Enfermedades vasculares

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SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL
Las venas superficiales son notorias en el dorso de manos y pies, y en personas delgadas y de piel clara en el resto de la extremidad. Si las venas superficiales se dilatan y se alargan, constituyen las VENAS VARICES que aumentan cuando se está en bipedestación.
· La obstrucción de la vena cava superior (síndrome mediastínico) presenta una triada:
1. Edema en esclavina: caracterizado tumefacción del cuello y borramiento de los huecos supraclaviculares, se extiende hasta los hombros y parte proximal de miembro superior
2. Cianosis de la cara, el cuello y los MMSS 
3. Circulación venosa colateral con turgencia de las venas yugulares. (ingurgitación yugular: expresión de alteración del retorno venoso en la región del mediastino)
· Obstrucción de la vena cava inferior, caracterizada por:
1. Trombosis localizada a partir de una trombosis iliofemoral (obstrucción de la vena ilíaca o femoral)
2. Edema abdominal y de los genitales externos
3. Circulación venosa colateral abdominal torácica
DATO: Circulación colateral: La que tiene lugar por las anastomosis colaterales que existen entre las arterias. Cuando son suficientemente amplias, la obstrucción de una de las arterias principales es compensada por la sangre que fluye por las colaterales.
· La obstrucción de la vena porta o de la circulación portal, produce derivación del flujo sanguíneo por venas profundas y superficiales.
Las venas superficiales:
1. Reciben la sangre de las venas umbilicales o paraumbilicales y se dirigen del ombligo hacia el tórax (circulación portocava superior)
2. Otras veces emergen vasos venosos desde el ombligo en dirección a la ingle (circulación portocava inferior)
La emergencia de estos vasos confiere el aspecto de “cabeza de medusa” en la parte abdominal.
ENFERMEDAD VARICOSA DE LOS MIEMBROS INF
Las venas varices corresponden a la vena safena mayor o interna y a la vena safena menor o externa.
La enfermedad varicosa de los miembros inferiores tiene una complicación tardía denominada la úlcera venosa. (Venas superficiales)
La vena safena se origina anterior al maléolo interno.
La enfermedad varicosa de los miembros inferiores tiene cuatro grados:
1. El grado I: Las telangiectasia (araña vascular). 
2. El grado II: La dilatación venosa de las venas safenas. 
3. El grado III: La dilatación más tortuosidad de las venas safenas. 
4. El grado IV: La úlcera venosa.
El tratamiento de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores grados I y II es la formulación de medias compresivas o antivárices. Mientras el tratamiento de la enfermedad varicosa grados III y IV es la varicosafenectomia (Extirpación quirúrgica de las venas 
¿Cuál es la indicación de la varicosafenectomia? R: Es proteger la piel, es decir, evitar la aparición y progresión de las úlceras venosas safenas).
Una complicación de la úlcera venosa es la celulitis, es decir, la infección de la piel y los tejidos blandos.
Paciente debuta con disminución del volumen (trofismo) de la extremidad
El acróstico para la redacción de la enfermedad actual en los pacientes con úlceras venosas, arteriales y neoformaciones cutáneas es el ABCDE. 
· A: Aparición- asimetría. 
· B: Bordes (Regulares o irregulares; elevados o planos). 
· C: Coloración. 
· D: Diámetro. 
· E. Evolución.
Signos clínicos de la enfermedad varicosa de miembros inferiores
· Hiperestesia
· Dolor (tipo pesadez debido a la distensión de la pared de la vena Y al aumento de la tensión de los tejidos secundario la hipertensión venosa)
· Prurito
· Calambres
· Edema: Es el aumento de líquido en el espacio intersticial como consecuencia del aumento de la presión venosa capilar que lleva la fuga de fluido desde el espacio intravascular.
· Clínicamente se traduce como aumento de volumen de la pierna que al ser palpado produce signo de la fóvea positiva. Generalmente es unilateral y se agrava durante el día.
· Varices
· Alteraciones cutáneas
· Eczema: eritema y descamación de la piel, afecta en un principio a la cara inferointerna de la pierna para posteriormente progresar y comprometer toda la extremidad. En estados avanzados y producto de la extravasación de eritrocitos y acúmulo de hemosiderina en la dermis se produce la coloración café de la piel.
· Lipodermatoesclerosis: aumento del grosor del tejido dérmico y subdérmico
· Atrofia blanca: placas estrelladas, lisas, blanco marfil de consistencia esclerótica salpicados por telangiectasias y petequias rodeadas de un halo hiperpigmentado.se localizan principalmente en el tercio inferior de piernas y pies.
