SISTEMA VASCULAR PERIFERICO

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SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO (SVP)
Comprende arterias, venas y los linfáticos
· Las enfermedades arteriales del SVP generan isquemia de las extremidades. Las arterias más frecuentes en comprometerse por ateromatosis son la femoropoplitea, la aortoiliaca, las cerebrales (las ramas de la carótida interna como la cerebral media) y las arterias renales 
· a medida que aumenta la edad las venas se van dilatando porque las paredes se debilitan generando que las venas no se cierren adecuadamente y las válvulas sean después insuficientes; el resultado de esto es:
· la sangre refluya dentro de los canales venosos 
· paciente entre en estado de insuficiencia venosa con formación de varices, así disminuyendo el retorno venoso al corazón 
Las enfermedades más importantes de las arterias periféricas son: 
· Aterosclerosis o ateromatosis de las grandes y medianas arterias que generan disminución de la luz arterial y por ende isquemia crónica. Puede ser causa de aneurismas que afectan la aorta abdominal por debajo de las arterias renales (primera manifestación es ruptura cataclísmica); en el examen físico se evidencia masa pulsátil
· Enfermedad arterial microvascular presente en pacientes con diabetes tipo 2. Las lesiones de las arteriolas afectan la circulación cutánea y de los nervios, en las extremidades inferiores. La neuropatía periférica es una secuela de dicha enfermedad y se manifiesta en trastornos motores, sensitivos y del SNA
EXAMEN FÍSICO 
INSPECCIÓN 
Las extremidad evaluada siempre se debe comparar con el del lado contrario, para así ver si hay asimetría en el tamaño, disminución o aumento del volumen, el color (enrojecimiento, palidez, pigmentaciones, cicatrices, callosidades o zonas de presión y la temperatura; en las extremidades inferiores se va a establecer si hay hiperpigmentación, úlceras, cianosis o edema (se mira si deja o no fóvea al presionarlo)
PALPACIÓN 
Se evalúa la temperatura, entonce se palpa la piel con el dorso de la mano y si la piel está fría se debe pensar en insuficiencia arterial (piel pálida)
EXAMEN DE LOS PULSOS 
Pulsación arterial: 
	0
	Latido ausente
	++++
	Pulsación normal
a. Arteria femoral: 
· Paciente: decúbito supino
· Lugar: A nivel del ligamento inguinal, en el triángulo de scarpa (borde sup: ligamento inguinal, borde medial: músculo aductor medio, borde lateral: músculo sartorio)
b. Arteria poplítea: 
· Paciente: relajado en decúbito prono 
· Lugar: cara dorsal de la rodilla “cavidad poplítea”
· Paciente: en decúbito supino con la rodilla flexionada
· Examinador: Abraza la articulación con las dos manos, juntando ambos pulgares encima de la rótula y los dedos restantes coinciden en la línea media del hueco poplíteo
· Paciente: en decúbito prono cruza las piernas extendidas una sobre otra
· Examinador: los dedos de una mano presiona con firmeza sobre los dedos de la otra que palpa
c. Arteria pedia:
· paciente: sedestación 
· Lugar: En el dorso del pie, lateral al tendón extensor del artejo mayor
d. Arteria tibial posterior o (retromaleolar interna): 
· Paciente: sedestación 
· Lugar: por detrás del maléolo interno entre el y el tendón de aquiles
e. Arterial radial 
· Paciente: sedestación con los brazos estirados 
· Lugar: en al cara anterior y lateral de la muñeca, entre el tendón del músculo flexor de los dedos y 2 cm poe encima de la apófisis estiloides del radio 
f. Arteria cubital:
· Paciente: sedestación con la mano estirada
· Lugar: detrás de la apófisis estiloides cubital o por encima del hueso pisiforme del metacarpo 
g. Arteria braquial (o humeral):
· Paciente: Sedestación, brazo estirado
· lugar: sobre la cara anterior del pliegue del codo, hacia medial, en el borde interno del músculo braquial
h. Arteria temporal: 
delante del trago, región temporal y frontal, en el pterion. 
i. Arteria occipital: 
sobre la protuberancia occipital ejerciendo una presión moderada con los dedos
j. Arteria carótida: 
· Examinador: de pie, al lado del vaso a examinar. 
