciones respiratorias, se acompaña de expectoraciones 
· producida por fármacos, es seca, aparece a los 7 días de empezar la terapia y desaparece a los 4 días de discontinuación. la causa es la inactivación de las cinasas y por ende aumento de bradicinina 
DATO: Tos de origen cardiaco, se observa en insuficiencia cardiaca y en la pericarditis. Se origina en consecuencia de edema de la mucosa bronquial (tos seca) o de la trasudación alveolar (edema agudo de pulmón, se vuelve húmeda y productiva, con eliminación abundante de espuma rosada o asalmonada y en algunos casos estrías de sangre)
EXPECTORACIÓN
Eliminación de secreciones procedentes del aparato respiratorio.
Clasificación de tipos y colores de esputo:
Se analiza el tipo, el color de la expectoración, su volumen y el olor
· Seroso: Líquido claro, amarillento o ligeramente rosado (trasudación a nivel alveolar). Carcinoma bronquioloalveolar (grandes expectoraciones tipo clara de huevo) 
· Asalmonado: Expectoración serosa levemente teñida con sangre. característico de edema agudo de pulmón.
· Espumoso: característico de edema alveolar. ocurre en insuficiencia cardiaca 
· Mucoso: Es incoloro y transparente, puede ser viscoso y denso o fluido, de difícil eliminación. Se observa en la irritación crónica de las vías aéreas. (sinusitis, bronquitis, asma bronquial)
· Mucopurulento o purulento: Fluido, opaco, de color amarillento o verde. Constituido por elementos de pus. Indica infección.
· Perlado: Seudopurulento se debe a la presencia de cristales de Leyden. Crisis asmática.
· Numular: Tiene forma de conglomerado circular (moneda) que se aplasta en el recipiente. Cavernas tuberculosas, supuraciones pulmonares, bronquiectasias, tumores pulmonares. 
· Hemoptoico: Moco mezclado con sangre. Bronquitis aguda, bronquiectasias, cáncer de pulmón y tromboembolismo de pulmón.
· Herrumbroso: Expectoración purulenta teñida con sangre. típico de neumonía.
· Achocolatado: Absceso amebiano.
· Con membranas: Hidatidosis.
· Con granos micóticos: Actinomicosis.
· Con cuerpos extraños: Previamente aspirados o por fistulas esofagobronquiales
· Con fragmentos de tejidos con restos necróticos: Abscesos primarios y secundarios del pulmón.
Volumen: Cuando supera los 200mL en 24H se sospecha de bronquiectasias o cavitación pulmonar. 
En la estratificación de la expectoración puede observarse tres aspectos: 
1. inferior purulento 
2. intermedio mucoso 
3. superior seroso 
DATO: Vómica: Expulsión brusca y masiva de pus y sangre proveniente de evacuación de cavidades o abscesos pulmonares
· El quiste hidatídico produce volemia donde es un líquido claro, cristalino donde a veces se puede encontrar fragmentos de su membrana germinativa (hidatidoptisis) 
Olor pútrido: Indica infección por anaerobios, abscesos pulmonares y neumonías aspirativas abscedadas 
DATO: 
· Hemoptisis: Expectoración de sangre, color rojo rutilante. Masiva 100-600 Ml/24h.
· Hematemesis: Sangre que proviene del aparato digestivo, rojo negruzco.
· Hemoptoico: Moco mezclado con sangre. Bronquitis aguda, bronquiectasias, cáncer de pulmón y tromboembolismo de pulmón.
HEMOPTISIS
Expectoración de sangre que proviene del árbol respiratorio, color rojo rutilante (sangre oxigenada). puede tener burbujas por contenido aéreo. Tuberculosis, absceso de pulmón, cáncer de pulmón, bronquiectasias.
DATO: La estenosis mitral, émbolo pulmonar y edema agudo de pulmón son causas cardíacas que pueden producir hemoptisis 
· Pérdida de peso
· Deterioro del estado general (tuberculosis, cáncer)
· Fiebre (tuberculosis, estenosis mitral, hipertensión pulmonar)
· Auscultación de roncus y sibilancias
Hematemesis: Sangre que proviene del aparato digestivo, rojo negruzco. es producida por un vómito 
A Veces la sangre viene de la rinofaringe: 
· Epistaxis: produce sangre roja, sin tos y visible por medio de las narinas o por la vía nasal posterior· Gingivorragia: sangre roja, que proviene de las encías enrojecidas, edematosas y aveces supuradas 
Clasificación: 
Puede clasificarse en no masiva y masiva. 