· Úlcera Venosa: es una solución de continuidad de la piel, sin tendencia a la cicatrización espontánea.
INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFÉRICA
Es el conjunto de signos y síntomas producto de la incapacidad arterial y venosa periférica para dar un aporte adecuado de sangre o un adecuado retorno de sangre venosa hacia los grandes vasos y el corazón.
INSUFICIENCIA ARTERIAL PERIFÉRICA
Depende de una obstrucción parcial o total del flujo sanguíneo a nivel de las arterias, causado por:
· Aterosclerosis arterial (degeneración de la pared)
· Arteritis obliterante (enfermedad inflamatoria aguda)
· Obstrucción aguda causada por émbolos sanguíneos originados en el corazón
INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA
· Causas:
· Genético hereditario
· Aumento de la presión venosa hidrostática
· Procesos inflamatorios
· Procesos trombóticos
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
· DOLOR
· Dolor en MMII
· Dolor de esfuerzo: Localizado en muslo, pantorrilla o pie, de acuerdo a la obstrucción. Se exacerba con el esfuerzo y se atenúa con el reposo. Produce claudicación intermitente (necesidad de detener la marcha debido al dolor y reposar para retomarla). Indica SIEMPRE obstrucción arterial crónica
· Dolor de reposo terebrante: Localizado en la pantorrilla y/o el pie, se exacerba de pie y se atenúa con los pies colgando. Se acompaña de cambios de temp y color, refiere una obstrucción arterial aguda o crónica grave
· Dolor de reposo semejante a pesadez o tensión: Se localiza en la pantorrilla y el tobillo, se exacerba estando sentado, y se atenúa con la marcha y el decúbito dorsal con los pies elevados. Se acompaña por edema periférico, dilatación venosa y dermatitis ocre (coloración marronácea) y púrpura en el MMII. Refiere insuficiencia venosa grave crónica.
IMPOTENCIA FUNCIONAL
Incapacidad para realizar movimientos de un miembro debido a una hipoxia muscular grave prolongada. Lo acompañan frialdad, dolor de reposo de ese miembro y refiere una insuficiencia vascular arterial aguda grave, generalmente embólica.
CAMBIOS DE LA TEMPERATURA Y EL COLOR DE LA PIEL
· Palidez
· Rubicundez (aumento de la dilatación y de la irrigación sanguínea)
· Cianosis
· Eritromelia (rojo, pálido y frío)
· Frialdad cadavérica (en los casos de insuficiencia arterial aguda o crónica
· Eritrocianosis
· Dermatitis ocre
· Frialdad leve (en los casos de insuficiencia venosa crónica)
· 
ALTERACIONES CRÓNICAS DE LA PIEL Y FANERAS
· Atrofia dérmica (piel más delgada)
· Caída del vello
· Alteraciones ungueales
· Hiperqueratosis (engrosamiento de la capa externa de la piel)
· Úlceras arteriales (bordes bien lisos y definidos, lecho rojizo y seco, doloroso)
· Úlceras venosas (bordes sobreelevados, mal definidos, lecho oscuro, húmedo, indoloro)
EDEMA
· Crónico 
· Frío
· Doloroso
Debido a la insuficiencia venosa crónica grave. Mejora con decúbito y empeora con bipedestación
DIAGNÓSTICO
· ANAMNESIS
· Claudicación intermitente por dolor isquémico del MMII (preguntar por la intensidad del ejercicio con el cual lo presenta, la cantidad de metros recorridos y el tiempo en el que calma) Insuficiencia arterial aguda.
· Cambios de temp y coloración de un miembro sin causa justificada 
· Parestesias del miembro inferior sin signos de polineuritis (debilidad en piernas, marcha alterada)
MANIFESTACIONES DE GRAVEDAD DE INSUFICIENCIA VASCULAR
· Dolor de reposo: intensidad y situaciones que lo calman 
· Impotencia funcional: Grado, situaciones de aparición y duración 
· Cambio de coloración y temp: Palidez extrema, cianosisy frialdad
Insuficiencia venosa crónica, establecer:
· Características del dolor
· Grado de edema (continuo o intermitente) 
· Descripción de cambios en la coloración (hay un mayor grado de dermatitis ocre y púrpura cuánto más grave es la insuficiencia venosa)
EXAMEN FÍSICO
Insuficiencia arterial periférica:
· Pulsos periféricos y su simetría
· Temperatura y coloración de la piel
· Trofismo de los tejidos (úlceras, atrofias, gangrena seca o húmeda)
En casos dudosos:
· Maniobra de Buerger: Paciente en decúbito dorsal, se eleva el miembro afectado a 45° por 1 minuto y se toma el tiempo en el que el pie adquiere palidez o en el que cambia de color (eritocianosis o eritromelia). 