· Lugar: A cada lado del cartílago cricotiroideo, por delante del EMC 
OTRAS PRUEBAS PARA EVALUAR LA INSUFICIENCIA ARTERIAL 
CIRCULACIÓN DE LOS MIEMBROS INFERIORES: Paciente en decubito supino con los pies a nivel del cuerpo donde tiene que estar de color normal y los dedos de color rosado, ya que si no es asi es porque eta presentando enfermedad vascular. Estos cambios de color se explora: 
1. El paciente eleva las piernas a 90°; si presenta alguna enfermedad arterial oclusiva los pies y los dedos se van a ver pálidos si no hay una buena circulación colateral. Esto puede tardar de 2-3 min en ser visible y se puede identificar pidiendo al paciente que mueva enérgicamente los pies y los dedos 
2. Después se le pide al paciente que coloque los miembros en posición declive (pies hacia arriba y cabeza abajo), en esta posición el color normal reaparece en 10-15 seg; en presencia de enfermedad arterial oclusiva la reaparición del color es en 40-60 seg. Luego el dorso del pie y los dedos toman un color rojizo encendido que gradualmente va tomando un tono cianotico 
3. el llenado de venas del pie, ocurre entre 10-15 seg, esto es después de colocar al paciente en posición de declive;si las venas demoran mayor tiempo en llenarse hay que pensar en un daño circulatorio 
MANIOBRAS ARTERIALES
	PRUEBA DE MOSSER 
(Insuficiencia arterial)
	En esta prueba se le pide al paciente que se empine 40 veces, entre 1 y 2 minutos. 
	Positivo: Si el paciente refiere dolor en la pantorrilla y suspende la prueba antes de las 40 veces o antes del minuto
	PRUEBA DEL LLENADO CAPILAR
 (Es la menos precisa)
	el examinador con uno de sus dedos le hace presión sobre el pulpejo de los artejos (dedos del pie) y al retirar el dedo el pulpejo muestra una palidez que debe desaparecer en uno o dos seg 
	Positivo: el tiempo de llenado capilar es tardío. Indica obstrucción arterial 
	TEST DE ALLEN
Insuficiencia arterial
oclusión arteria cubital o radial 
	Se localizan los pulsos arteriales radial y cubital del paciente, posteriormente se ocluyen los mismos completamente y se le pide al paciente que flexione y extienda consecutivamente los dedos de la mano examinada hasta que la cara palmar de la misma se torne pálida. Posteriormente, libere uno de los 2 pulsos y contabilice el tiempo que demora la palma de la mano en retornar a su color normal. Posteriormente, se vuelve a ocluir la misma arteria, nuevamente el paciente abre y cierra la mano y liberamos la otra arteria y nuevamente evaluamos el tiempo transcurrido hasta la recuperación de la coloración normal. Se considera que debe recuperar la coloración normal en +/- 7 segundo
	Positivo: si demora 15 segundos o más
	ÍNDICE DE TOBILLO- BRAZO
a nivel del brazo se hace por la arteria braquial y a nivel de las piernas se hace por medio de la arteria tibial posterior y pedia dorsal
(insuficiencia arterial) 
Se utiliza estetoscopio y tensiómetro
En el pie: 2-3 cm por arriba del maléolo 
	Paciente debe estar en decúbito supino durante 5min. Se busca el pulso que se quiere evaluar y aumentar la presión del manguito 20 mmhg por encima de la presión arterial evaluada antes en el brazo.
se realiza el cálculo de la relación de la presión arterial sistólica (primer ruido) del pie en el pulso pedio o tibial posterior y la del brazo (pulso braquial). 
	si es <1 indica insuficiencia arterial y si es < 0.5 indica oclusión arterial severa
normal: si es > 1 indica buena permeabilidad de la arteria evaluada
CIRCULACIÓN VENOSA
Hay venas varicosas cuando estas están dilatadas, sinuosas y alargadas. Las varices antiguas, más sin han producido edema crónico de la pierna, se acompaña de unos cambios cutáneos como pigmentación de la piel, eczema crónico y úlceras crónicas (úlceras varicosas). Los sistemas venosos que se ven comprometidos es:
· el de la vena safena interna o gran safena que va del maléolo interno hasta la ingle donde desemboca en la vena femoral 
· El de la safena externa o pequeña safena que se origina detrás del maléolo externo y sube hasta el tercio inferiorde la cara posterior del músculo donde perfora la fascia profunda 
Ambos sistemas se comunican con las venas perforantes. Ambas venas safenas tienen válvulas que permiten que la sangre circule hacia arriba. Cuando estas válvulas son incompetentes la sangre circula en sentido retrógrado y es lo que genera la aparición de las varices 
VARICES 
INSPECCIÓN
Paciente de pie sobre un pequeño banco. El examinador está sentado enfrente al paciente y inspecciona desde la ingle hasta los artejos del pie. 