· Masiva 100-600 Ml/24h. (puede estar mezclada con secreciones o ser sangre pura),
hemoptisis con taquipnea, hipoxia y mala mecánica respiratoria se considera masiva y es una emergencia médica 
Etiología:
Anamnesis
· traqueobronquitis aguda: afección agua y hemoptisis no reiterada 
· cáncer broncógeno bronquiectasias: episodio reiterado y es fumador. debe haber una historia de expectorador habitual de esputos copiosos o mucopurulentos 
· bronquitis crónica: puede presentar hemoptisis 
· Adenoma bronquial
· tuberculosis 
DISNEA
Sensación incómoda de una falta de aire. Puede darse por:
1. Disminución de la distensibilidad (enfermedades restrictivas toracopulmonares)
2. Aumento de la resistencia al flujo aéreo (enfermedades obstructivas)
TIPOS DE DISNEA:
· DISNEA DE ESFUERZO: Aumenta demanda metabólica 
· DISNEA DE REPOSO: en reposo físico y mental
· DISNEA CONTINUA: permanente
· DISNEA PAROXÍSTICA: Aparece de manera brusca y episódica 
· DISNEA SUSPIROSA: Estrechamiento vinculados 
DATO: La disnea paroxística aparece frecuentemente durante el reposo nocturno debido a la reabsorción del líquido intersticial que se produce en el decúbito y que aumenta rápidamente el retorno venoso y la velocidad de llenado diastòlico cardíaco
Clasificación: 
Esfuerzo
· Grado I (grandes esfuerzos)
· Grado II (medianos esfuerzos)
· Grado III (pequeños esfuerzos)
· Grado IV (reposo)
Grado III y IV es cardíaca, se acentúa con el decúbito dorsal y la cabeza baja, se pregunta por el uso de almohadas, cuando progresa el paciente debe permanecer siempre sentado para poder respirar. Grado I y II es pulmonar.
· DISNEA DE REPOSO: en reposo 
· DISNEA CONTINUA: permanente
· DISNEA SUSPIROSA: Estrechamiento vinculados 
Posicional
· Ortopnea: Disnea en decúbito supino, se atenúa a la sedestación.
· Platipnea: Disnea en sedestación o bipedestación, se atenúa al decúbito.
· Trepopnea: Disnea en decúbito lateral, se atenúa en el decúbito contralateral.
Disnea paroxística: Tipo de disnea de aparición brusca y episódica, despierta al paciente con sensación de ahogo, causada por una sobrecarga abrupta a la eyección, una falla ventricular significativa o una taquiarritmia de elevada frecuencia. Puede indicar una manifestación de insuficiencia cardíaca izquierda o global.
La disnea puede aparecer en la estenosis mitral (temprana), insuficiencia mitral (tardía), valvulopatías aórticas, cardiopatía hipertensiva, cardiopatía isquémica, falla ventricular izquierda intensa (causa edema de pulmón, con tos seca y luego productiva asalmonada), tromboembolismo pulmonar.
· EDEMA AGUDO DE PULMÓN: disnea, tos, más emisión de líquido color salmón, ansiedad, palidez, lividez, cianosis, sudoración (diaforesis), aleteo nasal, angustia, hipertensión arterial, taquicardia. 
· Obstrucción respiratoria por edema de la mucosa y espasmo hay roncus o sibilancias.
DATO: La disnea paroxística diurna es un derivado de un edema agudo pulmonar
· Aguda: Minutos y horas.
· Crónica: Semanas o meses. Enfermedad cardiopulmonar, asma, EPOC, insuficiencia cardíaca.