· Maniobra de Samuels: Paciente en decúbito dorsal. Se elevan ambos MMII a 30°, realizando movimientos de dorsiflexión con ambos pies hasta que aparezca palidez plantar y/o dolor.
Insuficiencia venosa periférica:
· Dilataciones venosas incipientes (arañas venosas o pequeñas várices) 
· Edema al final del día 
Maniobras para confirmar:
· Maniobra de Brodie-Trendelemburg: Se coloca un lazo apretado en el muslo para comprimir la vena safena interna, con el paciente en decúbito dorsal y luego elevar el miembro a 45° por 1 minuto, controlando el tiempo en el que se vacían las venas superficiales. Es positivo para insuficiencia venosa profunda cuando el tiempo se prolonga
· Maniobra de trendelemburg doble: Se eleva el miembro inferior a 45°, se coloca un lazo por debajo del cayado de la vena safena interna, se hace poner de pie al paciente y se controla el llenado de las venas superficiales antes de retirar el lazo y después de ello. Indica incompetencia de la válvula safena o femoral.
· Maniobra de perthes: Paciente de pie, con las venas ingurgitadas, se coloca un lazo y se hace caminar, la respuesta normal es el vaciado e indica un sistema profundo permeable y comunicantes competentes.
La presencia de una piel hiperqueratósica, con dermatitis ocre y púrpura e hiperpigmentación asociadas con edema doloroso indica una insuficiencia venosa crónica grave que compromete al sistema venoso superficial y profundo, puede haber presencia de úlceras venosas.
Dolor en reposo, impotencia funcional, frialdad y acrocianosis de un miembro con ausencia de pulsos: obstrucción arterial aguda grave
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Formación de trombos en el sistema venoso. Entre más proximal se encuentre el trombo va a dar más síntomas y el riesgo de que se libere a la circulación venosa general, llegue al corazón y luego al pulmón. 
¿Por qué ocurre una trombosis? Triada de Virchow
· Hipercoagulabilidad (aumento del sistema de coagulabilidad) 
· Estasis sanguínea (la sangre está detenida)
· Lesión endotelial (varices)
El drenaje del MMII está dado por:
· Sistema venoso superficial: Vena safena menor y vena safena mayor
· Sistema venoso profundo: (vena poplítea, vena tibial anterior, vena tibial posterior)
Las venas comunicantes comunican el sistema venoso superficial
Las venas perforantes comunican el sistema venoso superficial y el profundo
La sangre no se queda abajo debido a la gravedad gracias a las válvulas, que permiten que la sangre ascienda. En la trombosis venosa profunda pueden generarse trombos antes o después de las válvulas. Son asintomáticos al principio, pero a medida que van creciendo pueden llevar a ocluir por completo la vena y esto hace que la sangre interrumpe su circulación y la vena aumenta su tamaño, se distiende y esto genera dolor. Además del dolor como se acumula la sangre, aumenta la presión hidrostática haciendo que el líquido se pase al espacio intersticial ocasionando edema. Para que la sangre entonces pueda seguir circulando, tiene que recurrir al sistema superficial por las comunicantes, entonces se ocupa el sistema superficial, aumenta su volumen hasta el punto que la válvula ya no puede retener el exceso de sangre y hace una distensión de las venas. Como son superficiales se pueden ver a través de la piel y es lo que conocemos como las várices. No necesariamente la trombosis está relacionada con las varices.
SÍNTOMAS DE LA TVP 
· Dolor en pantorrilla
· Edema de muslo o pantorrilla (depende donde esta el trombo)
· Cambio del color de la piel: si se compromete la circulación puede haber cianosis de la piel, o se puede poner pálida por el compromiso de la irrigación
· Los trombos en la TVP se localizan en las venas tibial anterior, tibial posterior, peronea, poplítea y femoral.
· Debuta con aumento del volumen de la extremidad e imposibilidad para la marcha 
· A largo plazo se puede generar cambios dérmicos como la dermatitis ocre y la presencia de úlceras
Se puede establecer una probabilidad diagnóstica utilizando la escala o el sistema de wells
· Signo de Homans: se realiza dorsiflexión del pie del lado afectado, lo cual provoca dolor en la pantorrilla posterior.