· Las varicosidades se debe observar cuidadosamente para establecer los efectos de la estasis venosa sobre la piel y el tejido subcutáneo en la mitad inferior de la pierna y el tobillo 
· se observa si hay signos de estados progresivos de insuficiencia venosa crónica, la pigmentación de la piel, dermatitis localizada, induración, celulitis subcutánea y úlceras superficiales
PALPACIÓN
Útil para descubrir varicosidades ocultas y de las venas perforantes que se presentan como unas protuberancias venosas visibles y palpable 
Para evaluar las válvulas se usa la pruebas de Trendelemburg y de perthes 
SIGNOS DE INSUFICIENCIA VENOSA (de las safenas mayor y menor) 
	PRUEBA DE SCHWARTZ O DE PERCUSIÓN
Paciente en bipedestacion 
	Primera fase: Se percute sobre una dilatación varicosa y se palpa la onda de percusión en el pliegue inguinal (cayado de la safena interna). De este modo se comprueba que la zona percutida pertenece al sistema venoso superficial mayor o menor
Segunda fase: Luego se realiza la percusión en la parte alta de la safena interna (cayado de la safena interna) y se palpa la onda de percusión en la porción inferior. 
	Normal: Si el sistema valvular es suficiente, dicha onda no debe percibirse.
Anormal: Si el sistema valvular es insuficiente, se palpa la onda de percusión.
PRUEBA DE PRUEBA TRENDELEMBURG
	PRUEBA DE TRENDELEMBURG
(paciente en decúbito supino)
	· se eleva la extremidad a 45°, el explorador vacía las dilataciones frotándolas. Coloca el lazo compresor a nivel del cayado de la safena interna (cerca del ligamento inguinal)
· Manteniendo la compresión con el lazo, el paciente se pone de pie y se comprueba durante 30s que las varices se colapsan
· Al retirar el lazo compresor, se destienden las dilataciones varicosas por una oleada retrógrada que desciende del cayado insuficiente (pierden la tensión)
 
	Hay dos tiempos 
· torniquete y hace levantar a la persona y en ese momento no debe haber llenado venoso es decir que no se ve las venas (negativo), pero si se ve un llenado lento y continuo (positivo) PRIMER TIEMPO
· cuando se retira el torniquete y lo normal es que genere un llenado lento y continuo, es decir que poco a poco se este marcando las venas poco a poco (negativo) pero cuando se quita el torniquete y las venas se llenan muy rápido es decir a mucha presión (positivo) SEGUNDO TIEMPO
Negativa- negativa:
Al retirar la compresión se da un llenado continuo lento.
Competencia de las venas perforantes y vena safena interna.
Negativo- positivo:
Retirada la compresión se produce un llenado rápido desde la parte proximal de la safena 
Funcionalidad de las venas perforantes e insuficiencia valvular de la vena safena interna.
Positivo- Negativo:
Durante los 30 segundos de compresión infracayado, se observa llenado rápido desde la pared distal de la safena, causado por venas perforantes insuficientes o por anastomosis con la vena safena menor insuficiente, retirada la compresión se suma un llenado continuo lento que indica competencia de la vena safena interna 
 
Positivo- Positivo 
cuando las varices se llenan rápidamente tanto desde distal como tras la eliminación de la compresión desde proximal, se da insuficiencia de la vena safena interna y de la unión con el sistema venosos profundo 
	PRUEBA DE PERTHES 
paciente bipedestación 
(Examen de la permeabilidad de las venas profundas y perforantes, y funcionalidad de las venas comunicantes)
Funcionalidad del sistema venoso profundo 
TVP
	· se coloca una compresa proximal a las dilataciones varicosas en el muslo o en la pierna (por debajo de los cayados del a safena mayor y menor)
· se le pide que camine (5 min) para activar la válvula venosa y las varices colapsen (vaciamiento o llenado de estas)
· cuando el paciente cesa el ejercicio podemos observar: 
	1. vaciamiento completo de las varices que están por debajo de la compresa:Indica apertura correcta de las válvulas de las venas comunicantes, las cuales drenan la sangre de las venas superficiales y circulación retorno intacta de las venas profundas (la obstrucción se debe a una insuficiencia valvular de la safena)
2. un vaciamiento incompleto: insuficiencia moderada de las válvulas de las venas comunicantes y del funcionamiento del SVP
3. Un llenado constante e invariable de las varices: debido a una insuficiencia de las venas profundas. Ya que se comprimieron las superficiales, únicas que estaban generando drenaje.
 
	Prueba de lowenberg 
(paciente en bipedestación)
	· Se coloca el manguito del tensiómetro alrededor de la pantorrilla o del muslo y se infla lentamente (10-15 seg) hasta 100 mm/Hg. El paciente sano no siente molestia por debajo de 180 mm Hg (aparecen disestesias en pierna sana o no. por déficit de aporte arterial en la zona que se está evaluando).
· se desinfla el manguito y se retire la prueba en el otro miembro 
	positiva: Respuesta dolorosa entre 60-150 mm Hg (trombosis)