Anamnesis
se pregunta en antecedentes EPOC, asma, neumopatías intersticiales o factores de riesgo aterogénico 
· Lenguaje 
· Forma de expresar
· Sofocación o ahogo: edema alveolar 
· Falta de aire o respiración rápida y superficial: disminución de la compliance toracopulmonar 
· Sensación de asfixia o urgencia por respirar: estimulación del centro respiratorio por personas que cursan con hipoxemia 
· Respiración difícil o esfuerzo para respirar: obstrucción de la vía aérea y enfermedad neuromusculares
· Insuficiencia penetración del aire en los pulmones, opresión torácica, dificultad para entrar aire: broncoconstricción y edema intersticial por asma bronquial 
· Fatiga o respiración pesada: inadecuado aporte de oxígeno a los músculos, por falta de entrenamiento físico 
· severidad 
DOLOR TORÁCICO
Origen del dolor torácico:
· Visceral: Dado por estimulación nociceptiva de estructuras vasculares o viscerales. Es difuso (presión), genera aumento del tono muscular, genera cambios en FC, FR y PA
· Somático: Se origina en la piel y estructuras musculoesqueléticas. Es localizado, tipo quemante, se exacerba con movimientos
Etiología: 
· afecciones traqueobronquiales: localización retroesternal, carácter urente y se acompaña de tos irritativa, seca y persistente 
· Compromiso de la pleura parietal, mediastínica o diafragmática: puntada en la región lateral del tórax. Las que lo provocan son neumonía, infarto de pulmón con contacto pleural y enfermedades pleurales 
· Pleuritis aguda: aliviacion del dolor con el derrame por ende aumenta la disnea. Lo causa un neumotórax o patologías pulmonar subyacente
· Cáncer de pleura (mesotelioma): dolor constante y menos localizado 
· Procesos inflamatorios: ubicados encima o por debajo del diafragma; dolor se refiere al hombro y cuello homolateral (nervio frénico) y puede acompañarse de paresia del músculo afectado 
· cáncer broncogénico: dolor por invasión de la pleura y pared costal; es constante y progresivo
Síndromes dolorosos de origen parietal:
1. Síndrome apicocostovertebral o de pancoast-tobias: se caracteriza por dolor intenso en el hombro, en el dorso torácico y en la cara interna del miembro superior homolateral (abducción permanente). A causa de un carcinoma broncogénico en las últimas raíces del plexo braquial
2. Síndrome de Tietze: tumoración unilateral no presenta rubor ni temperatura local, pero hay sensibilidad en la palpación de la articulación condroesternal (1,2 y 3°). Ddo por una costocondritis 
3. Síndrome de desfiladero costoclavicular: Reúne un grupo de afecciones que es dada por compresión del paquete vasculonervioso. presenta síntomas neurológicos o vasculares, donde tiene dolor continuo o intermitente, espontáneo o desencadenado por determinadas posturas o movimientos. MANIOBRA DE ADSON, COSTOCLAVICULARES, HIPERABDUCCIÓN Y DE ALLEN ayudan aclarar diagnóstico 
4. Sindrome de Cyriax-Davies-Colley: presenta buena sensibilidad en el extremo distal de las costillas flotantes (movimientos o cambios de posición que generan la contracción de los músculos blandos del admones). SIGNO DE TECLA que es la presión digital dolorosa sobre el extremo sensible de cada costilla 
5. Síndrome de compresión radicular: dolor acompañado de hipoestesia o hiperestesia cutánea en franja. Dada por lesión vertebral, metástasis de tumores sólidos, mal de Pott, mieloma múltiple y tumores intrarraquídeos 
6. Virus herpes zoster: genera dolor radicular por la erupción vesicopapulosa
Anamnesis 
· características del dolor (modificaciones en tos y la respiración)
1. si se exacerba con la respiración se sospecha de afectación de la pleura (derrame, neumotórax)
2. su aumenta con la tos, el estornudo y la defecación, se evalúa compresión radicular por espondilitis y espondiloartrosis, discopatía, metástasis, etcétera 
3. El dolor precede (varios días), a la aparición de lesiones cutáneas etiremastovesicuares dada por el herpes zoster
· síntomas acompañantes: tos, disnea. donde así se puede hacer un diagnóstico diferencial
CIANOSIS
Coloración azulada de la piel y mucosas por hemoglobina reducida en exceso en el lecho capilar mayor de 5g/dL. 
Clasificación:
· Generalizada: Se localizan en lóbulos de las orejas, nariz, labios, mucosa yugal (bucal) y lingual. En extremidades en dedos, lechos ungueales, y en caso severo (toda la superficie cutánea)
· Localizada: Solo se observa en una de las áreas mencionadas.
CARDIACA
La cianosis central: caliente, se halla en cardiopatías congénitas, no se modifica por la gravedad, elevación de miembros, aumento de temperatura, inhalación de oxígeno. 
Cianosis periférica: es por menor y más lenta circulación cutánea, tiende a atenuarse por el efecto de la gravedad y por temperatura, es localizada y se da por obstrucciones arteriales o venosas.