Prueba: paciente en decúbito supino:
1. Primera fase: flexión de cadera y extensión de rodilla, se flexiona dorsalmente el pie. 
2. segunda fase: es el mismo procedimiento que la primera fase pero se flexiona la rodilla y se palpa la cara posterior de la pierna
Positivo: cuando aparece dolor en la cara posterior de la pierna, tanto en flexión como extensión donde indica trombosis 
· Signo de Olow: se aprieta la pantorrilla posterior en busca de dolor con la maniobra.
· Maniobra de Pratt: Con el paciente en decúbito dorsal y se levanta a 45° y se le coloca el lazo compresor abajo hacia arriba y se lo quito de arriba hacia abajo
· Signo de Pratt: Turgencia de pequeñas venas pretibiales (varices) a nivel de la zona poplítea. (la visualización de dilatación venosa en el tercio superior de la pierna).
INTERROGATORIO PARA TVP
1. ¿Ha tenido antecedente de TVP? 
2. ¿Está anticoagulado? signos de sobreanticoagulación (gingivorragia)
3. Interrogatorio sobre el fármaco
Al paciente con TVP es necesario solicitarle un eco-doppler venoso de miembros inferiores para identificar la vena que tiene el trombo.
COMPLICACIÓN TARDÍA DEL TVP
Úlcera postflebítica (debutó al año a los 2 años) Es una úlcera venosa
Si un paciente debuta con úlcera venosa se debe consignar en antecedentes patológicos si ha tenido TVP y hace cuanto lo tuvo, para considerarse úlcera postflebítica
GRADO DE EDEMA: 
Obedece a insuficiencia cardiaca congestiva y a insuficiencia venosa crónica. Edema de miembro inferior. Aumento del líquido intersticial (5 L), disminuye con el decúbito. 
· Grado 1: Depresión leve, desaparición casi instantánea
· Grado 2: 4mm / 10 seg
· Grado 3: 6 mm / 1 min
· Grado 4: 1 cm / 2-5 min
RECORRIDO DE LA VENA SAFENA INTERNA:
Nace en el dorso del pie y sube por detrás del maléolo externo y sube hasta la mitad de la cara posterior del muslo donde perfora la fascia profunda
RECORRIDO DE LA VENA SAFENA EXTERNA:
Nace en el dorso del pie y asciende posterior al maléolo externo y se une con la vena poplítea en la cavidad poplítea y esta posteriormente se une a la vena femoral
ADENOMEGALIAS
Los ganglios linfáticos son integrantes de los órganos linfáticos integrantes del sistema inmunitario. Protegen al ser humano de la invasión por microorganismos, representa una barrera efectiva pero temporal para la diseminación de los tumores malignos. Los ganglios linfáticos están formados por linfocitos, células dendríticas y macrófagos.
· Linfocitos B: Ubicados en la zona cortical del ganglio, si se estimulan se forman en plasmocitos que son productores de inmunoglobulinas en el sistema inmune.
· Linfocitos T: Ubicados en las zonas interfoliculares y paracorticales, favorecen la proliferación de linfocitos T y B 
· Linfocitos nulos (asesinos): Carecen de T y B, capaces de destruir in vitro células tumorales sin requerir sensibilización
Los macrófagos al salir de la médula espinal presentan antígenos a los linfocitos, se encuentran más en los senos y sinusoides ganglionares. 
FUNCIONES DE LOS GANGLIOS
· Poner en contacto íntimo con células inmunocompetentes los antígenos que ingresan pasivamente en la linfa o activamente incorporados en linfocitos o macrófagos
· Secuestrar célulasneoplásicas y dañadas circulantes
La adenomegalia es una manifestación patológica:
· Proliferación de linfocitos como respuesta a un antígeno
· Infiltración por metástasis de carcinoma, células leucémicas, etc.
Es posible que el paciente con una enfermedad ganglionar esté asintomático, pero es importante preguntar por la presencia de fiebre, sudoración, pérdida de peso, prurito que son los síntomas característicos de los linfomas. 
Se debe interrogar por el consumo de fármacos que puedan provocar adenomegalias como los anticonvulsivantes.
MOTIVOS DE CONSULTA CARDIACO
tanto cardíacos cómo pulmonares (descritos en respiratorio)
-Dolor torácico
-Cianosis
-Disnea