RESPIRATORIA
La cianosis central:Se atenúa con la inhalación de oxígeno y cuando mejora la función pulmonar 
1. Cuando se sospecha cianosis central: Examen físico se guía a sistema respiratorio
2. Cuando se sospecha cianosis periférica: Examen físico se guía a aparato cardiovascular
Anamnesis 
Se busca antecedentes de enfermedades broncopulmonares (cianosis central) y cardiacas (cianosis periférica o mixta). se pregunta tiempo de evolución de la cianosis y la relación con el esfuerzo físico 
ANTECEDENTES RESPIRATORIOS 
Datos personales: 
· Edad 
· Domicilio, el tipo de vivienda y los convivientes 
· Ocupación
Antecedentes personales:
· Tabaquismo (comienzo del hábito y cantidad de cigarrillos al dia)
DATO: El humo de marihuana tiene tres veces más alquitrán que el del tabaco y un 50% más de carcinógenos 
· Enfermedades anteriores 
· Postrados o sometidos a intervención quirúrgica (probabilidad de tromboembolismo de pulmón)
· Cirugías abdominales (atelectasias pulmonares)
· cuadros como gripe, sarampión pueden complicarse con una neumonía 
Antecedentes familiares:
· tuberculosis 
· tos crónica 
· hemoptisis 
· fiebre prolongada 
· asma
· rinitis 
· accema 
· urticaria 
EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Pasos semiológicos: inspeccion, palpacion, percusion y auscultacion 
Reparos anatómicos:
· Clavículas
· Esternón
· Horquilla
· Ángulo de Louis
· Apófisis xifoides
· ángulo epigástrico 
· Mamillas (areola): 4 espacio intercostal en hombres
· Escápulas
· espina: 3 vértebra dorsal es el extremo interno
· ángulo inferior: 7 vértebra dorsal 
· Apófisis espinosa: c7 vértebra
Maniobra para contar costillas: Con los dedos (índice y medio), se ubica el ángulo de Louis (inserción 2 cartílago costal), por debajo de este se encuentra el segundo espacio intercostal, se utiliza el dedo índice y medio para atrapar la segunda costilla y extenderse por su recorrido. 
· En los pacientes que no se localiza el ángulo de Louis, se ubica la clavícula, debajo de ella se encuentra el primer espacio intercostal y la costilla que está inmediatamente por debajo es la segunda costilla
Líneas convencionales y regiones torácicas
Líneas verticales 
· Línea medio esternal
· Línea paraesternal (entre la medioesternal y la medioclavicular)
· Línea medioclavicular (pasa por el mamelón)
· Línea axilar anterior
· Línea axilar media
· Línea axilar posterior
· Línea vertebral o espinal
· Línea escapular (pasa por el borde interno de la escápula)
Líneas horizontales 
· Línea clavicular
· Línea de la 3ª costal
· Línea de la 6ª costal
· Línea escápulo-espinal (sigue la espina de la escápula)
· Línea infraescapular
· Línea de la 12ª dorsal
Regiones torácicas 
Cara anterior: 
· Supraclavicular (corresponde al vértice pulmonar)
· Infraclavicular (donde se proyecta la mayor parte del lóbulo superior del pulmón correspondiente)
· Mamaria (entre las líneas de la 3ª y 6ª costal a derecha se proyecta el lóbulo medio y parte del inferior; a izquierda, parte inferior del lóbulo superior y algo del inferior)
· Hipocondrio (entre la línea de la 6ª costal y el reborde costal donde se proyectan los fondos de los sacos pleurales)
Cara lateral:
· Axilar (por encima de la línea de la 6ª costa la derecha se proyectan parte de los tres lóbulos y a izquierda, parte de los dos lóbulos izquierdos)
· Infraxilar (por debajo de la línea 6ª costal, proyecta los fondos de los sacos pleurales y parte del lóbulo anterior)
Cara posterior: 
· Supraescapular (corresponde a la proyección del lóbulo superior del pulmón por detrás)
· Escapular (se proyecta la parte baja del lóbulo superior y alta del inferior)
· Infraescapular (corresponde a la porción baja del lóbulo inferior y también del fondo del saco pleural)
INSPECCIÓN
alteraciones generales como:
· Estado de nutrición (caquexia en el carcinoma broncógeno y en la tuberculosis crónica extendida)
· Cianosis (insuficiencia respiratoria)
· aleteo nasal y utilización de los músculos esternocleidomastoideos (crisis asmática)
· Facies característico de la afectación como:
· bronquial crónico (abotagado azul)
· neumonia neumococica (eritema malar del lado de la neumonía y herpes zoster)
· síndrome mediastínico (facies abotagada y edema en esclavina) 
DATO: decúbito lateral: suele observarse en los grandes derrames pleurales para así aliviar la disnea o facilita la expansión pulmonar
· contractura lateral se evidencia en neoplasias pleuropulmonares con dolor 
Piel, musculatura, estado nutricional, prominencias óseas, aleteo nasal (ensanchamiento de las fosas nasales cuando se respira) y uso de musculatura accesoria, masas, cicatrices, simetría, trofismo, ingurgitación, palpitaciones, edema en esclavina. presencia de ganglios centinelas
· coloración (palidez, ictericia, cianosis) 
· lesiones primarias (mácula, pápula, nódulo, vesícula, ampolla, roncha, nevus)
· lesiones secundarias (escama, pústula, úlcera, costra, cicatriz, fístula), 
· circulación colateral (pacientes con hipertensión, aumento de la red venosa, aumento de la presión por algún taponamiento en uno de los puntos o circuitos venosos).
Donde esto puede ayudar a diagnósticos como:
· nervos en araña en las hepatopatías crónicas y vesículas o costras en el zoster intercostal 
· cicatrices por cirugías o traumatismos 
· fístulas por osteomielitis costal o actinomicosis 
· atrofias musculares debida a procesos pulmonares crónicos (tuberculosis)
· circulación venosa colateral y edema en esclavina en el síndrome mediastínico 
· ginecomastia unilateral en el cáncer de pulmón y bilateral pro hiperestrogenismo o hiperprolactinemia 
TIPOS DE TÓRAX
Estático: detectar deformidad de origen congénito o adquirido 
1. Unilateral: Abovedamiento y retracción del hemitórax afectado. Presente en niños y en adultos con derrame pleural voluminoso o con neumotórax a tensión 
2. Bilateral: Afectan a todo el tórax
· Tonel o enfisematoso: Causado por EPOC, o enfisema pulmonar, hay un aumento en todos sus diámetros, especialmente en el diámetro anteroposterior.
· Cifoescoliótico: Escoliosis.
· Excavatum-acanalado- zapatero: Reducción del diámetro anteroposterior del tórax, mueve el corazón hacia la izquierda, dado por mal desarrollo del diafragma. Depresión del esternón.
· Carinatum-quilla-carena: (tórax en pecho de pollo) Crecimiento desproporcionado de las costillas, síndrome de Down.
· Rosario raquítico: Caquéctico. El tórax se proyecta hacia adelante con engrosamiento las uniones osteocartilaginosas de las costillas
· Tórax paralítico: Tuberculosis o variante congénita normal , es más vertical y disminución anteroposterior, plano.
Dinámico (movimientos del tórax)
Frecuencia, amplitud, ritmo respiratorio, signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, tiraje intercostal, uso de musculatura accesoria, cianosis, respiración en balancín o claudicación diafragmática).
Tipo respiratorio: 
· Costal superior en la mujer 
· costal abdominal en el hombre 
· abdominal en el niño 
Frecuencia respiratoria: 
Normal: 12 a 24 ciclos/minuto (promedio 18)
Explora: Manos sobre el tórax y se cuenta las respiraciones de 30s a 1 min
· Taquipnea: Aumento de la FR. Dada por fiebre, anemia o ansiedad 
· Bradipnea: Disminución de la FR. Observarse en hipertensión endocraneana y algunos pacientes en coma 
· Polipnea o Hiperpnea: Aumento en la profundidad respiratoria con incremento de la frecuencia/minuto. Ej: después de un ejercicio. (+frecuencia y amplitud)
Amplitud: 
· Batipnea (respiración profunda) 
· hipopnea (respiración superficial)
Ritmos:
Indica la regularidad de los ciclos (inspiración, espiración y apnea), los principales patrones respiratorios anormales son:
· Cheyne-Stokes: (ciclopnea) Respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente con ciclos de apnea de 10 a 30 segundos. Se da por aumento de la sensibilidad de dióxido de carbono (hiperventile en exceso llegando a generar apnea central). Dada por insuficiencia cardiaca, meningitis, aterosclerosis, encefalitis, hemorragias, infartos, traumatismos y tumores en el SNC.
· Biot: Respiración periódica en la que alternan apneas de duración variablecon ciclos de respiraciones de igual o distinta profundidad. Dada por meningitis.
· Acidótica de kussmaul: Inspiración amplia, profunda y ruidosa, seguida por una breve pausa y posterior espiración corta y quejumbrosa. Da por acidosis metabólica, acidosis diabética o urémica 
· Respiración suspirosa: Respiraciones profundas y ruidosas con espiraciones rápidas, acompañadas de sensación de angustia, sed de aire y aveces opresión precordial. Neurosis de angustia
· Respiración alternante: ciclos de respiraciones amplias alternados con respiraciones pequeñas. se ve en pacientes caquécticos
· Salvas: respiraciones sucesivas de amplitud irregular y agrupadas, separadas unas de otras por apneas intercaladas
· Respiración paradójica: Balancín
Identificar signos de dificultad respiratoria:
· Aleteo nasal inspiratorio: Ensanchamiento de las fosas nasales cuando se respira, aumenta el volumen de ingreso de aire
· Tirajes: Tracción (de atraer) inspiratoria de los músculos intercostales o de la fosas supraesternal o supraclavicular hacia adentro 
· Uso de musculatura accesoria: Normalmente los músculos intercostales elevan las costillas, esto unido al descenso del diafragma expande la cavidad torácica lo que permite que el aire entre a los pulmones. (se tensa) ECM, trapecio, serratos.
· En patologías cómo el enfisema pulmonar los pulmones permanecen hiperinflamados, el diafragma descendido y las costillas elevadas, por lo que el paciente debe usar los músculos respiratorios accesorios del cuello (esternocleidomastoideo,escalenos y pectorales) para elevar las costillas superiores y aumentar la presión negativa intratorácica para que el aire entre.
· Respiración en balancín: Durante la inspiración, el abdomen se deprime (signo de claudicación diafragmática) 
· Respiración paradójica. Se presenta en fracturas costales múltiples que se deprimen e interfieren en la expansión pulmonar. Torax inestable o volet costal
· Respiración alternante: Respiraciones amplias alternadas con respiraciones pequeñas, se presenta en pacientes caquécticos.
PALPACIÓN:
Evalúa: Palpación general de partes blandas y de la caja torácica, elasticidad, expansión torácica y vibraciones vocales
Palpación general de partes blandas:
Con la mano plana se palpa todas las regiones del tórax y luego con una palpación más profunda se estudian los detalles que llamaron la atención, lo que puede manifestar:
· Alteraciones de la sensibilidad: (síndrome de tietze, osteocondritis, compresión de la costilla rota, neuralgias intercostales, (el dolor se exacerba con la palpación en todas)
· Enfisema subcutáneo: Presencia de aire en el tejido celular subcutáneo y se percibe en la palpación cómo crepitaciones debajo de la piel. Neumotórax, ventilación mecánica
· Frémito o roce pleural: Vibración palpable (patológico) que se da por el roce de ambas hojas pleurales inflamadas, aumenta en la inspiración. frecuente en las regiones infraaxilar e inframamaria. Pleuritis secas, pleuritis serofibrinosa	
· Frémito bronquico o Roncus palpables: Se produce por secreciones espesas que obstruyen el árbol traqueobronquial, se modifican con la tos.
· Adenopatías: en regiones supraclaviculares, el cuello, la axila y las partes laterales del tórax . Donde puede tener vinculación con patologías del aparato respiratorio y tumores del mediastino 
· Edema en esclavina (es provocado por obstrucción de la vena cava superior y es localizado en la cara y miembros superiores) , síndrome mediastínico y la tumefacción mamaria
Elasticidad torácica
los hallazgos dependen de la edad y el sexo del paciente (mayor en niños y mujeres).
Exploración: se coloca la palma de la mano por delante y la otra atrás (diametralmente), comprimiendo al final de la espiración tratando de acercarlas. Se hace de forma comparativa 
la disminución elástica se da por alteraciones de la caja torácica o de su contenido (la enfisema pulmonar, derrames pleurales voluminosos y los grandes tumores) 
Expansibilidad respiratoria: 
C7, T10, apófisis xifoides.
Inspiración: Se colocan las manos en los vértices (C7), en las bases por delante (Apófisis xifoides), por detrás (T10). Normal ascender 1-3cm (comienzan al mismo tiempo y tiene la misma amplitud en las regiones simétricas del tórax)
Alteraciones de la expansibilidad:
Bilateral: Enfisema pulmonar (aumento), fibrosis pulmonar (disminución)
· Unilateral: Lesiones extendidas (derrame pleural, neumotórax total, sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo)
· Localizada: Tuberculosis, cáncer de pulmón. Donde pueden comprometer la movilidad de un vértice pulmonar. Derrames pleurales pequeños disminuye la expansión de una base pulmonar 
Vibraciones vocales (VV): 
Las VV son más notorias en el hombre por tener un tono de voz más bajo que se conduce mejor al parénquima pulmonar (vibra y las transmite a través de la pleura y la pared hasta la superficie del tórax). Razón por la que las VV pueden ser imperceptibles en personas sanas con tonos de voz altos o paredes torácicas gruesas. Único hallazgo anormal: Asimetría
DATO: Las VV se dan por la vibración que se produce en la laringe al hablar en voz alta.
Exploración: Se coloca la palma de las manos sobre el tórax, recorre comparativamente ambos hemitórax (arriba hacia abajo), mientras el paciente habla (33), se comienza por detrás, luego por delante y por último lateralmente.
Si se quiere establecer con precisión los límites de una zona con aumento, disminución, abolición de las VV, la palpación se hace con el borde cubital de la mano (palpación lineal)
Hallazgos anormales:
· Aumento de las VV 
· condensación del tejido pulmonar se torna más homogéneo facilita la transmisión
· permeabilidad bronquial hasta el foco de condensación
· contacto del foco del parénquima más cerca con la pared torácica), tumor, fibrosis pulmonar, infarto
· neumonía o block neumónico (vibración que genera la voz originada en la laringe que ha recorrido la vía aérea y es amplificada en el parénquima pulmonar con una vinculación estrecha en la pared del tórax) 
· cavidad pulmonar voluminosa
· Disminución de las VV: se observa en donde dificulte la transmisión o propagación de las VV
· tubos aéreos: luz bronquial obstruida. se observa en atelectasias o cuerpos extraños endobronquiales
· enfisema: disminución vibratoria del parénquima
· derrame pleural, paquipleuritis: engrosamiento de la pleura (parenquipleuritis) 
· obesidad: interposición de grasa 
· Abolición: Mismas que generan disminución pero en un grado mayor. Como derrames pleurales voluminosos y neumotórax total 
PERCUSIÓN:
Técnica: dígito – digital: Dedo percutor y dedo plexímetro. El dedo percutor (índice o medio de la mano derecha) golpea sobre el dedo plexímetro (índice o medio de la mano izquierda) en un espacio intercostal
Para una buena técnica:
· el dedo plexímetro se adapta a la superficie del tórax sin hacer demasiada presión y los otros dedos deben estar levantados 
· El golpe se da con el extremo o punta del dedo percutor, moviendo la mano solo con la articulación de la muñeca. el antebrazo no se mueve 
· el dedo percutor cae perpendicularmente al dedo plexímetro y por detrás de su uña 
· los golpes son suaves y breves
· en cada sitio se da dos o tres golpes espaciados, que tengan igual ritmo e intensidad 
· En órganos simétricos es útil la percusión comparado lado y lado. colocando el dedo en el mismo lugar y con la misma intensidad 
· se presta atención a las vibraciones del dedo pleximetro. Cuando hay matidez el dedo percibe la disminución o ausencia de la vibración de la pared 
Sonidos obtenidos por la percusión del tórax
1. Sonoridad: percusivo sobre el pulmón aireado. Sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada. Se encuentra en zona infraclavicular
2. Matidez: pulmonar privado de aire (neumonía, atelectasia). No Presenta vibración. Sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve. Se obtiene en órganos macizos como hígado, bazo o masa musculares. Común en condensaciones extensas como neumonía 
3. Submatidez:Sonido mate con mayor sonoridad y tono más grave. se encuentra en zonas con menor aireación. Ej: submatidez hepática (5 costilla derecha)
4. Hipersonoridad: Es una sonoridad más fuerte, más grave (tono bajo) y de mayor duración, NO timpánica (enfisema pulmonar o crisis asmática) y neumotórax 
5. Timpánica: sobre órganos de contenido solo aéreo (estómago e intestino). Intensidad superior a los anteriores, duración máxima y tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro. Se encuentra en el espacio traubel. Se presenta en neumotórax a tensión. 
DATO: Espacio de traube: Se utiliza para identificar hepatomegalias y esplenomegalias
· Límite sup: Borde inferior del pulmón izquierdo
· Límite inferior: Reborde costal
· Límite derecho: Matidez hepática
· Límite izquierdo: Matidez esplénica
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región infraclavicular-5: Ruidos sonoros, pulmón aireado
· 5: Ruidos submate, pulmón con menor aireación, submatidez hepática
· 6: Ruidos mate, pulmón privado totalmente de aire que no le permite vibrar (neumonía, atelectasia), matidez hepática (inspiración)
· 10: Matidez hepática (espiración)
Hemisferio izquierdo: 
· 2-3: Ruidos sonoros 
· 3-4: Ruidos submate 
· 4-6: mate por el corazón 
· 7-8-9: Timpánico (órganos de contenido aéreo, estómago e intestinos) espacio de Traube
ORDEN DE PERCUSIÓN:
· Región anterior: paciente en decúbito dorsal o sedestación. se percute en los espacio intercostales desde la región superior hasta la inferior mientras que el paciente respira suavemente 
· lado derecho
· 5 costilla, submatidez hepática 
· 6 costilla, matidez hepática
· Lado izquierdo
· 3 costilla, submatidez y matidez
· cerca borde costal, timpanismo del espacio traube 
· Vértices pulmonares: Se percute espacio de kronig, región central (primera línea en la base del cuello: Sonoridad), y hacia afuera (segunda línea sobre el hombro: Matidez)
· Explotación: se sitúa a ambos lados del paciente (región anterior y posterior), se coloca el dedo plexímetro perpendicular a la líneas de Kronig y se percibe desde la región central (sonora) hacia adentro y hacia afuera (matidez)
· Simétrico: dos franjas de sonoridad condiciones normales 
· asimétrico: se piensa en tuberculosis o tumores y neumonía
· Región dorsal: Paciente en sedestación, con los miembros relajados y posición simétrica. Se percute de arriba hacia abajo, seguido de las líneas paravertebrales, medio escapular y axilar posterior.
· 1-7: Sonoridad menor que la region anterior
· 7-11 aumenta la sonoridad
· luego pasa a la matidez de las bases pulmonares (derecha más alta que la izquierda)
· Al final se debe hacer percusión de la columna:
· Dedo plesímetro en la apófisis espinosas y perpendiculares a ella. Condiciones normales hay sonoridad 7C- t10 o T11
DATO: Excursión de las bases pulmonares: Paciente en respiración normal, se le hace marca a la altura donde empieza la matidez, después se le pide que haga una inspiración profunda y contenga la respiración. se percute hacia abajo hasta volver encuentra la matidez (se hace nueva marca). En condiciones normales, el límite de la matidez se desplaza 4-6 cm hacia abajo 
· Región lateral: Se percute siguiendo la línea axilar media, en los espacios IC
· Exploración: paciente en sedestación o decúbito lateral, con el brazo elevado y la mano colocada en la nuca. Se percute de arriba hacia abajo siguiendo la línea axilar media, con el dedo plesímetro en los espacios intercostales. 
Las bases se encuentran a la altura del 9 espacio intercostal y en la inspiración tiene una movilidad de 6cm
· lado derecho: se pasa de la sonoridad pulmonar a la matidez del hígado 
· lado izquierdo (región anterior): pasa del timpánico al espacio de traube. en la parte posterior a la matidez esplénica 
AUSCULTACIÓN
El paciente debe respirar tranquila y más profundamente de lo habitual. Se ausculta por planos (anterior, dorsal y lateral), se repite comparativamente. Paciente respira con la boca abierta.
RUIDOS NORMALES DE LA AUSCULTACIÓN PULMONAR
· Respiración laringotraqueal: Dado por el paso de aire a través de la vía aérea alta. Se percibe en la tráquea (parte anterior del cuello) y dorso de la columna cervical. Inspiración y espiración, predominante en la espiración.
· Murmullo vesicular: Resultado de la suma de los ruidos producidos por el aire al ser aspirado por los alvéolos que se distienden bruscamente en la inspiración. Se percibe en cualquier parte del pulmón que esté en contacto con la pared torácica. Predomina en la inspiración en la cara anterior de los 2 primeros espacios intercostales con región axilar e infraescapular.
· Respiración broncovesicular: Es la superposición de la respiración laringotraqueal y el murmullo vesicular. Se percibe en la zona de bifurcación de la tráquea y grandes bronquios cercanos a la pared (zona infraescapular derecha, sobre las art esternoclaviculares y región interescapular)Predomina en la espiración.